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L'hémorragie primaire du postpartum (HPP) est définie comme étant un saignement excessif qui survient dans les 24 premières heures suivant l'accouchement. Traditionnellement, l'HPP se définissait comme étant une perte sanguine supérieure à 500 ml, à la suite d'un accouchement vaginal, et à 1 000 ml, à la suite d'un accouchement abdominal. Pour des fins cliniques, toute perte sanguine qui présente le potentiel de donner lieu à une instabilité hémodynamique devrait être considérée comme une HPP. La quantité de sang perdu requise pour donner lieu à une instabilité hémodynamique dépendra de l'état préexistant de la patiente. Une situation hémodynamique dangereuse est plus susceptible de se manifester en présence de pathologies telles que l'anémie (p. ex., carence en fer, thalassémie) ou d'états de contraction volumique (p. ex., déshydratation, hypertension gestationnelle s'accompagnant d'une protéinurie) (Leduc et al., 2009). Il est difficile d'évaluer l'ampleur de la perte sanguine, elle est très souvent sous-estimée. (Lyndon et al., 2015) Les femmes en bonne santé peuvent compenser pour une perte de sang significative avant que se manifestent des signes et des symptômes marqués. Cela fait ressortir la vigilance clinique pour gérer les patientes qui ont une HPP et d'assurer l'élaboration et la mise en œuvre de protocoles et de pratiques pour une prise en charge active du troisième stade du travail (la période suivant l'accouchement complet du nouveau-né jusqu'à l'expulsion complète du placenta) pour prévenir l'HPP (OMS, 2012; Lyndon et al., 2015). L'HPP est l'une des rares complications obstétriques pour laquelle il existe une intervention préventive efficace et il est communément reconnu qu'en prévenant et traitant l'HPP, la plupart des décès associés à l'HPP peuvent être évités. (Mathai et al, 2007; OMS, 2012)

Il y a plusieurs causes sous-jacentes au saignement excessif pendant et après le troisième stade du travail, lesquelles sont mentionnées sous la référence des quatre «T» :

  • Tonus ou atonie utérine : anomalies de la contraction utérine;
  • Tissus : rétention du placenta et de produits de la conception;
  • Traumatisme du tractus génital : lésions cervicales, vaginales ou périnéales; rupture utérine; inversion utérine;
  • Thrombine : anomalies de coagulation dues à un état pré existant, tel que l'hémophilie A et la maladie de von Willebrand, ou acquise pendant la grossesse, telle que le purpura thrombopénique idiopathique (PTI) ou la coagulation intravasculaire disséminée (CID) (Leduc, et al., 2009)

Le tonus, ou « atonie utérine », est la principale cause d'HPP immédiate (75 à 90 pour cent des cas). (Koh et al., 2009)

L'HPP secondaire se définit comme étant un saignement vaginal excessif survenant 24 heures ou dans les six semaines après l'accouchement. La plupart des cas d'HPP secondaires sont causés par la rétention de produits de conception, un choriocarcinome, une infection ou une subinvolution du site d'implantation placentaire. D'autres causes comprennent également des lésions/hématomes au tractus génital inférieur, une blessure chirurgicale, une déhiscence de la cicatrice de césarienne, des fibromes, une malformation artérioveineuse et des coagulopathies. (Alexander, Thoas, Sanghera, 2002; ACOG, 2006; Aiken, Mehasseb, Prentice, 2012)

Accouchement avec instrument et césarienne : Certaines interventions obstétriques sont associées de façon constante à de pertes sanguines importantes à l'accouchement, et prédisposent donc les patientes à développer une HPP. Mentionnons entre autres les accouchements à l'aide d'instrument, l'épisiotomie et les césariennes, et plus particulièrement les césariennes d'urgence qui sont associées à un taux plus élevé de perte sanguine. Mentionnons également que des études récentes avancent que certaines interventions obstétricales augmentent la probabilité d'HPP lors d'une grossesse subséquente, et que l'augmentation récente d'HPP dans les pays développés, qu'on ne peut entièrement expliquer par des facteurs reliés à une grossesse et un accouchement en cours, pourraient être attribuables à des facteurs contributifs plus distaux. (Roberts et al., 2009; Briley et al., 2014)

