Connexion

 

 

17340Pennsylvania Patient Safety Authority (USA)United States of AmericaÉtats-UnisFormation suggérée lors d'un changement de marques de sondes d'alimentation entérale32296/1/2014 6:00:00 AMMedical DevicePennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)Cette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent survenir lorsque les sondes d'alimentation entérale sont mal placées. Le mauvais positionnement s'appuie sur les changements de marques de tubes, sondes et produits accessoires de nutrition entérale et sur leur impact sur les incidents liés à la sécurité des patients. Un établissement de soins de santé de Pennsylvanie a demandé conseil à la Pennsylvania Patient Safety Authority (autorité compétente chargée de la sécurité des patients en Pennsylvanie) sur les problèmes résultant des mauvais positionnements des sondes d'alimentation nasogastriques de petit calibre après un changement de marque des dispositifs d'administration de nutrition entérale. L'établissement voulait savoir si d'autres hôpitaux vivaient des types similaires d'événements indésirables. L'analyse des événements rapportés à l'autorité en question s'échelonnant de janvier 2011 à octobre 2013 revéla 44 rapports décrivant des mauvais positionnements de sondes d'alimentation nasogastriques de petit calibre. L'analyse des événements rapportés démontrait une augmentation des mauvais positionnements de sondes d'alimentation nasogastriques de petit calibre dans les rapports de janvier 2013 à octobre 2013 comparativement aux deux années précédentes. Plus de la moitié des événements furent classés comme des « événements graves » entraînant des préjudices aux patients. L'analyse des événements déclarés indique une augmentation des événements rapportés ayant trait au mauvais positionnement. L'augmentation du nombre de rapports de mauvais positionnements peut être causée en partie par les différences entre les sondes d'alimentation non communiquées au personnel parce que celui-ci est déjà familier avec le positionnement des sondes d'alimentation. Les méthodes sélectionnées pour vérifier la position des sondes d'alimentation de petit calibre comprennent la capnographie, la capnométrie colorimétrique, la mesure du pH par aspiration, la visualisation électromagnétique et la confirmation radiographique. Trois pratiques qui étaient utilisées pour vérifier les sondes ne furent pas recommandées par les études à cause de leur manque d'efficacité et leur risque potentiel pour le patient : 1. L'auscultation (l'instillation d'air dans la sonde d'alimentation avec une seringue tout en plaçant un stéthoscope sur l'estomac pour écouter le bullage du liquide dans l'estomac) 2. L'inspection par aspiration (en évaluant l'apparence de l'aspiration par la sonde) 3. Le bullage (en observant les bulles lorsque l'extrémité de la sonde d'alimentation est placée sous l'eau). Bien que le procédé pour insérer des sondes nasogastriques de petit calibre puisse être une pratique courante pour les professionnels de la santé qualifiés, il est suggéré de former le personnel de la même manière lorsqu'on change la marque des sondes de nutrition entérale. La formation est aussi recommandée pour le personnel qui possède l'expérience et les connaissances pertinentes, mais qui provient d'autres établissements utilisant des dispositifs d'administration de nutrition entérale différents. Il est suggéré d'examiner de façon approfondie les incidents impliquant un mauvais positionnement des sondes de nutrition entérale pour identifier les facteurs causant ce mauvais positionnement et/ou le défaut d'identifier le mauvais positionnement en temps opportun pour éviter de porter préjudice au patient. Plusieurs études démontrent que le placement à l'aveugle des sondes d'alimentation suivi d'une radiographie est moins efficace que de combiner les pratiques de placement en un processus en deux étapes, particulièrement pour les patients qui présentent un risque élevé. Il est recommandé de se concentrer sur une bonne formation, quel que soit le processus choisi par l'hôpital, selon l'équipement et le personnel disponibles.5/11/2020 2:16:46 AMsmall-bore nasogastric feeding tube, 8 French* small-bore nasogastric feeding tube fabricant, nom de marque, pneumothorax, Abbott, CORPAK MedSystems, Covidien, placement à https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patientsAppareil médical
17734Pennsylvania Patient Safety Authority (USA)United States of AmericaConsultation sélective des données : complications liées à des erreurs de positionnement de tubes d’alimentation entérale369912/1/2017 7:00:00 AMMedical DeviceCette alerte traite d’incidents de sécurité des patients liés au mauvais placement de sondes d'alimentation.  La base de données du Pennsylvania Patient Safety Reporting System a recensé 166 erreurs de positionnement DE tubes d'alimentation entérale sur une période de six ans entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2016.  Le développement de pneumothorax était le problème le plus fréquemment observé lié à une erreur de positionnement de tube d'alimentation entérale iatrogène chez les patients âgés de 60 à 89 ans. Les complications liées à d’autres erreurs de positionnement incluaient l’enroulement lors de la pose, la perforation et la pose dans la mauvaise partie du tractus gastro-intestinal. Plus de la moitié des incidents (56,0 %) étaient signalés comme des événements graves, incluant deux décès. Près de la moitié des erreurs de positionnement avaient été découvertes par radiographie thoracique, l’une des pratiques de vérification recommandées.5/11/2020 2:18:34 AMbronche, bronchique, pneumothorax, perforation, poumon, gastro-intestinal, aspirer, pH Data Snapshot: Complications Linked to Iatrogenic Enteral Feeding Tube Misplacements3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseAppareil médical
48594NHS Commissioning BoardUnited KingdomCanules intraveineuses sécurisées avec contrôle de sang et thoracostomie à l’aiguille pour pneumothorax sous tension39414/2/2020 6:00:00 AMDeviceNHS Commissioning BoardCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent survenir lorsque des dispositifs inappropriés sont utilisés pour traiter un pneumothorax sous tension. Le pneumothorax sous tension est une affection potentiellement mortelle résultant d’un poumon collabé lorsque l’air piégé dans la cavité pleurale compromet la fonction cardiopulmonaire. Une décompression temporaire immédiate est nécessaire pour éviter un arrêt cardiaque. Cela se fait généralement en insérant une aiguille et une canule, habituellement utilisées pour l’accès intraveineux, à travers la paroi thoracique dans la cavité pleurale. L’aiguille est retirée et la canule est laissée en place pour permettre à l’air emprisonné de s’échapper. Les nouvelles canules intraveineuses avec contrôle de sang (système fermé) ressemblent beaucoup aux canules sécurisées traditionnelles et standard (avec protection de l’aiguille ou gaine), mais elles sont dotées d’un septum intégral supplémentaire qui se ferme lorsque l’aiguille est retirée et empêche l’écoulement libre dans ou hors de la canule. Les canules avec contrôle de sang (système fermé) permettent d’éviter les écoulements de sang, l’exposition et la contamination, lorsqu’elles sont utilisées pour l’usage intraveineux prévu, mais elles ne peuvent pas être utilisées pour décompresser un pneumothorax sans équipement supplémentaire. Plusieurs mesures sont recommandées pour traiter en toute sécurité le pneumothorax sous tension et prévenir les effets indésirables.2/14/2022 5:38:51 PMblood control (closed system) intravenous cannulas, needle, safety cannula, Luer-lok syringe, emergency Blood control safety cannula & needle thoracostomy for tension pneumothoraxhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseDispositif
17445Health Quality Council of AlbertaCanadaCanadaPratique sécuritaire d'utilisation d'aiguilles sèches327710/1/2014 6:00:00 AMOtherHealth Quality Council of AlbertaLe Conseil de la qualité de la santé de l'Alberta a mené un examen des questions de pratiques cliniques liées aux aiguilles sèches et au pneumothorax, un effet indésirable grave suivant l'utilisation d'aiguilles sèches. Le pneumothorax peut se produire pendant l'utilisation d'aiguilles sèches si une aiguille pénètre dans le tissu pulmonaire. Il est donc essentiel que le praticien ait une connaissance approfondie de l'anatomie de surface, des structures sous-jacentes du thorax y compris les anomalies anatomiques ainsi que des connaissances sur la gestion des effets indésirables tels que pneumothorax. L'aiguilletage à sec est un terme général faisant référence à une technique de traitement utilisant des aiguilles solides à filaments pour percer la peau à des fins thérapeutiques et comprend une gamme d'approches, comme l'acupuncture, la stimulation intramusculaire ou un traitement semblable utilisé par de nombreux professionnels de la santé. Les approches diffèrent dans leur justification, techniques de prise en charge des aiguilles et dans les exigences de formation. En Alberta, les professions autorisées à utiliser des aiguilles sèches comprennent les médecins, dentistes, chirurgiens, physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les chiropraticiens, les infirmières et les naturopathes. Cet examen a identifié des problèmes liés à l'information destinée aux patients, aux exigences de compétence pour les aiguilles sèches, aux thèmes de formation liés à la sécurité des aiguilles sèches et au signalement de graves effets indésirables liés au patient.7/7/2015 9:25:06 AMAiguilles solides à filaments Aiguilles d'acupuncture Acupuncteur Anatomie Qualité Réglementé Activités restreintes Pneumologie Sécurité Avis de sécurité Analyse systématique de 6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patientsAutre
49335DenmarkÊtre conscient du risque d’affaissement des poumons après l’acupuncture413510/2/2017 6:00:00 AMCare ManagementCette alerte traite d’un incident lié à la sécurité du patient où un pneumothorax risque de survenir à la suite de soins d’acupuncture. Le pneumothorax est une complication connue de l’acupuncture dans la région thoracique, les épaules et le cou. Ce risque est plus important chez les patients qui sont minces et chez les enfants. Pour ces deux types de patients, il y a relativement peu de distance entre la peau et le poumon. L’alerte fournit des conseils en matière de sensibilisation au risque et relativement au traitement.3/1/2022 7:07:30 PMclinique d’acupuncture, médecine générale, soins de première urgence, acupuncteurs pneumothorax, problèmes respiratoires, essoufflement, douleur thoracique, collapsus https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseGestion des soins
17055California Hospital Patient Safety Organization (USA)United States of AmericaÉtats-UnisPièce en T du système clos d’aspiration pour adultes KimVent®912/28/2012 7:00:00 AMMedical DeviceCalifornia Hospital Patient Safety Organization (É.-U.)Cette alerte porte sur les incidents graves et souvent mortels de sécurité des patients qui peuvent se produire avec le système clos d’aspiration pour adultes KimVent® avec pièce en T. Le California Department of Public Health (CDPH) a récemment donné une citation et une amende pour le décès d'une patiente en raison d'une erreur dans l'utilisation du système clos d’aspiration pour adultes KimVent® avec pièce en T intégrée. Dans ce cas, une infirmière a voulu changer le dispositif qui était fixé à la trachéostomie du patient. Selon le rapport du CDPH, la patiente respirait sans aide de l'oxygène et de l'air humidifié par cette pièce en T. Dans l'emballage pour le changement, l'orifice expiratoire de la pièce en T porte un capuchon. Il faut enlever le capuchon avant l'utilisation lorsque le patient respire sans aide. En résumé, l'infirmière auxiliaire autorisée (IAA) de niveau 1 a agi correctement, sauf qu'elle a oublié d'enlever le capuchon. Elle affirme l'avoir le capuchon. Une autre infirmière (IAA 2) est allée vérifier l'état de la patiente A. Elle a constaté que le capuchon se trouvait sur l'orifice expiratoire de la pièce en T et que la patiente ne respirait plus par elle­même. Elle est décédée. L'examen des rapports d'effets indésirables de la base de données de la Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) du FDA révèle qu'il y a eu au moins cinq rapports d'effets indésirables liés à des dispositifs médicaux depuis février 2009. Ces incidents ont entraîné trois décès et un certain nombre de complications graves découlant du même type d'erreur que dans le cas présent. Ce dispositif particulier comporte une pièce en T intégrée avec un capuchon (voir l'illustration), ce qui permet de l'utiliser pour les patients ventilés artificiellement ou pour les patients qui respirent spontanément en recevant un débit d’oxygène constant (p. ex. air humidifié). Avec un ventilateur mécanique, les gaz circulent dans les deux sens par l'orifice latéral du dispositif. Toutefois, avec un débit continu, les gaz entrent par l'orifice latéral et doivent s'échapper dans l'atmosphère par l'autre orifice latéral (sur la pièce en T dans l'illustration). Par conséquent, il faut enlever le capuchon de la pièce en T pour l'utiliser de façon sécuritaire avec un débit continu. Le capuchon est en place sur le dispositif emballé afin d'assurer la circulation de l'air en circuit fermé stérile et les prestataires de soins doivent se souvenir d'enlever le capuchon lorsqu'il y a lieu. En cas d'oubli, la pression augmente dans les voies respiratoires, ce qui peut entraîner un pneumothorax, l'hypotension et un arrêt cardiaque. La discussion avec le fabricant, Kimberly-Clark, a présenté certaines des considérations pour améliorer la sécurité du produit. D'autres recommandations visant à réduire le risque d'incident semblable lié à la sécurité des patients sont fournies. Une liste de tous les dispositifs dont la pièce en T porte un capuchon est fournie.5/11/2020 2:15:58 AMKimVent® Closed Suction System (Adults) T-Piece Pièce en T du système clos d’aspiration pour pression des voies respiratoires, pneumothorax, hypotension, arrêt cardiaque, code https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patientsAppareil médical
17896New South Wales Department of Health (Australia)AustraliaAustralieManipulation sécuritaire du drain en queue de cochonNSW1810/1/2009 6:00:00 AMMedical DeviceNew South Wales Department of Health (Australie)"Des patients ont subi des blessures lors de la manipulation ou du retrait des drains en queue de cochon. Le cordon filiforme employé pour créer le bout en queue de cochon du drain est souvent confondue avec une suture. Le manque de connaissance et d'expérience dans la manipulation de ces drains a entraîné un certain nombre de complications graves. Les facteurs ayant contribué à ces complications sont l'absence de procédures locales pour que le personnel puisse s'y référer, le transfert des responsabilités envers le drain entre les professionnels de la santé et l'absence de brochures d'information médicale sur le produit au moment de l'insertion. L'Alerte précise les mesures à prendre pour réduire le risque."5/11/2020 2:12:34 AMPatient death or serious disability associated with the use or function of a device in patient care in which the device is "pneumothorax, prise en charge, directives radiologiques https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patientsAppareil médical
