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16030National Health Service Commissioning Board (England and Wales)England and WalesAngleterre et au Pays de GallesRéduction des erreurs de dose de traitement avec les héparines de bas poids moléculaireNPSA0587/30/2010 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide porte sur les erreurs de dosage (surdose ou dose insuffisante) pouvant entraîner des préjudices pour les patients. Parmi les facteurs contribuant à ce type d'incident, mentionnons les suivants : - l'absence de pesée des patients avant le dosage; - l'estimation du poids corporel; - une mauvaise inscription du poids corporel; - un mauvais calcul des doses basé sur le poids du patient; - la prescription, la délivrance ou l'administration de doses ainsi que la fréquence des doses d'héparine de faible poids moléculaire (HBPM) ne respectant pas les lignes directrices sur l'indication clinique requise et les autres affections prédisposantes, comme une insuffisance rénale; - un nombre limité de renseignements sur le patient (c.-à-d. poids, dosage, indication et durée prévue du traitement) communiqués lors des transferts de soins. Des mesures visant à réduire les risques de survenue sont proposées.7/7/2015 9:22:44 AM4https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseSécurité médicamenteuse;Incident de sécurité des patients;Incident médicamenteuxMédication
16031National Health Service Commissioning Board (England and Wales)England and WalesAngleterre et au Pays de GallesAdministration plus sécuritaire de l'insulineNPSA0636/16/2010 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide porte sur les incidents associés à l'utilisation d'insuline et qui entraînent fréquemment l'administration d'une mauvaise dose. Parmi les facteurs contribuant à ces incidents, mentionnons les suivants : - l'utilisation inappropriée de seringues non destinées à l'injection intraveineuse d'insuline marquées en mL plutôt qu'en unités d'insuline; - l'utilisation d'abréviations comme « U » ou « UI » pour unités. L'ajout d'abréviations à la dose prévue peut entraîner une fausse lecture, p. ex. 10U lu comme 100; - une formation insuffisante des professionnels de la santé concernant l'utilisation d'insuline. Des mesures visant à réduire les risques de survenue sont proposées.7/7/2015 9:22:44 AM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseSécurité médicamenteuse;Incident de sécurité des patients;Incident médicamenteuxMédication
16080Victoria Department of Health (Australia)AustraliaAustralieLeçons tirées d'une enquête du coroner162/1/2012 7:00:00 AMCare ManagementVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident mortel lié à la sécurité des patients où le défaut de diagnostiquer une occlusion de l'intestin grêle a entraîné un décès. Un patient âgé s'est présenté au service d'urgence (SU) avec des douleurs abdominales et de la diarrhée. Un médecin en formation lui a administré un traitement conservateur, car la radiographie abdominale ne révélait aucun signe d'obstruction. Le patient est revenu deux jours plus tard avec un problème semblable et encore une fois, un médecin en formation lui a administré un traitement conservateur. De retour chez lui, le patient s'est senti mal et s'est effondré en route pour l'hôpital. À son arrivée au SU, le patient n'avait plus de pouls et on n'a pas réussi à le réanimer. La cause du décès n'était pas apparente et le cas a été signalé au coroner. L'enquête du coroner a révélé que le décès avait été causé par une occlusion de l'intestin grêle. Selon le coroner, un examen de la gestion médicale a établi qu'elle avait été raisonnable et appropriée. Toutefois, les facteurs contributifs ont été les suivants : - L'absence de lignes directrices précises pour gérer les douleurs abdominales des personnes âgées au SU. - L'absence de renvoi au personnel plus expérimenté. L'alerte fait également renvoi au Victorian Clinical Governance Policy Framework 2008 (Cadre victorien des politiques de gouvernance clinique de 2008) qui fournit une orientation sur la gouvernance des soins cliniques aux conseils de services de santé, aux membres de la haute direction, aux gestionnaires et aux cliniciens qui sont tous ultimement responsables de la prestation de soins de santé sécuritaires et de qualité. Des références sur les douleurs abdominales en général chez les patients âgés et des outils pour reconnaître la détérioration de l'état clinique, qui demande le renvoi à un palier supérieur de soins, et d'agir en conséquence, sont fournis.7/7/2015 8:47:46 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patients;Sécurité générale des patientsGestion des soins
