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Que révèle un nom?382492/3/2021 9:42:38 PM​ ​Jennifer Zelmer Le nôtre en dit long! Le 2 mars prochain, c'est avec grand plaisir que je vous présenterai le « nouvel organisme issu de la fusion de la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé et de l'Institut canadien pour la sécurité des patients » (et pas seulement parce que nous en avons assez de cette dénomination…). Sous les noms d'ICSP et de FCASS, nous avons fait beaucoup, mais nous savons qu'il reste encore beaucoup à faire. Nous avons donc créé un nouvel organisme doté d'une plus grande capacité à soutenir nos partenaires, afin de transformer des innovations ayant fait leurs preuves en améliorations étendues et durables de la sécurité des patients et de tous les aspects de l'excellence des soins et services de santé. Ce nouvel organisme se consacrera sans relâche à améliorer les soins et services de santé, avec – et pour – toutes et tous au Canada. Lors du lancement, vous pourrez lire notre histoire, voir notre nouveau logo et notre nouvelle signature de marque et découvrir notre nouveau nom. Pourquoi le nom est-il si important? Dans notre cas, ce n'est pas uniquement un moyen de nous identifier. C'est aussi un reflet de ce que nous sommes, de ce en quoi nous croyons et de ce que nous sommes résolus à accomplir, aux côtés de personnes comme vous. Est-ce qu'un nom en vaut un autre? Nous croyons que non. Parce que le chemin parcouru pour arriver à notre nouveau nom est au cœur de notre identité. Ce chemin s'est tracé sur fond de pandémie, contexte sanitaire qui a confirmé la nécessité de fusionner nos deux organismes en un tout bien plus grand que la somme de ses parties. Et ce chemin, nous l'avons parcouru avec vous. Un très (très) grand nombre de personnes des quatre coins du pays ont participé à des entrevues de fond, à des groupes de discussion, à des conversations et à des tests. Des patients partenaires, des proches aidants essentiels, des partenaires des communautés autochtones et bien d'autres parties prenantes ayant à cœur la qualité et la sécurité des soins et des services de santé ont généreusement donné de leur temps et offert des observations et une expertise incomparables. Sans oublier le personnel, le conseil d'administration et les membres du groupe de travail, qui ont travaillé inlassablement, déterminés à bien faire les choses. Les conversations n'étaient pas toujours faciles. La passion et le dévouement qui animaient les contributions ont dépassé toutes nos attentes. Dans le cadre de discussions avec les parties prenantes de tout le pays pour comprendre leurs priorités et l'aide que l'organisme fusionné peut leur apporter, de nombreuses thématiques communes ont commencé à émerger Être audacieux dans nos actions pour changer le système. Définir une intention claire et ne pas nous disperser. Nous tourner vers l'avenir. Favoriser la diversité et l'inclusion. Partager notre expertise et être un guide. Être agile et agir rapidement. Au bout du compte, l'important est de trouver un nom qui incarne toutes ces thématiques et leur fait honneur. Certes, notre nom ne nous définit pas. Mais choisi avec l'aide de nos partenaires, il nous met sur la bonne voie pour forger la réputation de ce nouvel organisme qui inclut chacune et chacun d'entre nous. Ce que nous saurons accomplir par notre manière d'être, nos actions, et surtout, nos façons de faire. C'est ensemble que nous avons trouvé ce nom. Et c'est ensemble que nous nous en montrerons dignes. Vous voulez en savoir plus sur notre parcours, notre nouveau nom et le rôle du nouvel organisme? Rendez-vous le 3 mars 2021 pour notre table ronde virtuelle, Façonner l'avenir de la qualité et de la sécurité – ensemble. Inscrivez-vous ici 2/3/2021 7:00:00 AM Jennifer Zelmer Le nôtre en dit long! Le 2 mars prochain, c'est avec grand plaisir que je vous présenterai le2/4/2021 2:44:01 PM607https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Pour citer Jennifer Zelmer : Meilleurs vœux et retrospective de l’année3822112/11/2020 3:51:38 PM ​L'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) et la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé (FCASS) ont fusionné. La directrice générale de l'ICSP, Chris Power, a pris sa retraite et la directrice générale de la FCASS, Jennifer Zelmer, assume maintenant les fonctions de PDG et Présidente de l'organisme fusionné. Dans ce blogue mensuel, Jennifer nous fait part de ses réflexions sur