Anne Findlay a lutté pour assimiler la scène qui se déroulait sous ses yeux.

Il y avait une femme âgée, dans le lit. Son visage était très enflé et meurtri, et ses lèvres étaient closes. Des entailles apparaissaient sur son genou.

On aurait cru voir la victime d’une attaque.

« Je l’ai regardée, et j’ai eu peine à croire qu’il s’agissait de ma mère, raconte Anne. Elle avait tant de blessures, elle était dans un état lamentable. »

Sa mère était bien consciente, mais elle était terrifiée, a rapporté Anne. Elle ne pouvait pas vraiment parler, car sa langue était trop enflée.

Comment une telle chose a-t-elle pu se produire ? Anne avait passé toute la journée avec Beth et l’avait laissée entre bonnes mains, jusqu’à ce qu’elle puisse s’endormir en toute sécurité dans un hôpital de Calgary.

« J’étais horrifié, dit Anne. J’étais horrifiée, parce que vous ne pouvez imaginer quelqu’un se blesser dans un hôpital. Lorsque vous vous y rendez, vous vous attendez à être en sécurité. »

Beth, âgée de 84 ans, n’était pas en bonne santé. Deux ans auparavant, elle avait été atteinte d’un accident vasculaire cérébral. Elle cumulait une série de problèmes cardiaques et récemment, elle avait développé un œdème au visage et à l’abdomen. Elle souffrait aussi d’un essoufflement.

Ainsi, Anne avait conduit sa mère à l’hôpital et avait passé une longue journée d’attente pour que Beth reçoive des soins. Beth avait finalement été admise, et une analyse aux rayons X de ses poumons avait été prescrite.

Il a fallu que Beth se tienne debout, pour le premier examen aux rayons X. Ce fut difficile pour elle, car elle était très affaiblie. Lorsqu’un deuxième examen aux rayons X avait été demandé, plus tard ce même jour, Anne avait demandé à ce que Beth n’ait pas encore à se tenir debout. Le technicien aux rayons X avait donc procédé à l’examen pendant que Beth s’appuyait sur une civière.

Ce soir-là, Anne est restée auprès de sa mère jusqu’à ce qu’elle puisse dormir en toute quiétude. Ce qu’Anne ne savait pas, toutefois, c’est qu’un autre examen aux rayons X allait être commandé après son départ.

Pour des raisons qui demeurent encore inconnues, Beth a roulé sur la civière et elle est tombée sur le sol au cours des procédures. L’équipe paramédicale a été appelée, et elle a été transférée au Service des urgences, où ses blessures ont été soignées.

Lorsqu’un médecin de la salle d’urgence a joint Anne au téléphone, il n’était pas très optimiste.

« Ça n’augure pas bien », lui a-t-il dit.

Depuis les premières heures et tout au long des jours suivants, Anne a tenté de trouver réponse à ce qui aurait dû être une évidence : que c’était-il passé ?

Le médecin de la salle d’urgence a dit qu’on lui avait expliqué que les roues de la civière de Beth n’étaient pas correctement verrouillées. Les infirmières qui veillaient sur Beth, bien que visiblement bouleversées, ne pouvaient fournir aucune explication. Personne ne semblait connaître la véritable raison du déplacement de la civière, ce qui avait provoqué la chute de Beth.

« Je suis rentrée à la maison et j’ai recueilli tous les faits s’étant produits depuis notre arrivée à l’hôpital trois jours auparavant », raconte Anne, qui a alors joint le Service de gestion des plaintes de patients. Anne a remis ses renseignements aux directeurs, qui lui ont promis d’en faire le suivi.

Une rencontre a eu lieu avec le directeur du Service de la sécurité des patients et le directeur de l’imagerie diagnostique.

« Nos préoccupations, à ce moment, ne consistaient qu’à être là pour ma mère, bien évidemment », dit Anne, qui reconnaît l’incroyable soutien offert par les infirmières et les médecins au cours des jours suivants.

Anne souligne que sa mère n’aurait pas vécu très longtemps même si elle n’avait pas eu les blessures causées par la chute, car son cœur et ses reins se dégradaient.

« Mais de voir ainsi une personne que vous aimez — qui est gravement blessée à l’hôpital et qui ne s’éteindra pas paisiblement — et que ce sera votre dernière image d’elle, c’est très dur à supporter. »

Anne a été invitée à rencontrer des employés de la région sanitaire de Calgary plusieurs semaines après le décès de sa mère. Lors de cette rencontre, elle a appris que les bandes Velcro de la base de la civière qui avaient été utilisées ce soir-là, lors des rayons X de Beth, n’étaient pas correctement alignées avec la structure de la civière, ce qui avait fait glisser le matelas.

Mais qu’en était-il des roues de la civière qui n’avaient pas été verrouillées ?

Les représentants de l’hôpital ont été respectueux. Ils ont présenté leurs excuses. Toutefois, Anne mentionne que cela semblait dicté, et elle est restée avec plusieurs questions sans réponse.

Trois mois plus tard, Anne a réuni les membres de sa famille pour discuter de la possibilité de poursuites légales. Ils avaient l’impression que ce serait l’unique façon d’obtenir des réponses claires.

En fin de compte, ils ont pensé que Beth n’aurait pas voulu de procès. Ils ont donc essayé de laisser le temps faire les choses.

Cependant, neuf mois après la mort de Beth, Anne a lu un communiqué à propos de la Conférence sur la sécurité des patients du Symposium Halifax 5 et sur une nouvelle politique de divulgation au sein de la région sanitaire de Calgary. Une autre fois, elle a décidé de chercher des réponses.

Anne a rencontré le même représentant de l’hôpital que la fois précédente. Cette fois, il a parlé plus ouvertement de l’accident de Beth et il était en mesure de répondre à plusieurs questions qui jusque-là n’avaient pas été abordées. Et bien que l’enquête n’avait pas pu cibler la cause exacte du mouvement de la civière et pourquoi Beth était tombée, Anne a senti qu’à ce moment de sincères efforts étaient déployés pour apporter quelques réponses.

De plus, Anne a appris que les nouvelles politiques et procédures mises en place par la région sanitaire de Calgary pourraient prévoir d’autres accidents tels que celui de Beth.

« C’est ce que j’avais besoin de savoir, dit Anne. Lorsque quelqu’un se blesse à l’hôpital, si vous ne sentez pas que les gens qui y sont mêlés sont honnêtes à propos de ce qui s’est passé, vous perdez confiance. Vous êtes cette personne, ou vous faites partie de cette famille, et vous avez l’impression que vous vous dressez contre un immense système. La confiance est tout ce que vous possédez, pour vous en sortir. »

Anne a par ailleurs décidé de s’impliquer en devenant bénévole. L’héritage de Beth réside en une enfant qui est désormais une défenderesse de la sécurité des patients. Anne siège au Patient/Family Advisory Group de l’Alberta Health Services, au Health Quality Council du Patient/Family Safety Advisory Panel de l’Alberta, en plus d’être membre des Patients pour la Sécurité des patients du Canada (un programme dirigé par des patients de l’Institut canadien pour la sécurité des patients).

« J’aurais voulu que vous rencontriez ma mère, dit-elle. Elle était une femme forte. Elle était empreinte de grâce. Elle était brillante et remplie de compassion. »

« On m’a déjà dit que je lui ressemblais beaucoup. On ne pouvait me faire plus grand compliment, dit Anne. Je sais que ma mère aurait été fière de ce que je fais. »

Anne a reconnu l’importance de participer activement aux soins prodigués à sa mère.