Connexion
CPSI partager                                                   

​​​​

Date: 1/4/2018 12:00:00 AM

Ce bulletin de sécurité décrit un incident mortel de sécurité des patients impliquant une erreur de préparation d’un mélange de médicaments et une gestion inappropriée des soins dans un centre naturopathe. Une patiente a quitté l'hôpital après l'excision chirurgicale d'une tumeur cancéreuse et a ensuite été traitée par une équipe médicale conventionnelle en collaboration avec un médecin naturopathe dans un CSC. Le médecin naturopathe a prescrit une formulation complexe pour la cicatrisation des tissus et des plaies contenant du sélénium, pour administration intraveineuse deux fois par semaine. La solution de sélénium fut préparée par une pharmacie de préparation puis ajoutée à la formulation sur place au CSC. La patiente avait déjà pris cette formule de guérison 12 fois sans réactions signalées. Cependant, peu de temps après le début de la perfusion de la 13e dose, elle est devenue nauséeuse et diaphorétique. La perfusion a été interrompue et des remèdes homéopathiques furent administrés, sans produire d’amélioration clinique. Au cours des prochaines heures, l'état de la patiente a continué à se détériorer. Lorsqu’elle a commencé à souffrir d'hypotension, d’essoufflement allant jusqu'à la cyanose et de douleurs thoraciques, on l’a transférée au service d'urgence d'un hôpital local, où elle est décédée par la suite. La chronologie de ces événements est présentée à la figure 1. Les examens post-mortem indiquèrent que la concentration de sélénium dans la perfusion était 1000 fois plus importante que prévu, ce qui a probablement contribué à la mort de la patiente. Parmi les facteurs contributifs identifiés, on a cité le biais de confirmation, l'utilisation de l'abréviation « μg » plutôt que « mcg » pour « microgrammes », et uniquement une vérification visuelle des produits pesés qu’un imprimé pour chaque produit pesé. Des recommandations sont fournies à l’intention des pharmacies (processus de préparation de mélanges), des centres de soins complémentaires (processus d'intervention en cas d'urgence et préparation, entreposage et administration des adjuvants) et des agences de réglementation.

Sommaire

Dispositif:
Pèse-personne


Analyse d’incidents multiples : incidents médicamenteux associés aux étudiants