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Technique d'asepsie

Tous les prestataires de soins de santé (p.ex., médecins, infirmières, professionnels de la santé, étudiants, bénévoles et autres) ont la responsabilité de se conformer aux pratiques courantes (hygiène des mains, utilisation de gants, emploi d'une technique d'asepsie, etc.) et de signaler avec tact toute infraction aux personnes qui les commettent. Personne n'est exemptée de se conformer aux pratiques courantes (ASPC, 2012).

Principes de base et mesures de protection de l'ANTT (The-ASAP, 2015)

Principes :

  1. L'asepsie est l'objectif de toute procédure clinique invasive. La maintenance et l'utilisation de dispositifs cliniques invasifs (employés tant dans les interventions chirurgicales que dans les soins communautaires ») sont visées par l'asepsie.
  2. L'asepsie est obtenue en protégeant les principales parties et les principaux sites contre les microorganismes véhiculés par les prestataires de soins de santé et l'environnement immédiat.
  3. L'ANTT doit être à la fois efficace et sécuritaire; c'est pourquoi la version Surgical-ANTT est utilisée pour les interventions complexes et la version Standard-ANTT pour les interventions qui ne le sont pas (veuillez vous référer à l'annexe A pour une description détaillée).
  4. Le choix de la version, Surgical ou Standard-ANTT, dépend de l'évaluation du risque ANTT, lequel est basé sur la difficulté technique de réaliser l'asepsie (consultez l'annexe A pour de plus amples renseignements).
  5. La pratique d'asepsie devrait être normalisée.
  6. Une technique d'asepsie sécuritaire repose sur plusieurs variables : la bonne formation des prestataires de soins de santé ainsi que des environnements et des équipements adaptés à l'usage auquel ils sont destinés.

    Mesures de protection :
  1. Les précautions de base contre les infections (les contrôles environnementaux, le nettoyage des mains et la désinfection des appareils médicaux) réduisent considérablement le risque de contamination des principales composantes et des sites clés.
  2. Les composantes clés sont les parties critiques de l'équipement de l'intervention qui sont les plus susceptibles de causer une infection si elles sont contaminées. Les sites clés correspondent à des plaies ouvertes et aux sites d'accès des appareils médicaux.
  3. La technique d'asepsie « sans toucher » est une compétence fondamentale, car elle protège les composantes et les sites clés des microorganismes véhiculés par les prestataires de soins de santé et l'environnement d'intervention. Cela est souhaitable au niveau dit chirurgical (Surgical-ANTT) et cette technique est un incontournable pour les cas habituels (Standard-ANTT).

    Pour de plus amples renseignements sur la technique d'asepsie, consultez ces références :

Stérilisation de l'équipement et des instruments médicaux et chirurgicaux

(Agence ontarienne de protection et de promotion de la santé, 2013)

  • Chaque personne impliquée dans le maniement de tout instrument chirurgical ou de toute pièce d'équipement médical a la responsabilité de s'assurer tout au long du processus de soins qu'un retraitement efficace du matériel en question ait lieu.
  • La manière dont un dispositif sera retraité doit être prise en considération avant même son achat.
  • Le retraitement doit être effectué dans une zone centralisée (centre de retraitement des dispositifs médicaux – CRDM) par du personnel qualifié. Son processus doit intégrer des paramètres de surveillance et de contrôle de la qualité.
  • L'équipement ou les appareils contaminés doivent être nettoyés, puis désinfectés ou stérilisés selon des procédures bien définies, fondées sur des normes reconnues et des pratiques exemplaires.
  • En cas de panne d'équipement ou d'une situation d'urgence, des rappels et des mesures de protection sont intégrés au système pour protéger l'utilisateur final.
  • Enfin, des observations devraient être faites au point d'utilisation pour s'assurer que les indicateurs démontrent qu'une stérilisation efficace a eu lieu. Tous ces éléments doivent être présents pour en assurer la réussite.

