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Survol et implications

Les lacérations sont courantes à la suite d'un accouchement vaginal. Les traumatismes peuvent survenir au niveau du col de l'utérus, du vagin et de la vulve, y compris au niveau des régions labiale, périclitorale et périurétrale, ainsi que sur le périnée (American College of Obstetricians and Gynecologists ou ACOG, 2018). La sécurité d'une femme pendant l'accouchement peut être évaluée en examinant les déchirures du périnée potentiellement évitables (Organisation de coopération et de développement économiques ou OCDE, 2019) et d'autres déchirures obstétricales des organes pelviens pendant les accouchements vaginaux. S'il est impossible de prévenir tous les cas de déchirure, il est toutefois possible d'en réduire le nombre par une prise en charge appropriée des phases du travail et la prestation de soins obstétricaux de qualité (OCDE, 2019).

Les lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA)

(également connues sous le nom de lésion obstétricale du sphincter anal)

Les traumatismes périnéaux surviennent spontanément lors d'un accouchement vaginal ou se produisent à la suite d'une épisiotomie. Les traumatismes périnéaux graves peuvent entraîner des lésions aux sphincters anaux et à la muqueuse anale. Les lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) comprennent les déchirures périnéales de troisième et de quatrième degré. Les déchirures du troisième degré mettent en jeu une perturbation partielle ou intégrale du complexe sphinctérien anal (lequel est composé du sphincter anal externe et du sphincter anal interne). Les déchirures du quatrième degré mettent en jeu une perturbation de la muqueuse anale, en plus d'une division du complexe sphinctérien anal (Aascheim et al., 2017; Harvey & Pierce, 2015).

Le tableau ci-dessous répertorie la classification des LOSA du premier au quatrième degré :

1er degréLésion cutanée périnéale seulement
2e degré            Lésion périnéale mettant en jeu les muscles du périnée, mais n'affectant pas le sphincter anal
3e degré Lésion périnéale mettant en jeu le complexe sphinctérien anal :
3a Déchirure affectant moins de 50 % de l'épaisseur du sphincter anal externe (SAE)
3b Déchirure affectant plus de 50 % de l'épaisseur du SAE
3c Déchirure affectant le SAE et le sphincter anal interne (SAI)
4e degré Lésion périnéale mettant en jeu le complexe sphinctérien anal (SAE et SAI) et l'épithélium anal

(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), 2015; Harvey & Pierce, 2015)

Les lésions obstétricales du sphincter anal peuvent exercer des effets considérables sur les femmes en nuisant à leur qualité de vie tant à court qu'à long terme. La douleur périnéale constitue l'une des complications immédiates les plus pénibles des lésions périnéales. À court terme, la douleur périnéale est associée à de l'œdème et à des ecchymoses, le tout pouvant être attribuable à des sutures serrées, à une infection ou à une rupture de plaie. La douleur périnéale peut mener à une rétention urinaire et à des problèmes de défécation au cours de la période suivant immédiatement l'accouchement. À long terme, les femmes qui connaissent des douleurs périnéales pourraient en venir à présenter une dyspareunie et une altération de la fonction sexuelle. De plus, parmi les complications des déchirures périnéales graves, on trouve la formation d'abcès, la rupture de plaie, l'incontinence anale et l'apparition de fistules recto vaginales (Harvey & Pierce, 2015).

Le Canada accuse un retard par rapport aux autres pays de l'OCDE en ce qui concerne les mesures de sécurité des patients. Plus précisément, les taux de traumatismes obstétricaux au Canada sont deux fois plus élevés que la moyenne de l'OCDE (sans instruments : 1,4, avec instruments : 5,5) et ces ne se sont pas améliorés (Institut canadien d'information sur la santé ou ICIS, 2019a).

L'incidence des lésions obstétricales et sphinctériennes varie considérablement dans le pays. En 2017-2018, le taux moyen de lésions obstétricales et sphinctériennes lors d'accouchements vaginaux sans l'aide d'instruments était de 3,1 pour 100 accouchements au Canada; les taux dans les diverses provinces et territoires oscillent entre 1,3 et 4,2 (ICIS, 2019b).

Les accouchements assistés par voie vaginale augmentent le risque d'un traumatisme périnéal important (OCDE, 2019; Hobson et al., 2019; Harvey et Pierce, 2015). Les lésions obstétricales du sphincter anal surviennent plus souvent lors des accouchements où l'extraction instrumentale se fait au moyen de forceps comparativement à la ventouse obstétricale (Hobson et al., 2019; Harvey et Pierce, 2015). Le taux canadien moyen d'accouchements vaginaux avec l'aide d'instruments était de 16,4 pour 100 accouchements ; avec des taux provinciaux et territoriaux se situant entre 6,0 et 24,1 (ICIS, s.d.).

Voici d'autres facteurs de risque de traumatisme périnéal : l'ethnicité asiatique, la primiparité, le poids du bébé à la naissance supérieur à quatre kilogrammes, la dystocie des épaules, la présentation occipito-postérieure du bébé et la prolongation de la deuxième phase du travail (RCOG, 2015; Harvey et Pierce, 2015).

