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La Régie de la santé de la Nouvelle-Écosse met en œuvre l’« ensemble » pour la culture de la sécurité des patients visant à fournir des soins de qualité, sécuritaires, fiables et efficaces779823/24/2020 8:48:00 PM La #SuperSHIFTER Gail Blackmore est la directrice principale de l'amélioration de la qualité et de la sécurité à la Régie de la santé de la Nouvelle-Écosse (RSNE). La RSNE a adopté l'« ensemble » pour la culture de la sécurité des patients à l'intention des cadres supérieurs. Cette stratégie positive de sécurité des patients vise à développer une culture de la qualité et à mettre en place un tableau de bord pour surveiller les paramètres de la qualité et de la sécurité des patients. Pourquoi la Régie de la santé de la Nouvelle-Écosse a-t-elle choisi l'« ensemble » pour la culture de la sécurité des patients pour soutenir son travail d'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients? Le cadre de notre stratégie en matière de sécurité des patients et de culture de la qualité s'inspire de l'« ensemble » pour la culture de la sécurité des patients à l'intention des cadres supérieurs de l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Cet ensemble nous convient parfaitement. Il fournit aux dirigeants du domaine de la santé des éclaircissements et des orientations sur les éléments nécessaires à la prestation de soins sécuritaires, fiables et efficaces. Les pratiques essentielles intégrées dans cet ensemble sont fondées sur des données probantes, un fait important à notre point de vue. Nous sommes résolus à encourager les pratiques existantes et à mettre en œuvre de nouvelles approches; l'ensemble en question constitue un moyen d'y parvenir. Cet ensemble de mesures comporte trois éléments principaux — renforcement de la capacité, exécution et apprentissage. Chacun de ces éléments est associé à une liste d'actions à mettre en œuvre pour appliquer les concepts fondamentaux de la sécurité des patients. Si vous souhaitez approfondir ces concepts, des ressources supplémentaires sont accessibles. Cet « ensemble » pour la culture de la sécurité des patients est exhaustif. Il prend acte de la grande complexité d'une culture de la sécurité des soins de santé et de ses multiples intrants. Pouvez-vous donner des exemples de la manière dont cet ensemble a contribué à mieux orienter votre travail? Cet « ensemble » nous a permis de mieux axer nos actions en facilitant l'harmonisation des activités internes, d'autant plus que les activités mentionnées dans l'ensemble sont basées sur les pratiques exemplaires qui développent la culture de la sécurité des patients. On peut citer, par exemple, les témoignages de patients qui sont désormais utilisés dans toute l'organisation pour lancer des réunions d'équipe, entamer une discussion sur la qualité et la sécurité et recentrer le travail sur l'expérience du patient et de sa famille. Avec l'adoption de l'« ensemble », nous avons également approfondi la culture juste et élargi l'utilisation des réunions sur la sécurité et des rondes de sécurité des cadres supérieurs. Le Forum national 2019 sur l'amélioration des soins de santé de l'Institute for Healthcare Improvement (IHI), par l'entremise d'une présentation par affiches d'Erin Beaton, directrice de la qualité dans notre équipe, a mis de l'avant le partenariat avec NHS Scotland/Education for Scotland pour animer des activités de discussion sur la culture de la sécurité destinées aux équipes de soins, aux éducateurs et aux cadres supérieurs. La participation aux réunions sur la sécurité est considérée dès lors comme une priorité organisationnelle pour créer des changements à l'échelle du système qui profiteront aux patients et soutiendront le travail d'équipe. Un groupe de travail a été mis sur pied pour accroître les ressources de la RSNE et bonifier ses processus en vue de promouvoir les réunions sur la sécurité et évaluer leur efficacité. Les rondes de sécurité des cadres supérieurs, parce qu'elles appuient l'objectif d'amélioration de la culture de la sécurité des patients, sont également perçues comme une initiative prioritaire de l'organisation. La généralisation de cette pratique démontre l'engagement des cadres supérieurs à instaurer une culture de la sécurité. Le rôle des conseillers des patients et des familles (CPF) a également évolué; aussi, nous avons créé un