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14436Victoria Department of Health (Australia)AustraliaAustralieLeçons tirées d'une enquête du coroner162/1/2012 7:00:00 AMCare ManagementVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident mortel lié à la sécurité des patients où le défaut de diagnostiquer une occlusion de l'intestin grêle a entraîné un décès. Un patient âgé s'est présenté au service d'urgence (SU) avec des douleurs abdominales et de la diarrhée. Un médecin en formation lui a administré un traitement conservateur, car la radiographie abdominale ne révélait aucun signe d'obstruction. Le patient est revenu deux jours plus tard avec un problème semblable et encore une fois, un médecin en formation lui a administré un traitement conservateur. De retour chez lui, le patient s'est senti mal et s'est effondré en route pour l'hôpital. À son arrivée au SU, le patient n'avait plus de pouls et on n'a pas réussi à le réanimer. La cause du décès n'était pas apparente et le cas a été signalé au coroner. L'enquête du coroner a révélé que le décès avait été causé par une occlusion de l'intestin grêle. Selon le coroner, un examen de la gestion médicale a établi qu'elle avait été raisonnable et appropriée. Toutefois, les facteurs contributifs ont été les suivants : - L'absence de lignes directrices précises pour gérer les douleurs abdominales des personnes âgées au SU. - L'absence de renvoi au personnel plus expérimenté. L'alerte fait également renvoi au Victorian Clinical Governance Policy Framework 2008 (Cadre victorien des politiques de gouvernance clinique de 2008) qui fournit une orientation sur la gouvernance des soins cliniques aux conseils de services de santé, aux membres de la haute direction, aux gestionnaires et aux cliniciens qui sont tous ultimement responsables de la prestation de soins de santé sécuritaires et de qualité. Des références sur les douleurs abdominales en général chez les patients âgés et des outils pour reconnaître la détérioration de l'état clinique, qui demande le renvoi à un palier supérieur de soins, et d'agir en conséquence, sont fournis.7/7/2015 8:47:46 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patients;Sécurité générale des patientsGestion des soins
14601Hong Kong Hospital AuthorityHong KongHong KongAdministration d'une dose d'entretien d'amiodarone de 210 ml/h au lieu de 21 ml/h1784/1/2012 6:00:00 AMMedicationHong Kong Hospital AuthorityCette alerte concerne un incident lié à la sécurité d'un patient qui a reçu la mauvaise dose d'un médicament à haut risque à la suite d'une erreur de programmation de la pompe à perfusion. Le patient, qui était en état de choc et souffrait de tachycardie, a reçu par voie intraveineuse une dose initiale d'amiodarone de 150 mg dans 100 ml de solution D5, qui devait être suivie d'une dose d'entretien de 600 mg dans 500 ml de solution D5 pendant 24 heures (à raison de 21ml/h). Cependant, la perfusion d'entretien s'est terminée après 3 heures seulement; on s'est alors aperçu que la vitesse de perfusion avait été réglée per erreur à 210 m/h au lieu de 21 m/h. Facteurs contributifs : 1. Mauvaise interprétation du séparateur décimal avant le 0 lors de l'affichage de la vitesse de perfusion (21,0 par rapport à 210 ml/h). 2. Absence d'une double vérification indépendante du réglage de la pompe avant de commencer la perfusion. 3. Absence de surveillance régulière du volume perfusé après la mise à marche de la pompe. Des recommandations visant à prévenir ce type d'incident lié à la sécurité des patients sont précisées.7/7/2015 9:17:43 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseSécurité médicamenteuse;Incident médicamenteux;Incident de sécurité des patientsMédication
14798Pennsylvania Patient Safety Authority (USA)United States of AmericaDistractions dans la salle d'opération32266/1/2014 6:00:00 AMSurgeryCette alerte traite des incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent survenir dans la salle d'opération à cause de distractions et/ou d'interruptions liées à la communication humaine et à l'équipment, tel que les alarmes chirurgicales ou à la technologie (p.ex. appels téléphoniques, téléavertisseurs). Les distractions sont une menace à la sécurité des patients dans la salle d'opération. L'analyse des événements rapportés au Pennsylvania Patient Safety Reporting System de janvier 2010 à mai 2013 a révélé 304 rapports d'événements se produisant dans la salle d'opération dans lesquels des distractions et/ou des interruptions furent identifiées comme des facteurs contributifs. L'attention est justifiée pour tous les événements pouvant être touchés par la distraction dans la salle d'opération, sans égard à la fréquence, étant donné leur potentiel élevé d'entraîner de graves préjudices aux patients. La distraction est particulièrement préjudiciable à l'exécution de tâches complexes qui demandent des niveaux plus élevés de traitement cognitif, telles que celles qui ont lieu maintes et maintes fois dans la salle d'opération. Traitons maintenant des communications hors de propos, c'est-à-dire des communications qui ne concernent pas la procédure chirurgicale en cours. La moitié de toutes ces communications sont faites de « bavardages ». Bien que les chirurgiens aient engagé et reçu le plus grand nombre de ces communications, les visiteurs de la salle d'opération (se définissant comme du personnel externe n'appartenant pas à l'équipe du bloc opératoire impliquée dans l'intervention chirurgicale en cours) sont ceux qui ont entraîné le plus haut taux de distraction observable (c-à-d en forçant les membres de l'équipe à prendre une pause ou en dérangeant le déroulementdu travail). Les communications adressées aux infirmières et aux anesthésistes ont entraîné des niveaux plus élevés de distraction que celles adressées aux chirurgiens. La distraction causées par les ordinateurs et les appareils électroniques personnels est également une préoccupation croissante pour les équipes des blocs opératoires. L'utilisation répandue des ordinateurs dans les milieux cliniques, jumelée à la récente croissance accélérée de l'utilisation de téléphones cellulaires et intelligents, a contribué à augmenter la focalisation sur les erreurs et les préjudices potentiels causés par les distractions résultant de l'utilisation de ces appareils, particulièrement dans l'environnement du bloc opératoire. « Soins distraits » est une expression inventée par les médias pour décrire ce phénomène. La distraction causée par les téléphones intelligents et les autres appareils mobiles a été identifiée comme l'un des 10 plus importants dangers technologiques pour la santé en 2013 par l'Institut ECRI. La liste ci-dessous contient des exemples d'événements graves (c-à-d des événements portant préjudice aux patients) rapportés et associés aux distractions dans le bloc opératoire : —— Chirurgie sur le mauvais côté —— Chirurgie sur le mauvais site —— Transfusion du mauvais sang au mauvais patient —— Défaut de retirer une partie d'intestin sectionné, obligeant un retour en salle d'opération —— Injection d'un patient en utilisant une seringue et une aiguille non étiquetées ayant servies sur un autre patient —— Défaut de remarquer une perte significative du potentiel évoqué par le bras d'un patient durant une chirurgie rachidienne —— Gonflage d'un garrot plus longtemps que prévu sur la jambe d'un patient, causant des changements neurovasculaires Des études examinant l'impact de la distraction dans le bloc opératoire, ainsi que des principes directeurs et des outils développés par des associations de professionnels périopératoires et des agences oeuvrant pour la sécurité des patients pour limiter et/ou améliorer l'impact négatif de la distraction sont traités (p.ex., application du concept de « poste de pilotage stérile » emprunté à l'aviation, réduction des distractions technologiques et du bruit, utilisation de breffages et de listes de vérification pour des chirurgies sécuritaires, formation sur le travail d'équipe). L'engagement des chirurgiens et des équipes multidisciplinaires est nécessaire pour régler le problème des distractions dans le bloc opératoire.7/22/2015 5:51:59 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseSécurité de soins chirurgicaux;Infection du site opératoire (ISO);Incidents chirurgicaux;Corps étranger;Incident de sécurité des patients;Liste de contrôle de sécurité chirurgicale