Les déchirures cervicales

On considère généralement que les déchirures cervicales périnatales se produisent en raison du passage du fœtus dans le col utérin lors d'un accouchement vaginal. Cependant, des lacérations cervicales peuvent également être observées au moment d'un accouchement par césarienne, en particulier quand la césarienne est exécutée pendant le deuxième stade du travail (soit en raison d'un arrêt au cours du deuxième stade, soit en raison d'indications fœtales) (Wong et al., 2016).

Bien que de nombreuses études aient été publiées au sujet des lacérations vaginales et périnéales, les données sur l'incidence, les caractéristiques cliniques et les facteurs de risque des lacérations cervicales périnatales sont rares (Melamed et al., 2009). Le peu de documentation disponible révèle que les lacérations cervicales périnatales sont fréquentes et que leur incidence globale varie de 25 à 90 % dans différents rapports. Cependant, la plupart des cas sont asymptomatiques et ne sont constatés qu'à l'examen de routine du col de l'utérus (Melamed et al., 2009).

Des lacérations cervicales cliniquement significatives compliquent de 0,2 à 4,8 % de tous les accouchements vaginaux. Les lacérations cervicales cliniquement significatives ont été définies comme des lacérations associées à des saignements vaginaux anormaux, nécessitant une suture du col ou qui s'étendent jusqu'au segment inférieur de l'utérus ou à la paroi vaginale (Melamed et al., 2009).

La rupture utérine

La rupture utérine pendant le travail, une complication obstétricale rare, mais grave (Andersen et al., 2016), se définit comme une déchirure spontanée de l'utérus qui peut entraîner l'expulsion du fœtus dans la cavité péritonéale. La rupture utérine peut se produire en fin de grossesse ou lors d'un travail actif. Elle survient le plus souvent chez les femmes ayant déjà eu une césarienne, le long des lignes de cicatrices. D'autres facteurs prédisposent à la rupture utérine, notamment les anomalies utérines congénitales, les traumatismes et d'autres interventions chirurgicales utérines, comme les myomectomies ou l'intervention chirurgicale maternofœtale par hystérotomie (Moldenhauer, 2020). La rupture utérine est une situation urgente nécessitant une attention immédiate. Une laparotomie doit être effectuée pour tenter de diminuer la morbidité et la mortalité maternelle et périnatale (Qualité des services de santé Ontario ou QSSO, 2018).

Les femmes qui choisissent un accouchement vaginal après avoir subi une césarienne présentent un risque plus élevé de rupture utérine que celles qui choisissent une nouvelle césarienne (QSSO, 2018). En dépit de ce risque, un accouchement vaginal après une césarienne (AVAC) est associé à une diminution de la morbidité maternelle et du risque de complications lors de futures grossesses ainsi qu'à une réduction du taux d'accouchement par césarienne dans la population (ACOG, 2019).

Au Canada, si le taux de césariennes primaires s'est maintenu à 17,8 %. Cependant, la proportion de femmes ayant déjà eu une césarienne et qui ont eu une césarienne itérative n'a cessé d'augmenter. Cette augmentation constante des césariennes itératives s'accompagne d'une diminution du nombre d'essais de travail après césarienne (ETAC) et d'accouchements vaginaux après une césarienne (AVAC) (Dy et al., 2019).

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) propose des lignes directrices fondées sur des données probantes pour le déroulement d'un essai de travail après une césarienne (Dy et al., 2019). Voici l'essentiel des directives de pratique clinique relatives à l'essai de travail chez les femmes ayant déjà subi une césarienne :

  1. L'ETAC est recommandé aux femmes qui ne présentent aucune contre-indication au travail ou à l'accouchement vaginal, à celles qui ont déjà accouché par voie vaginale ou pour qui le travail s'amorce spontanément.
  2. Les femmes qui ont des césariennes itératives par choix montrent un risque relatif de décès maternel plus élevé; les femmes qui font un ETAC présentent un risque relatif de rupture utérine plus élevé. Toutefois, les risques absolus de l'une ou l'autre de ces complications sont faibles.
  3. Le risque de base de rupture utérine en cas d'ETAC se chiffre à 0,47 %.
  4. Les femmes ayant déjà eu une césarienne qui envisagent de faire un essai de travail doivent être informées que le risque relatif de mortalité périnatale est plus élevé comparativement à celui d'une césarienne itérative, mais que le risque absolu est faible.
  5. Une surveillance fœtale continue et l'accès à une laparotomie immédiate sont essentiels lors de la planification d'un ETAC.

La femme et son médecin traitant doivent décider ensemble si l'ETAC est la solution appropriée considérant les circonstances (Dy et al., 2019). Une prise de décision commune, éclairée, appuyée par les données probantes, qui tient compte des risques de l'ETAC et des césariennes itératives est essentielle. Tous les centres devraient disposer d'un plan d'intervention en cas de rupture utérine. Des exercices de simulation s'avèrent utiles pour mieux se préparer à ces rares complications.

Objectif

Réduire l'incidence des traumatismes obstétricaux dans ce groupe clinique.

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