système pour recruter et retenir les conseillers en encourageant leur engagement concret. Ces CPF font désormais partie intégrante du groupe de travail chargé de la prise de décision en matière de divulgation. Participant pleinement au processus décisionnel, ils apportent le point de vue des patients et de leur famille et disposent d'un droit de vote sur les recommandations du groupe de travail. Les patients et les familles sont également parties prenantes des évaluations prospectives, en tant que membres à part entière de l'équipe d'analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDEC) à l'échelle du système de santé, de pair avec les cadres supérieurs, les médecins et le personnel. Ce travail d'engagement des patients est reconnu comme une pratique de pointe par l'Organisation des normes en santé (HSO). Pouvez-vous nous parler du tableau de bord que vous avez développé pour surveiller et évaluer votre culture de la qualité et de la sécurité des patients? L'équipe chargée de l'amélioration de la qualité et de la sécurité et celle chargée de la performance et de l'analyse ont collaboré à la conception du tableau de bord. Le but était de regrouper des données de diverses sources en un seul endroit et de fournir à la RSNE un outil visuel, convivial et complet sur les informations importantes relatives à la culture de la sécurité des patients; ce tableau sert à surveiller et à comprendre le fonctionnement et l'atteinte des objectifs organisationnels à divers échelons. Une feuille de calcul Excel présente les trois éléments de l'« ensemble » pour la culture de la sécurité des patients et les pratiques fondées sur les données probantes qui y sont associées, ainsi que les indicateurs sélectionnés et les données les plus récentes. Les indicateurs alignés ont été choisis parmi les sondages existants d'HSO et d'Agrément Canada, comme les outils de sondage sur la culture de la sécurité des patients, sur le milieu de travail et la gouvernance. Une question du sondage sur l'expérience des patients canadiens, effectué auprès des patients hospitalisés par l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), a été choisie pour suivre l'engagement des patients. Lorsque les questions des visites d'agrément n'ont pu être utilisées dans le tableau de bord, nous nous sommes tournés vers les processus internes et les données déjà recueillies pour définir des indicateurs mesurables pour chaque élément de l'« ensemble ». Il s'agit par exemple des données communiquées dans le cadre du système d'amélioration et de gestion de la sécurité de l'organisation et du suivi de l'engagement des conseillers des patients et des familles dans les équipes d'amélioration de la qualité et de la sécurité. Le nombre d'indicateurs par concept a été réduit au minimum. Toutefois, dans certains cas, nous avons trouvé utile d'associer plus d'une question à un concept. Ainsi, nous obtenons des informations plus détaillées pour les questions vraiment complexes, comme la culture. Il est beaucoup plus facile d'analyser les présentations visuelles de données et de traduire ces données en actions. Pour faciliter l'analyse d'une grande quantité de données, des formules ont été intégrées pour l'affichage d'indicateurs de couleur, à l'instar des indicateurs de couleur utilisés lors des visites d'agrément qui fonctionnent comme un feu de circulation (rouge, jaune et vert). En consultant les indicateurs de couleur, l'on peut d'un coup d'œil savoir les domaines qui connaissent une réussite et les possibilités d'amélioration. Ces indicateurs sont fondés sur la compilation rapide et l'analyse exhaustive de grandes quantités de données d'importance. Nous commençons à peine à utiliser le tableau de bord et l'« ensemble » pour la culture de la sécurité des patients à des fins d'évaluation de nos actions. Nous continuons à rechercher des occasions d'apprendre un peu plus les uns des autres au sein de notre système de santé en recourant notamment à des outils fondés sur des données probantes comme l'« ensemble » et en continuant à diffuser les pratiques exemplaires. Il faut de la persévérance, mais nous pouvons accomplir plus de choses ensemble. D'autres peuvent-ils reproduire ce processus d'évaluation? Oui. L'« ensemble » pour la culture de la sécurité des patients peut être utilisé pour orienter et développer les cadres organisationnels. Puisque les indicateurs du tableau