15076NHS Commissioning BoardUnited KingdomRoyaume-UniSoutien pour réduire au minimum les risques de détresse et de mort causées par des doses inappropriées de naloxone342610/26/2015 6:00:00 AMMedicationNHS Commissioning BoardCette alerte porte sur la nécessité d'une utilisation appropriée de la naloxone en cas de surdosage d'opioïdes. Auparavant, un avertissement d’alerte de premier stade (Stage One: Warning Alert) était émis, visant à faire la lumière sur les conséquences de doses inappropriées de naloxone, un antagoniste d'opioïdes /d’opiacés. Bien que l'utilisation de naloxone puisse sauver la vie dans les cas de dépression respiratoire et d’arrêt respiratoire, l’alerte de premier stade précédente a souligné que l'utilisation de naloxone chez les patients où ce n’est pas indiqué, ou en doses plus fortes que les doses recommandées, peut provoquer une inversion rapide des effets physiologiques pour la gestion de la douleur, menant à la douleur intense et à la détresse, à une augmentation de la stimulation du système nerveux sympathique et à la libération de cytokines précipitant un syndrome de sevrage aigu. L’hypertension, l’arythmie cardiaque, l’œdème pulmonaire et un arrêt cardiaque peuvent résulter de doses inappropriées de naloxone utilisées pour ces types de patients. Cette alerte de deuxième stade liée aux ressources indique les ressources qui ont été développées en réponse à une alerte de premier stade à l’appui de tous les prestataires de soins financé par le NHS pour assurer que les protocoles locaux et la formation liés à l'utilisation de la naloxone reflètent les meilleures pratiques. Ces ressources clés comprennent : • L’information de UK Medicines Information (UKMI), considérée comme la base de la littérature pertinente en consultation avec un éventail de parties prenantes nationales afin d’arriver à un examen complet unique à utiliser pour orienter les actions et minimiser le risque de doses trop élevées de naloxone et pour orienter le dosage approprié dans tous les contextes et toutes les circonstances où la naloxone est indiquée http://www.evidence.nhs.uk/search?q=%22What+naloxone+doses+should+be+ used+in+adults+to+reverse+urgently+the+effects+of+opioids+or+opiates%22. • Le groupe de travail mettant à jour les lignes directrices de 2007 « Drug misuse and dependence – UK guidelines on clinical management » a publié un avis préliminaire sur la naloxone avant d'aborder plus en détail son approvisionnement et son utilisation dans la mise à jour dont la publication était prévue en 2016 : http://www.nta.nhs.uk/uploads/chairsletter-naloxone- 22july2015.pdf. Les conseils couvrent le dosage de naloxone dans des situations de surdosage, les produits de naloxone à emporter qui peuvent être fournis et la formation qui devrait être fournie, maintenant et après l’adoption de lois rendant la naloxone plus largement disponible à partir d’octobre 2015. • Le NHS en Angleterre a fourni des informations à l’appui et partage l'apprentissage local et les ressources locales par l'intermédiaire de son réseau de personnel spécialisé en sécurité des médicaments (Medication Safety Officers) http://www. england.nhs.uk/wp-content/uploads/2015/02/psa-naloxone-supp-info.pdf. Des recommandations destinées à toutes les organisations fournissant des soins financés par le NHS où la naloxone est prescrite, délivrée et administrée, sont fournies. 5/31/2017 7:22:15 PM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseAméliorer la sécurité médicamenteuse;Incident médicamenteuxMédication
15102Manitoba HealthCanadaCanadaErreur liée au dosage de conversion du lithium34014/1/2015 6:00:00 AMMedicationSanté ManitobaCette alerte décrit un incident de sécurité des patients de surdosage liée à la dose de conversion de milligrammes et mmol/mL de carbonate de lithium, un médicament ayant un index thérapeutique étroit. Un résident de foyer de soins personnels avait pris du carbonate de lithium (capsule 150mg) deux fois par jour pendant de nombreuses années pour son trouble bipolaire. Après avoir constaté que son taux de lithium sérique était élevé, on a réduit la dose de lithium. Le carbonate de lithium n’est pas disponible sous une forme posologique solide de moindre force. En conséquence, le sirop de citrate de lithium a été administré pour correspondre à la dose prescrite. Le résident a reçu une dose de