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46966Anticoagulants oraux : examen des erreurs communes et stratégies de réduction des risques34716/1/2015 6:00:00 AMMedicationPennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)Cette alerte décrit des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire et qui sont liés aux anticoagulants oraux. Les anticoagulants oraux sont considérés comme des médicaments de niveau d’alerte élevé car, lorsqu’ils sont mal utilisés, il y a un risque accru de préjudice important aux patients. Bien que l'approbation des nouveaux anticoagulants oraux ait donné aux cliniciens et aux patients plus de choix thérapeutiques, les agents spécifiques aux cibles ont des indications et des mécanismes d'action variés et cette complexité introduit davantage de possibilités d'erreur. Les erreurs relevées dans cet article reflètent des erreurs qui peuvent se produire à tout stade de la thérapie, de la prescription à l'administration. Les anticoagulants oraux sont largement utilisés aux États-Unis pour des indications variées, y compris le traitement après une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire, ainsi que pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans les cas de fibrillation auriculaire valvulaire et non valvulaire. Les analystes ont examiné les déclarations d'erreur de médication soumises de juillet 2013 à juin 2014 par le biais de la Pennsylvania Patient Safety Reporting System (PA-SRFP) et concernant quatre anticoagulants oraux : warfarine, apixaban, rivaroxaban et dabigatran. Sur les 831 erreurs liées aux anticoagulants oraux analysées de PA-SRFP, les types d'événements les plus fréquents étaient les omissions de médicaments (32,5 %, n = 270), les autres facteurs (18,5 %, n = 154), et des doses supplémentaires (11,7 %, n = 97). Les erreurs de médication classées comme « autres » concernaient des problèmes liés à la prescription, à la mauvaise dose, au mauvais patient et aux listes de médicaments inexacts. Les erreurs de prescription (29,2 %, n = 45) représentaient la plus grande sous-catégorie. Lors de la prescription, les erreurs étaient principalement liées à la duplication de la thérapie. Les unités médico-chirurgicales étaient identifiées comme ayant la plus forte incidence d'erreurs à 24,1 % (n = 200), suivi par télémétrie 9,9 % (n = 82), puis les unités de réadaptation à 9,4 % (n = 78). Parmi les anticoagulants par voie orale, la warfarine était le sujet principal des déclarations (81,5 %, n = 677), suivi par rivaroxaban (11,9 %, n = 99), dabigatran (3,6 %, n = 30) et apixaban (2,2 %, n = 18). Parmi les erreurs signalées, 78,7 % (n = 654) étaient liées aux adultes âgés de 60 ans ou plus. Plus d'un tiers des erreurs de médication (34,4 %, n = 286) concernaient des adultes âgés de 80 ans ou plus. La warfarine est le pilier du traitement anticoagulant depuis des décennies, alors que les autres anticoagulants oraux ont été introduits au cours des dernières années. Par conséquent, tout au long de cette analyse, il était prévu que le nombre d'événements liés à la warfarine serait supérieur au nombre d'événements liés aux nouveaux anticoagulants. Près d'un tiers des cas (29,4 %, n = 244) étaient déclarés avec un pointage de préjudice de D à F. Cela signifie que non seulement l'erreur a atteint le patient, mais a également requis, au minimum, une intervention pour prévenir des préjudices ainsi qu’une surveillance continue du patient. Des stratégies de réduction des risques comprennent l'établissement d'alertes sur les médicaments comportant des temps d’arrêt fonctionnels complets lors de la saisie des ordonnances, l'établissement d'un programme de service de gestion des anticoagulants, et la tenue de formations continues pour le personnel concernant l'utilisation des anticoagulants. Les détails de ces stratégies sont fournis dans la section des recommandations de ce résumé d'alerte. 12/19/2016 11:26:25 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
46314L'emballage et l'étiquetage sont la cause de nombreuses erreurs de médicationCPSO018/1/2010 6:00:00 AMMedicationCalifornia Hospital Patient Safety Organization (É.-U.)"Cet article aborde la façon dont l'emballage et l'étiquetage peuvent contribuer aux incidents liés à la sécurité des patients sous médication. Plusieurs exemples de problèmes d'emballage et d'étiquetage sont donnés avec des schémas pour illustrer l'exposé de faits. Des mesures pour réduire le risque, selon le guide du Service national de la santé du R.-U. en matière d'emballage et d'étiquetage de médicaments injectables, sont fournies. "7/7/2015 9:20:31 AMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
46317Conducteurs de seringues ambulatoires plus sécuritairesNPSA03112/16/2010 7:00:00 AMDeviceNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide porte sur des incidents potentiels et réels dus à une perfusion excessive ou insuffisante d'opioïdes et d'autres médicaments pour soins palliatifs ayant entraîné des préjudices pour les patients. L'utilisation de pousse-seringues dont les réglages de débit correspondent au débit en millimètres (mm) du déplacement du piston plutôt qu’au débit en millilitres (mL) du liquide à perfuser a entraîné des erreurs, comme un mauvais débit de perfusion causé par une mesure inexacte de la durée de perfusion ou un mauvais calcul ou mauvais réglage du débit de l'appareil. Des erreurs de dose se produisent également à cause des différents modèles réglables à la quantité de millimètres par heure ou de millimètres par 24 heures. Parmi les autres problèmes, mentionnons le déplacement des seringues, l'inutilité de l'alarme de certains appareils et le manque de mémoire interne (un problème technique qui rend difficile la détermination de la raison d'une perfusion excessive ou insuffisante).7/7/2015 9:06:58 AMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
46319Détection d'un préjudice suite à un surdosage de paracétamolNPSA04110/29/2010 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Cet avertissement porte sur la nécessité de réduire les risques de préjudices pour les patients qui ont pris une surdose de paracétamol/acétaminophène. De nombreux rapports d'incidents graves ou mortels liés à la sécurité des patients sont mentionnés. Dans ces rapports, le traitement de patients ayant pris une surdose de paracétamol a été retardé ou inapproprié. Parmi les causes profondes, mentionnons les suivantes : - le patient s'est plaint de symptômes généraux, comme des vomissements et une perte d'appétit, mais la surdose de paracétamol n'a pas été envisagée; - le patient a pris une surdose de paracétamol, mais la concentration plasmatique de paracétamol n'a pas été évaluée; - les analyses sanguines indiquaient une insuffisance hépatique imminente, mais aucun traitement n'a été amorcé; - le patient a reçu une mauvaise dose d'acétylcystéine à la suite d'une surdose de paracétamol. L'incident suivant est décrit en détail : une patiente se présente aux urgences à la suite d'une surdose accidentelle de paracétamol, est examinée et reçoit son congé. La patiente se présente de nouveau trois jours plus tard, se plaignant de douleurs au bas du dos et aux jambes. Elle est examinée par le personnel médical, qui lui donne son congé. Elle se présente le lendemain avec des symptômes aigus et est conduite aux services de réanimation, où son état se détériore jusqu'à son décès. Des mesures visant à réduire les risques de survenue de ces incidents sont proposées.7/7/2015 9:21:38 AMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
46320L'extravasation des nouveau-nés revisitéeNPSA0452/26/2010 7:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Cet avertissement fournit des pratiques exemplaires et des conseils de trusts locaux pour réduire les risques de lésions causées par l'extravasation des liquides intraveineux chez les nouveau-nés.7/7/2015 9:21:38 AMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
46321Une surdose de paracétamol par voie intraveineuse chez les nourrissons et les enfantsNPSA04710/29/2010 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Cet avertissement porte sur les risques de préjudices aux nourrissons et aux enfants associés à des surdoses accidentelles de paracétamol/acétaminophène par intraveineuse, et propose quelques mesures visant à réduire les risques. L'avertissement décrit un incident où le soignant a donné une dose de 100 mg/kg de paracétamol par intraveineuse au lieu de la dose de 10 mg/kg prévue. Un médecin a immédiatement été appelé et la surdose a été traitée. Le traitement a consisté en une surveillance équivalente aux soins intensifs, une perfusion d'acétylcystéine (Parvolex®) et un suivi des analyses sanguines. Parmi les facteurs contribuant