    Le retraitement efficace de l'équipement et des dispositifs médicaux est un processus comportant de nombreuses composantes :
  • Personnel formé
  • Politiques et procédures écrites
  • Surveillance de la qualité
  • Mesures en cas de panne d'équipement
  • Observation au point d'utilisation
  • Achat d'équipement
  • Retraitement centralisé

    Pour plus de précisions sur la stérilisation des instruments et des équipements médicaux et chirurgicaux, veuillez vous référer aux sources suivantes :

Prévention d'une intervention chirurgicale inappropriée

1. Mise en œuvre de la liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire – Une communication et un travail d'équipe efficaces sont essentiels à l'amélioration de la sécurité des soins chirurgicaux. La liste de contrôle de sécurité chirurgicale de l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP, 2009) est un outil propre aux soins chirurgicaux visant l'amélioration de la communication et du travail d'équipe. Les équipes chirurgicales peuvent l'utiliser pour s'assurer que les informations prioritaires sur les soins soient communiquées tout au long du parcours chirurgical du patient et pour améliorer le travail d'équipe. La liste de vérification comporte trois phases :

  • Instructions – avant l'induction de l'anesthésie
  • Pause (ou temps d'arrêt) – avant l'incision de la peau
  • Retour sur l'intervention – avant que le patient ne quitte le bloc opératoire

2. Mise en œuvre du protocole universel pour la prévention des mauvaises interventions et des interventions pratiquées sur le mauvais site ou sur le mauvais patient MD (Joint Commission, 2012)

A. Effectuez un processus de vérification avant toute intervention. Examinez les renseignements manquants ou les discordances avant de commencer toute intervention :

  • Vérifiez qu'il s'agit de la bonne intervention, sur le bon patient, au bon endroit;
  • Si possible, faites participer le patient au processus de vérification;
  • Déterminez les articles qui doivent être disponibles durant l'intervention;
  • Utilisez une liste normalisée pour vérifier la disponibilité des articles pour l'intervention. Cette liste varie selon la juridiction. Elle doit comprendre au minimum les éléments suivants :
    • Documentation pertinente (p. ex., antécédents personnels et évaluation physique, formulaire de consentement signé, évaluation pré anesthésie);
    • Résultats des tests diagnostiques et radiologiques correctement étiquetés (p. ex., examens radiologiques et de tomodensitométrie, rapports de pathologie, résultats de la biopsie);

              1. Tout produit sanguin, implant, appareil ou équipement spécial requis.

  • Faites correspondre les articles qui doivent être disponibles dans la zone d'intervention au patient devant subir l'intervention.

B. Marquez le site de l'intervention. Au minimum, marquez le site lorsque l'intervention est pratiquée à plus d'un endroit sur le corps et lorsque l'exécution de l'intervention à un autre endroit pourrait nuire au patient.

  • Pour les interventions chirurgicales à la colonne vertébrale – Marquez la peau au site d'intervention de la colonne vertébrale; des techniques spéciales d'imagerie peropératoire peuvent être utilisées pour localiser et marquer exactement le niveau vertébral.
  • Marquez le site avant l'intervention.
  • Si possible, faites participer le patient au processus de marquage du site.
  • Le site est marqué par un praticien indépendant autorisé qui est ultimement imputable de l'intervention à laquelle il participe et sera présent lorsque aura lieu.
  • Dans certaines circonstances, le marquage du site peut être délégué à certains résidents en médecine, à des adjoints au médecin (AM) ou à des infirmières autorisées en pratique avancée (AAPA).
  • Le praticien indépendant autorisé est imputable de l'intervention, même lorsqu'il délègue le marquage du site.
  • La marque, non équivoque, est utilisée uniformément au sein de l'organisation.
  • La marque est faite sur le site d'intervention ou tout près.
  • La marque subsiste suffisamment longtemps pour être visible même après la préparation de la peau et le drapage.
  • Les marqueurs adhésifs ne sont pas les seuls moyens de marquage du site opératoire.
  • Pour les patients qui refusent le marquage du site opératoire ou lorsqu'il est techniquement ou anatomiquement impossible ou peu pratique de le faire (voir les exemples ci-dessous) : utilisez le processus de remplacement écrit de votre organisation pour vous assurer que l'intervention chirurgicale soit pratiquée sur le bon site.

2.    Exemples de situations qui font appel à des processus de remplacement :

    • Surfaces muqueuses ou périnée;
    • Interventions à accès minimal pour traiter par voie externe un organe interne, que ce soit par voie percutanée ou par un orifice naturel;
    • Dents;
    • Les prématurés, pour lesquels la marque peut causer un tatouage permanent.