le thème du magazine numérique de ce mois-ci. Il ne fait aucun doute que cette année a été difficile et difficile. La pandémie mondiale a dominé l'actualité et notre vie personnelle, et elle a renforcé l'engagement que nous partageons pour soutenir et améliorer les soins de santé. Je tiens à offrir mes plus sincères remerciements à tous les fournisseurs de soins de santé et partenaires de soins essentiels à travers le pays. Nous apprécions vos efforts inlassables pour guérir chaque patient, gérer chaque crise, soutenir votre bien-être et celui de vos collègues, et trouver la force de continuer - et nous nous engageons à continuer à travailler avec vous pour que les soins soient meilleurs et plus sûrs pour toutes les personnes. Ce numéro du magazine numérique met en lumière quelques façons de le faire. Cela comprend les progrès réalisés sur notre cadre stratégique pour la sécurité des patients, par exemple. Notre gestionnaire principal de programme, Jan Byrd, s'est entretenu avec la directrice générale de l'Institut manitobain pour la sécurité des patients, Laurie Thompson, pour discuter de la façon dont cette organisation a appliqué les cinq leviers politiques pour améliorer l'efficacité de ses programmes de sensibilisation. Nous entendons également des partenaires du Partage de connaissances de l'Atlantique parler de leurs possibilités uniques pour les personnes partageant les mêmes idées dans les provinces de l'Atlantique de se connecter, d'élargir leurs connaissances et de ramener cette application des connaissances dans leur milieu de travail. Et nous intensifions nos efforts partout au pays pour soutenir la préparation et l'intervention en cas de pandémie dans les établissements de soins de longue durée et les maisons de retraite, le dernier investissement de 6,4 millions de dollars du gouvernement du Canada doublant le nombre de foyers que nous pouvons soutenir avec un financement de démarrage, un encadrement, des liens avec des pairs et d'autres éléments du programme SLD+ et pandémie apprendre ensemble. Alors que 2020 tire à sa fin, en plus de réfléchir aux moments difficiles que nous avons vécus, nous pouvons également célébrer la façon dont nous nous sommes réunis. La Journée ARRÊT! Nettoyez-vous les mains, la Journée mondiale de la sécurité des patients et la Semaine nationale de la sécurité des patients ne sont que trois exemples qui ont uni les promoteurs de la sécurité des patients de tout le pays. Et je suis heureux de revenir sur tout le travail que nous avons accompli cette année pour fusionner la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé et l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Nous sommes impatients de vous présenter notre nouvelle organisation dans les mois à venir et d'explorer avec vous les moyens de continuer à nous associer pour accélérer les améliorations de la qualité des soins de santé et de la sécurité des patients. Alors que vous réfléchissez également au tournant de l'année, j'espère que vous ferez une pause si vous le pouvez et que vous partagerez des moments spéciaux avec vos proches de toutes les manières possibles. Portez-vous bien, prenez soin de vous et restez prudent, Jennifer Zelmer Suivez @jenzelmer 12/11/2020 3:00:00 PM L'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) et la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé (FCASS) ont fusionné.12/11/2020 4:17:57 PM132https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Présentation du “Cœur de la santé: sécurité, guérison et partenariat” - une galerie d'art en ligne3775012/10/2020 3:18:07 PM En 2021, nous célébrons le 15e anniversaire de Patients pour la sécurité des patients Canada. Dans le cadre de cette célébration, nous bâtirons une galerie d'art virtuelle en ligne de peintures, de courtepointes ou de fils, de poésie et d'histoires, de sculptures, de danses et de chansons de partout au Canada. Ces œuvres célèbreront l'art comme moyen d'exprimer la sécurité des patients, de prévenir les dommages, de guérir après les blessures et de faire participer les patients et les familles en tant que partenaires. Il présentera le travail des patients, des travailleurs de la santé, des dirigeants et de nos partenaires de tous les horizons. Notre objectif ultime est d'accroître la sensibilisation et de s'efforcer d'améliorer notre système de santé pour assurer la sécurité de chaque patient. Alors, s'il vous plaît si vous créez de l'art sous n'importe quelle forme, à n'importe quel