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Survol et implications

Traumatisme obstétrical

Les traumatismes périnéaux peuvent survenir de façon spontanée dans le cadre d'un accouchement vaginal ou figurer parmi les conséquences possibles de la tenue d'une épisiotomie. Les traumatismes périnéaux graves peuvent mettre en jeu des lésions aux sphincters anaux et à la muqueuse anale. Parmi les lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA), on compte les déchirures périnéales des troisièmes et quatrièmes degrés. Les déchirures du troisième degré mettent en jeu une perturbation partielle ou intégrale du complexe sphinctérien anal (lequel est composé du sphincter anal externe et du sphincter anal interne). Les déchirures du quatrième degré mettent en jeu une perturbation de la muqueuse anale, en plus d'une division du complexe sphinctérien anal (Aascheim et al., 2011; SOGC, 2015). Veuillez consulter le tableau ci-dessous pour connaître la classification des LOSA du premier au quatrième degré :

Classification des LOSA (RCOG, 2015 et SOGC, 2015)

1er degréLésion cutanée périnéale seulement
2e degré          Lésion périnéale mettant en jeu les muscles du périnée, mais n'affectant pas le sphincter anal
3e degré Lésion périnéale mettant en jeu le complexe sphinctérien anal :
3a déchirure affectant moins de 50 % de l'épaisseur du sphincter anal externe (SAE)
3b déchirure affectant plus de 50 % de l'épaisseur du SAE
3c déchirure affectant le SAE et le sphincter anal interne (SAI)
4e degré Lésion périnéale mettant en jeu le complexe sphinctérien anal (SAE et SAI) et l'épithélium anal

Les lésions obstétricales du sphincter anal peuvent exercer des effets considérables sur les femmes en nuisant à leur qualité de vie tant à court qu'à long terme. La douleur périnéale constitue l'une des complications immédiates les plus pénibles des lésions périnéales. À court terme, la douleur périnéale est associée à de l'œdème et à des meurtrissures, le tout pouvant être attribuable à des sutures serrées, à une infection ou à une rupture de plaie. La douleur périnéale peut mener à une rétention urinaire et à des problèmes de défécation au cours de la période suivant immédiatement l'accouchement. À long terme, les femmes qui connaissent des douleurs périnéales pourraient en venir à présenter une dyspareunie et une altération de la fonction sexuelle. De plus, parmi les complications des déchirures périnéales graves, on trouve la formation d'abcès, la rupture de plaie, l'incontinence anale et l'apparition de fistules rectovaginales (SOGC, 2015).

Bien que la prévalence réelle de l'incontinence anale (IA) associée aux lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) puisse être sous-estimée, il a été établi que les taux signalés d'IA se situent entre 15 % et 61 %, soit de 39 % en moyenne (SOGC, 2015; Sultan et Kettle, 2009).

L'incidence des lésions obstétricales et sphinctériennes varie considérablement d'un pays à l'autre et au sein des hôpitaux d'un même pays. En 2011, le taux brut de lésions obstétricales et sphinctériennes au Canada lors d'accouchements vaginaux pratiqués au moyen d'instruments était de 17 %, et de 3,1 % lors des accouchements vaginaux pratiqués sans instrument (OCDE, 2013). Ce taux est plus élevé qu'au Royaume-Uni, en Europe et en Asie, mais il est probable qu'il y ait des variations importantes dans les déclarations d'incidence, en plus des différences au niveau des pratiques obstétricales (Dickinson, 2013; Hirayam et al., 2012).

Les accouchements instrumentaux augmentent le risque de traumatisme périnéal important. Les lésions obstétricales du sphincter anal sont plus souvent associées aux accouchements par forceps qu'aux accouchements vaginaux par ventouse obstétricale; toutefois, l'extraction par ventouse obstétricale peut aussi causer des lésions du sphincter anal soit directement, soit associée à une épisiotomie (Dickinson, 2013; Lacker, 2012; OCDE, 2013; SOGC, 2015). Parmi les autres facteurs de risque, on retrouve l'ethnicité asiatique, la primiparité, un poids à la naissance supérieur à 4 kg, la dystocie de l'épaule, la présentation occipito-postérieure et un deuxième stade de travail prolongé (RCOG, 2015; SOGC, 2015).

Les déchirures cervicales
On considère généralement que les déchirures cervicales pernatales se produisent en raison du passage du fœtus dans le col utérin lors d'un accouchement vaginal. Cependant, des lacérations cervicales peuvent également être observées au moment d'un accouchement par césarienne, en particulier quand la césarienne est exécutée pendant le deuxième stade du travail (soit en raison d'un arrêt au cours du deuxième stade, soit en raison d'indications fœtales) (Wong et al., 2016), par une prolongation de l'incision de l'hystérotomie.

Bien que de nombreuses études aient été publiées au sujet des lacérations vaginales et périnéales, les données sur l'incidence, les caractéristiques cliniques et les facteurs de risque des lacérations cervicales pernatales sont rares (Melamed et al., 2009). Le peu de documentation disponible révèle que les lacérations cervicales pernatales sont fréquentes et que leur incidence globale varie de 25 à 90 % dans différents rapports. Cependant, la plupart des cas sont asymptomatiques et ne sont constatés qu'à l'examen de routine du col de l'utérus (Melamed et al., 2009). Parikh et al. (2007) rapportent que bien que les lacérations cervicales surviennent dans plus de la moitié des accouchements vaginaux, elles ont une longueur inférieure à 0,5 cm et nécessitent rarement une réparation.

Des lacérations cervicales cliniquement significatives compliquent de 0,2 à 4,8 % de tous les accouchements vaginaux. Les lacérations cervicales cliniquement significatives ont été définies comme des lacérations associées à des saignements vaginaux anormaux, nécessitant une suture du col ou qui s'étendent jusqu'au segment inférieur de l'utérus ou à la paroi vaginale (Melamed et al., 2009). 

Il existe un consensus dans trois études selon lequel le cerclage du col de l'utérus est un facteur de risque de lacérations cervicales (Landy et al., 2011; Melamed et al., 2009; Parikh et al., 2007). D'autres facteurs de risque décelés, mais n'ayant pas fait l'objet d'un consensus dans les trois études, sont l'accouchement précipité, l'épisiotomie (Melamed et al., 2009) l'extraction par ventouse (Landy et al., 2011; Melamed et al., 2009) et le déclenchement artificiel du travail (Landy et al., 2011; Parikh et al., 2007).

La rupture utérine
La rupture utérine pendant le travail, une complication obstétricale rare mais grave (Andersen et al., 2016), se définit comme une séparation complète du myomètre, avec ou sans extrusion de parties du fœtus dans la cavité péritonéale maternelle, nécessitant une césarienne d'urgence ou une laparotomie post-partum (SOGC, 2018). La rupture utérine se produit le plus souvent chez les femmes qui tentent un accouchement vaginal après une césarienne (AVAC) (Lang, 2010). Les données probantes continuent de suggérer que les femmes qui planifient un essai de travail (EDT) après une césarienne courent un plus grand risque de rupture utérine que les femmes qui planifient l'exécution d'une nouvelle césarienne (ENC) (Groupe de travail sur le GPC de l'AVAC, 2011).

Malgré le risque de rupture utérine qui accompagne un EDT après une césarienne, il est important de noter qu'un AVAC est associé à une diminution de la morbidité maternelle et à une diminution du risque de complications lors de grossesses futures (Collège américain des obstétriciens et gynécologues, 2017). Un EDT devrait être envisagé, au moment de la consultation aux fins des soins prénatals, dans le cas des femmes qui présentent des antécédents de césarienne. Dans certaines situations, l'EDT chez une patiente ayant déjà subi une césarienne s'avérera contre-indiqué et l'on procédera à une nouvelle césarienne; toutefois, dans la plupart des cas, un accouchement vaginal peut être réussi, en toute sûreté, tant pour la mère que pour l'enfant. Les femmes et leurs fournisseurs de soins de santé doivent discuter des risques et des avantages de l'AVAC au moment de planifier la naissance (SOGC, 2018).

