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46377Empêcher toute blessure au bébé et son décès pendant l'accouchementJC147/1/2004 6:00:00 AMCare ManagementThe Joint Commission (É.-U.)"L'objectif général des unités de travail et d'accouchement est d'assurer une naissance saine et sécuritaire pour la mère et l'enfant. Cependant, des incidents ont été signalés entraînant une tragédie et le décès du nouveau-né. Les facteurs contribuant à la mortalité périnatale comprennent l'absence de soins prénataux précoces et réguliers pour la mère, l'âge maternel, une césarienne antérieure, le diabète, l'abus de substances psychoactives, le statut du fœtus non rassurant, l'abruptio placentae, la rupture de l'utérus, et la présentation par le siège. Cette alerte d'événement sentinelle donne de l'information sur les causes profondes ainsi que des mesures pour réduire le risque de mortalité périnatale."7/7/2015 8:47:40 AM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
70274Embolie gazeuse - embolie gazeuse après retrait du CVC358710/1/2016 6:00:00 AMCare ManagementCette alerte décrit un incident de sécurité des patients lié à une embolie gazeuse causée par le retrait d'un cathéter veineux central (CVC). Un patient a été opéré pour réparer une fracture du fémur droit. L’infarctus du myocarde a compliqué son cheminement postopératoire et un cathéter d’hémodialyse fut inséré chez le patient pour un traitement de remplacement du rein dans l’unité de soins intensifs. L'état clinique du patient s'était amélioré par la suite et l'équipe de soins décida de retirer le cathéter. Le CVC fut retiré alors que le patient était assis sur un fauteuil. Près de 10 minutes plus tard, il développa une embolie gazeuse intracardiaque nécessitant la réanimation. La circulation spontanée du patient recommença au bout de 4 minutes. L'état du patient s'était encore détérioré après un autre épisode d'infarctus du myocarde. Il décéda 3 jours plus tard. Les facteurs contributifs comprenaient les suivants : 1. Manque de conscience des risques d'embolie intravasculaire associés au retrait du CVC. 2. La pratique standard de retrait du cathéter n’avait pas été suivie. Des recommandations sont fournies en vue de prévenir de tels incidents à l’avenir.2/11/2019 10:57:58 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
70496Risque de décès causé par l’incapacité de prioriser les visites à domicile en pratique générale35423/30/2016 6:00:00 AMCare ManagementCette alerte souligne la nécessité d’avoir en place des systèmes de bonnes pratiques pour trier et hiérarchiser les visites à domicile. Un incident mortel de sécurité des patients est décrit. Aussi, 11 incidents liés à des visites à domicile par un médecin généraliste avec un degré de préjudice équivalent à la mort ou un préjudice grave furent signalés au cours des deux dernières années. Certains des incidents proposaient l'existence de lacunes dans le processus décisionnel pour déterminer si une prise en charge plus urgente était nécessaire. L'alerte souligne que lorsqu'une demande de visite à domicile est faite, il est essentiel que les pratiques générales prévoient un système pour évaluer : • si une visite à domicile est cliniquement nécessaire; et • le niveau d'urgence du besoin de soins médicaux. Des recommandations visant à prévenir des incidents de sécurité des patients liés à l’absence de priorisation des visites à domicile en médecine générale sont fournies.2/11/2019 11:01:39 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
70366Erreur de médication - allergie connue aux médicaments35651/1/2016 7:00:00 AMMedicationCette alerte décrit une erreur de médication où un résident de foyer de soins de longue durée / maison de retraite avait reçu un médicament pour lequel il avait une allergie documentée. Un résident de maison de retraite a été admis à l'hôpital pour une infection des voies urinaires. Il lui manquait sa carte d'assurance maladie à l’enregistrement et il a donc été enregistré comme patient avec une identité non vérifiée avec pseudo-numéro d'identité. D'après le dossier du résident, le patient avait une allergie connue à la pénicilline. Cependant, les médecins n'en étaient pas informés et ont idniqué « aucune allergie au médicament connue » dans le système de gestion clinique (SGC). Augmentin® (amoxicilline / acide clavulanique) fut prescrit par un système informatisé d’entrée d’ordonnances hospitalier et une dose d’Augmentin® fut administrée au patient. La famille du patient apporta la carte d'identité à l'hôpital le lendemain à l’enregistrement et les informations furent entrées dans le système de gestion clinique. Lorsque la prochaine dose d'Augmentin® devait être administrée, un message d'alerte fut affiché par le système électronique. Le patient n'a subi aucune réaction allergique après