niveau, inspiré par ce thème, nous vous invitons à vous inscrire à notre liste de diffusion Cœur de la santé. Nous vous informerons au fur et à mesure que nous progressons dans la création de notre galerie en ligne et vous indiquerons comment partager votre œuvre avec nous afin que nous puissions la présenter. S'inscrire «Too Soon» de Kim Neudorf, Patients pour la sécurité des patients du Canada Si vous avez des questions, nous vous invitons à contacter patients@cpsi-icsp.ca. 12/10/2020 3:00:00 PMEn 2021, nous célébrons le 15e anniversaire de Patients pour la sécurité des patients Canada . Dans le cadre de cette célébration, nous bâtirons 2/12/2021 7:28:06 PM318https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Se mobiliser : cinq leviers politiques pour améliorer la sécurité des patients3775412/10/2020 3:30:42 PM ​Un entretien entre l'Institut pour la sécurité des patients du Manitoba (ISPM) et l'ICSP L'Institut pour la sécurité des patients du Manitoba (ISPM) et l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) ont développé une relation réciproque, solidaire et fructueuse. Lorsque l'ICSP a lancé un avis de recherche pour tester un nouveau cadre stratégique visant à sensibiliser les décideurs gouvernementaux à la sécurité des patients, l'ISPM a été parmi les premiers à y répondre pour prêter main-forte! Le plan stratégique 2018-2023 de l'ICSP vise à déployer des stratégies à l'échelle du système de santé pour garantir des soins de santé sécuritaire. Ce plan précise ce qui fonctionne et met l'accent sur la mobilisation. Les incidents liés à la sécurité des patients (les secteurs des soins de courte durée et de soins à domicile confondus) sont la troisième cause de décès, tout juste après le cancer et les maladies cardiaques. Selon les données de 2013, ces incidents ont causé pas loin de 28 000 décès au Canada. Au Canada, un incident lié à la sécurité des patients survient à chaque minute et 18 secondes, entraînant un décès toutes les 13 minutes et 14 secondes. Ces données statistiques renvoient à une réalité inacceptable dont l'ampleur des conséquences néfastes est considérable. Le cadre Renforcer notre engagement envers l'amélioration ensemble un cadre stratégique pour la sécurité des patients se concentre sur l'utilisation des cinq principaux leviers politiques susceptibles d'induire des changements systémiques. En tant que leader d'opinion en matière de sécurité des patients au Canada, l'ICSP soutient les gouvernements provinciaux, territoriaux, les dirigeants du système de santé et d'autres responsables des politiques à élaborer et à améliorer les lois, les règlements, les normes et les politiques organisationnelles pour améliorer la sécurité des patients. L'ICSP se mobilise pour sensibiliser le public à la sécurité des patients. ​ Jan Byrd et Laurie Thompson L'ISPM était enthousiaste de collaborer à l'élaboration du cadre stratégique. Au dire de Laurie Thompson, directrice générale de l'ISPM, « cela aurait été inestimable pour nos premières démarches, lorsque le contexte était très différent. Pour nous, comme pour les organisations qui démarrent ou actualisent leur programme de sécurité des patients, le cadre se révélera un excellent guide. » Laurie Thompson, Jan Byrd et Renee Misfeldt (coautrices du cadre stratégique de l'ICSP) se sont concertées pour proposer des exemples d'initiatives menées par l'ISPM qui illustrent l'utilisation des cinq leviers politiques du cadre. 1. Législation Le leadership gouvernemental est essentiel à la mise sur pied de mesures de protection visant à réduire les incidents liés à la sécurité des patients dans les soins de santé. L'ISPM évalue la législation dans l'optique de la sécurité des patients. Lors de la dernière révision de la Loi sur les renseignements médicaux personnels, l'ISPM a soulevé des questions relatives à la divulgation d'informations aux patients et à leurs familles, comme celles-ci « Met-on suffisamment l'accent sur l'équilibre entre la protection de la vie privée et le besoin des patients et des familles de recevoir les informations favorisant leur prise de décisions? Les matériels pédagogiques, comme source ponctuelle de renseignements, transmettent-ils des messages positifs sur les principes de soins centrés sur le patient et la famille? » 2. Réglementation Le fait d'intégrer la sécurité des patients dans l'autorégulation professionnelle définit des attentes claires en matière de sécurité des soins aux patients prodigués par les prestataires