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Date: 7/28/2020 12:00:00 AM
Cette alerte traite du risque potentiel et réel d’erreurs médicamenteuses en raison d’une pénurie de médicaments. Alors que des commandes de digoxine 250 microgrammes étaient en attente et que les stocks étaient épuisés, il avait été nécessaire de remplacer la digoxine 250 microgrammes par 4 comprimés de 62,5 microgrammes. Cependant, un mauvais calcul était susceptible d’entraîner un risque accru de mauvaise dose. Cette alerte décrit un cas de toxicité à la digoxine. Des recommandations sont également fournies aux prescripteurs ainsi qu’aux distributeurs et au personnel qui administre la digoxine.


Règles / politiques / procédures
  1. En tant que médecin, si la concentration des comprimés d’un patient doit être modifiée, il est important de créer une nouvelle prescription dans FMK afin que la concentration et le nombre de comprimés du médicament prescrit correspondent au médicament délivré.
  2. Le médecin prescripteur peut établir le dosage de plusieurs façons dans FMK. La solution la plus sûre pour s’assurer que le dosage prescrit est clairement transmis lors du transfert vers les listes de médicaments locales, par exemple dans les foyers de soins, est d’utiliser la fonction de dosage structuré dans FMK. La fonction de dosage en texte libre dans FMK pour augmenter le risque d’erreurs lors du transfert de la prescription dans les listes de médicaments locaux.
  3. Le médicament prescrit par le médecin dans FMK doit nécessairement correspondre au médicament figurant dans les listes de médicaments locales. Au cours de la période qui suivra, les médecins prescripteurs devront porter une attention soutenue pour cerner tout changement au traitement à la digoxine ayant pu se produire lors du transfert à partir de FMK, et porter une attention particulière aux ordonnances quant à la distribution et à l’administration de digoxine en ce qui a trait à la concentration et au nombre de comprimés, pour s’assurer que le patient reçoive bien le traitement adéquat.

Risque de mauvaise dose en raison de commandes en attente de digoxine 250 microgrammes