Le risque de rupture utérine
Le type et l'emplacement de l'incision utérine précédente permettent de déterminer le risque de rupture utérine. L'incidence de la rupture utérine est de 0,2 % à 1,5 % chez les femmes qui tentent un essai de travail après avoir déjà subi une incision utérine segmentaire transversale et de 1 % à 1,6 % après une incision utérine segmentaire verticale. Le risque est de 4 % à 9 % dans le cas d'une incision classique ou en « T » (SOGC, 2018).

Facteurs de risque supplémentaires de rupture utérine avec EDT après une césarienne :

  • Celles qui ont déjà subi une rupture utérine (Collège américain des obstétriciens et gynécologues, 2017).
  • Celles qui ont subi une chirurgie utérine à incision transversale étendue (Collège américain des obstétriciens et gynécologues, 2017).
  • Celles qui ont subi plus d'une césarienne (SOGC, 2018).
  • L'utilisation de médicaments pour provoquer le travail (SOGC, 2018; Collège américain des obstétriciens et gynécologues, 2017; Ophir 2012).
  • Travail prolongé avec accélération (SOGC, 2018).
  • Délai de moins de 18 mois entre les accouchements (SOGC, 2018).

Bien que l'on ait signalé que ces facteurs peuvent augmenter le risque de rupture utérine avec EDT après une césarienne, les données limitées et les résultats variables suggèrent que ces facteurs nécessitent plus d'études (SOGC, 2018; Collège américain des obstétriciens et gynécologues, 2017).

Facteurs de protection contre la rupture utérine avec AVAC :

  • Accouchement vaginal antérieur. On a constaté que le risque de rupture utérine diminue après le premier AVAC réussi (SOGC, 2018; Collège américain des obstétriciens et gynécologues, 2017; Groupe de travail sur le GPC de l'AVAC, 2011).
  • Délai de plus de 24 mois entre les accouchements (Groupe de travail sur le GPC de l'AVAC, 2011).

Contre-indications à l'EDT après une césarienne : (SOGC, 2018; Groupe de travail sur le GPC de l'AVAC, 2011)

  • Cicatrice utérine antérieure classique ou cicatrice utérine en « T » inversé.
  • Hystérotomie ou myomectomie antérieure accompagnée d'une intromission dans la cavité utérine.
  • Rupture utérine antérieure.
  • Présence d'une contre-indication au travail, telle que le placenta praevia ou une présentation anormale.
  • Patiente qui refuse de tenter un EDT et exige l'ENC.

Il a été rapporté que 50 % à 88 % des femmes qui ont déjà accouché par césarienne peuvent réussir un accouchement vaginal (SOGC, 2018; Groupe de travail sur le GPC de l'AVAC, 2011; Kuehn 2012; Scott, 2013). Parmi les femmes qui ont reçu les soins de sages-femmes en Ontario de 2006 à 2008, 71 % des femmes ayant des antécédents de césarienne qui avaient choisi l'AVAC ont finalement accouché par voie vaginale (Groupe de travail sur le GPC de l'AVAC, 2011). Malgré le succès relatif des accouchements vaginaux après une césarienne, la menace de rupture utérine a souvent dissuadé les femmes et leurs médecins de tenter un essai de travail (Kuehn, 2012; Scott, 2013).

Bien que rare, la rupture utérine est un risque important associé au fait d'avoir déjà eu une césarienne (Groupe de travail sur le GPC de l'AVAC, 2011) et lorsqu'elle survient, les médecins doivent intervenir rapidement pour prévenir le décès ou de graves complications chez l'enfant et la mère (Kuehn 2012; Scott, 2013).

Objectif

Réduire l'incidence des traumatismes obstétricaux dans ce groupe clinique.

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