de soins. Au fil des ans, l'ISPM a collaboré à un certain nombre de projets avec des organismes de réglementation pour renforcer la sécurité des patients. Un de ces projets, intitulé « The Importance And Impact of An Apology An Information Sheet » donne un coup de main aux organismes de réglementation pour promouvoir la présentation d'excuses comme un rouage essentiel de la déclaration des préjudices subis par les patients. Depuis 2016, l'ISPM collabore étroitement avec la Manitoba Alliance of Health Regulatory Colleges dans le cadre d'un nouveau système provincial de déclaration et d'apprentissage en matière de sécurité des patients. La visée? Généraliser les possibilités de création, d'apprentissage et d'amélioration de la sécurité à l'ensemble des disciplines et des sites de soins de santé. 3 Normes L'obtention de l'agrément joue un rôle d'entraînement important pour la sécurité des patients et l'amélioration de la qualité. L'ISPM crée des outils et des ressources à l'intention des organismes de prestation de services qui répondent aux normes d'agrément. En voici des exemples un outil appuyant les politiques visant à éliminer l'utilisation d'abréviations, de désignations de doses et de symboles dangereux; un outil qui renseigne clairement les patients, les familles et les prestataires de soins de santé sur le processus d'incident critique; enfin, un ensemble de ressources intitulées It's Safe to Ask (en anglais seulement) qui favorise la prise en charge par les patients (ou clients) de leur sécurité, l'autoreprésentation et la compétence informationnelle en santé. La série de ressources It's Safe to Ask — initialement sous la direction de Jan Byrd de l'ICSP, en 2005 — a été conçue à la demande des régies régionales de la santé au cours des premières années pour promouvoir l'agrément. 4. Politiques organisationnelles L'amélioration de la sécurité dépend d'une culture organisationnelle qui donne la priorité à la sécurité des patients et la favorise L'ISPM a lancé en 2006 l'éducation à la gouvernance en collaboration avec les dirigeants provinciaux. Les conseils d'administration ont alors évalué leurs besoins'éducationnels sur les pratiques exemplaires en matière de gouvernance pour la sécurité des patients et la qualité. Collaborant avec l'ICSP pour tester l'éducation à la gouvernance, l'ISPM a proposé pendant plusieurs années des programmes adaptés à cette fin. D'ailleurs, leurs évaluations rapportent des répercussions positives sur les pratiques de gouvernance. 5. Participation du public Dès ses débuts, l'ISPM s'est engagé à mobiliser le public. Outre la création d'une gamme d'outils et de ressources d'autoreprésentation, les nombreuses publications sur les médias sociaux, les présentations publiques et les séances d'information animées par des bénévoles, l'ISPM a organisé neuf forums publics dans le cadre d'une série intitulée We listen, We learn, We evolve (« Nous écoutons, nous apprenons, nous évoluons »). Ces forums permettent aux patients, à leurs familles et au public de se rencontrer et de discuter des questions et des préoccupations que soulève la sécurité des patients. Pouvez-vous situer votre travail dans le cadre des 5 leviers politiques que nous avons définis? Veuillez nous faire part de vos commentaires par courriel jbyrd@cpsi-icsp.ca. 12/10/2020 3:00:00 PM Un entretien entre l'Institut pour la sécurité des patients du Manitoba (ISPM) et l'ICSP L'Institut pour la sécurité des patients du Manitoba12/10/2020 4:41:33 PM104https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Le Partage de connaissances de l’Atlantique suscite l’énergie et l’enthousiasme pour la qualité des soins et la sécurité des patients3770112/1/2020 5:08:36 PM C'est la #SuperSHIFTER Leslie Ann Rowsell qui a présidé Le Partage de connaissances de l'Atlantique, tenu à St. John's, Terre-Neuve-et-Labrador, en octobre 2019. Le Partage de connaissances de l'Atlantique rassemble des professionnels de la santé des quatre provinces de l'Atlantique dans le but de faire connaître les tendances novatrices et émergentes en matière de sécurité des patients et d'amélioration de la qualité des soins. Que pouvez-vous nous dire au sujet du Partage de connaissances de l'Atlantique? Le Partage de connaissances de l'Atlantique est une occasion formidable pour les Canadiens de l'Atlantique de se réunir pour discuter de leur travail en matière de sécurité des patients et de qualité des soins. Nous offrons la possibilité aux gens de présenter