de bord choisis proviennent autant que possible des outils existants d'agrément et de l'Organisation des normes en santé (HSO), il est donc tout à fait transférable à d'autres organisations. Les indicateurs qui ne correspondent pas à un sondage ou à un outil existant ont été alignés sur les priorités organisationnelles; d'autres organisations pourraient également s'en inspirer. Pour en savoir plus sur le tableau de bord, écrivez à Gail.Blackmore@nshealth.ca. 3/24/2020 8:00:00 PMLa #SuperSHIFTER Gail Blackmore est la directrice principale de l'amélioration de la qualité et de la sécurité à la Régie de la santé de la3/24/2020 9:00:05 PM19https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
L’ICSP signe une entente visant à promouvoir les priorités en matière de santé des Premières Nations687453/18/2020 8:22:07 PM ​ ​(de gauche à droite) Marion Crowe, chef de la direction, AGSPN; Maryanne D’Arpino, directrice principale, Institut canadien pour la sécurité des patients; et Patricia Thomson, présidente, AGSPN ​ L'Institut canadien pour la sécurité des patients et l'Association des gestionnaires de santé des Premières Nations (AGSPN) ont signé un protocole d'entente afin d'unir leurs efforts pour promouvoir la santé des Premières Nations. Le protocole d'entente définit des intérêts communs dans la sécurité des clients et des patients, dans l'amélioration du système de santé et dans le renforcement des capacités des dirigeants et des communautés de Premières Nations, dans l'objectif ultime de favoriser la réconciliation et d'améliorer la santé des Premières Nations. « Ce contexte est stimulant autant pour l'AGSPN que pour l'Institut canadien pour la sécurité des patients, affirme Marion Crowe, directrice générale de l'AGSPN. Au nom du conseil d'administration de l'AGSPN, je suis ravie de la signature de cette entente de partenariat, qui incarne notre relation réciproque et très fructueuse. Nous travaillons de concert pour promouvoir l'équité en matière de santé et l'accès aux services pour les membres des Premières Nations. » « Nous sommes sincèrement reconnaissants pour cette inspirante occasion de travailler en partenariat, de cheminer aux côtés de l'AGSPN dans le but de favoriser la sécurité des patients et la qualité des soins dans les communautés de Premières Nations, renchérit Maryanne D'Arpino, directrice principale de l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Ce partenariat a pour but de nous procurer une meilleure compréhension de la notion de sécurité des patients et de sa signification pour la population autochtone. Nous entretenons une relation très ouverte et axée sur la collaboration qui nous permet d'apprendre les uns des autres en ce qui concerne la sécurité des patients. » Les deux partenaires saisiront les occasions futures et conviendront d'initiatives conjointes qu'ils regrouperont dans un plan de travail annuel. Le partenariat met de l'avant la collaboration et la coopération dans trois secteurs clés Initiatives de partage d'information et d'accroissement des capacités, afin de concevoir et de faire circuler de l'information, des connaissances, des formations et des services d'élaboration qui réduisent les préjudices subis par les gens et qui renforcent la sécurité des soins, au profit des personnes desservies par les deux organisations; Initiatives au niveau du système de santé, afin de consolider les relations entre les communautés de Premières Nations; et Initiatives destinées aux dirigeants du système de santé, afin de favoriser la formation continue des dirigeants du domaine de la santé des Premières Nations et de promouvoir le partage du savoir entre les dirigeants du domaine de la santé partout au Canada. « Il existe de fortes synergies entre nos organisations, de même que d’excellentes occasions d’accroître les capacités, de manière à prévenir les préjudices, soutient Maryanne D’Arpino. Par exemple, nous pouvons tirer des leçons de notre partenariat avec Services aux Autochtones Canada, qui a permis de renforcer les capacités en gestion d’incidents des professionnels de la santé travaillant dans les communautés du Canada. Continuant sur cette lancée, nous pourrons cette fois mieux déterminer comment les compétences en matière de sécurité des patients peuvent être transposées et intégrées dans les formations professionnelles et dans l’enseignement en santé. » « Cette occasion