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Date: 3/1/2016 12:00:00 AM

Cette alerte décrit un incident de sécurité des patients concernant le placement incorrect d'un tube d'alimentation dans le poumon. Une description de l’incident est fournie. Conformément à la politique et à la procédure, le tube Kaofeed d'un client a été réinséré par le personnel infirmier du service. Après l'insertion du tube, une radiographie abdominale a été obtenue pour confirmer le placement correct du tube. La radiographie abdominale a été examinée par le chirurgien et le résident qui ont confirmé le placement correct du tube et ont recommandé que l’alimentation soit rétablie. Une fois rétabli, le patient est devenu essoufflé et a connu une douleur thoracique. L’alimentation fut interrompue et le médecin a été contacté. On a par la suite confirmé que le tube d'alimentation était mal positionné dans le poumon. Pendant la nuit, l'état du patient s'est détérioré, nécessitant son admission à l'unité de soins intensifs. Aperçu des facteurs contributifs : • Une radiographie abdominale a été demandée par le chirurgien pour confirmer le placement du tube d'alimentation; une radiographie thoracique aurait été plus appropriée. De plus, la radiographie n'a pas été correctement interprétée par le médecin. • La politique actuelle concernant la confirmation par radiographie du placement du tube Kaofeed ne précise pas le type de radio à effectuer. • Les tentatives antérieures d'insertion du tube Kaofeed étaient connues pour être difficiles pour ce client; les insertions précédentes réussies avaient exigé l'aide de l'endoscopie. Le chirurgien de garde n'était pas au courant de cette information. Lorsque des membres du personnel soulevèrent des inquiétudes auprès du chirurgien de garde au sujet de la difficulté à insérer le tube d'alimentation dans le passé, on leur a demandé de placer le tube. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l'alerte.

Sommaire

Dispositif:
Tube d'alimentation, tube Kaofeed


Détérioration de la condition du patient liée au placement incorrect du tube Kaofeed