aux surdoses de paracétamol, mentionnons les suivants : - un manque de connaissance des posologies de médicaments néonatals et pédiatriques par les professionnels de la santé; - des patients qui reçoivent des doses de paracétamol dans la salle d'opération et dans leur chambre à cause d'une mauvaise documentation; - des erreurs humaines lors du réglage des pompes de perfusion servant à administrer du paracétamol par voie intraveineuse (mauvais débit, mauvais volume ou aucun volume à infuser; - confusion de posologies entre l'administration orale et intraveineuse du paracétamol, le personnel des soins cliniques croyant qu'elles sont interchangeables; - des erreurs de calcul allant jusqu'à dix fois la dose normale lors de la prescription et de l'administration de paracétamol par voie intraveineuse. Quelques mesures visant à réduire les risques sont proposées et d'autres conseils sont offerts sur le site de la MHRA. 7/7/2015 9:22:43 AMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
46322La prévention des décès dus aux doses de charge de médicamentsNPSA04911/25/2010 7:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide porte sur des incidents ayant provoqué des préjudices chez des patients à cause d'une mauvaise administration de doses de charge ou de schémas posologiques d'entretien subséquents. Les incidents mortels ou graves survenus au Royaume-Uni, entre 2005 et 2010, ont été le résultat de mauvaises doses, d'une omission ou d'un retard d'administration ou d'une poursuite involontaire de doses plus fortes. Des mesures visant à réduire les risques sont proposées.7/7/2015 9:22:43 AMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
46323Réduire les préjudices liés aux médicaments omis et retardés à l'hôpitalNPSA0542/24/2010 7:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide décrit une approche graduelle recommandée pour réduire les préjudices causés par l'omission ou le retard de la prise de médicaments après l'admission d'un patient à l'hôpital. Ce problème touche particulièrement les patients atteints d'une maladie chronique, comme la maladie de Parkinson, d'une septicémie ou d'une embolie pulmonaire. Les anti-infectieux (antibiotiques et antifongiques) et les anticoagulants font partie des médicaments courants les plus concernés. 7/7/2015 9:22:43 AMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
46324Réduction des erreurs de dose de traitement avec les héparines de bas poids moléculaireNPSA0587/30/2010 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide porte sur les erreurs de dosage (surdose ou dose insuffisante) pouvant entraîner des préjudices pour les patients. Parmi les facteurs contribuant à ce type d'incident, mentionnons les suivants : - l'absence de pesée des patients avant le dosage; - l'estimation du poids corporel; - une mauvaise inscription du poids corporel; - un mauvais calcul des doses basé sur le poids du patient; - la prescription, la délivrance ou l'administration de doses ainsi que la fréquence des doses d'héparine de faible poids moléculaire (HBPM) ne respectant pas les lignes directrices sur l'indication clinique requise et les autres affections prédisposantes, comme une insuffisance rénale; - un nombre limité de renseignements sur le patient (c.-à-d. poids, dosage, indication et durée prévue du traitement) communiqués lors des transferts de soins. Des mesures visant à réduire les risques de survenue sont proposées.7/7/2015 9:22:44 AMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
46325Administration plus sécuritaire de l'insulineNPSA0636/16/2010 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide porte sur les incidents associés à l'utilisation d'insuline et qui entraînent fréquemment l'administration d'une mauvaise dose. Parmi les facteurs contribuant à ces incidents, mentionnons les suivants : - l'utilisation inappropriée de seringues non destinées à l'injection intraveineuse d'insuline marquées en mL plutôt qu'en unités d'insuline; - l'utilisation d'abréviations comme « U » ou « UI » pour unités. L'ajout d'abréviations à la dose prévue peut entraîner une fausse lecture, p. ex. 10U lu comme 100; - une formation insuffisante des professionnels de la santé concernant l'utilisation d'insuline. Des mesures visant à réduire les risques de survenue sont proposées.7/7/2015 9:22:44 AMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse