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La cicatrisation des plaies est essentielle à la réussite d'une chirurgie, et la rupture post-opératoire d'une plaie ou la séparation des couches d'une plaie chirurgicale avec rupture du fascia est une complication sérieuse. Les incisions chirurgicales sont des plaies aiguës qui activent le processus de guérison. Le processus de guérison comporte quatre stades précis : la coagulation, l'inflammation, la phase de prolifération/formation du tissu de granulation et la phase de remodelage (Demidova-Rice et al., 2012). C'est en réalité, un processus complexe et en continu. Malgré les améliorations récentes apportées aux soins préopératoires et au matériel de suture, le taux de rupture des plaies chirurgicales n'a pas diminué au cours des dernières années; il est estimé à environ six pour cent après une chirurgie élective et à 16 pour cent après une chirurgie d'urgence (Sorensen et al., 2005). Cette situation peut être attribuable à l'incidence croissante des facteurs de risque parmi les patients, qui dépasse les avantages des avancées techniques. Dans l'ensemble, l'infection du site opératoire (ISO) est le prédicteur le plus déterminant d'une rupture de plaie (Moghadamyeghaneh et al., 2015). La rupture d'une plaie abdominale survient généralement 10 +/- 6,5 jours (médiane de huit jours) après la chirurgie (Kenig et al., 2014). Une meilleure compréhension des patients qui sont à risque de telles complications aidera à mieux cibler les mesures préventives, la satisfaction des patients et l'utilisation équitable des ressources financières.

La déhiscence post-partum d'une plaie périnéale demeure une complication rare de l'accouchement par voie vaginale. Bien que les taux d'infection des plaies suite à une épisiotomie soient étonnamment bas, elles sont responsables de plus de 80 pour cent des déhiscences de plaies (Kamel & Khaled, 2014). La majorité des infections de plaies périnéales surviennent dans les trois premières semaines suivant l'opération, suite au congé de l'hôpital.

Les facteurs de risque

L'interruption de l'apport vasculaire, la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins et l'hypoxie tissulaire sont communes à tous les tissus soumis à la chirurgie. Une fois la circulation sanguine rétablie, divers facteurs peuvent venir compliquer la cicatrisation, le plus important étant la prolifération de bactéries dans la plaie venant accroître le risque d'infection (Sorensen et al., 2006).

La malnutrition est un problème qui compromet fréquemment les résultats d'une chirurgie. L'albumine est l'indicateur de l'état nutritionnel le plus utilisé et le plus fiable, puisque l'hypoalbuminémie préopératoire est un facteur de risque indépendant au développement des ISO (Hennessey et al., 2010).

Les patients diabétiques ont un niveau plus élevé de complications de plaies après une chirurgie générale, et le diabète prégestationnel est associé à une augmentation de 2.5 fois de complications des plaies après un accouchement par césarienne (Takoudes et al., 2004). Les patients obèses ont des taux accrus de diabète sucré et de maladie vasculaire athérosclérotique, qui sont tous les deux associés à une mauvaise cicatrisation des plaies. De plus, l'épaisseur du gras sous-cutané est un prédicteur d'ISO. Finalement, on sait qu'il existe une dysfonction immunitaire occulte chez les personnes obèses, et une théorie suggère même que l'insuffisance fonctionnelle des monocytes et des macrophages soit un facteur contributif potentiel (Winfield et al., 2016).

Le tabagisme est également un facteur de risque de complications liées à la cicatrisation des plaies suite à différents types de chirurgies : plastique, abdominale, orthopédique, du cancer du sein et d'accouchement par césarienne (Avila et al., 2012). L'administration aiguë de doses élevées de corticostéroïde systémique est susceptible de ne pas avoir un effet clinique sur la guérison des plaies et les stéroïdes systémiques chroniques peuvent nuire à la guérison d'une plaie chez les sujets réceptifs (Wang et al., 2013).

Le stress psychologique compromet la réaction inflammatoire et les processus de dégradation de la matrice de la plaie immédiatement après la chirurgie, et ces résultats suggèrent que les interventions préopératoires pour réduire le niveau de stress psychologique du patient peuvent améliorer la réparation et la guérison d'une plaie (Broadbent et al., 2003). Parmi les facteurs de risque de rupture d'une plaie chez les enfants, nous retrouvons l'âge du patient de moins d'un an, l'infection de la plaie, l'incision médiane et la chirurgie d'urgence (van Ramshorst et al., 2009).

L'accouchement vaginal opératoire, la lacération périnéale du troisième ou du quatrième degré et la contamination du méconium sont les facteurs les plus importants contribuant à l'infection d'une plaie périnéale (Williams, 2006).

Implications

La rupture d'une plaie demeure toujours une cause majeure de morbidité chez les patients chirurgicaux (Hahler, 2006). Cette rupture peut prendre deux formes : celle qui exige une intervention chirurgicale immédiate en raison d'une protrusion intestinale et celle qui peut être gérée à l'aide d'une approche plus conservatrice. Le séjour à l'hôpital est considérablement plus long pour les patients qui subissent une rupture de plaie, avec une médiane de 36 jours, comparativement à 16 jours dans un groupe témoin (van Ramshorst et al., 2010). Les complications des plaies sont un fardeau pour les patients, leur famille et le système de soins de santé. Il est difficile d'estimer avec précision le coût associé aux complications des plaies vu la diversité des produits de soins et leur coût, la fréquence des interventions et les coûts associés au temps du personnel et aux ressources, mais il est permis de croire que les soins des plaies ont un impact considérable sur les dépenses liées aux services de santé (Butcher & White, 2014). Les complications de plaies qui surviennent après le congé entraînent en moyenne des coûts additionnels de 3 000 $ (Marrs et al., 2014).

La déhiscence d'une plaie périnéale peut causer d'importants problèmes physiques, psychologiques et sociaux, si elle n'est pas traitée. Elle peut être associée à un inconfort et à une douleur persistante au site de la plaie, à une rétention urinaire, à des problèmes de défécation, de coïtalgie et à des problèmes psychosexuels causés par l'embarras et une image de soi altérée (Williams & Chames, 2006).

Objectif

Réduire l'incidence des ruptures de plaies chez les patients en chirurgie et en obstétrique en évaluant le risque, en mettant en œuvre des modifications aux facteurs de risque avant la chirurgie et en instituant une bonne gestion du traitement des plaies.