de nous associer à des patients autochtones et d’écouter leurs conseils correspond à notre identité, poursuit Mme D’Arpino. Patients pour la sécurité des patients du Canada, un programme de l’Institut canadien pour la sécurité des patients dirigé par les patients, a récemment accueilli Samaria Cardinal parmi ses membres. L’histoire de Mme Cardinal est un outil pour sensibiliser les gens, parallèlement à nos efforts pour déterminer ce que représente la sécurité des patients pour les personnes autochtones. La sécurité des patients et la mobilisation des patients doivent être synonymes, et c’est là-dessus que notre volonté d’améliorer la sécurité des patients sera fondée. » « C’est le type de synergies que nous espérons dégager de cette entente de partenariat, indique Marion Crowe. De manière générale, le travail avec l’équipe de l’Institut canadien pour la sécurité des patients donnera lieu à des occasions d’améliorer la sécurité des patients que nos communautés n’ont jamais poursuivies auparavant. Toute initiative axée sur la sécurité des patients aura pour effet d’améliorer notre prestation de services. » L’AGSPN offre des occasions de formation, d’agrément et de perfectionnement professionnel en gestion de la santé des Premières Nations et dessert des personnes qui travaillent ou aspirent à travailler comme gestionnaires de la santé au sein d’organismes de Premières Nations. Chaque année, quelque 350 personnes suivent la formation de gestionnaires agréés de santé des Premières Nations, un nombre qui inclut des partenaires non autochtones de la communauté des Premières Nations (comme des représentants des régies régionales de la santé). « Ancré dans la communauté et la culture, notre programme est toujours une expérience appréciée de nos alliés non autochtones qui y participent, affirme Marion Crowe. Il nous donne l’occasion d’apprendre les uns des autres et de présenter le fruit de nos travaux des dix dernières années. » À l’heure actuelle, 225 gestionnaires agréés œuvrent dans des communautés de Premières Nations d’un océan à l’autre. Ils occupent une fonction administrative dans la prestation de services de santé dans leur collectivité, un rôle comparable à celui d’un chef de la direction dans un établissement hospitalier traditionnel. Ils doivent rendre des comptes à leurs bailleurs de fonds, à la communauté et à la population générale des habitants des réserves. L’AGSPN exerce du leadership dans les activités de gestion de la santé des Premières Nations en élaborant et en faisant la promotion des connaissances, des normes de qualité, des pratiques, de la recherche, de l’agrément, du réseautage et du perfectionnement professionnel, de manière à accroître les capacités de ses membres et des communautés de Premières Nations. « Le stylo que je tiens m’a été offert en cadeau. Il se veut le gage de notre engagement public et sert d’outil pour sceller notre entente, déclare Maryanne D’Arpino au moment de signer le protocole d’entente au nom de l’ICSP. Il symbolise la culture créée par l’AGSPN, en signe de leadership et de camaraderie véritables. Ce stylo est fait d’érable, un symbole de force. L’écorce d’érable est une plante médicinale, et l’érable nain est considéré comme un remède de vie sacré. Ce cadeau revêt une signification particulière de force et de solidarité entre partenaires. Merci à vous Marion Crowe, Patricia Thomson et l’AGSPN. » 3/18/2020 8:00:00 PM (de gauche à droite) Marion Crowe, chef de la direction, AGSPN; Maryanne D’Arpino, directrice principale, Institut canadien pour la sécurité3/18/2020 8:50:14 PM21https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
État d’avancement des travaux du Comité consultatif des politiques, des affaires juridiques et réglementaires5493/6/2020 10:17:59 PM Les 11 et 12 février 2020, les membres du Comité consultatif des politiques, des affaires juridiques et réglementaires se sont réunis en personne dans la magnifique ville de Vancouver. Le comité a le mandat de fournir à l’ICSP des conseils stratégiques de nature à modifier les orientations en matière de sécurité des patients qui relèvent des priorités et des politiques sanitaires fédérales, provinciales et territoriales, de la législation et du droit de la santé ainsi que des systèmes et des processus réglementaires. Le comité interprofessionnel est composé d’experts chevronnés en matière de leadership et de politiques sanitaires provenant de l’ensemble du Canada. Il compte notamment des membres de Patients pour la sécurité des patients du Canada, des représentants gouvernementaux et des organismes de réglementation et des experts en lois et en politiques. Rob Attwell, cofondateur et directeur général des opérations de Careteam, a dirigé le comité lors d’une visite du Careteam Dev Hub dans l’après-midi du 11 février. Ce soir-là, Dre Alexandra Greenhill, directrice générale de Careteam, a fait une présentation fascinante sur l’intelligence artificielle (IA) au service de la sécurité des patients et de la qualité. Une discussion s’en est suivie sur les utilisations de l’IA et les questions à envisager pour l’avenir. Le Comité consultatif des politiques, des affaires juridiques et réglementaires a participé le lendemain à une réunion d’une journée pour discuter des questions actuelles et émergentes sous l’angle des politiques. Dr Chris Hacker, directeur général et secrétaire du College of Dental Surgeons (CDS) de la Colombie-Britannique, et M. Harry Cayton, conseiller international de l’Autorité des normes professionnelles, ont été les invités spéciaux de cette journée. Ils ont expliqué la révision recommandée des règlements du CDS et les changements apportés à la Loi sur les professions de la santé de la Colombie-Britannique visant à donner la priorité à la sécurité des patients, comme l’a demandé le gouvernement provincial. M. Cayton a également présenté la façon dont les règlements peuvent influencer et améliorer la sécurité des patients. La journée s’est terminée par un exercice interactif centré sur les cinq leviers politiques du cadre stratégique de l’ICSP. En effet, l’ICSP a élaboré un modèle conceptuel pour déterminer, mettre en œuvre et évaluer les leviers politiques susceptibles d’améliorer la sécurité des patients la législation, la réglementation, les normes, les politiques organisationnelles et l’engagement du public. Le Comité consultatif des politiques, des affaires juridiques et réglementaires a examiné les initiatives faisant progresser chacun des leviers politiques en vue de conseiller sur le choix des priorités et des moyens de surmonter les obstacles potentiels. Pour que la sécurité des patients au Canada progresse, il faut changer la culture, les valeurs et les attentes à la grandeur du système de santé et engager activement les divers acteurs politiques. La sécurité des patients ne dépend pas uniquement du déploiement de certains efforts d’amélioration, de pratiques et de règles particulières. Elle repose sur la mise en place d’une culture misant sur la confiance, l’information, la transparence et la discipline dans l’ensemble du système de santé. L’évaluation continue des politiques et des mécanismes d’échange de connaissances sera garante de l’efficacité des leviers politiques, comme la législation et la sensibilisation du public. L’ICSP a publié ce nouveau cadre de travail en novembre 2019 cliquez ce lien pour le consulter. 3/6/2020 10:00:00 PMLes 11 et 12 février 2020, les membres du Comité consultatif des politiques, des affaires juridiques et réglementaires se sont réunis en3/11/2020 7:36:28 PM59https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeu de puissance pour la sécurité des patients : le coronavirus, le nettoyage des mains et la collaboration28723/5/2020 7:04:42 PM Depuis le début de la flambée de COVID-19, des cas sont signalés dans un nombre grandissant de pays – dont le Canada. Les efforts coordonnés déployés à l'échelle locale et même internationale visant à freiner la propagation de la maladie ne seront peut-être pas insuffisants pour prévenir une pandémie mondiale de coronavirus.1 Bien que le risque pour les Canadiens demeure faible, il est important de se préparer à l'échelle individuelle et collective à toutes les possibilités. L'Institut canadien pour la sécurité des patients se doit de répondre à cette pandémie potentielle avec sérieux. Dans le cadre de notre rôle visant à protéger la sécurité des citoyens du Canada au sein de notre système de santé, nous devons accomplir deux tâches et nous devons les accomplir de manière efficace Nous devons diffuser par le biais de notre réseau de partenaires de la santé et d'abonnés sur réseaux sociaux l'information nécessaire permettant aux citoyens de se protéger. Nous devons seulement nous fier à l'information de la plus haute qualité sur