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Survol

En 2014, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont défini la pneumonie, une maladie aiguë, comme « une infection pulmonaire qui peut entraîner des problèmes de bénins à graves chez les personnes de tout âge. » La pneumonie peut être causée par un virus, une bactérie ou un champignon (CDC, 2015). Par consensus, on considère que la pneumonie qui se manifeste au moins 48 heures après l’admission à l’hôpital (sauf celles qui étaient en incubation au moment de l’admission) comme une pneumonie nosocomiale (acquise à l’hôpital).

Les agents pathogènes les plus courants sont les bacilles gram négatif et Staphylococcus aureus. Les organismes résistants aux médicaments constituent une préoccupation importante. Les signes et symptômes sont les mêmes que ceux de la pneumonie acquise dans la collectivité. Le diagnostic est présumé à partir de critères relatifs à une sepsie combinés aux changements observés sur les radiographies pulmonaires et à la toux (productive dans le cas d’une pneumonie bactérienne). La découverte de virus dans les écouvillons naso-pharyngés peut confirmer le diagnostic en cas de grippe et d’autres virus respiratoires. Les cultures d’expectorations à la recherche de bactéries peuvent être obtenues, mais elles affichent une sensibilité et une spécificité faibles. Les cultures obtenues par lavage bronchoalvéolaire peuvent présenter une meilleure spécificité, mais leur sensibilité est plus faible. Ces tests ne modifient pas les résultats et il est donc recommandé de ne pas les effectuer systématiquement (Muscedere, Dodek et coll., 2008). Il y a lieu de faire des cultures de sang, mais elles ont une très faible sensibilité. Le traitement se fait par antibiotiques. Le pronostic est généralement mauvais, en partie à cause des comorbidités.

La pneumonie nosocomiale, la pneumonie sous ventilation assistée (PVA) et la pneumonie associée aux soins de santé (PASS) restent des causes importantes de morbidité et de mortalité malgré les progrès de l’antibiothérapie, l’amélioration des modalités de soins de soutien et l’utilisation d’une large gamme des mesures de prévention. La pneumonie nosocomiale peut être prise en charge dans les départements d’hôpital ou dans l’unité des soins intensifs (USI) lorsque la maladie est plus grave. Le terme PAV renvoie à une pneumonie qui apparaît plus de 48 heures après une intubation endotrachéale. Bien qu’ils ne soient pas inclus dans cette définition, certains patients peuvent nécessiter une intubation après l’apparition d’une pneumonie nosocomiale grave et doivent être traités de façon similaire aux patients atteints de PVA. Les PASS incluent tout patient atteint de pneumonie non hospitalisé qui a été admis dans un établissement de soins aigus pour deux jours ou plus au cours des 90 derniers jours, qui a séjourné dans un foyer ou un établissement de soins de longue durée, a récemment reçu une antibiothérapie intraveineuse, de la chimiothérapie ou des soins des plaies au cours des 30 derniers jours ou a visité l’hôpital ou une clinique d’hémodialyse dans les 30 derniers jours précédant l’infection.

Bien que le présent document traite davantage des pneumonies nosocomiales et des PVA, la plupart des principes mis de l’avant se chevauchent avec les PASS. Parce que la plupart des données actuelles ont été recueillies auprès de patients atteints de PVA et que les données microbiologiques prélevées chez des patients non intubés peuvent être moins précises, nos renseignements proviennent en majorité de patients avec PVA, mais ils peuvent être appliqués par extrapolation à tous les patients avec une pneumonie nosocomiale, en s’attardant aux facteurs de risque d’infection par des agents pathogènes spécifiques (American Thoracic Society et Infectious Diseases Society of America, 2005).
Les données de 2002 révèlent que près de 80 % de toutes les infections nosocomiales sont causées par quatre types d’infections. Les infections urinaires (IU) représentent le pourcentage le plus élevé (34 % de toutes les infections nosocomiales), suivies des infections du site opératoire (ISO [17 %]), des infections liées aux cathéters (14 %) et de la pneumonie (13 %) (Klevenset et coll., 2007).

« Chez les patients non intubés, les facteurs de risque comprennent une antibiothérapie antérieure, un pH gastrique élevé (en raison d’un traitement préventif ou curatif pour un ulcère de stress et de la coexistence d’une insuffisance cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale. Les principaux facteurs de risque pour la pneumonie postopératoire sont un âge supérieur à 70 ans, une chirurgie abdominale ou thoracique et un état fonctionnel de dépendance » (Sethi, 2014).

Implications

Selon les CDC (CDC, 2014) la pneumonie nosocomiale (PN) représente environ 15 % de toutes les infections nosocomiales (Tablan et coll., 2003). La PN et notamment la pneumonie associée à la ventilation, se développe à la suite d’une colonisation bactérienne du poumon et modifie des paramètres cliniques importants, y compris la durée de la ventilation mécanique, la durée du séjour dans l’unité des soins intensifs (USI) et les taux de mortalité (Roquilly et coll., 2015).

Dans le système de soins de santé du Canada, l’incidence de la PVA est de 10,6 cas par 1 000 jours ventilation. Selon des hypothèses conservatrices, nous avons déterminé que la PAV coûte environ 11 500 $ par cas, est responsable d’environ 230 décès par an (5,8 %) et représente environ 17 000 jours supplémentaires aux soins intensifs par année et environ 2 % de tous les jours passés aux soins intensifs au Canada. Cela représente l’équivalent de 3 à 4 USI complètement occupées pendant toute l’année uniquement pour traiter les patients atteints de PAV. Enfin, le coût annuel pour le système de soins de santé est [estimé à] 46 millions de dollars canadiens (Muscedere, Martin, et coll., 2008).
La pneumonie nosocomiale non acquise sous ventilateur (PN-NV) est une maladie sous déclarée et peu étudiée, et dont l’examen pourrait générer des indicateurs mesurables, des économies budgétaires et une amélioration de la qualité de vie (Quinn et coll., 2014). Bien que de nombreux hôpitaux canadiens surveillent la pneumonie associée à la ventilation, la surveillance et la déclaration des PN NV restent limitées.
Les études limitées disponibles indiquent que la PN NV est un facteur émergent dans les séjours hospitaliers prolongés et un facteur important de morbidité et de mortalité.
La PN :

  1. Ajoute de 40 000 à 65 000 $ environ au coût de soins pour chaque patient affecté aux États-Unis.
  2. Ajoute de 7 à 9 jours à la durée du séjour à l’hôpital.
  3. Augmente de façon significative le transfert à des établissements de soins infirmiers qualifiés au lieu du retour à domicile.
  4. Entraîne un taux de mortalité imputable pouvant atteindre 50 %.
  5. Est associée au non-retour à domicile de la moitié des patients.

Bien que les comités d’évaluation de la qualité de l’acte s’intéressent beaucoup à la PN, ils privilégient surtout le niveau de soins donné dans les unités de soins intensifs (USI) et aux patients sous ventilation qui acquièrent une pneumonie (Quinn et coll., 2014).
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l’augmentation des risques de PN, notamment les patients plus âgés ayant un indice de masse corporelle peu élevé et des signes de malnutrition, une altération de l’état mental, un taux d’albumine faible, le besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne, la prise de dépresseurs du système nerveux central ou d’acidoréducteurs et la présence de douleur chronique ou mal soulagée (Quinn et coll., 2014).

Les facteurs de risque modifiables pour la PN et la PVA constituent des cibles fondamentales de prévention qui peuvent réduire la mortalité et la morbidité des patients et favoriser l’utilisation efficace des ressources en soins de santé. Les stratégies de prévention efficaces comprennent l’utilisation des mesures rigoureuses de contrôle des infections, l’hygiène des mains, la surveillance microbiologique avec accès aux données sur les agents pathogènes locaux résistants aux médicaments, la surveillance et l’élimination précoce des dispositifs invasifs et les programmes visant à réduire ou à modifier les pratiques de prescription d’antibiotiques (Rotstein, 2008).

Objectif

Prévenir la pneumonie nosocomiale chez les patients adultes hospitalisés par la mise en œuvre d’interventions éprouvées.