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Créer un espace sûr : Stratégies pour assurer la sécurité psychologique des travailleurs de la santé28661/16/2020 9:52:32 PM ​Stratégies pour assurer la sécurité psychologique des travailleursde la santé comprend un guide et une trousse d'outils complets qui fournissent aux établissements de soins de santé canadiens les ressources dont ils ont besoin pour élaborer et soutenir un programme de soutien entre pairs. L'Institut canadien pour la sécurité des patients a créé un guide et une trousse d'outils complets qui fournissent aux établissements de soins de santé canadiens les ressources dont ils ont besoin pour créer et soutenir un programme de soutien entre pairs. Créer un espace sûr Stratégies pour assurer la sécurité psychologique des travailleurs de la santé donne un aperçu général des programmes de soutien entre pairs offerts au Canada et à l'échelle internationale. Le guide présente des pratiques exemplaires, outils et ressources qui aident les décideurs, les organismes d'agrément, les organismes de réglementation et les leaders du domaine de la santé à évaluer ce dont les travailleurs de la santé ont besoin en matière de soutien. D'autre part, il offre des conseils pour l'élaboration de PSP susceptibles d'aider les prestataires à améliorer leur bien-être émotionnel ce qui peut aider les établissements de santé à prodiguer des soins plus sécuritaires et de la plus grande qualité à leurs patients. Certains établissements de soins de santé ne sont pas en mesure de fournir le soutien nécessaire à leur personnel et à leurs gestionnaires pour maintenir une main-d'œuvre saine et résiliente. Albert Wu a inventé le terme « seconde victime »1 afin de décrire les travailleurs de la santé après un incident de sécurité des patients. Le « phénomène de la seconde victime »1, 2 concerne les prestataires de soins de santé qui sont psychologiquement traumatisés par des événements pendant la prestation des soins, ce qui entraîne de l'anxiété et de la dépression, une diminution du rendement, des taux de roulement élevés et une augmentation des incidents de sécurité des patients3. Diverses études estiment que le phénomène de la seconde victime se manifeste dans 10,4 à 43,3 pour cent des cas3. Le domaine de la santé est un environnement à niveau de stress élevé. On s'attend à ce que les prestataires de soins travaillent efficacement et de façon sécuritaire en étant sous pression dans des situations souvent difficiles. Au cours de la dernière décennie, la recherche a identifié un lien clair entre la santé mentale des prestataires et les résultats de santé et la sécurité des patients. Notamment, la probabilité qu'un prestataire contribue à causer un incident évitable augmente lorsqu'il souffre de détresse psychologique4. Par exemple, un professionnel de la santé peut se sentir traumatisé émotionnellement à la suite d'un problème soudain ou inattendu, d'un incident de sécurité des patients, de la perte d'un patient proche, d'un conflit en milieu de travail ou de la prise en charge de multiples cas de traumatisme. « Même si les patients et leur famille doivent toujours demeurer la priorité absolue dans le domaine des services de santé, on doit également soutenir les travailleurs en raison de ce qu'ils peuvent éprouver dans leur travail », souligne Markirit Armutlu, gestionnaire principal de programme à l'Institut canadien pour la sécurité des patients. « Les programmes de soutien entre pairs qui permettent aux professionnels de la santé de discuter de leur détresse émotionnelle avec des collègues qui ont déjà vécu ce qu'ils vivent dans un environnement sans jugement sont maintenant considérés comme une approche efficace pour aider les professionnels de la santé à composer avec ce qui leur arrive et à leur fournir un espace sécuritaire où ils peuvent obtenir un soutien supplémentaire. » Créer un espace sûr est divisé en quatre sections la section 1 présente les résultats d'un sondage pancanadien auprès des travailleurs de la santé visant à déterminer le soutien dont ils ont besoin et les lacunes associées à ce soutien. La section 2 tient compte des connaissances tirées de la documentation internationale qui permettent d'apprendre de ceux qui ont établi ou étudié des PSP. La section 3 traite de la confidentialité et du privilège juridique dans les programmes de soutien entre pairs. Elle fournit des explications claires sur ce qui constitue ou non de l'information privilégiée et sur la meilleure façon de renforcer la confidentialité. La section 4 offre une approche étape par étape pour aider les établissements de santé à réussir à créer un PSP. Elle présente des recommandations sur les façons de recruter et de former les pairs aidants et d'assurer la diffusion et la pérennité du programme. Une série de webinaires a été produite en vue de partager les enseignements provenant d'établissements ayant mis en œuvre des PSP. En partenariat avec la Commission de la santé mentale du Canada, l'Institut canadien pour la sécurité des patients a compilé la trousse d'outils Créer un espace sûr en collaboration avec des experts et organismes partenaires. « La trousse d'outils est une excellente source d'information pour les travailleurs de la santé, les dirigeants, les organismes de réglementation et les décideurs, et elle comprend des exemples et des recommandations pour toute personne qui se lance dans la création d'un nouveau PSP », ajoute Armutlu. « La base de données consultable fournit aux prestataires de soins de santé des liens vers des documents et des exemples de programmes de soutien entre pairs existants. » 1 Wu AW. (2000) Medical error the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ. 320726-727. 2 Scott SD. (2011). The second victim phenomenon A harsh reality of health care professions. Perspectives on Safety. Patient Safety Network. AHRQ. 3 Edrees H, Connors C, Paine L, Norvell M, Taylor H, Wu A. Implementing the RISE second victim support programme at the Johns Hopkins Hospital a case study. BMJ Open. 2016;(6);1-12. doi 10.1136/bmjopen-2016-011708 4 Burlison, JD et al. (2018). The Effects of the second victim phenomenon on work-related outcomes Connecting self-reported caregiver distress to turnover intentions and absenteeism. J Patient Safety. Author manuscript; avail. in PMC. 1/16/2020 10:00:00 PM Stratégies pour assurer la sécurité psychologique des travailleurs de la santé comprend un guide et une trousse d'outils complets qui fournissent1/17/2020 6:32:48 PM29https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
#SHIFTTALKS Poursuivre et amplifier les efforts d’engagement dans le Canada atlantique9031/15/2020 9:04:26 PM Par Kelli O'Brien Lorsque j'ai accepté, en 2018, d'assister bénévolement dans la planification et la mise en œuvre de la Collaboration sur la qualité des soins et la sécurité des patients de l'Atlantique pour l'engagement des patients en matière de sécurité, j'étais loin de me douter que je ralliais une équipe d'experts chevronnés de différents domaines. La collaboration s'est établie entre un corps d'experts composé de patients partenaires, de fournisseurs de soins de santé et des dirigeants de l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) voués à rendre les soins de santé plus sécuritaires, ainsi que des spécialistes de la science de l'amélioration de la qualité. Ce travail avec le corps professoral, avec l'ICSP, les collaborateurs spécialistes de l'amélioration et les équipes de soins de santé m'a permis de retirer de cette expérience fort inspirante une belle leçon d'humilité. Dix-sept équipes, représentant les quatre provinces de l'Atlantique, étaient inscrites à la collaboration virtuelle de 12 mois visant à accroître l'efficacité de l'engagement des patients pour l'amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients. S'inspirant de l'initiative Le Guide canadien de l'engagement des patients en matière de sécurité, les équipes ont relevé le défi d'améliorer la participation des patients dans leurs environnements complexes et en évolution constante. Les équipes ont choisi des idées de changement pour accroître l'efficacité de l'engagement des patients aux points d'intervention, au niveau organisationnel ou encore pour jouer un rôle moteur qui encourage l'engagement des patients. Il est intéressant de noter que neuf équipes se sont concentrées sur des stratégies visant à accroître l'efficacité organisationnelle; huit de ces stratégies visaient l'amélioration de l'efficacité de certains processus de soins. Cette initiative était unique en ce sens que l'apprentissage et la collaboration entre les équipes ont eu lieu virtuellement; en aucun moment les équipes ne se sont retrouvées face à face pour participer aux activités d'apprentissage. Les événements d'ouverture et de clôture, tout comme les autres activités, y compris la planification de l'engagement, se sont déroulées à distance. Les équipes ont certainement été à la hauteur des défis que pose la collaboration virtuelle. Le groupe de planification a travaillé consciencieusement pour créer les conditions propices à cette collaboration. Un ingrédient essentiel au succès de la collaboration? L'adoption de l'approche « tout le monde enseigne, tout le monde apprend ». Les résultats de l'évaluation ne sont pas encore définitifs. Toutefois, les discussions informelles avec les membres de l'équipe semblent indiquer que la possibilité d'apprendre les uns des autres et de patients‑partenaires à propos des stratégies réussies et la mutualisation des difficultés avaient fourni aux participants une expérience inestimable. La flexibilité et le temps ont catalysé la collaboration. Félicitations aux équipes participantes! L'engagement des équipes à « vaincre le silence » — à entendre les patients et les fournisseurs de soins et à leur donner de la voix, à habiliter les patients à devenir des partenaires des soins — me rend optimiste pour l'avenir. Cette conviction profonde dans le pouvoir de l'engagement permettra de transformer le système de santé pour qu'il soit garant d'expériences de soins exceptionnelles et de meilleurs résultats pour les patients. Le fait de soutenir, de poursuivre et d'amplifier l'important travail de cette initiative de collaboration favorisera effectivement la création de « milieux propices à l'engagement » dans nos provinces.1 La Collaboration sur l'engagement des patients en matière de sécurité était coprésidée par Kelli O'Brien, vice-présidente, Soins de longue durée et santé en milieu rural, Western Health, Terre-Neuve-et-Labrador et Ioana Popescu, gestionnaire principale de programme, Institut canadien pour la sécurité des patients. 1https//www.longwoods.com/content/24908/books/creating-engagement-capable-environments-in-healthcare 1/15/2020 7:00:00 AMPar Kelli O'Brien Lorsque j'ai accepté, en 2018, d'assister bénévolement dans la planification et la mise en œuvre de la Collaboration sur la1/15/2020 10:06:41 PM134https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeu de puissance pour la sécurité des patients : une nouvelle décennie sous le signe de la sécurité590841/9/2020 10:42:59 PM Dans le message que j’ai publié avant les Fêtes, j’ai décrit les progrès que nous avons accomplis en matière de sécurité des patients au cours de la dernière année. Aujourd’hui, nous entrons dans une nouvelle année en même temps qu’une nouvelle décennie. Je vous invite à tourner votre regard vers les gestes que l’ICSP pose pour accroître la sécurité des patients et à découvrir comment vous pouvez mettre l’épaule à la roue. Les lecteurs réguliers de la chronique Jeu de puissance connaissent déjà notre compagne de mobilisation du public, #VaincreLeSilence. Nous avons demandé à tous les habitants du Canada de faire circuler le message qu’il faut en parler sur le champ si quelque chose cloche ou semble incorrect dans les soins de santé reçus. Cette initiative, lancée l’an dernier à l’occasion de la Semaine canadienne de la sécurité des patients, a reçu un accueil enthousiaste, mais elle ne représente qu’une première étape. Au fil de l’année qui débute, nous vous demanderons de #VaincreLeSilence dans des situations précises en lien avec les soins de santé. Ce mois-ci, nous continuerons de mettre l’accent sur la sécurité médicamenteuse et sur les Cinq questions à poser à propos de vos médicaments. Le mois prochain, nous nous intéresserons aux traumatismes et aux chutes, qui sont la principale cause d’incidents en matière de sécurité des médicaments dans les soins à domicile, à l’origine de quelque 115 000 incidents liés à la sécurité des patients chaque année. Nous nous pencherons également sur la prévention des infections, les erreurs chirurgicales et les diagnostics erronés. Nous vous invitons à vous rendre sur le site vaincrelesilence.ca pour nous faire part de vos expériences et de vos conseils sur les moyens que les gens peuvent prendre pour veiller à leur sécurité. L’année qui s’amorce sera d’une importance capitale pour un autre aspect de la sécurité des patients. En effet, la phase de collaboration formelle de nos Projets d’amélioration de la sécurité, qui s’échelonnent en tout sur 18 mois, prendra fin et sera suivie d’une phase de mise en œuvre de six mois. Suivant une approche intégrée de transposition des connaissances et d’amélioration de la qualité, nos trente équipes partout au pays mettront en application les stratégies apprises dans le cadre de nos quatre projets, de sorte à diriger l’amélioration de la sécurité dans leur établissement. Nous continuerons à offrir du soutien et de l’orientation aux équipes durant la mise en œuvre de leurs programmes. Aussi, nous ne manquerons pas de faire état de leurs progrès et de souligner leurs succès! Enfin, nous travaillons actuellement à planifier plusieurs événements qui nous permettront de braquer les projecteurs sur la sécurité des patients au Canada. Au début de mai, nous vous inviterons à souligner la Journée ARRÊT! Nettoyez-vous les mains, dans un effort pour réduire les infections évitables dans les soins de santé. La deuxième Journée mondiale de la sécurité des patients aura lieu en septembre, à peine un mois avant notre Semaine canadienne de la sécurité des patients, qui se tiendra à la fin d’octobre. Chacune de ces initiatives vous donnera l’occasion de participer à nos efforts pour mettre un frein à la troisième cause de décès au Canada les préjudices évitables subis par les patients. Votre soutien nous réjouit et nous donne les moyens de poursuivre nos efforts pour faire de la sécurité des patients une priorité pour nos dirigeants politiques, nos établissements de soins de santé et tous les habitants du Canada. Restez à l’affût pour découvrir notre nouveau document-cadre d’orientation, qui paraîtra le mois prochain. En cette nouvelle année, unissons nos forces pour accomplir notre mission permanente, qui consiste à réduire les préjudices et à assurer la sécurité de tous les patients. Des questions? Des commentaires? Écrivez-moi au cpower@cpsi-icsp.ca ou suivez-moi sur Twitter au compte @ChrisPowerCPSI. Votre partenaire dévouée en sécurité des patients, Chris Power 1/9/2020 10:00:00 PMDans le message que j’ai publié avant les Fêtes, j’ai décrit les progrès que nous avons accomplis en matière de sécurité des patients au cours de la1/9/2020 10:52:47 PM38https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
#SuperSHIFTER, le Dr Doug Cochrane : quand il s’agit de sécurité des patients, il y a toujours moyen de faire mieux590791/9/2020 4:08:47 PM Le #SuperSHIFTER Doug Cochrane, MD, est président du conseil d'administration d'Interior Health en Colombie-Britannique. Il a été président du conseil d'administration du British Columbia Patient Safety and Quality Council depuis sa création en 2008 jusqu'en octobre 2019. Il a également été responsable provincial de la sécurité des patients et de la qualité des soins pour la Colombie-Britannique, et est un ancien membre et président du conseil d'administration de l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Neurochirurgien pédiatrique de formation, le Dr Cochrane a obtenu son diplôme en médecine à l'Université de Toronto et a achevé ses études postdoctorales en neurochirurgie pédiatrique à l'Hôpital pour enfants malades de l'Université de Toronto. De quelle réalisation professionnelle êtes-vous le plus fier? Il y en a deux. La première est d'avoir acquis les compétences, la capacité et la possibilité d'aider beaucoup d'enfants qui avaient des maladies neurochirurgicales traitables efficacement par chirurgie. C'était une question de prise de décisions et de compétences techniques, mais surtout de soutenir les familles et leurs enfants. La deuxième est l'établissement du BC Patient Safety and Quality Council (BCPSQC). L'organisme a vu le jour parce qu'un groupe de prestataires de soins et d'administrateurs croyaient que nous avions, en tant que professionnels de la santé, une obligation d'améliorer les soins pour les patients, les clients et les pairs, et que nous avions les connaissances et les outils pour le faire. La création d'un organisme appuyant cet idéal a donné un objectif à notre système de santé d'être axé sur la « poursuite incessante de la qualité », en vue de fournir les meilleurs soins possible. Parlez-nous de votre travail au BC Patient Safety and Quality Council. Le BCPSQC est un moteur de changement. Il s'agit d'un organisme actif, dynamique et à mon point de vue (non impartial) très influent qui fait appel à des collègues partenaires à l'échelle mondiale de partout au Canada ainsi que des États-Unis, de la Grande-Bretagne, la Nouvelle-Zélande, l'Australie et ailleurs, pour orienter la façon dont notre système de soins de santé peut être amélioré. Le Conseil soutient la compréhension des questions et fournit aux partenaires le soutien, les meilleurs cadres et outils pour parvenir à l'amélioration. Le Conseil est uniquement axé sur l'amélioration des soins aux patients et agit avec des partenaires pour améliorer les soins de santé. C'est un organisme qui fournit également des conseils d'experts et des examens confidentiels aux organismes gouvernementaux, aux collèges et aux autorités sanitaires au besoin. Est-ce que vous travaillez sur quelque chose qui vous passionne personnellement en ce moment? Ma plus grande passion en ce moment est d'essayer de comprendre la vision et l'expérience de vie des peuples autochtones de l'intérieur de la Colombie-Britannique. L'intérieur de la Colombie-Britannique compte plus d'autochtones que toute autre autorité sanitaire en Colombie-Britannique. L'intérieur compte aussi bien des populations extraordinairement pauvres qu'extrêmement riches au sein de nos Premières nations. Ma compréhension de la perspective autochtone sur la santé fut une révélation pour moi. Elle m'a permis d'élargir ma perspective à l'égard de la santé au-delà des soins de santé et définitivement au-delà du domaine étroit de la neurochirurgie. Je profiterai de cette occasion d'apprentissage tout au long de ma vie. Qu'est-ce qui a inspiré votre travail dans le domaine de la sécurité des patients? Lorsque je présidais le BCPSQC, je jouais plusieurs rôles administratifs de première ligne. J'ai été chef de chirurgie à l'Hôpital pour enfants de Vancouver et j'ai évolué grâce à cet organisme et à ses nombreuses restructurations qui ont forgé la structure actuelle des autorités sanitaires de la Colombie-Britannique. J'ai prodigué des soins neurochirurgicaux et j'étais administrateur principal appuyant les soins prodigués par d'autres personnes. En tant que vice-président médical et vice-président de la sécurité et de la qualité de l'administration provinciale des services de santé, j'ai eu l'occasion unique d'observer la prestation des soins et d'en être la personne responsable dans le système de soins de santé diversifié à l'échelle de la province, système que j'ai aidé à améliorer avec la collaboration de collègues. Il y eut un événement suite auquel la Colombie-Britannique et la direction de l'Hôpital pour enfants ont pris les devants au pays en matière d'ouverture, de transparence, de respect des patients et d'enseignements à partir d'événements indésirables. Cette mort tragique d'un enfant s'est produite à la suite d'une erreur dans l'administration de la chimiothérapie. À l'époque, Lynda Cranston (directrice générale du Children's and Women's Health Centre), DavidMatheson (vice-président médical) et Pat Evans (responsable des communications) avaient joué un rôle déterminant en m'expliquant quelles étaient mes responsabilités en tant que gestionnaire de la prestation des soins mener une enquête complète et respectueuse; assurer une communication ouverte et continue avec la famille du patient et divulguer l'événement publiquement afin que d'autres puissent apprendre de cette expérience. J'ai appris que la pierre angulaire de la responsabilité de l'établissement devait être la communication respectueuse, ouverte et transparente avec la famille, un engagement envers l'apprentissage des autres prestataires de soins et l'utilisation de notre expérience pour inciter des changements du système qui empêcheraient que des événements similaires se produisent à l'avenir. Quelle leçon importante avez-vous apprise à propos de la sécurité des patients? Il y a toujours moyen de faire des améliorations. Si nous avons la bonne perspective et l'engagement requis, et si nous comprenons le contexte et la nature des soins que nous fournissons, l'amélioration des soins est possible. La perfection n'existe pas, que ce soit dans le secteur de la santé ou ailleurs, mais si on s'engage à améliorer les soins, on arrive toujours à réaliser des progrès. Quel est le meilleur conseil de carrière qu'on vous ait donné? Ce que j'ai appris et qui m'a le plus aidé dans ma carrière, faisant appel aussi bien à mes aptitudes de chirurgien que de communicateur, est venu des familles. Les familles savent ce qui leur importe alors que ma perspective de chirurgien est axée sur la maladie ou la technologie. Même si je pouvais apporter mes compétences chirurgicales, je devais aussi apporter du réalisme, d'une manière appropriée et sensible, à mes discussions avec les familles et à mes recommandations. Ce qui compte pour les patients et les familles, c'est la question la plus importance. Si on choisit de ne pas leur poser la question, on a seulement notre propre perspective - trop souvent peu pertinente pour ceux à qui reçoivent nos soins. Cette philosophie respecte l'autonomie du patient, soutenue par un réalisme respectueux et honnête. Elle définit pour les soignants ce qui est important pour leurs patients. Pour en savoir davantage, envoyez un courriel au Dr Doug Cochrane à dcochrane@bcpsqc.ca 1/9/2020 4:00:00 PMLe #SuperSHIFTER Doug Cochrane, MD, est président du conseil d'administration d'Interior Health en Colombie-Britannique. Il a été président du1/9/2020 4:24:47 PM205https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Les patients rencontrent les ministres de la santé39112/19/2019 3:08:49 PM Ce fut une chute incroyable pour Patients pour la sécurité des patients du Canada (PPSPC), dont les efforts ont fait des progrès importants pour sensibiliser les élus et les hauts dirigeants des gouvernements du Canada. Au cours des mois d'octobre et de novembre, le PPSPC a organisé quatre tables rondes sur les patients avec des ministres de la Santé et des décideurs de haut niveau à Terre-Neuve-et-Labrador, au Manitoba, en Nouvelle-Écosse et à l'Île-du-Prince-Édouard. En tant que bénévoles qui travaillent depuis plus d'une décennie avec des fournisseurs et des chefs de file des soins de santé au Canada, les membres du PFPSC ont été et continuent d'être profondément préoccupés par ce que les récentes données sur la sécurité des patients nous disent. Le rapport de RiskAnalytica de 2017 a révélé que les patients sont blessés au Canada toutes les minutes et 18 secondes, et qu'un décès lié à la sécurité des patients survient toutes les 13 minutes et 14 secondes. Pour ces raisons, les membres du PPSPC ont estimé qu'il était essentiel de transmettre ce message aux élus de tout le Canada. Grâce à la création des tables rondes provinciales et territoriales sur les patients, le PFPSC a pour objectif de promouvoir la sensibilisation et la compréhension de la sécurité des patients auprès des ministres de la Santé; entamer des conversations ouvertes, honnêtes et franches sur ce qui est vraiment nécessaire pour rendre les soins plus sûrs; et soulèvent des préoccupations quant au besoin de transparence et de collaborations qui sont possibles pour réaliser la vision du PPSPC - «Chaque patient est en sécurité». La première table ronde des patients a eu lieu au début d'octobre à Terre-Neuve-et-Labrador avec le ministre de la Santé, le Dr John Haggie. Plus tard ce même mois, le PFPSC a organisé des tables rondes sur les patients au Manitoba avec le sous-ministre adjoint Avis Gray, le ministre de la Santé et du Mieux-être de la Nouvelle-Écosse, Randy Delorey, et le sous-ministre Mark Spidel à l'Île-du-Prince-Édouard. Chaque table ronde a un objectif primordial renforcer l'engagement du gouvernement provincial envers des soins plus sécuritaires. Au cours des tables rondes de 90 minutes, les patients partagent leurs histoires et leurs recommandations pour l'action politique. Les conversations s'articulent autour de trois demandes de stratégie Ne pas nuire prévention et apprentissage par le signalement Prévenir de nouveaux dommages principes de divulgation Engagement des patients partenaires actifs pour des soins plus sûrs Chaque table ronde implique des patients partenaires locaux de chaque province. Certains sont des membres du PFPSC et certains sont de nouveaux amis qui se sont fait le long du chemin. Dans l'ensemble, l'énorme succès de ces réunions met fin à près d'un an de travail de la part de notre leadership dévoué du PFPSC, des membres de l'équipe de l'ICSP et de nos collaborateurs. La prochaine étape consistera à se concentrer sur les liens établis dans le cadre de cette initiative avec les provinces et les territoires engagés et à continuer de faire avancer l'aiguille sur la sécurité des patients avec plus de tables rondes de patients à planifier en 2020. Apprenez-en davantage sur de telles initiatives sur le site Web de Patients pour la sécurité des patients Canada. 12/19/2019 3:00:00 PMCe fut une chute incroyable pour Patients pour la sécurité des patients du Canada (PPSPC), dont les efforts ont fait des progrès importants pour12/19/2019 4:31:06 PM85https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Handicare/Prism Medical C series Ceiling Lift -Potential of Sling Straps Not Remaining on Carry Bar869Lève-personnes de plafond Handicare/Prism Medical C series -Potentiel que les courroies d’élingage se décrochent de la barre de transportCette alerte traite d’incidents potentiels de sécurité des patients impliquant l'utilisation de lève-personnes de plafond Handicare/Prism Medical Medical C series. La conception ouverte des crochets en forme de corne de taureau sur la barre de transport de l'appareil peut augmenter le risque que les boucles d'élingage se décrochent de la barre de transport. Toute relâche de la tension des courroies d'élingage pendant l'élingage ou le repositionnement patient pendant qu’il est soulevé par les courroies peut avoir comme conséquence que les boucles d'élingage se décrochent des crochets de la barre de transport et cause un préjudice au patient. L'alerte fournit des recommandations au personnel et aux gestionnaires afin d'assurer la sécurité du levage des patients lorsque cet appareil est utilisé.Services de santé de l'Alberta381010/7/2019 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the potential patient safety incidents involving the use of the Handicare/Prism Medical C series ceiling lift. The open design of the bull horn hooks on the device carry bar may increase the risk of the sling loops coming off the carry bar. Any unloading of tension on the sling straps during sling application or patient repositioning while in the sling may result in the sling loops coming off the carry bar hooks and harm to the patient. The alert provides recommendations to staff and managers to ensure safe patient lifting with this device.11/7/2019 5:47:11 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Electronic Prescribing in Primary Care: Effects on Medication Safety1976L'ordonnance électronique en soins primaires : les effets sur la sécurité des médicaments Ce bulletin de sécurité traite du soutien de la sécurité des médicaments ainsi que de certains dangers liés aux ordonnances électroniques (prescription électronique). L’ordonnance électronique en soins primaires se définit comme « la création et la