les moyens de se protéger pour lutter contre la désinformation. Heureusement, l'ICSP est particulièrement bien positionnée pour accomplir la première tâche. Non seulement avons-nous passé des années à créer des liens au sein du secteur de la santé, mais l'accent que nous avons récemment placé sur la participation du public dans le cadre la campagne #Vaincrelesilence a permis d'accroître considérablement notre visibilité auprès du public. De plus, nous nous sommes associés à l'Organisation mondiale de la santé (OMS) dans les domaines de la prévention et du contrôle des infections et de la mobilisation du public.On peut voir ces résultats à l'œuvre dans le cadre de l'initiative de la journée ARRÊT! Nettoyez-vous les mains, le volet canadien de la campagne « Sauvez des vies pratiquez l'hygiène des mains » de l'OMS présentée chaque année le 5 mai. Nous organisons cet événement depuis maintenant 13 ans. Nous savons qu'un des moyens les plus efficaces de limiter la propagation des infections – y compris la grippe, les infections nosocomiales et le coronavirus – est de se laver les mains; et nous disposons de la plateforme idéale pour diffuser ce message.De plus, nous vous invitons à vous impliquer. Vous pouvez vous inscrire à la Journée ARRÊT! Nettoyez-vous les mains[Centrik1] afin de recevoir de l'information mise à jour au sujet de la campagne et des activités de prévention des infections présentées au Canada qui s'y rattachent. Vous pouvez également publier des messages percutants comme celui-ci sur vos réseaux sociaux afin de souligner l'importance du nettoyage des mains dans la prestation de soins sécuritaires.Notre seconde tâche pourrait s'avérer plus difficile à réaliser par nous-mêmes en raison de la petite taille de notre organisation. Toutefois, nous savons exactement vers qui (ou quoi) nous tourner. Vous trouverez les renseignements les plus précis et actuels au sujet de l'éclosion de COVID-19 sur le site Web de Santé Canada. Le site dresse la liste des cas identifiés au Canada, aborde les symptômes et traitements du virus et fournit des conseils aux voyageurs. À titre d'exemple, voici ce que chacun de nous peut faire en tant qu'individu pour freiner la propagation de l'infection selon les excellentes directives empreintes de bon sens du site Web en question Restez à la maison si vous êtes malade. Encouragez les gens malades que vous connaissez à rester à la maison jusqu'à ce qu'elles n'aient plus de symptômes. Les virus respiratoires sont transmis par contact. Il faut donc changer la façon dont nous saluons les gens. Au lieu de donner une poignée de main, un baiser ou une accolade, saluez les gens en agitant la main ou avec un coup de coude. Lavez-vous les mains fréquemment et couvrez-vous la bouche et le nez lorsque vous toussez ou éternuez. Nettoyez et désinfectez les objets et les surfaces fréquemment touchés, comme les jouets et les poignées de porte. Comme vous pouvez le constater, le site offre des solutions pratiques, ainsi que des renseignements sur la maladie fondés sur les faits scientifiques découlant de la recherche sur les soins de santé. Vous n'y trouverez certainement pas de remède à base d'argent colloïdal ou d'huile de sésame. Nous avons tous un rôle à jouer lorsqu'il s'agit de mitiger les répercussions du coronavirus. L'ICSP continuera de communiquer avec le public par l'entremise de notre vaste réseau de partenaires en diffusant seulement les meilleurs renseignements pour protéger la sécurité des gens. Je vous remercie sincèrement de contribuer aux efforts que nous déployons au nom de la santé des Canadiens. Écrivez-moi à l'adresse cpower@cpsi-icsp.ca ; suivez-moi sur Twitter @ChrisPowerCPSI. Votre partenaire dévouée en sécurité des patients, Chris Power 1 Santé Canada, Maladie à coronavirus (COVID-19) Soyez prêt https//www.canada.ca/en/public-health/services/diseases/2019-novel-coronavirus-infection/being-prepared.html 3/5/2020 7:00:00 PMDepuis le début de la flambée de COVID-19, des cas sont signalés dans un nombre grandissant de pays – dont le Canada. Les efforts coordonnés déployés3/5/2020 8:39:50 PM82https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
L'ICSP et le PFPSC brillent lors d'une réunion mondiale d'experts28763/5/2020 6:25:07 PM En mai 2019, la 72e Assemblée mondiale de la santé a adopté la résolution WHA72.6 Action mondiale pour la sécurité des patients qui reconnaissait la sécurité des patients comme étant une priorité mondiale clé en matière de santé. C’était un moment décisif pour la sécurité des patients partout dans le monde… Il faut mettre l’accent sur la sécurité des patients maintenant! La résolution a établi la Journée mondiale de la sécurité des patients qui sera célébrée le 17 septembre de chaque année et le Canada a su relever le défi avec notre célébration! Entre autres mesures clés, la résolution demande à ce que le directeur général de l’OMS formule un plan d’action mondial pour la sécurité des patients d’ici mai 2021 et soumette un rapport sur les progrès accomplis tous les deux ans à l’Assemblée mondiale de la santé. ​ ​Sandi Kossey et Ioana Popescu au siège de l'Organisation mondiale de la santé à Genève. Pour commencer à formuler cette Action mondiale sur la sécurité des patients, l’OMS a réuni des experts, des parties intéressées et des partenaires de partout dans le monde pendant trois jours à Genève, en Suisse. Étant une sommité nationale et internationale vénérée en matière d’amélioration de la sécurité des patients et en tant que Centre collaborateur de l’OMS pour la sécurité et l’engagement des patients, l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) a fait une contribution clé à cet événement. Sandi Kossey, directrice générale des partenariats stratégiques et Ioana Popescu, gestionnaire principale de programme, se sont jointes à d’autres experts, conseillers, chercheurs, universitaires et représentants de toutes les régions de l’OMS et du siège de l’organisation. Plus de 45 pays ainsi que vingt organisations et associations internationales, organisations économiques, fondations et groupes de patients étaient représentés, y compris des membres du conseil consultatif et du réseau mondial de Patients pour la sécurité des patients, que l’ICSP appuie dans le cadre de son mandat de Centre collaborateur de l’OMS. Lors de l’Assemblée, qui était présidée par Sir Liam Donaldson et coprésidée par Ed Kelly et Neelam Dhingra, le leadership mondial de longue date de l’ICSP en ce qui touche les partenariats avec les patients grâce à son soutien pour Patients pour la sécurité des patients du Canada (PPSPC) a été présenté comme un modèle d’excellence qui devrait être imité et diffusé partout dans le monde par l’entremise du plan d’action. Nos succès avec le Plan d’action intégré, la campagne « Vaincre le silence », l’Alliance de patients pour la sécurité des patients, et les nombreux cadres de référence et ressources pour la sécurité et la mobilisation des patients ont été cités comme des éléments qui pourraient être inclus dans le plan d’action. L’Action mondiale pour la sécurité des patients est un engagement de l’OMS, des organisations internationales de la santé et des États membres à prendre des mesures concrètes pour réduire le fardeau global des préjudices causés aux patients par des soins non sécuritaires et elle sera fondée sur les principes directeurs d’équité, de durabilité et de reddition de comptes. Le plan d’action s’inspirera d’autres priorités et défis mondiaux en matière de sécurité des patients et cherchera à s’harmoniser avec eux. Il sera positionné de façon stratégique pour faire avancer les travaux de l’OMS visant à assurer une couverture sanitaire universelle et sera aligné sur les objectifs de développement durable des Nations Unies. Le plan constituera une feuille de route pour l’initiative phare de l’OMS « Une décennie pour la sécurité des patients 2020-2030 ». La sécurité des patients reçoit enfin l’attention et la priorité qu’elle mérite. Le Canada devrait être fier de son engagement et des succès qu’il a réalisés jusqu’ici, et de notre leadership mondial en matière de sécurité et de mobilisation des patients, et nous devrions être motivés à nous joindre à la communauté mondiale et à rendre les soins aussi sécuritaires que possible, et ce, le plus rapidement possible. D’ici la fin de la décennie, en 2030, nous nous attendons à ce que le Canada et le monde aient beaucoup à célébrer. ​ ​Dans la salle du Conseil d'administration du siège de l'Organisation mondiale de la santé à Genève, des experts de 40 pays ont jeté les bases de « Une décennie pour la sécurité des patients 2020-2030 ». Un patient partenaire de PPSPC a émis l’observation suivante « les connaissances et l’énergie de ceux qui ont subi des préjudices peuvent être comparées aux