la première dose d'Augmentin®. Les facteurs ayant contribué à cet incident sont les suivants : - Lorsque les patients sont admis sans présenter les pièces d’identité requises et reçoivent un pseudo-numéro d'identification, le personnel a accès à certains éléments liés du dossier, mais les informations cliniques, y compris les antécédents d'allergie, ne sont pas automatiquement transférées. Ces informations deviennent disponibles une fois que l'identité du patient a été vérifiée et que les dossiers sont combinés. - La carte d'allergie médicamenteuse n'était pas bien visible dans la chemise contenant le dossier du patient. - Les médecins et les infirmières avaient omis de vérifier les allergies du patient. Des recommandations pour prévenir des incidents médicamenteux similaires sont fournies.2/11/2019 11:01:24 PM19https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
1496Chirurgie sur le mauvais site 37926/1/2018 6:00:00 AMSurgeryCette alerte décrit un incident de sécurité des patients liée à une chirurgie sur le mauvais site. Une chirurgie additionnelle a été effectuée en plus de celle qui était prévue. Un client a consenti à une intervention chirurgicale pour un doigt à ressort. Le chirurgien n'était pas dans la salle d'opération pendant que l'équipe préparait, drapait et mettait le patient sous anesthésie. Le chirurgien est retourné au bloc opératoire et a commencé l'opération. La phase de temps d'arrêt de la liste de vérification d’une chirurgie sécuritaire n'a pas été suivie avant l'incision. Une chirurgie de canal carpien gauche a suivi, en plus de la chirurgie approuvée originale. Les facteurs contributifs comprenaient l’absence de temps d'arrêt de la liste de vérification d’une chirurgie sécuritaire et un marquage incorrect du site chirurgical. Des recommandations visant à prévenir des incidents similaires sont fournies.9/16/2019 8:23:34 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
2134Acétaminophène : prévenir les préjudices grâce à une utilisation sécuritaire37253/8/2017 7:00:00 AMMedicationCette alerte traite de la façon d’exprimer la force des médicaments et le processus de conversion entre différentes unités de mesure. De multiples cas d'erreurs et d’accidents évités de justesse impliquant des conversions de doses de lévothyroxine de milligrammes (mg) en microgrammes (mcg) et vice versa ont été signalés. Les étiquettes des fabricants canadiens expriment les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) uniquement. Cependant, à toute étape du processus d'utilisation des médicaments (la prescription, la délivrance et l'administration), des doses de lévothyroxine pourraient être exprimées en microgrammes (mcg) ou en milligrammes (mg). En conséquence, les patients et les prestataires de soins de santé pourraient avoir à convertir des milligrammes (mg) en microgrammes (mcg), ou vice-versa, pour faire correspondre la dose prescrite à celle qui est indiquée sur un produit particulier. Des erreurs dans les calculs nécessaires à la conversion des unités contribuent à ces erreurs et accidents évités de justesse. Une erreur de calcul fréquente se produit par exemple dans la conversion de 0,025 mg à 25 mcg, et celle-ci pourrait entraîner une erreur de 10 fois la dose, où la dose résultante serait de 250 mcg (plutôt que 25 mcg). Cependant, il s’agit d’une dose utilisée pour certains patients qui ne soulèverait pas automatiquement un « drapeau rouge » pour la plupart des praticiens. Une recommandation visant à prévenir les erreurs de conversion de doses est fournie. 9/17/2019 4:01:11 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
47029Ulcère de pression34149/1/2015 6:00:00 AMPressure UlcerSanté ManitobaCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients liés au développement d’ulcères de pression par des clients après leur admission dans un établissement de soins de santé. Un examen de plusieurs incidents a constaté les limites de l'échelle de Braden et l'absence de directives destinées au personnel concernant les interventions appropriées ont augmenté la probabilité que l'ulcère de pression progresse au stade 3 ou 4. Une recommandation visant à atténuer la récurrence d’incidents similaires est fournie. 5/31/2017 7:22:37 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
69750Transfusions sanguines : leçons tirées d'un processus complexe36699/1/2016 6:00:00 AMBlood Products/TransfusionCette alerte traite d’incidents de sécurité des patients liés aux transfusions sanguines, fournit une recherche internationale sur les incidents et les approches permettant d'améliorer la sécurité des transfusions sanguines et fournit des stratégies pour réduire le risque d'incidents futurs de sécurité des patients. Entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2014, les établissements de santé ont signalé 19 687 événements liés à une transfusion sanguine à la Pennsylvania Patient Safety Authority. De ceux-là, 19 492 (99 %) étaient classés dans la catégorie d’incidents n’ayant causé aucun préjudice à un patient. La majorité des événements (16 513) étaient signalés dans la catégorie des transfusions. Seulement 0,99 % étaient signalés comme des événements graves ayant causé des préjudices au patient. Sur les 10 événements associés à un préjudice grave ou au décès, un seul événement a été attribué au patient recevant le mauvais sang. Les incidents liés aux transfusions touchaient le plus souvent des patients âgés de 70 à 79 ans, suivis de ceux âgés de 60 à 69 ans et de 80 à 89 ans. Le type d'événement le plus fréquemment rapporté était un événement transfusionnel (83,88 %) suivi d'une erreur liée à une procédure / un traitement / un test (6,6 6%) et à une complication liée à une procédure / un traitement / un test (4,36 %). Les transfusions ne sont pas sans risques graves, qui peuvent comprendre des réactions légères ou des conditions représentant un danger de mort. Les lésions pulmonaires aiguës liées à la transfusion (TRALI), la surcharge circulatoire associée à la transfusion (TACO) et les réactions transfusionnelles hémolytiques (HTR) représentent les événements de morbidité et de mortalité les plus courants signalés à l'échelle nationale. Les programmes de surveillance de l'hémovigilance, qui se développent à la fois aux niveau international et aux États-Unis, ont pour objectif de tirer des enseignements des événements graves et des incidents afin d'améliorer continuellement la sécurité des transfusions sanguines. Des progrès dans le dépistage des donneurs; l’amélioration de l’analyse de l'approvisionnement en sang; l’utilisation de technologies émergentes comme le codage à barres et des améliorations dans les pratiques de médecine transfusionnelle se sont avérés capables d’augmenter la sécurité des transfusions sanguines.2/11/2019 10:55:26 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
46840Pratique sécuritaire d'utilisation d'aiguilles sèches327710/1/2014 6:00:00 AMOtherHealth Quality Council of AlbertaLe Conseil de la qualité de la santé de l'Alberta a mené un examen des questions de pratiques cliniques liées aux aiguilles sèches et au pneumothorax, un effet indésirable grave suivant l'utilisation d'aiguilles sèches. Le pneumothorax peut se produire pendant l'utilisation d'aiguilles sèches si une aiguille pénètre dans le tissu pulmonaire. Il est donc essentiel que le praticien ait une connaissance approfondie de l'anatomie de surface, des structures sous-jacentes du thorax y compris les anomalies anatomiques ainsi que des connaissances sur la gestion des effets indésirables tels que pneumothorax. L'aiguilletage à sec est un terme général faisant référence à une technique de traitement utilisant des aiguilles solides à filaments pour percer la peau à des fins thérapeutiques et comprend une gamme d'approches, comme l'acupuncture, la stimulation intramusculaire ou un traitement semblable utilisé par de nombreux professionnels de la santé. Les approches diffèrent dans leur justification, techniques de prise en charge des aiguilles et dans les exigences de formation. En Alberta, les professions autorisées à utiliser des aiguilles sèches comprennent les médecins, dentistes, chirurgiens, physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les chiropraticiens, les infirmières et les naturopathes. Cet examen a identifié des problèmes liés à l'information destinée aux patients, aux exigences de compétence pour les aiguilles sèches, aux thèmes de formation liés à la sécurité des aiguilles sèches et au signalement de graves effets indésirables liés au patient.7/7/2015 9:25:06 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
623Fracture de la tête humérale380410/1/2018 6:00:00 AMFallsCette alerte traite d'un incident de sécurité des patients entraînant une fracture de la tête humérale. Le résident avait des antécédents de faiblesse du côté droit et de démence. L'absence d'un outil normalisé d'évaluation de la mobilité augmentait le risque d’utiliser le mauvais lève-personne. Un lève-personne sur pied a été utilisé et n'était pas le lève-personne recommandé pour ce client. Les procédures correctes pour l'emploi sécuritaire de l'élingue n'ont pas été suivies; l'élingue était placée au-dessus du niveau de la poitrine plutôt qu'au niveau du tronc. Des pratiques de sécurité incohérentes lors de l'utilisation du lève-personne augmentaient le risque de préjudices. Le résident est resté attaché à l'élingue et au lève-personne et a été laissé aux toilettes sans surveillance. Des recommandations visant à prévenir des incidents similaires sont fournies.9/16/2019 8:23:23 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse