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​​​​Prévention de l'hémorragie primaire du postpartum

Niveau de préparation du système

  • Créer un plateau stérile qui permet d'accéder rapidement aux instruments chirurgicaux nécessaires pour la prise en charge de l'HPP. (Lyndon et al., 2015)
  • Créer un plateau stérile qui permet d'accéder rapidement à un plateau d'hystérectomie. (Lyndon et al., 2015)
  • Effectuer de manière régulière des entraînements par simulation pour intervenir adéquatement en cas d'hémorragie obstétrique. (Lyndon et al. 2015)
  • Adopter et maintenir un plan d'urgence de traitement de l'hémorragie obstétrique, comprenant la mise sur pied d'une équipe d'intervention de l'hémorragie maternelle selon les besoins cliniques. (Lyndon 2015)

Moment de l'admission

Identifier et gérer chaque cas en portant une attention particulière aux facteurs suivants : 

  • Placenta previa/accrete.
  • Troubles de saignement.
  • Anémie.
  • Les femmes qui refusent les transfusions sanguines (ACOG, 2012; Lyndon et al., 2015).
  • L'utilisation d'un anticoagulant (Nakajima, 2016).

Évaluer le risque d'hémorragie à l'admission, durant le travail, après l'accouchement et à chaque quart de travail : (ACOG, 2012; Lyndon et al., 2015)

  • Si le risque est modéré : typage et dépistage du sang et revoir le protocole de prise en charge d'HPP.
  • Si le risque est élevé : typage et test croisé de compatibilité de 2 unités de culot globulaire, revoir le protocole de la prise en charge d'hémorragie et aviser l'obstétricien et/ou l'anesthésiste. (Lyndon et al., 2015)

Troisième stade du travail (Leduc et. al, 2009)

[Les points 4 et 7 fournissent des recommandations spécifiques en cas de césarienne]

1. La prise en charge active du troisième stade du travail (PCATST) réduit le risque d'HPP et devrait être offerte et recommandée à toutes les femmes. La PCATST met  en jeu des interventions contribuant à l'expulsion du placenta en vue de prévenir ou d'atténuer la perte sanguine. Parmi ces interventions, on trouve l'utilisation d'utérotoniques, le clampage du cordon ombilical et la traction contrôlée du cordon.

2. L'oxytocine (10 UI), administrée par voie intramusculaire, constitue l'agent et la voie d'administration à privilégier pour la prévention de l'HPP dans le cadre des accouchements vaginaux à faible risque. Les prestataires de soins devraient administrer ce médicament à la suite de l'accouchement de l'épaule antérieure.

3. La perfusion d'oxytocine par voie intraveineuse (de 20 à 40 UI dans 1 000 ml, 150 ml à l'heure) constitue une solution de rechange acceptable à la PCATST.

4. Un bolus IV d'oxytocine, de 5 à 10 UI (administrés dans un délai allant de 1 à 2 minutes), peut être utilisé pour des fins de prévention de l'HPP à la suite d'un accouchement vaginal, mais son utilisation à la suite d'une césarienne élective n'est pas recommandée à l'heure actuelle.

5. L'ergonovine peut être utilisée pour des fins de prévention de l'HPP; cependant, en raison du risque accru d'effets indésirables maternels et de la nécessité de procéder au retrait manuel d'une rétention placentaire qu'elle occasionne, elle devrait être considérée comme un deuxième choix à l'oxytocine. L'ergonovine est contre-indiquée chez les patientes qui font de l'hypertension.

6. L'ergonovine à raison de 0,2 mg par voie IM et le misoprostol à raison de 600 à 800 g administrés par voie orale, sublinguale ou rectale peuvent être offerts à titre de solutions de rechange dans le cadre d'accouchements vaginaux, lorsqu'il s'avère impossible d'avoir accès à de l'oxytocine.

7. Le carbétocine, à raison de 100 g sous forme de bolus IV administré dans un délai d'une minute, peut être utilisé à la place d'une perfusion continue d'oxytocine, pour la prévention de l'HPP et de l'atténuation du recours à des utérotoniques thérapeutiques, dans les cas de césarienne élective.

8. Pour les femmes qui accouchent vaginalement et qui présentent un facteur de risque d'HPP, le carbétocine, à raison de 100 g IM, atténue la nécessité d'avoir recours au massage utérin pour prévenir l'HPP, en comparaison à une perfusion continue d'oxytocine.

9. Dans la mesure du possible, il est préférable de différer le clampage du cordon d'au moins 60 secondes (plutôt que de procéder au clampage avant 60 secondes) chez les nouveau-nés prématurés (< 37 semaines de gestation), puisque nous avons constaté un nombre moindre de cas d'hémorragie intraventriculaire et de cas nécessitant une transfusion chez les nouveau-nés ayant connu un clampage tardif.

10. En ce qui concerne les nouveau-nés à terme, la hausse possible du risque d'ictère néonatal nécessitant une photothérapie doit être évalué contre l'avantage physiologique que confère le fait de différer le clampage du cordon, soit des taux accrus d'hémoglobine et de fer jusqu'à l'âge de six mois.

11. Rien n'indique que, dans le cadre d'un accouchement sans complication et sans hémorragie, la mise en œuvre d'interventions visant à accélérer l'expulsion du placenta avant le délai traditionnel de 30 à 45 minutes entraînera une baisse du risque d'HPP.

12. Le drainage du cordon placentaire ne peut être recommandé à titre de pratique systématique, puisque les résultats indiquant une diminution de la durée du troisième stade du travail sont limités aux femmes qui n'ont pas reçu d'oxytocine dans le cadre de la prise en charge du troisième stade. Rien n'indique que cette intervention permet de prévenir l'HPP.

 [Note : Consulter Leduc et. al, 2009 pour des lignes directrices supplémentaires sur le traitement de l'hémorragie postpartum.

Hémorragie postpartum tardive

  1. Procéder à un examen minutieux et précoce de la filière génito-pelvienne, comprenant l'examen visuel et la palpation, pour déceler et traiter les lésions périnéales, vaginales et cervicales à l'origine d'une hémorragie évidente ou dissimulée. (Andersen & Hopkins, 2008)
  2. Ré évaluer les facteurs de risque au moment de l'accouchement et au moins une fois par quart de travail durant la période postpartum. Considérer les facteurs de risque multiples comme un risque élevé.  Modifier le plan de soins en fonction de la catégorie de risque. (Lyndon et al., 2015)
  3. Continuer à surveiller la patiente de près pour déceler tout signe ou symptôme d'HPP secondaire.
  4. Élaborer et mettre en oeuvre des protocoles de prise en charge du troisième stade du travail qui incluent l'utilisation d'agents utérotoniques pour prévenir l'HPP. Les protocoles de traitement d'une HPP en cours prendront également en compte, outre l'atonie utérine,  les autres étiologies possibles telles que la rétention placentaire, le traumatisme des voies génitales basses et les anomalies de coagulation. La conformité aux protocoles de prise en charge du troisième stade du travail et de l'HPP se traduira par de meilleurs résultats pour les patients.

Effectuer des analyses cliniques et systémiques (voir les détails ci-dessous).

Compte tenu de la multitude de causes pouvant occasionner une hémorragie, nous recommandons, en plus des recommandations ci-dessus, d'effectuer des analyses cliniques et systémiques pour déceler les causes latentes et mettre en œuvre les mesures appropriées.

Analyses cliniques et systémiques, analyse des incidents

La survenance des incidents préjudiciables est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs.

Les établissements doivent :

  1. mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.
  2. utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.
  3. élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence de tels incidents et à réduire le risque de préjudice.
  4. mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences de l'incident.

Pour acquérir une meilleure compréhension des soins prodigués aux patients, l'étude de dossiers, l'analyse des incidents ainsi que des analyses prospectives peuvent être fort utiles pour reconnaître et saisir les opportunités d'améliorer la qualité. Des liens vers des ressources sur les méthodes d'analyse sont fournis sous la rubrique des ressources pour l'analyse des incidents et/ou l'analyse prospective du document de présentation de la Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital.

Les vérifications de dossiers sont recommandées comme moyen de développer une compréhension plus approfondie des soins prodigués aux patients identifiés par la mesure des préjudices à l'hôpital. L'étude de dossiers permet de reconnaître les secteurs nécessitant des améliorations.

Ressources utiles pour effectuer des analyses cliniques et systémiques :

(en anglais seulement)

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