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​SURVOL

La pneumonie nosocomiale peut être classée selon différents sous-types, dont le plus commun est une pneumonie par aspiration (Marik, 2011). L'aspiration est définie comme la déviation des contenus oropharyngés ou gastriques vers le larynx et les voies respiratoires inférieures. La pneumonie par aspiration survient lorsque les sécrétions orogastriques colonisées par des bactéries produisent une réponse infectieuse dans les poumons. L'aspiration de substances stériles provoque une inflammation chimique ou une pneumonite par aspiration (Marik, 2011).

Il y a trois causes d'aspiration qui conduisent à une pneumonie par aspiration :

  1. Les sécrétions orogastriques chez les patients ayant une perturbation marquée de la conscience. Par exemple, l'insulte neurologique aiguë incluant les accidents vasculaires cérébraux ou les traumatismes crâniens.
  2. Les liquides et/ou aliments ingérés par voie orale et déviés en raison de difficultés de déglutition secondaires à une condition ou à une intervention médicale. Par exemple, les maladies neurologiques progressives, y compris la maladie de Parkinson, la SLA ainsi que des tumeurs à la tête et au cou ou des causes iatrogènes comme des traitements du cancer de la tête et du cou - l'ablation chirurgicale, la chimioradiothérapie et des dommages à la zone laryngée causés par une intubation endotrachéale prolongée.
  3. Les liquides et/ou aliments ingérés par voie orale et déviés en raison du vieillissement.

La pneumonite est mieux caractérisée comme une lésion pulmonaire aiguë suite à l'aspiration du contenu gastrique régurgité. Ce syndrome survient chez les patients présentant une perturbation marquée de la conscience, comme une surdose de drogue, des convulsions, et l'anesthésie. La surdose de drogues est une cause fréquente de pneumonie par aspiration chez environ 10 pour cent des patients hospitalisés suite à une surdose. Le risque d'aspiration augmente avec le degré d'inconscience (telle que mesuré par l'échelle de Glasgow). Historiquement, le syndrome le plus souvent associé à une pneumonie par aspiration est le syndrome de Mendelson (Marik, 2011).

La pneumonie par aspiration se produit lorsque le contenu gastrique régurgité ou des sécrétions oropharyngées ou des aliments sont dirigés par inadvertance dans la trachée et ensuite dans les poumons. Comme les bactéries et autres micro-organismes deviennent partie intégrante d'un infiltrat dans le tissu pulmonaire, l'effet résultant est une infection des poumons (Pace & McCullough, 2010). Près de la moitié de tous les adultes en bonne santé aspirent de petites quantités de sécrétions oropharyngées pendant le sommeil. Cependant, si le mécanisme humoral, mécanique ou cellulaire est altéré ou si l'inoculum aspiré est suffisamment important, la pneumonie peut survenir. Toute condition qui augmente le volume et/ou la charge bactérienne des sécrétions oropharyngées lorsque le mécanisme de défense de l'hôte est altéré peut conduire à une pneumonie par aspiration (Marik, 2011).

Les personnes en santé aspirent souvent de petites quantités de sécrétions orales, mais les mécanismes de défense normaux éliminent généralement l'inoculum sans séquelles. L'aspiration de plus grandes quantités, ou l'aspiration chez un patient aux défenses pulmonaires affaiblies provoque souvent une pneumonie et/ou un abcès. Les patients âgés ont tendance à aspirer à cause : des conditions associées au vieillissement qui modifient le niveau de conscience; des sédatifs, de troubles neurologiques, de faiblesse et d'autres troubles. L'empyème complique aussi parfois l'aspiration (Sethi, 2014).

Les populations pédiatriques ont des causes de dysphagie différentes de celles qui affectent les populations adultes. Ces causes incluent : la paralysie cérébrale; les lésions cérébrales acquises/traumatiques; d'autres troubles neuromusculaires; des malformations craniofaciales; des malformations des voies respiratoires; la maladie cardiaque congénitale; les maladies gastro-intestinales; les blessures liées à l'ingestion et la naissance prématurée (Dodrill & Gosa, 2015; Lefton-Greif & Arvedson, 2007).

Facteurs de risque pour la pneumonie par aspiration et la pneumonite

(DiBardino, 2015; Marik, 2011, American Association of Neuroscience Nurses, 2006)

  1. Dysphagie/déglutition.
  2. État mental altéré ou diminution de l'état d'éveil et du niveau d'attention.
  3. Troubles de la motilité œsophagienne/vomissements.
  4. Alimentation entérale (tube).
  5. Mauvaise hygiène buccale, diminution de la clairance salivaire.
  6. Impulsivité ou agitation accrue.
  7. Utilisation de médicaments tels que les psychotropes, les neuroleptiques, les antidépresseurs, médicaments anticholinergiques ou phénothiazine.
  8. Hyperextension ou contractures du cou.
  9. Reconstruction du visage ou du cou, cancers et traitements associés.
  10. Intubation à long terme.
  11. Vieillissement et diminution de la masse musculaire, réduction de la contraction du pharynx et de l'énergie bolus.
  12. Position couchée.

Facteurs de risque pédiatriques de la pneumonie par aspiration

(Weir et al, 2007)

  1. Trisomie 21.
  2. Asthme.
  3. Maladie de reflux gastro-œsophagien (RGO).
  4. Infection des voies respiratoires inférieures.
  5. Toux grasse.
  6. Diagnostic multisystémique.

Implications

La pneumonie par aspiration représente de  5 à 15 pour cent des pneumonies chez la population hospitalisée (DiBardino, 2015). On a suggéré que la dysphagie implique un risque sept fois plus grand de pneumonie par aspiration et représente un facteur prédictif indépendant de la mortalité (Metheny, 2011).

Les patients gravement malades ont un risque accru d'aspirer des sécrétions oropharyngées et le contenu gastrique régurgité. Pour ceux qui sont alimentés par tube, l'aspiration du contenu gastrique est plus préoccupante. Alors que des aspirations de grand volume sont observées de temps en temps, des aspirations à petits volumes cliniquement silencieuses sont beaucoup plus fréquentes. Puisqu'aucun test de chevet n'est actuellement disponible pour détecter les micro aspirations, les mesures visant à prévenir ou à minimiser l'aspiration ont une importance accrue (American Association of Critical-Care Nurses, 2016). L'aspiration silencieuse est fréquente dans la population pédiatrique (Lefton-Chagrin et al, 2006; Arvedson et al, 1994).

La pneumonie par aspiration survient généralement chez les patients âgés et débilités avec dysphagie (Marik, 2011). Des études épidémiologiques ont démontré que l'incidence de la pneumonie augmente avec le vieillissement, le risque étant presque six fois plus élevé chez les personnes âgées de plus de 75 ans vs ceux qui ont moins de 60 ans (Marik, 2011).

La pneumonie par aspiration est la principale cause de décès chez les patients atteints de dysphagie résultant de troubles neurologiques, y compris les accidents vasculaires cérébraux, la maladie de Parkinson et la démence (Marik, 2011).

Objectif

Prévenir la pneumonie par aspiration et la pneumonite chez les patients hospitalisés en mettant en œuvre des stratégies connues pour réduire l'incidence de la pneumonie et de la pneumonite par aspiration.