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Date: 9/1/2018 12:00:00 AM

Cette alerte traite d’incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire à cause de mauvais processus en radiologie. Le ministère de la Santé de Pennsylvanie a indiqué que plus de 16 millions d’études de radiologie ont été réalisées par des hôpitaux de Pennsylvanie en 2016. Cette fréquence élevée d’analyses et les complexités du continuum de soins d’imagerie médicale mettent les patients à risque pour des événements liés au mauvais patient, à la mauvaise procédure, au mauvais site et au mauvais côté. La Pennsylvania Patient Safety Authority a analysé les événements dus à des erreurs en radiologie signalés de juillet 2016 à juin 2017. Des analystes ont identifié 993 événements liés à des erreurs en radiologie, y compris des accidents évités de justesse (c.-à-d. qui n’ont pas atteint le patient). Plus de la moitié des erreurs en radiologie (51,2 %) concernaient des rapports d’événements liés au mauvais patient et au mauvais côté. Parmi les événements de radiologie liés au mauvais site, 65,1 % ont touché des patients. Les événements en radiologie les plus fréquents concernaient des radiographies (44,5 %) et des tomodensitogrammes (24,5 %). Des événements se sont produits à chaque étape du processus d’imagerie, de l’étape initiale de l’ordonnance jusqu’à l’exécution et à la communication des résultats. Plus de la moitié des événements se sont produits au cours de l’étape de la procédure ; les trois types d’événements les plus fréquents étaient liés au mauvais patient, 30,5 %, au mauvais côté, 23,5 % et au mauvais site, 21,9 %. Les erreurs impliquaient des défaillances du système liées à l’identification des patients et aux procédures d’ordonnance et de vérification, y compris le type de prise, le site sur le corps et le côté. Parmi les facteurs contributifs cités dans les détails du rapport sur l’événement, on a cité l’augmentation de la charge de travail, la mauvaise communication, les complexités liées aux technologies de la santé et les analyses effectuées à l’extérieur des services de radiologie. De mauvaises analyses d’imagerie peuvent exposer les patients à des risques de préjudice, allant de l’exposition aux rayonnements ou à des doses de contraste inutiles à des retards dans le diagnostic ou le traitement. L’élaboration et la mise en œuvre de processus de vérification propres au continuum des soins d’imagerie médicale sont essentielles pour réduire le risque de préjudice causé par des événements liés aux mauvais processus en radiologie. Un lien vers les ressources de l’Authority pour la vérification de l’imagerie radiologique, un exemple du formulaire « Radiology Exam Verification and Time Out » de Generations and Northern Manhattan Network et d’autres documents d’orientation sont fournis dans le matériel supplémentaire dans l’alerte.

Sommaire

Dispositif:
IRM, CT, PET, rayon X, tube thoracique, ligne IV centrale, tube endotrachéal


Adapter les processus de vérification pour prévenir les événements de mauvaise procédure de radiologie