transmission d’une ordonnance par voie électronique sécuritaire, entre une personne habilitée à prescrire des médicaments et la pharmacie choisie par le patient, au moyen du dossier médical électronique (DME) clinique et d’un logiciel de gestion de pharmacie ». Ce bulletin aborde certaines constatations tirées d'une analyse de l'environnement et d'une recherche documentaire effectuées par l'ISMP Canada. Il porte plus précisément sur les effets de l’ordonnance électronique sur la sécurité médicamenteuse (à la fois les avantages et le potentiel de risque involontaire), y compris les leçons tirées de l’expérience de certains pays qui l’ont adoptée plus tôt. Principaux avantages liés à la sécurité des médicaments : • Une meilleure communication des ordonnances entre les pharmaciens et les prescripteurs • L’appui de stratégies relatives à l’utilisation sécuritaire des opioïdes. P. ex., fournir des alertes lorsque les doses dépassent les lignes directrices recommandées • Un soutien au respect des ordonnances en veillant à ce que toutes les ordonnances soient reçues par la pharmacie • La participation des patients par le biais d'applications en ligne leur étant destinées, où les patients peuvent consulter leur propre bilan des médicaments et, par exemple, ajouter des médicaments en vente libre pour établir un dossier plus complet. L'introduction involontaire de risques comprenait : • Les modifications apportées aux ordonnances omises par le système. Par exemple, lorsqu'une modification est apportée à une ordonnance qui a déjà été transmise. • Aucun regroupement d'ordonnances lorsque toutes les ordonnances pour le même patient ne sont pas transmises en même temps et que la pharmacie ne le remarque pas. • Confusion dans le texte libre saisi lorsque des informations supplémentaires peuvent être, par exemple, contraires aux prescriptions • Réduction de la participation des patients puisque l'ordonnance est envoyée directement à la pharmacie sans permettre au patient de l'examiner.374212/18/2018 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis Safety Bulletin discusses the support for medication safety as well as some hazards of electronic prescribing (e-prescribing). E-prescribing in primary care is defined as “the secure electronic creation and transmission of a prescription between an authorized prescriber and a patient’s pharmacy of choice, using clinical electronic medical record (EMR) and pharmacy management software.” This bulletin focuses on select findings from an environmental scan and literature search conducted by ISMP Canada examining the effects of e-prescribing on medication safety (both benefits and unintended introduction of risk) as well as lessons learned from some early-adopting jurisdictions. The key medication safety benefits identified were: • Improvement in prescription communication between pharmacists and prescribers • Support for opioid safety strategies. E.g. providing alerts when doses exceed recommended guidelines • Support for better medication adherence ensuring that all prescriptions are received by the pharmacy • Patient engagement through online patient-facing applications where patients can view their own medication profile and e.g. add otc medications for a more complete profile. The unintended introduction of risks included: • Prescription modifications missed by the system as when e.g. a change is made to a prescription which has already been transmitted. • Loss of prescription bundling where all prescriptions for the same patient are not transmitted at the same time and may be missed at the pharmacy. • Confusing free-text entries where supplementary information may be e.g. contrary to the prescription instructions • Reduced patient engagement since the prescription is sent directly to the pharmacy without a chance for the patient to review it.9/17/2019 4:00:41 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Medication Reviews in Long-Term Care Homes1858Évaluations de médicaments dans les foyers de soins de longue duréeCe bulletin traite de la valeur des évaluations de médicaments dans les établissements de soins de longue durée et/ou les maisons de soins infirmiers. L’évaluation des médicaments en compagnie du pharmacien permet aux résidents, aux membres de la famille et aux autres soignants de poser des questions sur les médicaments ou de parler de toute préoccupation. Un incident est décrit. Un résident de foyer de soins de longue durée qui avait commencé à prendre un médicament appelé Trazodone. Ce médicament pour le sommeil aurait dû être donné à quelqu'un d'autre portant un nom semblable au sien. L'erreur a été détectée un an plus tard lors d’une évaluation de ses médicaments. L'erreur a été remarquée en raison de l'évaluation et le médicament fut ensuite cessé. Les membres de la famille du résident avaient indiqué plus tard qu’ils avaient remarqué une fatigue plus marquée que d'habitude chez leur proche au cours de l'année écoulée et qu’ils ne savaient pas comment le signaler. Des suggestions concernant les évaluations de médicaments sont fournies aux familles ayant des proches vivant dans des foyers de soins de longue durée.376111/24/2018 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis newsletter discusses the value of medication reviews in long-term care facilities and/or nursing homes. A medication review with the pharmacist is a good time for residents, family members, and other caregivers to ask questions about medications or talk about any concerns. A specific incident is described. A resident in a long-term care home was mistakenly started on a medication called trazodone. This sleep medication should have been given to someone else with a similar name. The mistake was discovered a year later when a medication review took place. Because of the review, the error was noticed, and the medication was stopped. Afterwards, family members commented that their loved one had seemed more tired than usual over the past year, but they did not know to mention it. Suggestions regarding medication reviews are provided for families with loved ones living in a long-term care home.9/17/2019 3:59:59 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Do Not Use a Syringe for a Topical Product – A Focus on Chlorhexidine Disinfectant Solutions1979N'utilisez pas de seringue pour des produits topiques — rappel concernant les solutions désinfectantes à la chlorhexidineCe bulletin de sécurité traite d’incidents de sécurité des patients qui peuvent survenir lorsque des solutions topiques comme la chlorhexidine sont administrées par une seringue. La pratique consistant à aspirer un médicament à usage topique dans une seringue est inacceptable. Le bulletin souligne que le risque d’administrer une injection par la mauvaise voie par inadvertance existe pour toute solution topique qui est utilisée dans un environnement où les seringues sont présentes et rappelle au lecteur que des recommandations précédentes d'ISMP Canada avaient mis en garde contre l'utilisation de des ouverts pour contenir des médicaments destinés à l'injection. Des recommandations destinées aux services l'approvisionnement des hôpitaux ainsi qu’aux gestionnaires cliniques et du personnel sont fournies en vue de prévenir l'administration de solutions topiques par la mauvaise voie.374111/21/2018 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis Safety Bulletin discusses the patient safety incidents which may occur when topical solutions such as chlorhexidine are administered via a syringe. The practice of drawing a medication intended for topical use into a syringe is unacceptable. The bulletin stresses that the risk for inadvertent wrong route injection exists for any topical solution that is used in an environment where syringes are present and reminds the reader that previous recommendations from ISMP Canada have warned against the use of open containers to hold medications intended for injection. Recommendations aimed at hospital procurement as well as clinical management and staff are provided to prevent administration of topical solutions by the wrong route.9/17/2019 4:00:42 PM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Alarm Default Settings-LIFEPAK Monitor/Defibrillator2496Configuration par défaut des alarmes - Moniteur/Défibrillateur LIFEPAKCette alerte traite d’incidents potentiels de sécurité des patients liés à des patients surveillés par l’appareil LIFEPAK 12, 15 ou 20 lorsque la fonction d'alarme sonore a été désactivée. La fonction d'alarme peut être configurée sur « off » par défaut pour éviter toute perturbation pendant un code. Lorsqu’éteinte, la fonction d'alarme peut ne pas alerter les utilisateurs d'un changement soudain dans les signes vitaux d'un patient. L'alerte fournit des recommandations aux prestataires de soins de santé et aux gestionnaires afin d'assurer une diminution des risques qu’il se produise des événements indésirables liés à cet appareil.Services de santé de l'Alberta380910/25/2018 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses potential patient safety incidents for patients being monitored by the LIFEPAK 12, 15 or 20 device when the audible alarm function has been disabled. The alarm function may default to the “off” setting to avoid disruption during a code. When “off” the alarm function may not alert users to a sudden change in a patient’s vital signs. The alert provides recommendations to health care providers and managers to ensure reduced risk of adverse events occurring with this device.11/7/2019 5:47:14 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse