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90378"Défibrillateurs externes automatisés (DEA) AED plus accessibles au public, fabriqués par Zoll"VA473/1/2009 7:00:00 AMMedical DeviceNational Center for Patient Safety (Department of Veterans Affairs (É.-U.)"Les piles des défibrillateurs visés peuvent avoir une durée de vie plus courte que prévue, soit trois ans au lieu de cinq. Lorsqu'il sert à la défibrillation, l'appareil peut indiquer verbalement à l'utilisation de « changer les piles » et ne pas donner le traitement. Il n'y aura aucun signal avertissant de la défaillance. Cette alerte concerne tous les défibrillateurs AEDPlus vendus avant mars 2009. L'AEDPlus est distribué dans de nombreux secteurs, tant cliniques qu'administratifs. De plus, ils sont distribués à VA en général, notamment aux bureaux de VACO, VBA, VCA et OI&T. L'alerte décrit les mesures à prendre dans les établissements de VA concernés."5/11/2020 2:14:14 AM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patientsAppareil médical
48889Les meilleurs enseignements sur la sécurité des patients de l’Oregon38998/26/2019 6:00:00 AMOtherCette alerte identifie le besoin critique d’avoir une culture de sécurité en place avant que toute amélioration de la qualité de la sécurité des patients puisse avoir un impact. La relation entre une culture de la sécurité et des programmes efficaces de sécurité des patients a également été étudiée dans la recherche récente sur la sécurité des patients. Un exemple clair de cette relation a été noté dans une étude* récente, qui a constaté que l’utilisation d’un outil de mesure de la qualité expressément conçu pour éviter le blâme a été, dans la pratique, connu comme un « dispositif d’attribution du blâme ». Sans une culture de sécurité, les participants à l’étude ne pouvaient pas utiliser l’outil pour appuyer leur travail de sécurité des patients, malgré l’intention et la conception minutieuse de l’outil. (visiter https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953617307773). Des années de recherche et de collaboration nous indiquent qu’une culture de la sécurité commence par l’obtention du soutien du leadership, l’établissement d’un système de déclaration et d’analyse des événements indésirables et l’affectation des ressources nécessaires. L’alerte recommande que les établissements apprennent et mettent en œuvre les éléments de base d’une culture de la sécurité, comme le décrit le « Patient Safety Reporting Program: 2018 Annual Report » de l’Oregon Patient Safety Commission.7/9/2020 3:34:46 PM4https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseAutre
48898Assurer une utilisation sécuritaire des pompes à perfusion intelligentes38976/24/2019 6:00:00 AMMedical DeviceCette alerte traite d’incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lors de l’utilisation de pompes à perfusion intelligentes. Les établissements de soins de santé s’appuient de plus en plus sur les pompes à perfusion intelligentes pour tenter de réduire les effets indésirables des médicaments. Cependant, les pompes à perfusion intelligentes ne sont pas sans risque. Dans une nouvelle étude sur les pompes intelligentes, on a appris que des retards dans la mise à jour des bibliothèques de médicaments destinées aux pompes intelligentes augmentent le risque que se produisent des problèmes importants de sécurité des patients. Lorsque de nouvelles versions de bibliothèques de médicaments sont publiées, des retards importants peuvent se produire avant que toutes les pompes soient mises à jour avec ces nouvelles données. Les retards dans les mises à jour peuvent entraîner de fausses alertes et des injections de médicaments à niveau de risque élevé manquées. L’alerte fournit une liste des facteurs contributifs d’événements indésirables liés aux pompes à perfusion. En 2009, l’Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada (ISMP) a publié ses premières Lignes directrices pour la mise en œuvre et l’utilisation sécuritaires des pompes à perfusion intelligentes. Aujourd’hui, une décennie plus tard, l’ISMP a rédigé des lignes directrices révisées qui seront bientôt finalisées. L’utilisation des lignes directrices sur les pompes à perfusion intelligentes de l’ISMP est encouragée en vue d’assurer que les processus et les pratiques maximisent la sécurité des patients. Les lignes directrices portent sur la mise en œuvre, la pratique clinique et les bibliothèques de médicaments. L’alerte fournit certaines des recommandations de l’ISMP.7/23/2020 3:11:19 AM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseAppareil médical