Facteurs de risque pour la HPP

Le tableau 3 de la ligne directrice de pratique clinique de la SOGC, «  Pri​se en charge active du troisième stade du travail : Prévention et prise en charge de l'hémorragie postpartum », (Leduc et al., 2009) énumère de nombreux facteurs associés à l'hémorragie postpartum (HPP). La trousse d'outils sur l'hémorragie obstétrique The California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) Obstetric Hemorrhage Toolkit (Lyndon et al., 2015), s'avère une ressource utile​ pour évaluer les facteurs de risque tant à l'admission que durant le travail et en postpartum. (Les facteurs de risque sont présentés en détail ci-dessous.)

Tableau 1 : Facteurs de risque grossesse/admission (Lyndon et al., 2015)

Faible Moyen Élevé
Aucune incision utérine antérieureNaissance(s) par césarienne antérieure(s) ou chirurgie utérinePlacenta prævia, placenta bas
Grossesse uniqueGrossesse multipleSoupçon de placenta accreta, percreta, increta
≤ 4 accouchements vaginaux antérieurs> 4 accouchements vaginaux antérieurs Hématocrite < 30 ET autres facteurs de risque
Aucun trouble de saignement connuChorioamnionite Plaquettes < 100 000
Aucun antécédent d'hémorragie postpartumAntécédent d'hémorragie postpartumSaignement actif
 Fibromes utérins de bonne dimension Coagulopathie connue

 

D'autres facteurs de risque peuvent se développer durant le travail, tels que :

  • Prolongation du deuxième stade. 
  • Administration prolongée d'oxytocine.
  • Saignement actif.
  • Chorioamnionite.
  • Traitement de sulfate de magnésium.

D'autres facteurs de risque d'hémorragie découlant du processus de naissance au troisième stade du travail / en postpartum, comprennent :

  • Naissance assistée par les forceps ou la ventouse obstétricale
  • Naissance par césarienne (surtout la césarienne d'urgence/non élective)
  • Rétention placentaire

Implications

L'hémorragie postpartum est la principale cause de décès maternel à l'échelle mondiale, entraînant un taux de mortalité estimé à 140 000 par année, soit un décès maternel toutes les quatre minutes. L'HPP se manifeste dans 5 % de tous les accouchements et est à l'origine d'une grande partie des cas de mortalité maternelle. La plupart de ces décès surviennent dans les quatre heures suivant l'accouchement, ce qui indique qu'ils sont une conséquence du troisième stade du travail. L'HPP non mortelle entraîne d'autres interventions, telles que l'inspection utérine, l'expulsion ou l'intervention chirurgicale. D'autres implications comprennent notamment l'anémie ferriprive, l'exposition à des produits sanguins, la coagulopathie et les lésions aux organes accompagnées d'une hypotension et d'un choc connexes qui peuvent mettre en péril la fertilité future. (Leduc, et. al, 2009)

Malgré le recours aux utérotoniques et à la prise en charge active du troisième stade du travail pour prévenir l'HPP, des pays riches tels que le Canada, les États-Unis, le Royaume-Uni et l'Australie ont enregistré une augmentation des taux d'HPP. Les taux d'HPP grave et de transfusion pour la traiter semblent également en hausse. Au Canada, l'incidence d'hémorragie postpartum, tous degrés de gravité confondus, n'a cessé de s'accroître entre 2003 et 2010 (passant de 3.9 pour cent en 2003 à 5.0 pour cent en 2010), et ce, dans presque toutes les provinces et territoires.  Cette hausse n'a pu être expliquée par les facteurs obstétriques, fœtaux ou maternels. Il est recommandé d'effectuer des vérifications systématiques d'hémorragie postpartum grave afin d'assurer la sécurité des patientes et une prise en charge optimale. (Mehrabadi et al., 2014)

Objectif

Prévenir l'hémorragie obstétricale touchant la région pelvienne, le tractus génital et le périnée à la suite d'un accouchement vaginal ou découlant d'une incision chirurgicale qui fait suite à un accouchement assisté par instrument ou à une césarienne.