C. Faites un temps d'arrêt. L'intervention n'est pas amorcée tant que l'ensemble des questions et des sujets de préoccupation n'ont pas été traités.

  • Faites un temps d'arrêt immédiatement avant de commencer l'intervention invasive ou de faire l'incision.
  • Un membre désigné de l'équipe annonce le temps d'arrêt.
  • Le temps d'arrêt est normalisé.
  • Le temps d'arrêt implique les membres immédiats de l'équipe d'intervention : la personne qui pratique l'intervention, celles qui s'occupent de l'anesthésie, l'infirmière de salle d'opération en service externe, le technicien de la salle d'opération et tout autre personne prenant part à l'intervention dès le début.
  • Tous les membres concernés de l'équipe d'intervention chirurgicale communiquent activement pendant le temps d'arrêt.
  • Pendant le temps d'arrêt, les membres de l'équipe s'accordent au minimum sur les trois éléments essentiels suivants :
      • L'identité du patient;
      • Le site à opérer;
      • L'intervention à effectuer.
  • Lorsque le patient subit deux interventions ou davantage – Dès qu'une intervention est effectuée par une autre personne, un autre temps d'arrêt doit être observé avant qu'elle ne soit amorcée.
  • Documentez la fin du temps d'arrêt. C'est à l'organisation de déterminer la quantité et le type de documentation.

3. Réduction des distractions en salle d'opération (Pennsylvania Patient Safety Authority, 2014)

A.    Environnement et équipement

  • Réduisez le niveau de bruit à la salle d'opération dans la mesure du possible, surtout pendant les phases critiques de l'intervention (p. ex., limitez la conversation sans rapport avec l'intervention en cours; réduisez le volume de la musique de fond; ajustez si possible les réglages de l'équipement chirurgical pour réduire le bruit excessif).

  • Personnalisez les paramètres d'alarme pour chaque patient; utilisez des alarmes intelligentes, lorsqu'elles sont disponibles pour réduire la distraction des fausses alarmes ou des alarmes de nuisance.

B.    Règlements, politiques et procédures

  • Réunissez des équipes multidisciplinaires pour déterminer les phases critiques des interventions opératoires, propres à chaque équipe et aux types d'interventions qui ne doivent pas être interrompues.
  • Mettez en œuvre un protocole qui prévoit un « poste de pilotage stérile » ou une « zone sans interruption » pendant les phases critiques des interventions opératoires.
  • Utilisez des listes de vérification avant et durant l'intervention.
  • Concevez et mettez en œuvre un outil d'information multidisciplinaire.
  • Utilisez un outil de communication structuré, notamment le SBAR (situation, circonstances ou « background », évaluation ou « assessment », solutions ou « recommandation »), pendant les phases critiques d'une intervention.
  • Minimisez la communication des membres de l'équipe de la salle d'opération non pertinente à l'intervention en cours de réalisation et limitez les interruptions de la part du personnel extérieur et des autres visiteurs de la salle d'opération.
  • Définissez les lignes directrices et les attentes relatives à l'utilisation appropriée des téléphones cellulaires, des téléavertisseurs, des téléphones intelligents et autres DEP dans la salle d'opération et vérifiez que les membres de l'équipe chirurgicale s'y conforment.
  • Proposez une formation sur le travail d'équipe, comme Crew Resource Management (CRM), Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety (TeamSTEPPS) (AHRQ, 2017) ou TeamSTEPPS CanadaMC (ICSP, 2018) lequel fait appel à des études de cas inspirés de la salle d'opération.
  • Mobilisez les chirurgiens autour de la formation sur la sécurité des patients et des projets d'amélioration de la qualité visant à réduire les distractions.
  • Veillez à ce que les chirurgiens et les autres chefs d'équipe de la salle d'opération fassent la promotion de la culture de sécurité des patients. En encourageant tous les membres de l'équipe à appliquer les compétences nécessaires à la surveillance de la situation et à exprimer en tout temps leurs inquiétudes au cours d'une intervention.

C.   Formation

  • Sensibilisez le personnel à la distraction électronique et à ses effets possiblement néfastes sur la sécurité des patients.

