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Incident Simple ou Multiple: Simple
Date: 5/1/2007 12:00:00 AM
Pays: États-Unis

"Un sac de sable de 10 lb a été placé dans une taie d'oreiller sous un patient pour supporter une cathéter artériel. Le patient devait ensuite subir une IRM. Après avoir changé tout le matériel pour du matériel compatible avec l'IRM, le patient a été amené dans la salle, et c'est à ce moment que le sac de sable a volé vers le coeur de l'IRM. Il s'est déchiré quand on est parvenu à le retirer, ce qui a révélé la présence de petites graines noires, semblables à du graphite. Le patient n'a pas été blesssé. Les facteurs ayant contribué à l'incident sont notamment le fait que le sac de sable était dissimulé dans une taie d'oreiller parmi la literie du patient et que le patient n'ait pas été passé au lecteur optique. Le bulletin précise les mesures à prendre pour réduire les risques."



Évolution de la technologie et des risques - Sacs de sable des patients dans l'environnement d'IRM