leur travail et ce qu'ils font dans leurs régions respectives. Afin de stimuler les échanges, les différents projets sont présentés en rafale, environ cinq minutes chacun, et les participants exposent des affiches et des scénarimages. Cela permet également aux personnes qui travaillent dans ce domaine de rencontrer divers fournisseurs et commanditaires, favorise la conversation et permet aux participants de découvrir des choses qu'ils ne voient pas forcément tous les jours. En bref, le Partage de connaissances de l'Atlantique est une excellente occasion de réseautage qui permet à des personnes aux intérêts similaires d'établir des liens, d'élargir leurs connaissances et de ramener ce savoir dans leur milieu de travail. Parlez-nous de votre expérience en tant que présidente de l'événement. C'était très plaisant de présider un événement aussi exceptionnel. Je n'ai pas participé à la planification de nombreuses conférences sur la santé, j'étais donc un novice à ce stade du travail. En 2015, j'ai été approchée par notre vice-président, Soutiens cliniques et le Directeur de la qualité, des risques et de la sécurité des patients, qui étaient responsables de la qualité à Eastern Health, pour être la représentante provinciale au sein du comité de planification de ces conférences. J'ai participé aux conférences de 2015 et 2017 avant d'assumer la présidence de la conférence tenue à Terre-Neuve-et-Labrador en 2019. Tous les membres du comité de planification travaillent à temps plein, et la planification de la conférence vient s'ajouter à notre travail habituel. Elle nécessite l'aide de tous dans toutes les provinces de l'Atlantique afin de garantir une représentation adéquate de chaque province participant à l'événement, ainsi que pour les scénarimages et les présentations en rafale. Mais le Partage de connaissances de l'Atlantique a également besoin de l'engagement des organisations pour permettre aux gens d'assister à la conférence. C'est un véritable travail d'équipe que de mettre sur pied un tel événement. Au début, nous pensions qu'il serait peut-être difficile d'attirer des participants, car les déplacements en avion sont coûteux, et il n'est pas facile de se rendre dans notre province en voiture à cette période de l'année. La réponse a été très positive, et nous avons finalement maximisé la capacité de la salle et dû refuser des participants. Qu'est-ce qui fait l'unicité du Partage de connaissances de l'Atlantique? Le Partage de connaissances de l'Atlantique est conçu par des Canadiens de l'Atlantique, pour le Canada atlantique. Comme notre géographie est assez restreinte, nous apportons une perspective locale, les membres du comité de planification représentant les quatre provinces. Nous choisissons le thème et concevons l'ordre du jour. Nous disposons d'une grande flexibilité en ce qui concerne nos présentateurs et la manière dont nous dépensons l'argent qui nous est confié pour gérer l'événement. Comme toutes les provinces apportent leur contribution, l'ordre du jour est très pertinent et adapté à chaque personne présente dans la salle. Le Partage de connaissances de l'Atlantique a été un succès parce que nous avons pu travailler ensemble et nouer des liens. Nous avons pu contribuer à réduire les coûts afin que les gens puissent se permettre de venir, et avons fait de cet événement un rendez-vous important qui a lieu tous les deux ans. Quels ont été selon vous les moments forts du Partage de connaissances de l'Atlantique 2019? Jeffrey Braithwaite était l'un de nos principaux orateurs, et il a impressionné le public par ses connaissances sur la sécurité des patients. Sa présentation était si riche en contenu que je me suis intéressée à son travail sur l'amélioration des systèmes, et je le suis maintenant sur Twitter. Pour encourager la résilience, Braithwaite suggère De regarder ce qui va bien, pas seulement ce qui va mal; Lorsque quelque chose va mal, de commencer par comprendre comment cela va (normalement) bien; D'examiner les événements fréquents, et pas seulement ceux qui sont graves; De se montrer proactif en matière de sécurité – essayer d'anticiper les événements et les développements; et D'être rigoureux et efficace (principe ETTO – un compromis entre rigueur et efficacité) Marlies van Dijk d'AHS Design Lab a fait une présentation percutante démontrant que les plus grandes possibilités de transformation des soins de santé ne résident pas dans les stratégies ou les processus, mais bien dans les