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1. Formation du personnel

Former tous les membres du personnel soignant pré-, intra- et post-intervention sur :

  • les besoins normaux en fluides postopératoires (Siparsky 2016)
  • les signes et symptômes de choc (Gaieski et Mikkelsen, 2018, « Evaluation »)
  • les causes possibles du choc post-intervention et les facteurs de risque associés
  • les causes et facteurs de risque associés aux interventions qui leur sont précisément assignées (voir des exemples dans la section Références : Lignes directrices supplémentaires – affections liées aux interventions qui peuvent s’avérer utiles en prévention des chocs). Ceux-ci peuvent se rapporter au patient, à l’intervention ou à l’environnement de soins.

    À titre d’exemple, le choc hémorragique, sans doute la cause la plus courante de choc hypovolémique chez les patients chirurgicaux, peut être divisé en catégories selon la gravité de la perte sanguine aiguë, tel que l’illustre le tableau 2 ci-dessous (American College of Surgeons, 2018). 

    Tableau 2 : Signes et symptômes d’hémorragie par catégories

Paramètre

Catégorie I

Catégorie II (faible)

Catégorie III (modérée)

Catégorie IV (importante)

Perte sanguine approximative

< 15 %

15-30 %

31-40 %

> 40 %

Fréquence cardiaque

   /

/

Pression sanguine

/

Tension différentielle

Rythme respiratoire

/

Débit urinaire

 

Score à l’échelle de coma de Glasgow

Déficit de base*

0 à -2 mEq/L

-2 à -6 mEq/L

-6 à -10 mEq/L

-10 mEq/L ou moins

Besoin de produits sanguins

À surveiller

Probable

Oui

Protocole de transfusion massive

*L’excès de base est la quantité de base (HCO3-, en mEq/L) au-dessus ou en-dessous de la quantité normale dans le corps. Un nombre négatif correspond à un déficit de base qui est indicateur d’une acidose métabolique.

Données tirées de :  Mutschler A, Nienaber U, Brockamp T. et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: does it really reflect clinical reality? Resuscitation 2013, 84:309-313.

2.   Gestion du sang périopératoire

L’évaluation et la gestion des saignements périopératoires, la cause la plus courante de choc hypovolémique post-intervention, mérite toute notre attention. Les pratiques exemplaires en matière de gestion des saignements périopératoires et de l’hémorragie postopératoire peuvent comprendre la gestion périopératoire du sang, où des stratégies ciblées pré-, intra- et post-intervention entrent en jeu pour réduire les risques de pertes sanguines excessives périopératoires et les besoins de transfusion. (American Society of Anesthesiologists et al 2015; Clevenger et al. 2015; Graetz & Nuttall, 2017; Hohmuth et al. 2014; National Blood Authority, 2012). Pour plus d’information, veuillez consulter la Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital - Anémie-hémorragie liée à une intervention. 

L’American Society of Anesthesiologists (2015) prône une approche qui recommande : 

A.   L’évaluation du patient

Passer en revue le dossier médical et interroger le patient ou la famille sur les antécédents de transfusion sanguine, de coagulopathie ou de réactions thrombotiques médicamenteuses, ainsi que sur la présence de coagulopathie congénitale ou de facteurs de risque d’ischémie organique.  Examiner les résultats de laboratoire disponibles y compris les informations relatives à l’Hb, l’Hct et la coagulation.  Selon l’état médical du patient, demander d’autres tests de laboratoire.  Faire un examen physique du patient. Si possible, effectuer l’évaluation pré-intervention suffisamment à l’avance pour permettre une préparation adéquate du patient. 

Autres ressources portant sur l’évaluation du patient : 

  1. Identifier le risque de saignement et surveiller les patients atteints de troubles de saignement (anomalies de coagulation ou de la fonction plaquettaire) (AHRQ, 2013, PSI; Chee et al. 2008; De Hert et al. 2011; Douketis et al. 2012; Koscielny et al. 2004)

  2. Cerner les facteurs de risque et les mesures d’atténuation pour la perte de sang post-opératoire. (OMS, 2009)

B.     Préparation du patient en pré-admission 

Considérez l’administration d’érythropoïétine avec ou sans fer lorsque c’est possible afin de réduire le besoins de transfusions de sang allogénique chez les populations de patients cibles.  Administrer du fer aux patients anémiés en raison d’une carence en fer si le temps le permet. En consultation avec un spécialiste, cesser la thérapie anticoagulation dans le cas d’une chirurgie élective.  Dans la mesure où le contexte clinique le permet, cesser les agents antiplaquettaires, sauf l’aspirine, dans un délai suffisant pré-chirurgie, sauf pour les patients qui ont subi des interventions coronariennes percutanées. Évaluer le risque de thrombose par rapport au risque d’hémorragie lors de la modification de l’anticoagulothérapie. S’assurer de la disponibilité de réserves suffisantes de sang et de composants sanguins lorsqu’il y a probabilité de pertes sanguines importantes et de transfusion. Si le sang autologue est préféré, offrir au patient la possibilité de donner du sang avant son admission si l‘intervalle de temps est suffisant pour la reconstitution érythropoïétique.

C.     Préparation pré-intervention

Mettre en place des protocoles basés sur les données probantes pour/concernant :

  1. la gestion du sang du patient
  2. le renversement de l’anticoagulation
  3. l’administration d’antifibrinolytiques comme mesure de prophylaxie pour les pertes sanguines excessives
  4. l’utilisation de l’hémodilution normovolémique aiguë (HNA)
D.     Gestion intra- et post-opératoire des pertes sanguines 

Mettre en place des protocoles fondés sur les données probantes pour/concernant:
  1. la transfusion de globules rouges allogéniques
  2. la transfusion de globules rouges récupérés
  3. la surveillance intra- et post-opératoire des patients
  4. le traitement des saignements excessifs 
Ressources supplémentaires sur la gestion intra- et post-opératoire des pertes sanguines :
  1. Gestion du choc post-intervention en temps opportun et gestion globale des pertes de sang. (Hrymak et al. 2017; Cecconi et al. 2014; Gaieski & Mikkelsen, 2018; Rhodes et al. 2017; Vincent et al. 2013)
  2. Gestion globale des pertes de sang (AHRQ, 2013; PSI 09; Dagi, 2005)
  3. Gestion d’une grave hémorragie et protocole de transfusion massive. (Balvers et al. 2015; Callcut et al. 2016; Hunt et al. 2015; Kozek-Langenecker et al. 2017; McDaniel et al. 2014; Porteous, 2015; Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2010)

3.    Gestion de la septicémie

Comme pour toute autre cause de choc lié à une intervention, les fournisseurs de soins doivent être dûment formés pour anticiper, prévenir et déceler rapidement le syndrome de septicémie et intervenir en temps opportun. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter la Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital portant sur la septicémie, qui a fait l’objet d’une récente mise à jour publiée par les coauteurs (Rhodes et al. 2017).


4. Pratiques organisationnelles

Les pratiques organisationnelles qui prônent et facilitent la prévention, le dépistage précoce et la gestion en temps opportun du choc post-intervention peuvent couvrir un large spectre de processus de soins et, tel que mentionné plus haut, varieront selon la complexité du cas, les interventions antérieures et le contexte dans lequel elles sont pratiquées.

Les signes précurseurs d’une détérioration de l’état de santé passent souvent inaperçus, ce qui donne lieu à des situations tragiques.  Les études rapportent que, dans presque tous les cas de préjudices graves chez les patients hospitalisés, des signes avant-coureurs se sont manifestés environ dans les six heures et demie précédant l’état critique. Vous trouverez sur la page Détérioration de l’état de santé du patient de l’Institut canadien pour la sécurité des patients des informations, des outils et des ressources non seulement pour vous aider à reconnaître la détérioration de l'état de santé du patient, mais aussi pour vous informer au sujet des mesures que vous pouvez prendre en tant que membre du public ou en tant que prestataire ou leader en soins de santé.  

Selon l’indicateur sur la sécurité des patients de l’AHRQ – Hémorragie ou hématome postopératoire (2013), le point de départ est de mobiliser le personnel clé pré-, intra- et post- intervention, soit le personnel infirmier, les médecins et autres prestataires de soins, les techniciens en chirurgie et les responsables de l’amélioration de la qualité afin d’adapter, d‘adopter et d’élaborer des protocoles de soins fondés sur les données probantes pour le traitement des patients avant, pendant et après la chirurgie.

L’équipe ci-haut :

  • détermine le but, les objectifs et la portée de ceux-ci, et définit la population visée par cette ligne directrice;
  • analyse les problèmes de conformité aux lignes directrices, cerne les opportunités d’amélioration et renseigne les équipes de première ligne sur les pratiques exemplaires;
  • surveille les indicateurs de mesure pour s’assurer que les changements mènent véritablement à des améliorations, identifie les mesures de processus et de résultats et fait le suivi du rendement à la lumière de ces données;
  • détermine les ressources appropriées facilitant une adoption efficace et durable des pratiques au sein de l’établissement.

    Voici un exemple de pratiques organisationnelles favorisant le dépistage précoce du choc post-intervention :
  • Signes précurseurs : élaborer un ensemble standard de critères ou de signes précurseurs permettant de détecter le risque imminent d’un choc post-intervention et d’en alerter le médecin responsable. Intégrer cet ensemble à un outil conçu pour fournir une documentation normallisée de tous les détails se rapportant à l’événement. Cet outil contiendra les données utiles pour le suivi des particularités du cas, des processus et des résultats, en vue de l’amélioration continue de la qualité;
  • Politique: élaborer une politique donnant au personnel infirmier la capacité de remonter rapidement la chaîne d’autorité pour rejoindre le médecin ou le praticien/prestataire de soins responsable (exemple : limiter à cinq minutes le temps d’attente après un premier signalement avant d’alerter l’échelon d’autorité supérieur).  
  • Éducation: fournir des séances de formation à tous les membres du personnel clinique des unités pilotes (personnel infirmier, résidents, médecins traitants, autres prestataires de soins, inhalothérapeutes, tecnhniciens en soins aux patients, personnel infirmier auxiliaire autorisé, etc.) sur l’utilisation des critères relatifs aux signes précurseurs, la documentation requise et la politique pour remonter rapidement la chaîne d’autorité dans le but d’aviser le médecin ou le praticien/prestataire de soins responsable. 

    À une plus grande échelle, l’établissement peut :
  • Fournir de la formation sur les protocoles à l’intention des médecins, des infirmières et infirmiers et de tout autre membre du personnel participant à des interventions chirurgicales et procédurales et aux soins des patients post-intervention.  La formation devrait être dispensée à l’embauche, annuellement et lorsque ces protocoles sont ajoutés aux responsabilités du poste.   
  • Pour d’autres stratégies d’atténuation, veuillez consulter le document de l’HIROC intitulé Risk Reference Sheet Failure to Appreciate Status Changes/Deteriorating Patients (HIROC, 2016) (en anglais seulement).

Effectuer des revues cliniques et systémiques

Étant donné les nombreuses causes possibles de complications au choc post-intervention en plus des recommandations énumérées ci-dessus, nous recommandons de procéder à des examens cliniques et systémiques pour déceler les causes latentes et formuler des recommandations pertinentes.

Si au cours de cette revue, vous identifiez des cas de choc lié à un processus ou à une procédure en particulier, vous pourriez trouver des lignes directrices s’y rapportant directement dans la section des Ressources supplémentaires.

Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents

La survenance de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs.

Les établissements doivent :

  1. Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.
  2. Utiliser des méthodes d’analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.
  3. Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence de tels incidents et à réduire le risque de préjudice.
  4. Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient.

    Pour acquérir une meilleure compréhension des soins prodigués aux patients, l’étude de dossiers, l’analyse des incidents ainsi que les analyses prospectives peuvent être fort utiles pour reconnaître et saisir les opportunités d’améliorer la qualité. Des liens vers des ressources sur les méthodes d’analyse sont fournis sous la rubrique des ressources pour l’analyse des incidents et/ou l’analyse prospective du document de présentation de la Ressource d’amélioration pour les préjudices à l’hôpital.

    Les vérifications de dossiers sont recommandées comme moyen de développer une compréhension plus approfondie des soins prodigués aux patients identifiés par la mesure des préjudices à l’hôpital. L’étude de dossiers permet de reconnaître les secteurs nécessitant des améliorations.

    Ressources utiles pour effectuer des revues cliniques et systémiques :