médicament 38 fois plus élevée que le montant prescrit. Le résident a dû être transporté à l'unité de soins intensifs pour dialyse en raison de niveaux toxiques de lithium. Le résident a récupéré et a été raccompagné à son au foyer de soins personnels. Les facteurs contributifs comprenaient les suivants : • L'écart entre les unités commandées (mg) et les unités fournies (mmol / mL) a nécessité une conversion de dose. Cette conversion ne se produit pas lorsque le produit est délivré par la pharmacie. • Il n'y avait pas d'avertissements de dose maximale générés par le logiciel de pharmacie. • La dose a été calculée à la pharmacie et imprimée sur une étiquette. L'étiquette fut apposée à l'extérieur de la bouteille, cachant ainsi des informations sur la bouteille de citrate de lithium. • Le citrate de lithium n’est pas considéré comme un médicament de « niveau d’alerte élevé »; des doubles vérifications indépendantes ne sont pas requises. • La bouteille de citrate de lithium fournie contenait 500 mL. Selon la dose prescrite, il y aurait 217 doses dans une bouteille. Par conséquent, lorsque la plus grande dose a été délivrée au moment de l'administration du médicament, elle n'a pas été notée comme une grande quantité tirée de la bouteille. Des recommandations pour prévenir de futurs incidents de sécurité des patients de surdose liés à la conversion des doses entre deux unités de mesure différentes sont fournies. 5/31/2017 7:22:53 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseAméliorer la sécurité médicamenteuse;Incident médicamenteuxMédication
15133Manitoba HealthCanadaDéveloppement d'un ulcère de pression chez un patient hospitalisé352510/1/2016 6:00:00 AMCare ManagementCette alerte décrit un incident de sécurité des patients concernant le développement d'un ulcère de pression lié au transfert du patient et à la communication incomplète des prescriptions existantes. Une description de l’incident est fournie. Un patient a été admis à l'hôpital atteint de détresse respiratoire. En parallèle à son admission et au traitement pour des problèmes respiratoires, il a également subi le débridement d'un ulcère de pression existant. Le débridement n'avait pas été recommandé au préalable par le chirurgien plastique du patient. Après le débridement, la plaie du patient a été classée comme ulcère de pression de stade 4. Un facteur contributif était décrit. La recommandation du chirurgien plastique de ne pas débrider la blessure fut communiquée à l'hôpital d'admission du patient six mois auparavant, mais n'était pas reflétée sur le formulaire de recommandation de transfert envoyé à l'hôpital lors de la présente admission. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte. 5/11/2020 2:18:24 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseGestion des soins
15185California Hospital Patient Safety OrganizationUnited States of AmericaÉchos de catastrophes passées37031/1/2018 7:00:00 AMMedicationCette alerte traite d’incidents de sécurité des patients qui surviennent lorsqu'un médicament de chimiothérapie est administré par la mauvaise voie. Les erreurs de médication pour la chimiothérapie intrathécale sont heureusement rares, mais lorsqu'elles se produisent, elles peuvent avoir des conséquences graves.  L'alerte présente trois cas d’administration par la mauvaise voie ou d’accidents évités de justesse.  L'alerte identifie plusieurs défis associés à la chimiothérapie intrathécale et souligne la nécessité de tirer des leçons des accidents évités de justesse.2/11/2019 10:53:48 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseMédication
15189Pennsylvania Patient Safety Authority (USA)United States of AmericaConsultation sélective des données : complications liées à des erreurs de positionnement de tubes d’alimentation entérale369912/1/2017 7:00:00 AMMedical DeviceCette alerte traite d’incidents de sécurité des patients liés au mauvais placement de sondes d'alimentation.  La base de données du Pennsylvania Patient Safety Reporting System a recensé 166 erreurs de positionnement DE tubes d'alimentation entérale sur une période de six ans entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2016.  Le développement de pneumothorax était le problème le plus fréquemment observé lié à une erreur de positionnement de tube d'alimentation entérale iatrogène chez les patients âgés de 60 à 89 ans. Les complications liées à d’autres erreurs de positionnement incluaient l’enroulement lors de la pose, la perforation et la pose dans la mauvaise partie du tractus gastro-intestinal. Plus de la moitié des incidents (56,0 %) étaient signalés comme des événements graves, incluant deux décès. Près de la moitié des erreurs de positionnement avaient été découvertes par radiographie thoracique, l’une des pratiques de vérification recommandées.5/11/2020 2:18:34 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseAppareil médical
15190Pennsylvania Patient Safety Authority (USA)United States of AmericaCouvertures chauffantes et préjudice pour le patient369812/1/2017 7:00:00 AMMedical DeviceCette alerte traite d'incidents de sécurité des patients liés à l'utilisation de couvertures chauffantes.  Le Pennsylvania Patient Safety Reporting System a identifié 278 événements survenus entre juillet 2004 et août 2017, entraînant des préjudices subis ou potentiels associés à l'utilisation de couvertures chauffantes. Parmi ceux-ci, 11 événements (4 %) étaient signalés comme événements graves ayant causé des préjudices allant jusqu'à la mort. L'examen préliminaire de tous les événements a révélé que les blessures thermiques étaient le préjudice subi par le patient le plus signalé (36 %; n=100). L'hyperthermie, l'hypothermie, les déchirures cutanées et/ou les irritations provoquées par les adhésifs ainsi que des problèmes liés aux appareils étaient des exemples de préjudices causés aux patients ou de préjudices potentiels identifiés dans les rapports d'événements. L'alerte fournit des stratégies de réduction des risques pour prévenir des incidents similaires.5/11/2020 2:18:35 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseAppareil médical
15191Pennsylvania Patient Safety Authority (USA)United States of AmericaErreurs de médication dans les cliniques ambulatoires d'hématologie et d'oncologie369712/1/2017 7:00:00 AMMedicationCette alerte traite des différents types d’erreurs médicamenteuses qui surviennent dans les cliniques d’hématologie et d’oncologie ambulatoires. Une recherche dans la base de données du Pennsylvania Patient Safety Reporting System sur des rapports d’incident de juillet 2015 à juin 2017 dans des cliniques d'hématologie et d'oncologie ambulatoires affiliées à des hôpitaux ou à des systèmes de santé a révélé 1 015 erreurs de médication signalées. Des analystes ont cherché à caractériser les types d'événements liés aux erreurs de médication survenues dans ce cadre de pratique, à identifier les facteurs contributifs et à décrire les stratégies appropriées de réduction des risques systémiques. Plus de la moitié (53,7 %) des erreurs touchaient des patients. Les types d'événements les plus fréquemment rapportés comprenaient des doses omises (15,3%) et de mauvaises doses / doses excessives (13,1 %). Des médicaments à niveau d’alerte élevé étaient en cause dans 55,5 % des cas. Les antinéoplasiques (94,3 %), les analgésiques opioïdes (2,3 %) et les anticoagulants (1,4 %) étaient les médicaments de niveau d’alerte élevé les plus fréquemment prescrits. Les trois agents antinéoplasiques les plus fréquemment signalés étaient : fluorouracile, CARBOplatin et PACLitaxel. Dans l'ensemble, les agents antinéoplasiques, les facteurs stimulant les colonies (ex. : pegfilgrastim) et les corticostéroïdes systémiques (ex. : dexaméthasone) étaient les classes de médicaments les plus fréquemment cités dans les cas d'erreur de médication. En raison des risques potentiels associés aux agents antinéoplasiques, une attention particulière est requise pour réduire le risque d'erreurs associées à cette classe de médicaments. Les stratégies de réduction des erreurs dans les cliniques d'hématologie et d'oncologie ambulatoires commencent par une évaluation des risques liés aux processus d'utilisation des médicaments et sont axées sur les informations qui concernent le patient, la communication des ordonnances, les processus de qualité et de gestion des risques. L'alerte propose plusieurs stratégies de réduction des risques.2/11/2019 10:53:52 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseMédication