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Plus de 30 ans se sont écoulés depuis l'erreur de médication presque fatale mais Michael Villeneuve se souvient du moment avec une clarté absolue.

Le petit homme sur son épaule lui disait «attends une seconde, quelque chose ne va pas ici», mais Villeneuve, alors une jeune infirmière arrogante désireuse de suivre le rythme de ses collègues dans une unité de soins intensifs de l'Ontario, a pris les médicaments.

Au moment où il l'a fait, il savait exactement ce qu'il avait fait: une bonne drogue, un mauvais patient.

Aujourd'hui président-directeur général de l'Association des infirmières et infirmiers du Canada, M. Villeneuve se sert fréquemment de cette expérience dans son travail quotidien pour promouvoir de meilleurs soins, une meilleure santé et de meilleurs soins infirmiers partout au pays.

Jeune, Villeneuve a toujours rêvé de devenir chirurgien.Sa grand-mère était directrice des soins infirmiers dans un petit hôpital rural et avait l'habitude de le prendre par la main et de le conduire, fasciné, avec elle pendant ses rondes. Ses ambitions légèrement décalées dans le lycée après un ami de la famille a aidé h im obtenir un emploi comme un ordre dans un hôpital d' Ottawa.Il était là moins d'une heure avant qu'il réalise qu'il était beaucoup plus fasciné par ce que les infirmières faisaient que les médecins.

"Il y avait quelque chose à propos de la compétence de ces femmes", rappelle Villeneuve ." Si vous avez été dans un service d'urgence avec certaines femmes qui dirigent l'endroit, il y a une sorte de fanfaronnade et une attitude qui est assez enivrante quand vous êtes jeune.J'ai juste pensé: "Je veux être comme ça." Voilà où je fini par travailler dans EME gence soins intensifs r, la neurochirurgie et ainsi de suite, et n'a jamais regardé en arrière.À ce jour, je ne changerais jamais une seconde.

"Sauf que je ne ferais pas l'erreur."

L'erreur est arrivée en 1985. Deux ans après l'obtention de son diplôme d'infirmière, Villeneuve est passée d' une unité de soins à une unité de soins intensifs en neurochirurgie.Il 'd été là quelques semaines.À cette époque, un infirmier était encore une nouveauté et Villeneuve tenait à prouver sa valeur. Dans ce cadre, une salle ouverte avec 12 b eds, le rythme est rapide.Mme Villeneuve se souvient d'avoir été si impressionnée par l'exécution confiante et la rapidité de pensée des infirmières autour de lui.

"Quand je repense à ce qui s'est passé, je pense que certains essayaient d'être meilleurs, plus rapides peut-être que moi, si tu vois ce que je veux dire."

Le jour de l'incident, Villeneuve a eu deux patients à sa charge - l' un avec des niveaux élevés de potassium, l'autre avec un faible taux de potassium.L'infirmière responsable a reçu un appel d'un médecin, ordonnant que du potassium soit administré à l'un de ses patients .Elle a transcrit l'ordonnance, a appelé Villeneuve et a brandi la feuille de commande, lui a demandé de donner le médicament A au patient B.

C'est quelque chose dans cette chaîne d'événements, une feuille de commande partiellement obscurcie, l'énoncé du nom d'un patient plutôt que de l'autre, qui a envoyé Villeneuve au mauvais chevet.

"J'ai pris le médicament, que j'avais préparé, du potassium, et j'étais sur le point de le donner au patient et - c'était une grande leçon pour moi dans toute ma carrière - je pensais que quelque chose n'allait pas ", Dit Villeneuve.

" Je pensais que quelque chose me déclenchait, quelque chose ne va pas avec ça.Ce que je n'ai pas fait était d'arrêter. Je l'ai poussé lentement, mais je l'ai poussé. Ce n'est pas deux secondes après que j'ai fini que j'ai pensé, oh, c'est le mauvais patient; C'est le type avec le potassium élevé que j'ai juste surdosé avec tout un tas plus de potassium.Littéralement, je me suis presque effondré. Je pensais, ma carrière est terminée, je vais perdre mon permis, il va mourir. "

Villeneuve se rendit immédiatement compte de l'erreur et les infirmières et les médecins se précipitèrent pour s'occuper du patient, dont le cœur devint immédiatement en détresse.Pour aggraver les choses, le patient était lui-même un médecin principal. Villeneuve était si contrarié que ses collègues l'ont essentiellement garé dans un salon adjacent pour le reste de la journée.

"Il y a 32 ou 33 ans que ça s'est passé et ça reste dans mon esprit, tout ce qui concerne l'éclairage dans cette pièce ce jour-là, le regard des gens autour de moi, ce que j'ai ressenti, ce que j'ai appris Quand le petit homme sur ton épaule dit: «Ralentis, tu devrais ralentir avant de blesser quelqu'un», dit Villeneuve.

Il considère son expérience comme un exemple parfait de ce qui est si souvent confirmé en médecine et en soins infirmiers, à savoir que les erreurs surviennent le plus souvent lors des transferts de soins.

"Nous y voyons des transferts, même en soins à domicile, d'infirmiers autorisés qui fournissent des plans de soins et délèguent des soins à une infirmière auxiliaire autorisée qui peut déléguer cette tâche à une infirmière auxiliaire ou à un préposé aux services de soutien personnel. de grande erreur, sur les familles ", dit Villeneuve.

" Parce que les familles fournissent beaucoup de soins.Ce n'est donc pas seulement un problème d'unité de soins intensifs ou un problème d'hôpital; C'est dans le système de santé. Les points de transfert, et plus il y en a, plus il y a de chances qu'il y ait une erreur.

Villeneuve a passé tout un deuxième quart de travail dans ce salon du personnel ce jour fatidique, paniqué sur son patient, inquiet pour son avenir, ravagé par cette «terrible peur de l'erreur» qui pèse sur les soins infirmiers à partir de la remise des diplômes.Mais au fil des heures, il devint clair que le patient allait survivre.Ce n'est qu'à ce moment-là que Villeneuve a eu l'occasion de discuter avec son infirmière en chef, qui était merveilleusement favorable.

"Je m'attendais quand elle est venue pour que je sois désobéi, je pourrais être renvoyé chez moi.Son commentaire était: «Qu'avez-vous appris? « Villeneuve rappelle, engorgement à la mémoire.

"Elle a dit, 'ralentis'. L'une des infirmières que j'ai vraiment admirées était une infirmière nommée Jennifer qui était si compétente. Et elle a dit: " Tu n'es pas encore Jennifer.S'installer. Arrêtez. Revérifier. ' Toutes les choses que je savais que j'aurais dû faire. Et cela m'a aidé à réduire mon ego, qui était très limité après cet incident. "

C'était une leçon de vie majeure pour lui. Quand ce petit homme sur ton épaule s arrête, c'est comme rencontrer la lumière jaune à l'intersection.Vous ne devriez pas accélérer, vous devriez le ralentir.

Même maintenant dans mes rôles administratifs, mes rôles d'enseignant, si je sens que quelque chose ne va pas, je dis juste aux gens, 'j'ai besoin d'un jour pour y penser'. J'essaie de ne pas prendre de décisions rapides et je pense que mes décisions sont meilleures. "