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48594NHS Commissioning BoardUnited KingdomCanules intraveineuses sécurisées avec contrôle de sang et thoracostomie à l’aiguille pour pneumothorax sous tension39414/2/2020 6:00:00 AMDeviceNHS Commissioning BoardCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent survenir lorsque des dispositifs inappropriés sont utilisés pour traiter un pneumothorax sous tension. Le pneumothorax sous tension est une affection potentiellement mortelle résultant d’un poumon collabé lorsque l’air piégé dans la cavité pleurale compromet la fonction cardiopulmonaire. Une décompression temporaire immédiate est nécessaire pour éviter un arrêt cardiaque. Cela se fait généralement en insérant une aiguille et une canule, habituellement utilisées pour l’accès intraveineux, à travers la paroi thoracique dans la cavité pleurale. L’aiguille est retirée et la canule est laissée en place pour permettre à l’air emprisonné de s’échapper. Les nouvelles canules intraveineuses avec contrôle de sang (système fermé) ressemblent beaucoup aux canules sécurisées traditionnelles et standard (avec protection de l’aiguille ou gaine), mais elles sont dotées d’un septum intégral supplémentaire qui se ferme lorsque l’aiguille est retirée et empêche l’écoulement libre dans ou hors de la canule. Les canules avec contrôle de sang (système fermé) permettent d’éviter les écoulements de sang, l’exposition et la contamination, lorsqu’elles sont utilisées pour l’usage intraveineux prévu, mais elles ne peuvent pas être utilisées pour décompresser un pneumothorax sans équipement supplémentaire. Plusieurs mesures sont recommandées pour traiter en toute sécurité le pneumothorax sous tension et prévenir les effets indésirables.2/14/2022 5:38:51 PMblood control (closed system) intravenous cannulas, needle, safety cannula, Luer-lok syringe, emergency Blood control safety cannula & needle thoracostomy for tension pneumothoraxhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseDispositif
18143Japan Council for Quality Health CareJapanRaccordement inadéquat entraînant une expiration obstruée chez les patients munis d’un tube trachéal ou de trachéotomie40242/1/2020 7:00:00 AMDeviceJapan Council for Quality Health CareCette alerte traite des incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent survenir lors de l’administration d’oxygène ou de médicaments par inhalation à un patient portant un tube trachéal ou de trachéotomie. Cinq cas ont été signalés dans lesquels des dispositifs étaient mal connectés, causant une obstruction de l’expiration chez des patients munis d’un tube trachéal ou de trachéotomie. Un cas est décrit. Un patient ayant subi une intubation trachéale a été transféré dans la salle d’examen IRM alors qu’il était ventilé avec un ballon de réanimation. Dans la salle d’IRM, le technologue en radiologie a fait remarquer que le ballon de réanimation ne pouvait pas être utilisé. L’infirmière a connecté le tube à oxygène, le raccord flexible et le tube trachéal dans le bon ordre, mais n’a pas remarqué que le patient ne pouvait pas expirer. Après le début de l’examen, le patient était incapable d’expirer et a développé un pneumothorax sous tension bilatéral, de sorte qu’un drain thoracique a été inséré. L’alerte présente des recommandations pour prévenir des incidents similaires.11/30/2021 9:58:12 PMendotracheal tuve, tracheostomy tube, resuscitator bag, oxygen line, catheter mount soins de courte durée, thérapie respiratoire, imagerie diagnostique, médicaments, soins https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseDispositif
18160New South Wales Department of Health (Australia)AustraliaAustralieLes sondes nasogastriques de petit calibreNSW425/1/2007 6:00:00 AMMedical DeviceNew South Wales Department of Health (Australie)"Des incidents liés à la sécurité des patients se sont produits à la suite de l'insertion inadéquate de sondes nasogastriques de petit calibre chez des patients, entraînant de légères lésions et la mort. Dans le premier cas, une radiographie de la poitrine a permis de confirmer que le tube nasogastrique avait par inadvertance été inséré dans le poumon droit d'un patient en neurochirurgie. Le tube a été retiré sans conséquences graves. En ce qui concerne le second patient, l'insertion de la sonde nasogastrique a entraîné un pneumothorax sous tension du poumon droit, un arrêt cardio-respiratoire et la mort. Aucun document ne prouvait qu'une ordonnance avait été écrite pour l'insertion de la sonde de gavage nasogastrique, ni n'en expliquait la raison. Aucune évaluation du patient avant et après l'insertion de la sonde nasogastrique ne figurait au dossier du patient. Les Area Health Services proposent des mesures visant à réduire les risques ou les lésions liés à l'insertion de sondes de gavage nasogastriques de petit calibre et recommandent l'élaboration de stratégies de gestion des risques connexes."5/11/2020 2:12:41 AMPatient death or serious disability associated with the use or function of a device in patient care in which the device is used or functions other than as intended https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patientsAppareil médical