17393Hong Kong Hospital AuthorityHong KongPonction thoracique du mauvais côté31821/1/2014 7:00:00 AMDiagnostic ImagingCette alerte traite d'un incident lié la sécurité d'un patient ayant subi une intervention sur le mauvais site. L'incident est décrit. Le formulaire d'admission indiquait un épanchement pleural DROIT. Le médecin traitant attesta un « épanchement pleural DROIT » avec les résultats des radios, mais indiqua « épanchement pleural GAUCHE » comme diagnostic dans le dossier médical. Le formulaire de consentement pour une ponction throacique par ultrasons indiquait « épanchement pleural GAUCHE ». La liste de vérification de la sécurité des procédures pour une ponction thoracique fut observée en utilisant le formulaire de consentement sans marquer le site. La ponction thoracique par ultrasons fut réalisé du côté GAUCHE. Les radiographies post-opératoires démontrèrent un léger pneumothorax gauche. Un drain thoracique fut inséré et le poumon gauche fut complètement dilaté. Le médecin traitant examina les films radiographiques post-opératoires et découvrit l'erreur. Le patient s'est rétabli sans incident. Les principaux facteurs contributifs de l'incident étaient les suivants : 1. Manque de vérification du côté où doit se faire une intervention et du marquage du site. 2. Manque de normes de pratique pour l'exécution d'une ponction thoracique par ultrasons. Des recommandations sont fournies pour prévenir des incidents similaires liés à la sécurité des patients.10/14/2021 1:26:16 PMformulaire de consentement, liste de vérification d'une intervention sécuritaire, vérification du site, marquage du site, mauvais site, ponction thoracique par ultrasons, radio https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
18143Japan Council for Quality Health CareJapanRaccordement inadéquat entraînant une expiration obstruée chez les patients munis d’un tube trachéal ou de trachéotomie40242/1/2020 7:00:00 AMDeviceJapan Council for Quality Health CareCette alerte traite des incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent survenir lors de l’administration d’oxygène ou de médicaments par inhalation à un patient portant un tube trachéal ou de trachéotomie. Cinq cas ont été signalés dans lesquels des dispositifs étaient mal connectés, causant une obstruction de l’expiration chez des patients munis d’un tube trachéal ou de trachéotomie. Un cas est décrit. Un patient ayant subi une intubation trachéale a été transféré dans la salle d’examen IRM alors qu’il était ventilé avec un ballon de réanimation. Dans la salle d’IRM, le technologue en radiologie a fait remarquer que le ballon de réanimation ne pouvait pas être utilisé. L’infirmière a connecté le tube à oxygène, le raccord flexible et le tube trachéal dans le bon ordre, mais n’a pas remarqué que le patient ne pouvait pas expirer. Après le début de l’examen, le patient était incapable d’expirer et a développé un pneumothorax sous tension bilatéral, de sorte qu’un drain thoracique a été inséré. L’alerte présente des recommandations pour prévenir des incidents similaires.11/30/2021 9:58:12 PMendotracheal tuve, tracheostomy tube, resuscitator bag, oxygen line, catheter mount soins de courte durée, thérapie respiratoire, imagerie diagnostique, médicaments, soins https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseDispositif
18578Victoria Department of Health (Australia)AustraliaAustraliePotentiel d'erreur – problèmes de communicationVIC0184/1/2005 7:00:00 AMCare ManagementVictoria Department of Health (Australie)"Cette alerte au risque concerne un seul incident lié à la sécurité des patients lors duquel la condition d'un patient s'est détériorée lors du transfert d'un établissement à un autre, nécessitant des traitements de plus en plus intensifs. Malgré la communication au moment des transferts, l'intervention chirurgicale et toutes les procédures qui sont requises lors d'un transfert d'un établissement à un autre, le manque de communication sur l'état du patient n'a pas été précisé au centre récepteur. Lorsque le patient est arrivé au centre récepteur, une procédure invasive était nécessaire pour améliorer sa fonction respiratoire et éliminer la congestion entourant le poumon. Pendant la procédure, le poumon a été accidentellement perforé et le patient a développé un pneumothorax, nécessitant un drain thoracique. Les facteurs contributifs liés à ce cas indiquent que la condition du patient a empiré pendant qu'il attendait le transfert. L'information cruciale n'avait pas été fournie à l'hôpital récepteur et après l'admission du patient, le chirurgien résident junior n'a pas discuté du plan de gestion du patient avec le consultant sur appel. Des mesures pour réduire le risque ont été incluses dans cette alerte au risque. "7/7/2015 8:58:36 AMÉvénements liés à la gestion des soins https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patients;Sécurité générale des patientsGestion des soins