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Type de publication: Alerte de sécurité
Incident Simple ou Multiple: Multiple
Date: 5/26/2015 12:00:00 AM
Pays: Royaume-Uni
Organisation: NHS Commissioning Board
Cette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients récurrents qui se produisent lorsque des solutions destinées à l’usage topique sont injectées par inadvertance. Dans la plupart des cas, la cause de l'erreur est l'utilisation de « systèmes ouverts » où deux solutions sont versées dans des récipients ouverts tels que des bacs en inox; l'une des solutions est destinée à l’usage topique et l'autre à l’injection. Les contenants ne sont pas étiquetés et la solution est donnée par la mauvaise voie. Un cadre de pratique courante de ces incidents est dans les services où des procédures invasives ou interventionnelles sont réalisées. Trois incidents sont décrits. Deux de ces incidents avaient causé des préjudices graves en raison de la confusion entre la chlorhexidine 2 % et un produit de contraste pour la radiologie alors que les deux substances étaient dans des contenants non identifiés (le premier lors d'une angiographie des membres inférieurs et menant à une amputation de la jambe, et le deuxième lors de l’insertion d'un stimulateur cardiaque entraînant un arrêt cardiaque et la réanimation). Le troisième incident concernait un patient en dialyse rénale avec l'aide du personnel de soins de santé; la ligne a été rincée avec de la chlorhexidine à partir d'un contenant ouvert plutôt que la solution saline prévue et le patient est devenu malade, mais a ensuite récupéré. Un autre accident évité de justesse impliquant aussi la chlorhexidine et un produit de contraste s’est produit malgré le fait que le produit de préparation de la peau était sur un chariot séparé. Des mesures recommandées pour atténuer la récurrence d’incidents similaires sont présentées.


Communication
  1. Transmette cette alerte à tout le personnel concerné.
  2. Partager toute information sur les domaines de la pratique clinique où l'utilisation de systèmes ouverts pour l'injection semble avoir persisté (et pourquoi), tout apprentissage tiré des enquêtes locales et toutes ressources traitant des bonnes pratiques élaborées localement en les envoyant par courriel à : patient.safetyenquiries@nhs.net
Règles / politiques / procédures
  1. Déterminer si des procédures invasives impliquant une injection près d'une préparation cutanée ont lieu dans des circonstances où une injection non intentionnelle de la solution pour la préparation cutanée est survenue ou pourrait se produire.
  2. Voir si une action immédiate est requise localement et s'assurer qu'un plan d'action est en cours, si nécessaire, pour réduire le risque que de tels incidents ne surviennent de nouveau.

Danger de mort ou de préjudice grave dû à l'injection accidentelle d’une solution de préparation de la peau