D.   Audit et rétroaction

  • Encouragez la collecte et la vérification des données locales pour l'amélioration continue de la qualité (Dr G. Papia, communication personnelle, 24 octobre 2017).

Positionnement de la canule endotrachéale

Veillez au positionnement correct de la canule endotrachéale lors de la procédure d'anesthésie :

  1. Assurez-vous que la canule endotrachéale soit placée de sorte que le ballonnet arrive juste en dessous des cordes vocales, à environ 2 à 3 cm au-dessus de l'éperon trachéal (Miller, 2015).
  2. Par une auscultation bilatérale, assurez-vous que les sons respiratoires soient égaux dans les deux champs pulmonaires au-dessus de la paroi thoracique et qu'aucun son ne se fait entendre au niveau de l'épigastre (Miller, 2015; Sitzwohl et coll., 2010).
  3. Vérifiez la présence des mouvements symétriques de la poitrine et de la condensation dans la canule endotrachéale (Sitzwohl et coll., 2010; Miller, 2015).
  4. Déterminez la pression partielle en dioxyde de carbone en fin d'expiration depuis l'intubation jusqu'à l'extubation (ou le transfert vers un lieu de soins postopératoires) en utilisant des méthodes quantitatives telles que la capnographie ou la capnométrie (Committee on Standards and Practice Parameters et coll., 2015; Miller, 2015; Dobson, et coll. 2017).
  5. Veillez à ce que l'alarme associée à la pression partielle de CO2 en fin d'expiration et à la saturation du sang en oxygène soit visible et audible en tout temps pour l'anesthésiologiste ou le personnel de l'équipe de soins d'anesthésie (Committee on Standards and Practice Parameters et coll. 2015; Dobson et coll. 2017).
  6. Lorsque la ventilation est contrôlée par un ventilateur mécanique, il convient d'utiliser de façon continue un appareil capable de détecter l'inadéquation des composantes du système respiratoire. L'appareil doit émettre un signal sonore lorsque le seuil de déclenchement d'alarme est dépassé (Committee on Standards and Practice Parameters et coll. 2015; Dobson et coll. 2017).
  7. Si le patient demeure ventilé pendant la phase postopératoire, une radiographie pulmonaire devrait être envisagée pour vérifier le bon positionnement de la canule endotrachéale.

    Pour d'autres stratégies d'atténuation des risques d'une mauvaise intervention ou d'une intervention sur le mauvais patient ou le mauvais site, veuillez vous référer à la fiche de référence des risques du HIROC (HIROC, 2016).

    Pour des stratégies d'atténuation destinées à prévenir la pratique d'une intervention superflue ou désuète, veuillez vous référer à la fiche de référence des risques du HIROC (HIROC, 2016).

Effectuer des revues cliniques et systémiques

En raison de la multiplicité des causes de complications secondaires à des événements graves, nous vous suggérons, outre l'application des recommandations énumérées ci-dessus, d'effectuer des revues cliniques et systémiques pour cerner les causes latentes et formuler des recommandations appropriées.

Si votre analyse démontre que les événements graves survenus dans l'établissement de soins de santé sont liés à des processus ou à des interventions particulières, vous trouverez ci-après les lignes directrices relatives à l'intervention en question :

Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents

La survenance de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs.

Les établissements doivent :

  1. Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.
  2. Utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.
  3. Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence de tels incidents et à réduire le risque de préjudice.
  4. Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient.

    Pour acquérir une meilleure compréhension des soins prodigués aux patients, l'étude de dossiers, l'analyse des incidents ainsi que des analyses prospectives peuvent être fort utiles pour reconnaître et saisir les opportunités d'améliorer la qualité. Des liens vers des ressources sur les méthodes d'analyse sont fournis sous la rubrique des ressources pour l'analyse des incidents et/ou l'analyse prospective du document de présentation de la Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital.

    Les vérifications de dossiers sont recommandées comme moyen de développer une compréhension plus approfondie des soins prodigués aux patients identifiés par la mesure des préjudices à l'hôpital. L'étude de dossiers permet de reconnaître les secteurs nécessitant des améliorations.

    Ressources utiles pour effectuer des revues cliniques et systémiques :