49272Déplacement de la boucle de l’élingue causant la chute de l’appareil de levage au plafond38422/1/2019 7:00:00 AMFallsCet avis d’apprentissage sur la sécurité des patients décrit un incident de sécurité des patients lié à la chute d’un résident pendant son transfert à l’aide d’un lève-personne fixé au plafond. Le résident est tombé lorsque la sangle de jambe de la fronde s’est déconnectée du crochet de transport de l’appareil de plafond. Le personnel a tenté d’attraper le résident, mais n’a pu attraper ses jambes, et l’arrière du crâne du résident a heurté le sol en premier. Le résident a subi une lacération nécessitant une suture. Parmi les facteurs contributifs, mentionnons les facteurs suivants : -Incohérences dans la séquence d’attache de la sangle au crochet de transport -Les vidéos actuelles de formation sur le lève-personne de plafond montrent un appareil différent de celui qui fut utilisé lors de cette chute. -La conception du crochet de transport et du bras pliant permettent de mauvaises prises et des accidents -L’utilisation d’un appareil mécanique pour le transfert des résidents est complexe et il y a plusieurs étapes pour assurer la sécurité. Des recommandations visant à prévenir des incidents similaires sont fournies.7/9/2020 3:36:18 PM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseChutes
89097Hospitalisation imprévue de deux patients à la suite d'interventions effectuées dans un centre de chirurgie ambulatoire14710/1/2010 6:00:00 AMSurgeryNew Jersey Department of Health and Senior Services (É.-U.)Cet avis décrit deux incidents pour la sécurité des patients attribuables à l'absence de consignes RVO (rien par voie orale) après la chirurgie. Deux patients ont dû être hospitalisés à la suite d'interventions effectuées dans un centre de chirurgie ambulatoire en raison d'antécédents médicaux inconnus et d'une sensibilisation insuffisante des patients. Un patient a développé une respiration sifflante et un stridor; il avait omis de dire qu'on lui avait dernièrement diagnostiqué de l'asthma et prescrit un inhalateur. L'autre patient s'est mis à vomir et a aspiré ses sécrétions tout de suite après la chirurgie; il n'avait pas respecté les consignes de jeûne avant l'opération. Il a été déterminé que la cause des incidents était le défaut de cerner les renseignements importants sur les procédures des patients. Certains de ces renseignements auraient dû être communiqués lors d'un examen approfondi des antécédents médicaux, alors que d'autres auraient dû être fournis plus efficacement au patient pour veiller à ce qu'il comprenne bien l'intervention et les soins subséquents qu'elle nécessite. Deux stratégies pour prévenir de tels incidents liés à la sécurité des patients sont fournies. 7/22/2015 5:50:32 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseSécurité de soins chirurgicaux;Infection du site opératoire (ISO);Incidents chirurgicaux;Corps étranger;Incident de sécurité des patients;Liste de contrôle de sécurité chirurgicaleChirurgie
90029Analyse d’incidents multiples : incidents médicamenteux associés aux étudiants37331/4/2018 7:00:00 AMMedicationCe bulletin de sécurité décrit un incident mortel de sécurité des patients impliquant une erreur de préparation d’un mélange de médicaments et une gestion inappropriée des soins dans un centre naturopathe. Une patiente a quitté l'hôpital après l'excision chirurgicale d'une tumeur cancéreuse et a ensuite été traitée par une équipe médicale conventionnelle en collaboration avec un médecin naturopathe dans un CSC. Le médecin naturopathe a prescrit une formulation complexe pour la cicatrisation des tissus et des plaies contenant du sélénium, pour administration intraveineuse deux fois par semaine. La solution de sélénium fut préparée par une pharmacie de préparation puis ajoutée à la formulation sur place au CSC. La patiente avait déjà pris cette formule de guérison 12 fois sans réactions signalées. Cependant, peu de temps après le début de la perfusion de la 13e dose, elle est devenue nauséeuse et diaphorétique. La perfusion a été interrompue et des remèdes homéopathiques furent administrés, sans produire d’amélioration clinique. Au cours des prochaines heures, l'état de la patiente a continué à se détériorer. Lorsqu’elle a commencé à souffrir d'hypotension, d’essoufflement allant jusqu'à la cyanose et de douleurs thoraciques, on l’a transférée au service d'urgence d'un hôpital local, où elle est décédée par la suite. La chronologie de ces événements est présentée à la figure 1. Les examens post-mortem indiquèrent que la concentration de sélénium dans la perfusion était 1000 fois plus importante que prévu, ce qui a probablement contribué à la mort de la patiente. Parmi les facteurs contributifs identifiés, on a cité le biais de confirmation, l'utilisation de l'abréviation « μg » plutôt que « mcg » pour « microgrammes », et uniquement une vérification visuelle des produits pesés qu’un imprimé pour chaque produit pesé. Des recommandations sont fournies à l’intention des pharmacies (processus de préparation de mélanges), des centres de soins complémentaires (processus d'intervention en cas d'urgence et préparation, entreposage et administration des adjuvants) et des agences de réglementation.5/11/2020 3:44:59 AM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseMédication
48543Vous pouvez faire la différence : aidez à prévenir les pénuries de médicaments39074/28/2020 6:00:00 AMCOVID-19Ce bulletin d’information traite de la situation actuelle concernant la dispensation de médicaments sur ordonnance pour un approvisionnement de 30 jours seulement afin de prévenir les pénuries de médicaments dans tout le pays pendant la pandémie de COVID-19. Plusieurs consommateurs ont exprimé leur inquiétude quant au fait de ne pas obtenir plus de 30 jours d’approvisionnement de leurs médicaments, pensant que cette restriction est motivée par une pénurie de médicaments. Le bulletin d’information explique que ce processus est mis en place pour prévenir une pénurie de médicaments et offre des suggestions aux consommateurs pour faire face à la pandémie et s’assurer qu’il y a suffisamment de médicaments pour tout le monde.6/15/2020 4:00:07 PM4https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseCOVID-19
60939L’histoire pharmacothérapeutique et l’enseignement du patient lors de son congé de l’hôpital au moyen d’entrevues virtuelles 39034/7/2020 6:00:00 AMCOVID-19Ce bulletin de sécurité traite de la nécessité d’utiliser une nouvelle technologie pour obtenir les antécédents pharmaceutiques et pour éduquer les patients lorsqu’un contact direct avec le patient est déconseillé pour la sécurité du patient et du prestataire de soins de santé. C’est le cas en cette période de pandémie de COVID-19. L’ISMP Canada recommande que les entrevues sur les antécédents pharmaceutiques et la formation sur la sortie de l’hôpital des patients soient effectuées par téléphone, par communication vidéo ou par courriel, dans le double but de réduire le nombre d’entrées non essentielles dans les chambres des patients (et le risque de transmission virale qui y est associé) et de ménager l’équipement de protection individuelle (EPI) en période de pandémie. Le bulletin offre de nombreuses recommandations pour la transmission de l’histoire pharmacothérapeutique et l’enseignement du patient lors de son congé de l’hôpital au moyen d’entrevues virtuelles. On y trouve également un modèle de télécopie pour communiquer avec la pharmacie communautaire. Des recommandations supplémentaires, disponibles via les références, sont fournies par la filiale du Nouveau-Brunswick de la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux.7/22/2020 4:17:40 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseCOVID-19
49331Protéger les Canadiens des médicaments dangereux : ce que cela signifie pour vous38308/21/2019 6:00:00 AMMedicationCe bulletin traite d’une nouvelle loi au Canada qui exige la déclaration obligatoire des événements indésirables médicamenteux graves et des incidents liés aux dispositifs médicaux à Santé Canada. La Loi visant à protéger les Canadiens contre les drogues dangereuses, aussi connue sous le nom de « Loi de Vanessa » donne aux consommateurs le pouvoir de signaler les incidents de sécurité des patients ou de demander à un prestataire de soins de santé de le faire. Grâce à l’information déclarée, Santé Canada sera mieux en mesure : - d’exiger des fabricants qu’ils modifient l’étiquetage ou l’emballage des produits de santé afin de rendre l’information sur la sécurité plus accessible à tous; -d’agir lorsqu’un risque grave pour la santé est identifié (par exemple, en retirant les médicaments et les dispositifs médicaux dangereux du marché canadien); et - d’améliorer la sécurité des produits pour tous les Canadiens. Le bulletin fournit plusieurs suggestions pour que les consommateurs soient engagés dans la déclaration d’événements indésirables liés à des médicaments ou à des dispositifs médicaux. Ces suggestions sont disponibles dans la section recommandations de cette alerte.7/9/2020 3:36:45 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseMédication
61205Batteries épuisées dans les injecteurs intraosseux385311/5/2019 7:00:00 AMMedical DeviceCette alerte traite d’incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsqu’un dispositif utilisé pour accéder à l’approvisionnement en sang par voie intraosseuse ne fonctionne pas en raison d’une pile épuisée. La voie intraosseuse (IO) (c’est-à-dire à travers la moelle osseuse) est utilisée pour accéder au système veineux lorsque l’accès intraveineux n’est pas possible, souvent dans les situations d’urgence, y compris la réanimation cardiopulmonaire. L’accès IO est le plus souvent atteint à l’aide d’un injecteur à piles. Comme la batterie est scellée à l’intérieur de l’appareil et ne peut pas être rechargée ou remplacée, le premier signe d’épuisement d’une batterie est parfois lorsqu’elle ne fonctionne pas. Cette alerte demande aux prestataires de remplacer tous les appareils IO alimentés par pile qui n’ont pas d’indicateur lumineux du niveau de la pile par ceux qui sont dotés d’un écran qui la charge restante. Lorsque des appareils IO dotés d’un indicateur de pile sont utilisés, les prestataires sont invités à mettre en œuvre des mesures pour assurer des vérifications régulières de ces appareils en vue de s’assurer que la charge de la pile est suffisante et que les appareils sont toujours prêts et disponibles. Des actions spécifiques sont fournies dans l’alerte.7/23/2020 3:11:25 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseAppareil médical