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70274Embolie gazeuse - embolie gazeuse après retrait du CVC358710/1/2016 6:00:00 AMCare ManagementCette alerte décrit un incident de sécurité des patients lié à une embolie gazeuse causée par le retrait d'un cathéter veineux central (CVC). Un patient a été opéré pour réparer une fracture du fémur droit. L’infarctus du myocarde a compliqué son cheminement postopératoire et un cathéter d’hémodialyse fut inséré chez le patient pour un traitement de remplacement du rein dans l’unité de soins intensifs. L'état clinique du patient s'était amélioré par la suite et l'équipe de soins décida de retirer le cathéter. Le CVC fut retiré alors que le patient était assis sur un fauteuil. Près de 10 minutes plus tard, il développa une embolie gazeuse intracardiaque nécessitant la réanimation. La circulation spontanée du patient recommença au bout de 4 minutes. L'état du patient s'était encore détérioré après un autre épisode d'infarctus du myocarde. Il décéda 3 jours plus tard. Les facteurs contributifs comprenaient les suivants : 1. Manque de conscience des risques d'embolie intravasculaire associés au retrait du CVC. 2. La pratique standard de retrait du cathéter n’avait pas été suivie. Des recommandations sont fournies en vue de prévenir de tels incidents à l’avenir.2/11/2019 10:57:58 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
70496Risque de décès causé par l’incapacité de prioriser les visites à domicile en pratique générale35423/30/2016 6:00:00 AMCare ManagementCette alerte souligne la nécessité d’avoir en place des systèmes de bonnes pratiques pour trier et hiérarchiser les visites à domicile. Un incident mortel de sécurité des patients est décrit. Aussi, 11 incidents liés à des visites à domicile par un médecin généraliste avec un degré de préjudice équivalent à la mort ou un préjudice grave furent signalés au cours des deux dernières années. Certains des incidents proposaient l'existence de lacunes dans le processus décisionnel pour déterminer si une prise en charge plus urgente était nécessaire. L'alerte souligne que lorsqu'une demande de visite à domicile est faite, il est essentiel que les pratiques générales prévoient un système pour évaluer : • si une visite à domicile est cliniquement nécessaire; et • le niveau d'urgence du besoin de soins médicaux. Des recommandations visant à prévenir des incidents de sécurité des patients liés à l’absence de priorisation des visites à domicile en médecine générale sont fournies.2/11/2019 11:01:39 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
70366Erreur de médication - allergie connue aux médicaments35651/1/2016 7:00:00 AMMedicationCette alerte décrit une erreur de médication où un résident de foyer de soins de longue durée / maison de retraite avait reçu un médicament pour lequel il avait une allergie documentée. Un résident de maison de retraite a été admis à l'hôpital pour une infection des voies urinaires. Il lui manquait sa carte d'assurance maladie à l’enregistrement et il a donc été enregistré comme patient avec une identité non vérifiée avec pseudo-numéro d'identité. D'après le dossier du résident, le patient avait une allergie connue à la pénicilline. Cependant, les médecins n'en étaient pas informés et ont idniqué « aucune allergie au médicament connue » dans le système de gestion clinique (SGC). Augmentin® (amoxicilline / acide clavulanique) fut prescrit par un système informatisé d’entrée d’ordonnances hospitalier et une dose d’Augmentin® fut administrée au patient. La famille du patient apporta la carte d'identité à l'hôpital le lendemain à l’enregistrement et les informations furent entrées dans le système de gestion clinique. Lorsque la prochaine dose d'Augmentin® devait être administrée, un message d'alerte fut affiché par le système électronique. Le patient n'a subi aucune réaction allergique après la première dose d'Augmentin®. Les facteurs ayant contribué à cet incident sont les suivants : - Lorsque les patients sont admis sans présenter les pièces d’identité requises et reçoivent un pseudo-numéro d'identification, le personnel a accès à certains éléments liés du dossier, mais les informations cliniques, y compris les antécédents d'allergie, ne sont pas automatiquement transférées. Ces informations deviennent disponibles une fois que l'identité du patient a été vérifiée et que les dossiers sont combinés. - La carte d'allergie médicamenteuse n'était pas bien visible dans la chemise contenant le dossier du patient. - Les médecins et les infirmières avaient omis de vérifier les allergies du patient. Des recommandations pour prévenir des incidents médicamenteux similaires sont fournies.2/11/2019 11:01:24 PM19https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
1496Chirurgie sur le mauvais site 37926/1/2018 6:00:00 AMSurgeryCette alerte décrit un incident de sécurité des patients liée à une chirurgie sur le mauvais site. Une chirurgie additionnelle a été effectuée en plus de celle qui était prévue. Un client a consenti à une intervention chirurgicale pour un doigt à ressort. Le chirurgien n'était pas dans la salle d'opération pendant que l'équipe préparait, drapait et mettait le patient sous anesthésie. Le chirurgien est retourné au bloc opératoire et a commencé l'opération. La phase de temps d'arrêt de la liste de vérification d’une chirurgie sécuritaire n'a pas été suivie avant l'incision. Une chirurgie de canal carpien gauche a suivi, en plus de la chirurgie approuvée originale. Les facteurs contributifs comprenaient l’absence de temps d'arrêt de la liste de vérification d’une chirurgie sécuritaire et un marquage incorrect du site chirurgical. Des recommandations visant à prévenir des incidents similaires sont fournies.9/16/2019 8:23:34 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
