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​Les perforations ou lacérations accidentelles lors d'interventions chirurgicales ou médicales peuvent provoquer des blessures ou des décès. Grâce à des interventions judicieuses et à un système de déclaration et d'apprentissage approprié, de tels incidents peuvent être réduits ou évités. Une communication efficace avec les patients et leurs familles, y compris des discussions sur la divulgation des incidents lorsqu'ils surviennent, est la clé de voûte des efforts d'amélioration de la sécurité des soins chirurgicaux (Lefebvre et coll., 2018).

Récit de patients

Felecia Gerardi, No one would listen!! (« Personne ne voulait écouter! »)

Connecticut Center for Patient Safety

« … à la suite d'une hystérectomie laparoscopique de routine, j'ai su qu'il y avait un problème. Une odeur vraiment dégoûtante émanait de mon corps. Aucun test n'a été prescrit. On m'a installé un cathéter trois jours après l'intervention initiale. Dre McDonnell, la chirurgienne qui m'a opérée, savait que j'étais toujours à l'hôpital, mais n'est venue me voir que le mardi. Elle a consulté un urologue qui a découvert que j'avais une rupture de l'uretère droit. On m'a emmenée au bloc opératoire. Là, l'urologue a découvert des poches de pus dans mon abdomen. Comme il ne pouvait pas intervenir à ce moment-là, il a installé un drain dans mon rein droit pour évacuer l'urine.

Mon état empirait de plus en plus. Je ne cessais de me demander pourquoi j'avais encore des pertes et pourquoi elles étaient de couleur verte. Pouvait-il s'agir d'une fuite intestinale? Mon médecin et d'autres personnes qui se sont penchés sur mon cas m'ont traitée comme si j'étais folle. Puis, huit ou neuf jours plus tard, quand j'ai essayé de manger, j'ai évacué quelque chose de vert et grumeleux. J'ai insisté pour passer des tests; à mes yeux, cela ressemblait à des excréments. C'est seulement à ce moment-là qu'ils ont fait des tests. J'avais raison! J'avais deux trous dans l'intestin grêle.

Je luttais pour ma vie. Ce qui devait être une intervention chirurgicale d'un jour s'est transformée en une hospitalisation de 30 jours, le port de sondes et de sacs pendant cinq mois et plusieurs autres interventions chirurgicales de réparation toutes nécessaires. J'ai toujours des douleurs chroniques à cause d'un gros morceau de mailles chirurgicales qu'il a fallu mettre dans mon abdomen à cause d'une hernie chirurgicale. J'ai très peur de me retrouver à nouveau à l'hôpital. D'ailleurs, j'ai dû être hospitalisée en raison d'une obstruction intestinale. Elle a été causée par le tissu cicatriciel qui s'est formé à la suite de toutes mes opérations de réparation; elle peut survenir à nouveau. Cette expérience m'a donné la détermination d'œuvrer pour faire entendre la voix des patients! (Connecticut Center for Patient Safety, s. d.)