16144Oregon Patient Safety Commission (USA)United States of AmericaÉtats-UnisPerception incorrecte lors de l'administration d'un lavement815/10/2012 6:00:00 AMMedical DeviceOregon Patient Safety Commission (É.-U.)Cette alerte porte sur un incident lié à la sécurité des patients qui concerne l'oubli d'un corps étranger après une intervention et découle d'un malentendu concernant la façon d'utiliser l'équipement. La conception de l'équipement a été cernée comme facteur ayant contribué à l'incident. L'extrémité en forme de cuiller du long capuchon bleu sur la tubulure d'une trousse de lavement a un bord dentelé. Pour le membre du personnel qui utilise la trousse pour donner un lavement au patient, ce bord semblait muni d'une ouverture. Pendant le lavement, le capuchon a été oublié dans le patient, ce qui a occasionné un certain inconfort et de la constipation. Après une préparation du côlon de plusieurs jours, le patient a éliminé le capuchon. Les recommandations visant à réduire les incidents semblables de sécurité des patients sont fournies.5/11/2020 2:15:56 AM9https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patientsAppareil médical
16145Oregon Patient Safety Commission (USA)United States of AmericaÉtats-UnisAccident évité de justesse avec l'éclatement d'un ballon d'exercice prénatal825/10/2012 6:00:00 AMObstetrics & GynecologyOregon Patient Safety Commission (É.-U.)Cette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque le matériel n'a pas été examiné pour en déterminer l'usure et n'a pas été remplacé. Récemment, le ballon d'accouchement d'une patiente en travail a éclaté. Le ballon s'est dégonflé et même si elle a sursauté, ni elle ni son bébé n'ont été blessés. Les patients en physiothérapie et en réadaptation utilisent également ce genre de ballon, tout comme certains instructeurs de yoga et employés de bureau. L'hôpital a découvert que le ballon était utilisé depuis de nombreuses années et se préoccupait de l'effet des produits de nettoyage sur l'intégrité du ballon. Les recommandations visant à réduire les incidents semblables de sécurité des patients sont fournies.5/11/2020 2:15:56 AM10https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseConditions liées aux procédures;Incident de sécurité des patientsObstétrique et gynécologie
16170The Joint Commission (USA)United States of AmericaÉtats-UnisPompes à perfusion: prévenir les effets nocifs à plus long terme.JC2311/1/2000 7:00:00 AMMedical DeviceThe Joint Commission (É.-U.)"Des accidents impliquant l'utilisation des pompes à perfusion ont causé le décès de certains patients et donné lieu à des surdoses de médicaments quasi-mortelles. Le principal problème est dû à l'emploi de pompes qui ne protègent pas le patent contre l'écoulement libre des médicaments ou des liquides intraveineux. Les causes à la base de ces incidents sont les suivantes : erreur humaine, modes de recrutement, pression au travail, le fait d'avoir plusieurs concentrations différentes de médicaments destinées aux soins intensifs et le manque de normes. De nombreuses erreurs pourraient être évitées si les établissements utilisaient uniquement des pompes à perfusion équipées d'un dispositif de sécurité pour l'écoulement libre. Cet avis d'alerte énonce les mesures à prendre pour limiter les risques. "5/11/2020 2:12:09 AM4https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patientsAppareil médical
16213New Jersey Department of Health and Senior Services (USA)United States of AmericaÉtats-UnisHospitalisation imprévue de deux patients à la suite d'interventions effectuées dans un centre de chirurgie ambulatoire14710/1/2010 6:00:00 AMSurgeryNew Jersey Department of Health and Senior Services (É.-U.)Cet avis décrit deux incidents pour la sécurité des patients attribuables à l'absence de consignes RVO (rien par voie orale) après la chirurgie. Deux patients ont dû être hospitalisés à la suite d'interventions effectuées dans un centre de chirurgie ambulatoire en raison d'antécédents médicaux inconnus et d'une sensibilisation insuffisante des patients. Un patient a développé une respiration sifflante et un stridor; il avait omis de dire qu'on lui avait dernièrement diagnostiqué de l'asthma et prescrit un inhalateur. L'autre patient s'est mis à vomir et a aspiré ses sécrétions tout de suite après la chirurgie; il n'avait pas respecté les consignes de jeûne avant l'opération. Il a été déterminé que la cause des incidents était le défaut de cerner les renseignements importants sur les procédures des patients. Certains de ces renseignements auraient dû être communiqués lors d'un examen approfondi des antécédents médicaux, alors que d'autres auraient dû être fournis plus efficacement au patient pour veiller à ce qu'il comprenne bien l'intervention et les soins subséquents qu'elle nécessite. Deux stratégies pour prévenir de tels incidents liés à la sécurité des patients sont fournies. 7/22/2015 5:50:32 PM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseSécurité de soins chirurgicaux;Infection du site opératoire (ISO);Incidents chirurgicaux;Corps étranger;Incident de sécurité des patients;Liste de contrôle de sécurité chirurgicaleChirurgie
16245Hong Kong Hospital AuthorityHong KongHong KongAdministration d'une dose d'entretien d'amiodarone de 210 ml/h au lieu de 21 ml/h1784/1/2012 6:00:00 AMMedicationHong Kong Hospital AuthorityCette alerte concerne un incident lié à la sécurité d'un patient qui a reçu la mauvaise dose d'un médicament à haut risque à la suite d'une erreur de programmation de la pompe à perfusion. Le patient, qui était en état de choc et souffrait de tachycardie, a reçu par voie intraveineuse une dose initiale d'amiodarone de 150 mg dans 100 ml de solution D5, qui devait être suivie d'une dose d'entretien de 600 mg dans 500 ml de solution D5 pendant 24 heures (à raison de 21ml/h). Cependant, la perfusion d'entretien s'est terminée après 3 heures seulement; on s'est alors aperçu que la vitesse de perfusion avait été réglée per erreur à 210 m/h au lieu de 21 m/h. Facteurs contributifs : 1. Mauvaise interprétation du séparateur décimal avant le 0 lors de l'affichage de la vitesse de perfusion (21,0 par rapport à 210 ml/h). 2. Absence d'une double vérification indépendante du réglage de la pompe avant de commencer la perfusion. 3. Absence de surveillance régulière du volume perfusé après la mise à marche de la pompe. Des recommandations visant à prévenir ce type d'incident lié à la sécurité des patients sont précisées.7/7/2015 9:17:43 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseSécurité médicamenteuse;Incident médicamenteux;Incident de sécurité des patientsMédication
16247Hong Kong Hospital AuthorityHong KongHong KongErreur lors d'une transfusion de sang, Victoria (Australie)1804/1/2012 6:00:00 AMCare ManagementHong Kong Hospital AuthorityCette alerte est un article réimprimé portant sur un incident lié à la sécurité d'un patient qui a reçu le mauvais sang. Lors d'un débridement chirurgical électif, le patient s'est mis à saigner, ce qui a nécessité l'administration urgente de sang O négatif. Une unité de sang du groupe O négatif destiné à un autre patient dans la salle d'opération est arrivée. Une infirmière l'a ramassée en croyant qu'elle était destinée au patient subissant le débridement chirurgical électif. Le sang n'a pas été vérifié avant d'être administré, ce qui est pourtant contraire à la procédure de l'hôpital, et le mauvais sang a été administré. Heureusement, les deux patients avaient besoin de sang du même groupe sanguin, et l'incident n'a eu aucune conséquence fâcheuse. Des recommandations visant à prévenir ce type d'incident lié à la sécurité des patients sont précisées.5/11/2020 2:16:09 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseConditions liées aux procédures;Incident de sécurité des patientsGestion des soins
16322The Joint Commission (USA)United States of AmericaÉtats-UnisSécurité des alarmes d’appareils médicaux dans les hôpitaux30824/8/2013 6:00:00 AMMedical DeviceThe Joint Commission (É.-U.)Cette alerte porte sur des incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque des alarmes d’appareils médicaux munis de ces systèmes ne sont pas traitées de manière appropriée à cause d’une « fatigue liée aux de signaux d'alarme ». Les appareils médicaux munis de ces systèmes d'alarme comprennent les dispositifs de surveillance physiologique de chevet incluant des appareils d’ECG (électrocardiogramme), d'oxymétrie de pouls, de tension artérielle et d'autres dispositifs de surveillance de paramètres, la télémétrie au chevet, les dispositifs de surveillance reliés à une station centrale, des pompes à perfusion et des ventilateurs. Ces dispositifs médicaux équipés d’alarmes sont essentiels à la prestation de soins sécuritaires aux patients dans de nombreux établissements de soins de santé, mais des incidents liés à la sécurité des patients peuvent se produire lorsque leurs alarmes ont des sons similaires, lorsque leurs paramètres par défaut ne sont pas modifiés, et lorsque le personnel ne réagit pas à leurs signaux d'alarme.5/11/2020 2:16:28 AM5https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalseIncident de sécurité des patientsAppareil médical