623Fracture de la tête humérale380410/1/2018 6:00:00 AMFallsCette alerte traite d'un incident de sécurité des patients entraînant une fracture de la tête humérale. Le résident avait des antécédents de faiblesse du côté droit et de démence. L'absence d'un outil normalisé d'évaluation de la mobilité augmentait le risque d’utiliser le mauvais lève-personne. Un lève-personne sur pied a été utilisé et n'était pas le lève-personne recommandé pour ce client. Les procédures correctes pour l'emploi sécuritaire de l'élingue n'ont pas été suivies; l'élingue était placée au-dessus du niveau de la poitrine plutôt qu'au niveau du tronc. Des pratiques de sécurité incohérentes lors de l'utilisation du lève-personne augmentaient le risque de préjudices. Le résident est resté attaché à l'élingue et au lève-personne et a été laissé aux toilettes sans surveillance. Des recommandations visant à prévenir des incidents similaires sont fournies.9/16/2019 8:23:23 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
1026Fracture de la tête humérale380310/1/2018 6:00:00 AMCare ManagementCette alerte traite d'un incident de sécurité des patients entraînant une fracture de la tête humérale. Des préoccupations au sujet de la capacité de à transférer le résident à l'aide d'un lève-personne sur pied ont été soulevées après l'incident. Une politique régionale de gestion sécuritaire des clients était en cours d'élaboration. La politique actuelle fut utilisée, mais ne correspondait pas à la formation actuelle. Cela peut avoir contribué à l'utilisation du mauvais lève-personne mécanique pour les besoins du client. Le résident souffrait d'une déficience cognitive, était connu pour être agressif et son refus des soins. Une évaluation comportementale/psychologique n'a pas été effectuée. Un nombre limité de membres du personnel avaient suivi la formation régionale approuvée en évaluation comportementale/psychologique. Des recommandations visant à prévenir des incidents similaires sont présentées.9/16/2019 8:23:24 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
1450Chute entraînant une fracture380210/1/2018 6:00:00 AMFallsCette alerte décrit un incident de sécurité des patients de chute liée à une défaillance d'une alarme au chevet. Un résident d'une maison de soins personnels est tombé, ce qui a entraîné des fractures des septième et huitième côtes ainsi qu'une fracture du fémur droit. Le personnel avait déclenché une alarme au chevet trois semaines plus tôt à la suite d'une chute. Après cette chute, le personnel a découvert que l'alarme au chevet ne fonctionnait pas et n'a pas alerté le personnel lorsque le résident est sorti du lit. Un examen de l'incident a révélé qu'il y avait un manque de cohérence au sujet de ces alarmes, de leur utilisation, de leur efficacité, de la façon de vérifier les piles, du moment et de la fréquence à laquelle on doit vérifier les alarmes et de l’attribution de la responsabilité de l'entretien préventif. Des recommandations visant à prévenir des incidents similaires sont fournies.9/16/2019 8:23:25 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
1482Complications liées à la myomectomie379510/1/2018 6:00:00 AMSurgeryCette alerte traite d’un incident de sécurité des patients lié au choc circulatoire résultant d’une perte de sang considérable. Une patiente présentant un prolapsus utérin a été référée en consultation externe pour être équipé d’un pessaire. À l'examen, un fibrome de 10 cm a été trouvé. Le médecin a informé le patient qu'un cathéter urinaire devrait être inséré jusqu'à ce que des dispositions puissent être prises pour une procédure en salle d'opération la semaine suivante. Le patient a demandé que l'ablation du fibrome soit faite à ce moment-là. Le médecin a obtenu le consentement pour l'intervention. Le fibrome a été enlevé en consultation externe. La cautérisation était disponible en cas de saignement. Le patient a commencé à saigner après la procédure. La perte de sang était si importante qu’il en résulta un choc circulatoire. Le patient a été transporté en salle d'opération pour chirurgie d’urgence en vue de contrôler le saignement. Le patient a récupéré sans subir d’effets à long terme. Les facteurs contributifs ont permis d'identifier qu'aucune imagerie diagnostique n'était utilisée pour visualiser toutes les causes possibles de rétention urinaire et que le plan d'intervention d'urgence n'avait pas été lancé. Des recommandations visant à prévenir des incidents similaires sont fournies.9/16/2019 8:23:31 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
1504Chute entraînant une fracture37916/1/2018 6:00:00 AMFallsCette alerte décrit brièvement un incident de sécurité des patients lié à une chute d’un client qui a trébuché en se levant la nuit et a causé une fracture du fémur. Parmi les facteurs contributifs, on a cité le manque d'éclairage de nuit, la désactivation de l'alarme du lit, l’absence de coussins sur les capteurs de plancher et le manque de documentation d'une chute précédente. Des recommandations visant à prévenir des incidents similaires sont fournies.9/16/2019 8:23:35 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
1515Médicaments administrés au mauvais client 37906/1/2018 6:00:00 AMMedicationCette alerte décrit un incident médicamenteux lors duquel le mauvais patient a reçu un médicament. Un client a reçu trois médicaments oraux, dont un opioïde destiné à un autre client. Le client a dû être transféré dans une unité de soins intensifs pour une surveillance continue. Le personnel ne savait pas que le client pour lequel les médicaments étaient destinés était en congé, car cela n'était pas consigné dans le registre d’administration des médicaments (RAM). Les médicaments ont été préparés et administrés au client non voulu dans le lit suivant. Des recommandations visant à prévenir des incidents similaires sont fournies.9/16/2019 8:23:36 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse