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Survol

Un pneumothorax est présent lorsqu'il y a de l'air dans la cavité pleurale. Les pneumothorax sont classés soit comme spontanés, qui se développent sans traumatisme ou autre cause évidente antérieure, soit comme traumatiques, qui se développent à la suite d'un traumatisme direct ou indirect à la poitrine. Un pneumothorax traumatique peut être iatrogène ou non iatrogène. Les pneumothorax iatrogènes (PI) se produisent à la suite de certaines procédures diagnostiques ou thérapeutiques et constituent l'indicateur courant (Light RW, 2016).

Un pneumothorax suffocant est présent lorsque l'air s'accumule dans la cavité pleurale à un point tel que la pression croissante dans la cavité pleurale entrave la fonction cardiovasculaire normale. Un pneumothorax suffocant peut se produire avec l'un des types de pneumothorax, mais se produit le plus souvent - mais pas exclusivement – chez les patients sur ventilation à pression positive ou RCR. Il peut mener - souvent soudainement - à une hypotension et un choc potentiellement mortels, ce qui en fait une urgence médicale (Light RW, 2016).

Implications

Le PI est une complication potentiellement mortelle touchant 3 % des patients aux soins intensifs (Chen 2002 Anzueto 2004, De Lassence 2006).Il a été associé à une augmentation de la durée de séjour aux soins intensifs, à l'hôpital et de l'utilisation de ressources (Amato 1998, Anzueto 2004, De Lassence 2006, Zhan 2006) ainsi qu'à une augmentation du risque de décès (Gattinoni 1994, Schnapp 1995, Esteban 2002). Malgré le doute soulevé par une étude rétrospective (Weg 1998), cette augmentation a été récemment quantifiée comme étant le double de celui des patients aux soins intensifs sans pneumothorax iatrogène et similaire au risque de décès associé à un barotraumatisme lié à la ventilation ou un pneumothorax postintervention (De Lassence 2006). En plus du pneumothorax suffocant, l'embolie gazeuse systémique est une complication rare, mais potentiellement mortelle du pneumothorax lié au ventilateur (Azad 2011, Ibrahim 1999).

Le PI est en grande partie évitable (De Lassence 2006). Dans le contexte des soins intensifs il y a une faible incidence de 3 % chez les patients aux soins intensifs alors que ce chiffre était de 8 % dans les années 1980 (De Lassence 2006). On estime que cette diminution est due à l'amélioration de l'équipement, des techniques et des pratiques plus sécuritaires tant pour la ventilation mécanique que le pneumothorax lié à l'intervention (Celik 2009).

  • La diminution significative des pneumothorax liés à la ventilation mécanique durant les dernières décennies coïncide avec la mise en œuvre de stratégies améliorées de ventilation visant la « protection pulmonaire » (The ARDS Network 2000, Miller 2008). Cependant, des séries de cas récents ne démontrent pas de relation entre l'incidence de barotraumatismes et les paramètres ventilatoires (Weg 1998, Briel 2010, Hsu 2014). Il est possible que d'autres facteurs ont été impliqués dans cette diminution plutôt que des stratégies de protection pulmonaire, notamment l'amélioration des ventilateurs, des soins de ventilation dans leur ensemble et du traitement des processus pathologiques sous-jacents, jouent un rôle important. Un exemple serait la réduction de pneumothorax chez les patients ventilés avec SDRA lorsqu'ils reçoivent des bloqueurs neuromusculaires durant les 2 premiers jours de ventilation (Papazian 2010).
  • L'incidence de pneumothorax lié à l'intervention a également été réduite par le biais de l'amélioration de l'équipement (p.ex. : ultrasons), de l'éducation et de la formation; ces améliorations ont également été constatées dans les milieux de pédiatrie et à l'extérieurs des soins intensifs (Duncan 2009, Gordon 2010, Havelock 2010, Lenchus 2010, Cavanna 2010, Troianos 2012).

Objectif

Prévenir le pneumothorax iatrogène (PI) chez les patients adultes hospitalisés en mettant en œuvre les meilleures pratiques de réduction des risques.

Interventions associées au pneumothorax iatrogène

  • Aiguilles sèches (Health Quality Council of Alberta 2014): ce terme désigne les techniques interventionnelles (diagnostiques ou thérapeutiques) qui utilisent une aiguille de filament solide pour percer la peau. Une liste non exhaustive concernant le pneumothorax iatrogène comprend : le cathétérisme veineux central (sous-clavière ou jugulaire interne), la thoracentèse (incidence plus élevée si l'indication est thérapeutique plutôt que diagnostique) (Gordon 2010), l'aspiration à l'aiguille transthoracique et la biopsie percutanée du poumon (Cox 1999, Choi 2004), de la plèvre ou du foie, l'ablation par radiofréquence de tumeurs du poumon, le blocage nerveux intercostal, l'acuponcture et le blocage du plexus brachial (approches supra ou infraclaviculaires).
  • Voies respiratoires : insertion de tube endotrachéal (intubation) ou mauvais placement (nouveau-nés), dégagement insuffisant de sécrétions emprisonnées, dispositifs à pression positive pour les voies respiratoires (Carron 2007, Chebel 2010, Hegde 2013, Milesi 2014), incluant la ventilation mécanique, la biopsie pulmonaire transbronchique, le placement endobronchique par inadvertance de petits tubes / d'alimentation naso-gastrique, la bronchoscopie (rigide, à fibre optique (diagnostique ou interventionnelle)) - plus fréquente chez les enfants.
  • Chirurgicale : trachéotomie, thoracotomie, médiastinoscopie, chirurgie cardiaque, insertion / révision / remplacement / retrait d'un stimulateur cardiaque ou défibrillateur, augmentation mammaire, et rarement : les opérations de la cavité abdominale
  • Autre : la réanimation cardiorespiratoire (RCR).

Dans ces séries (la majorité énumère les facteurs de risque du patient, voir ci-dessous), le cathétérisme veineux central, la thoracentèse et la ventilation mécanique sont les procédures les plus fréquemment rapportées chez les adultes et les séries de cas pédiatriques (Johnson 2010). Pour l'insertion veineuse centrale et la thoracentèse, des facteurs de risque supplémentaires sont la nécessité de faire 2 à 3 tentatives d'insertion d'aiguilles ou plus et le manque d'expérience du personnel (Bailey 2000, Molgaard 2004, Gordon 2010). Des facteurs de risque liés à des interventions spécifiques ont également été rapportés (par exemple, l'aspiration à l'aiguille transthoracique ou la biopsie (Haynes 2010)).

Dans la plupart des établissements de santé, les professionnels de la santé sont autorisés par le directeur médical de l'établissement à pratiquer ces interventions sur la base de l'accréditation professionnelle et de la compétence clinique.

Facteurs de risque pour le patient

Les facteurs liés au patient qui augmentent le risque de pneumothorax dans le cadre d'une intervention comprennent :

  • L'âge.
  • Un faible poids.
  • Une faible capacité de guérison (utilisation chronique de corticostéroïdes, malnutrition).
  • La gravité de la maladie aiguë.
  • Maladie pulmonaire ou pleurale aiguë ou chronique.
  • Agitation.
  • SIDA.