façons de voir les choses. Madame van Dijk a insisté sur l'importance de connaître son équipe et de travailler en réseau pour développer ses propres ressources et points forts. En établissant des liens avec les personnes qui vous font progresser et en qui vous avez confiance, en faisant du remue-méninges et en travaillant avec elles, c'est ainsi que vous trouverez vos alliés! L'équipe d'Hacking Health de l'Eastern Health a également fait une présentation intéressante sur son travail de lutte contre le taux de personnes qui ne se présentent pas à un rendez-vous. Le mouvement Hacking Health favorise l'innovation collaborative en mobilisant des groupes d'acteurs clés pour créer des solutions aux défis des soins de santé. Hacking Health est un état d'esprit, et non un ensemble de compétences. Où pouvons-nous trouver des informations complémentaires ? Les présentations de l'ALE 2019 sont accessibles sur le site de l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Cliquez ici pour accéder aux présentations. Si vous avez des questions sur le Partage de connaissances de l'Atlantique, contactez-moi à cette adresse LeslieAnnRowsell@EasternHealth.ca. 12/1/2020 7:00:00 AMC'est la #SuperSHIFTER Leslie Ann Rowsell qui a présidé Le Partage de connaissances de l'Atlantique , tenu à St. John's, Terre- 12/2/2020 8:26:19 PM658https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Necessity to check sterilization of sterile medical materials37713Nécessité de vérifier la stérilisation du matériel médical stérileCette alerte décrit un incident où un bandage de compression non stérile a été employé sur un patient. Les fournitures médicales non stériles peuvent causer de graves préjudices en raison d’un risque accru d’infection lors de leur utilisation. La prudence et des mesures pour vérifier leur stérilité sont nécessaires avant de fournir des soins aux patients. Korea Patient Safety Reporting & Learning System391411/27/2020 7:00:00 AMInfection Prevention and ControlKorea Patient Safety Reporting & Learning SystemThis alert describes an incident where a non-sterile compression bandage was used on a patient. Non-sterile medical materials can cause severe harm due an increased risk of infection with their use. Caution and steps to verify the sterility of medical materials is required prior to providing patient care. 4/28/2021 7:05:18 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Errors in administering antithrombotic agents in the period of pre and post surgery/procedure15740Erreurs dans l’administration d’agents antithrombotiques pendant la période avant et après la chirurgieCette alerte décrit un incident médicamenteux impliquant un patient suivant un changement dans le régime de médicaments pendant une visite en consultation externe avant une chirurgie planifiée pour un remplacement d’articulation artificielle. Des recommandations sont fournies pour empêcher que de tels évènements se produisent lorsque l’on arrête temporairement un agent antithrombotique pendant une période plus longue que nécessaire pour des patients en adaptation pour un agent antithrombotique.Korea Patient Safety Reporting & Learning System391311/12/2020 7:00:00 AMMedicationKorea Patient Safety Reporting & Learning SystemThis alert describes a medication incident involving a patient following a change in the medication regimen during an outpatient clinic visit prior to a scheduled surgery for an artificial joint replacement. Recommendations are provided to prevent recurrence when temporarily discontinuing an antithrombotic agent for more than a necessary period for patients with antithrombotic agent adaptation.12/11/2020 4:43:35 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Delay or Omission of Critical Value Report (CVR)15738Rapport de valeur critique (CVR) en retard ou comprenant des omissionsAprès une biopsie d’une masse sur le coude gauche, un patient reçoit son congé de l’hôpital et devait être contacté à la suite d’une analyse pathologique de l’échantillon. Le résultat de la biopsie confirme une tumeur maligne deux semaines plus tard, mais n’est pas classifié comme rapport de valeurs critique (CVR). En conséquence, le diagnostic fut omis du rapport au médecin et ne fut découvert que six mois plus tard, causant un retard significatif dans le traitement du patient. Des recommandations et des exemples d’activités préventives connexes sont inclus en vue de prévenir des incidents de sécurité des patients qui peuvent perturber la livraison de diagnostics précis et causer des retards de traitement lorsque des mesures ne sont pas prises immédiatement en réponse à un rapport critique (CVR).Korea Patient Safety Reporting & Learning System391110/6/2020 6:00:00 AMDiagnostic ImagingKorea Patient Safety Reporting & Learning SystemFollowing a biopsy of a mass on the left elbow, a patient was discharged from hospital and was to be contacted following a pathological test of the sample. The biopsy result was confirmed as a malignant tumor two weeks later but was not classified as a critical value report (CVR). As a result, the diagnosis was omitted from the report to the physician and not discovered until six months later causing a significant delay in treatment for the patient. Recommendations and examples of related preventive activities are included to prevent patient safety incidents that cause disturbance of precise diagnosis and delay of treatment due to a lack of action taken immediately on the result of CVR.12/11/2020 4:43:36 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Errors in management of tissue and cell pathology samples15739Erreurs dans la gestion des échantillons de tissus et de pathologies cellulairesCette alerte décrit trois cas de mauvaise gestion d’échantillons de tissus et de pathologie cellulaire (échantillons mélangés, échantillons perdus, erreurs dans les codes à barres) qui ont mené à une gestion sous-optimale et potentiellement dangereuse des soins. L’alerte présente des recommandations visant à prévenir que de tels incidents se produisent de nouveau, des précautions à prendre avant/pendant/après la prise d’échantillons et des précautions pour la réception et l’étiquetage des échantillons. Korea Patient Safety Reporting & Learning System39129/27/2020 6:00:00 AMCare ManagementKorea Patient Safety Reporting & Learning SystemThis alert describes three cases of mismanagement of tissue and cell pathology samples (switched samples, lost samples, errors in barcodes) that led to suboptimal and potentially harmful care management. The alert includes recommendations to prevent recurrence, precautions to take before/during/after sample collection, and precautions for receiving and labelling samples. 12/11/2020 4:43:36 PM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
A fatal risk caused by carelessness in the use of an automatic contrast media injector15737Risque de fatalité liée à une utilisation imprudente d’un injecteur automatique de produits de contrasteOn a prescrit au patient une tomodensitométrie de l’abdomen suivant un diagnostic de cancer du poumon non à petites cellules. Le jour de l’examen, un travailleur de la santé découvre qu’environ 10 cm3 d’air a été introduit dans la seringue du patient avant l’injection d’un produit de contraste. Alors qu’il est assis sur une chaise après l’examen, le patient subit un arrêt cardiaque, perd connaissance et tombe de sa chaise. Il reprend connaissance après RCR, mais meurt le jour suivant dans l’unité de soins intensifs. Les résultats d’imagerie de l’abdomen effectuée peu avant l’incident suggèrent que l’arrêt cardiaque a été provoqué par une embolie gazeuse. Des recommandations et des exemples d’activités préventives connexes sont inclus en vue de prévenir des incidents de sécurité des patients causant une infiltration d’air dans une veine en raison de l’utilisation négligente d’injecteurs automatiques de produits de contraste.Korea Patient Safety Reporting & Learning System39109/18/2020 6:00:00 AMCare ManagementKorea Patient Safety Reporting & Learning SystemA patient was prescribed a chest and abdomen computer tomography (CT) following a diagnosis of non-small cell lung cancer. On the day of the examination, a health care worker discovered that about 10cc of air was introduced into the syringe connected to the patient prior to injecting contrast medium. While sitting on the waiting chair after the examination, the patient lost consciousness fell due to cardiac arrest. The patient recovered consciousness after CPR was performed but died the next day in the intensive care unit. The chest and abdomen computed tomography images taken just before the incident suggest a cardiac arrest caused by air embolism. Recommendations and examples of related preventive activities are included to prevent patient safety incidents that cause air ingress into veins due to careless use of automatic contrast media injectors.10/16/2020 9:45:11 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse