Connexion
CPSI partager                                                 

Interventions visant la prévention des lésions obstétricales du sphincter anal (déchirures périnéales du troisième et quatrième degrés)

Les facteurs de risque de LOSA deviennent souvent manifestes tard au cours du travail; de plus, le degré selon lequel ces facteurs peuvent potentiellement être modifiés pendant le travail reste encore à déterminer. Cependant, certains modes d'accouchement pourraient conférer une certaine protection.

  1. Contrôle de la tête :
  • Chez les femmes qui connaissent un accouchement vaginal spontané, le taux de lésions obstétricales du sphincter anal est amoindri lorsque le fournisseur de soins obstétricaux ralentit la tête du fœtus au moment du dégagement (SOGC, 2015).
  1. Épisiotomie :
  • Dans le cadre d'un accouchement vaginal spontané ou instrumental, le fournisseur de soins obstétricaux devrait, pour assurer la prévention de lésions obstétricales du sphincter anal, respecter une politique prévoyant une utilisation « restreinte » de l'épisiotomie (c.-à-d. seulement lorsque cela s'avère indiqué), plutôt qu'une utilisation « libre » de cette intervention (c.à-d. de façon systématique) (SOGC, 2015).
  • Lorsque la tenue d'une épisiotomie est jugée indiquée, l'octroi d'une préférence envers la tenue d'une incision médiolatérale (plutôt qu'envers la tenue d'une incision médiane) devrait être envisagé. L'angle d'incision optimal semble être d'au moins 45 degrés (idéalement, aux alentours de 60 degrés) (SOGC, 2015).
  1. Soutien périnéal :
  • Utiliser des compresses chaudes pour prévenir les déchirures périnéales (Aasheim et al., 2017)
  • Procéder à un massage périnéal prénatal (Aasheim et al., 2017; Beckmann et al, 2013)

Prévention de la rupture utérine : Lignes directrices sur l'accouchement vaginal après une césarienne (SOGC, 2018)

  1. En l'absence de contre-indications, une femme ayant déjà subi une césarienne segmentaire transversale devrait se voir offrir un essai de travail (EDT); cette offre doit être accompagnée de discussions appropriées au sujet des risques et des avantages maternels et périnatals. Le processus d'obtention d'un consentement éclairé (accompagné d'une documentation appropriée) devrait constituer une partie importante du plan d'accouchement dans le cas d'une femme ayant déjà subi une césarienne (II-2B).
  2. La volonté d'une femme de se soumettre à un EDT, après avoir déjà subi une césarienne, devrait avoir été exprimée de façon explicite et la documentation de la cicatrice utérine déjà présente devrait être clairement indiquée au dossier prénatal (II-2B).
  3. Pour assurer la sûreté du travail après une césarienne, la patiente devrait accoucher dans un hôpital où l'exécution opportune d'une césarienne est possible. La patiente et son fournisseur de soins doivent avoir été informés des ressources du milieu hospitalier où ils se trouvent et de la possibilité d'avoir recours à du personnel d'obstétrique, d'anesthésie, de pédiatrie et de salle d'opération (II-2A).
  4. Tous les hôpitaux devraient disposer d'une politique écrite en matière d'avis ou de consultation à l'intention des médecins qui pourraient être appelés à pratiquer une césarienne en temps opportun (III-B).
  5. Dans le cas d'une patiente qui tente un EDT après avoir déjà subi une césarienne, une laparotomie urgente doit être mise en place immédiatement pour faciliter l'accouchement le plus rapidement possible (III-C).
  6. Il est recommandé d'avoir recours au monitorage fœtal électronique continu chez les femmes qui tentent un EDT après avoir déjà subi une césarienne (II-2A).
  7. Une rupture utérine soupçonnée nécessite une attention immédiate et une laparotomie pratiquée d'urgence, de façon à ce que les risques de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales puissent être amoindris (II-2A).
  8. L'accélération à l'oxytocine n'est pas contre-indiquée chez les femmes qui se soumettent à un EDT après avoir déjà subi une césarienne (II-2A).
  9. Le déclenchement médical du travail à l'oxytocine peut être associé à un risque accru de rupture utérine et devrait être utilisé avec précaution, à la suite de l'offre de services de consultation appropriés (II-2B).
  10. Le déclenchement médical du travail à l'aide de prostaglandines E2 (dinoprostone) est associé à un risque accru de rupture utérine et ne devrait être utilisé que dans de rares cas, à la suite de l'offre de services de consultation appropriés (II-2B).
  11. Les prostaglandines E1 (misoprostol) sont associées à un risque élevé de rupture utérine et ne devraient pas être utilisées dans le cadre d'un EDT chez une patiente ayant déjà subi une césarienne (II-2A).
  12. Une sonde de Foley peut être utilisée en toute sûreté aux fins de la maturation du col utérin dans le cadre d'un EDT chez une femme ayant déjà subi une césarienne (II-2A).
  13. Les données disponibles laissent entendre que, bien qu'il soit associé à un risque accru de rupture utérine, il est probable qu'un essai de travail soit couronné de succès chez les femmes ayant déjà subi plus d'une césarienne (II-2B).
  14. La gestation multiple ne constitue pas une contre-indication au recours à un EDT chez une femme ayant déjà subi une césarienne (II-2B).
  15. Le diabète sucré ne constitue pas une contre-indication au recours à un EDT chez une femme ayant déjà subi une césarienne (II-2B).
  16. La macrosomie fœtale soupçonnée ne constitue pas une contre-indication au recours à un EDT chez une femme ayant déjà subi une césarienne (II-2B).
  17. Les femmes qui accouchent à nouveau dans les 18 mois suivant une césarienne devraient bénéficier de renseignements sur l'accroissement du risque de rupture utérine au cours du travail (II-2B).
  18. L'accouchement après terme ne constitue pas une contre-indication au recours à un EDT chez une femme ayant déjà subi une césarienne (II-2B).
  19. Aucun effort ne doit être ménagé en vue d'obtenir le rapport opératoire de la césarienne déjà pratiquée, afin de déterminer le type d'incision utérine qui a été utilisé. Dans les situations où le type de la cicatrice est inconnu, les renseignements au sujet des circonstances ayant entouré l'accouchement précédent s'avèrent utiles au moment de déterminer la probabilité de la présence d'une incision transversale basse. Si cette probabilité est élevée, un EDT peut être offert à la patiente (II-2B).

Accouchement vaginal après une césarienne segmentaire basse : Recommandations de l'Association des sages-femmes de l'Ontario (Groupe de travail sur le GPC de l'AVAC, 2011)

  1. Les risques et les avantages de l'AVAC comparativement à l'ENC doivent être discutés avec les femmes qui ont des antécédents de césarienne. Cette discussion, y compris la décision de la femme, doit être documentée de façon appropriée dans le dossier de la patiente.
  2. Recommander un AVAC planifié comme moyen d'obtenir les avantages d'un accouchement normal, tout en étant sensible aux préoccupations et aux valeurs de chaque femme et en respectant sa décision éclairée.
  3. Recommander un AVAC planifié aux femmes qui ont l'intention d'avoir plus d'un enfant après une césarienne antérieure. L'augmentation de la morbidité maternelle et périnatale associée à l'ENC et aux césariennes multiples a des répercussions à long terme sur la santé.

    Les recommandations 1 à 3 présupposent l'absence de contre-indications à l'accouchement vaginal et l'AVAC.
  4. Les sages-femmes devraient discuter avec leurs patientes des facteurs pertinents qui peuvent influencer la probabilité de succès ou le risque de l'AVAC. Informer les patientes que ces facteurs ne sont pas des contre-indications à l'AVAC, mais qu'ils peuvent être pris en considération dans leurs soins pendant le travail.
  5. Lors de l'élaboration du plan de soins d'une femme qui planifie un AVAC, demander et examiner une copie du dossier opératoire de la ou des césarienne(s) précédente(s). L'impossibilité d'obtenir le dossier précédent doit être documentée dans le dossier de la patiente.
  6. Dans le cas des femmes qui planifient un AVAC, le déclenchement du travail devrait être évité à moins que les avantages ne l'emportent sur les risques. Au besoin, les sages-femmes devraient consulter un obstétricien et examiner les risques et les avantages des modes de déclenchement avec la patiente et le consultant. Comme dans toute situation clinique où les sages-femmes gèrent les soins, un plan clair de communication continue avec le consultant au sujet des progrès du travail et du bien-être de la mère et du fœtus est recommandé lorsque les sages-femmes fournissent des soins primaires pour le déclenchement de l'AVAC.
  7. Lorsque l'accélération ou le déclenchement du travail est nécessaire pendant un AVAC et que la sage-femme agit comme fournisseur de soins primaires, la sage-femme devrait tenir compte de la rapidité avec laquelle l'équipe obstétricale et pédiatrique sera disponible dans l'éventualité où une aide d'urgence serait requise. Il peut notamment s'agir d'une communication continue avec l'équipe au sujet des progrès du travail et du bien-être de la mère et du fœtus.
  8. Le monitorage du cœur fœtal peut se faire par :
    1. auscultation intermittente q 15 minutes en travail actif et q 5 minutes dans le deuxième stade; ou
    2. en utilisant un monitorage électronique fœtal (MEF) continu, selon les protocoles en vigueur.
  9. Les risques relatifs et absolus d'événements indésirables graves en l'absence d'une surveillance électronique continue du fœtus sont inconnus. 
  10. Le MEF continu devrait être utilisé si le travail est prolongé ou si des anomalies de la fréquence cardiaque fœtale sont observées lors de l'auscultation intermittente.
  11. Dans le cas des femmes ayant des antécédents de césarienne, il est important que les sages-femmes diagnostiquent et documentent avec précision le début du travail actif et qu'elles soient vigilantes en cas de travail prolongé.
  12. Dans le cas des femmes ayant des antécédents de césarienne chez qui un travail prolongé est observé, une consultation obstétricale devrait être demandée et un accès IV et un MEF continu devraient être entrepris, si ce n'est déjà fait, en attendant la consultation obstétricale.
  13. Une consultation rapide doit être entreprise si la femme qui accouche après avoir déjà subi une césarienne ressent une douleur inhabituelle ou si une anesthésie péridurale est utilisée et qu'elle n'est pas efficace.
  14. Une discussion sur les risques et les avantages de l'AVAC menant à un choix éclairé à ce sujet, ainsi qu'au choix du lieu de naissance, devrait être complète et bien documentée. La documentation à l'appui de cette discussion devrait inclure : un aperçu des risques et des avantages discutés, les valeurs et les préférences de la femme et toute recommandation faite par la sage-femme, le cas échéant.
  15. Les femmes devraient être informées qu'il existe peu de données publiées sur les résultats, y compris la sécurité, de l'AVAC en milieu extrahospitalier. Bien que la qualité de ces études varie, elles ne démontrent pas de risque accru.
  16. Dans le cas des patientes qui planifient un AVAC, décrire les politiques en matière d'AVAC en vigueur dans l'hôpital (ou les hôpitaux) où les sages-femmes présentes ont des privilèges hospitaliers. Les choix éclairés des femmes d'accepter ou de refuser les interventions recommandées à l'hôpital devraient être respectés.
  17. Dans le cas des femmes qui ont déjà subi une césarienne, discuter de la corrélation entre l'intervalle entre les accouchements et le risque de rupture utérine et des considérations relatives à la planification familiale avant le congé des soins de sage-femme.

Effectuer des revues cliniques et systémiques

Étant donné les nombreuses causes possibles de complications liées aux traumatismes obstétricaux, en plus des recommandations énumérées ci-dessus, nous recommandons de procéder à des examens cliniques et systémiques pour déceler les causes latentes et formuler des recommandations pertinentes.

Si votre examen révèle que les cas de traumatismes obstétricaux de l'établissement de soins de santé sont liés à des processus ou procédures spécifiques, vous pouvez trouver ici des lignes directrices relatives à la procédure spécifique :

Revues cliniques et systémiques, analyse des incidents

La survenue de préjudices est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs.

Les établissements doivent :

  1. Mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.
  2. Utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.
  3. Élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence de tels incidents et à réduire le risque de préjudice.
  4. Mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences du préjudice lorsque cela survient. 

Pour acquérir une meilleure compréhension des soins prodigués aux patients, l'étude de dossiers, l'analyse des incidents ainsi que des analyses prospectives peuvent être fort utiles pour reconnaître et saisir les opportunités d'améliorer la qualité. Des liens vers des ressources sur les méthodes d'analyse sont fournis sous la rubrique des ressources pour l'analyse des incidents et/ou l'analyse prospective du document de présentation de la Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital.

Les vérifications de dossiers sont recommandées comme moyen de développer une compréhension plus approfondie des soins prodigués aux patients identifiés par la mesure des préjudices à l'hôpital. L'étude de dossiers permet de reconnaître les secteurs nécessitant des améliorations.

Ressources utiles pour effectuer des revues cliniques et systémiques :