chutes du Niagara avant qu’elles ne soient utilisées pour produire les merveilleux bienfaits sociaux qu’elles procurent depuis tant d’années. Il n’y a pas d’expérience plus puissante que celle-ci pour fournir la motivation nécessaire pour faire en sorte qu’un événement tragique ait une conséquence positive – rendre hommage à l’être cher qu’on a perdu et empêcher que d’autres ne subissent les mêmes préjudices. » L’Action mondiale pour la sécurité des patients « Une décennie pour la sécurité des patients 2020-3030 » vise à mettre à profit le pouvoir des patients, des professionnels et des chefs de file de partout dans le monde pour améliorer la sécurité des patients de façon visible et durable. Nous ne pourrons pas réaliser cet objectif sans vous. Communiquez avec Patients pour la sécurité des patients à patients@cpsi-icsp.ca 3/5/2020 6:00:00 PMEn mai 2019, la 72e Assemblée mondiale de la santé a adopté la résolution WHA72.6 Action mondiale pour la sécurité des patients 3/5/2020 10:03:21 PM62https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Handicare/Prism Medical C series Ceiling Lift -Potential of Sling Straps Not Remaining on Carry Bar869Lève-personnes de plafond Handicare/Prism Medical C series -Potentiel que les courroies d’élingage se décrochent de la barre de transportCette alerte traite d’incidents potentiels de sécurité des patients impliquant l'utilisation de lève-personnes de plafond Handicare/Prism Medical Medical C series. La conception ouverte des crochets en forme de corne de taureau sur la barre de transport de l'appareil peut augmenter le risque que les boucles d'élingage se décrochent de la barre de transport. Toute relâche de la tension des courroies d'élingage pendant l'élingage ou le repositionnement patient pendant qu’il est soulevé par les courroies peut avoir comme conséquence que les boucles d'élingage se décrochent des crochets de la barre de transport et cause un préjudice au patient. L'alerte fournit des recommandations au personnel et aux gestionnaires afin d'assurer la sécurité du levage des patients lorsque cet appareil est utilisé.Services de santé de l'Alberta381010/7/2019 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the potential patient safety incidents involving the use of the Handicare/Prism Medical C series ceiling lift. The open design of the bull horn hooks on the device carry bar may increase the risk of the sling loops coming off the carry bar. Any unloading of tension on the sling straps during sling application or patient repositioning while in the sling may result in the sling loops coming off the carry bar hooks and harm to the patient. The alert provides recommendations to staff and managers to ensure safe patient lifting with this device.2/6/2020 8:38:28 AM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Electronic Prescribing in Primary Care: Effects on Medication Safety1976L'ordonnance électronique en soins primaires : les effets sur la sécurité des médicaments Ce bulletin de sécurité traite du soutien de la sécurité des médicaments ainsi que de certains dangers liés aux ordonnances électroniques (prescription électronique). L’ordonnance électronique en soins primaires se définit comme « la création et la transmission d’une ordonnance par voie électronique sécuritaire, entre une personne habilitée à prescrire des médicaments et la pharmacie choisie par le patient, au moyen du dossier médical électronique (DME) clinique et d’un logiciel de gestion de pharmacie ». Ce bulletin aborde certaines constatations tirées d'une analyse de l'environnement et d'une recherche documentaire effectuées par l'ISMP Canada. Il porte plus précisément sur les effets de l’ordonnance électronique sur la sécurité médicamenteuse (à la fois les avantages et le potentiel de risque involontaire), y compris les leçons tirées de l’expérience de certains pays qui l’ont adoptée plus tôt. Principaux avantages liés à la sécurité des médicaments : • Une meilleure communication des ordonnances entre les pharmaciens et les prescripteurs • L’appui de stratégies relatives à l’utilisation sécuritaire des opioïdes. P. ex., fournir des alertes lorsque les doses dépassent les lignes directrices recommandées • Un soutien au respect des ordonnances en veillant à ce que toutes les ordonnances soient reçues par la pharmacie • La participation des patients par le biais d'applications en ligne leur étant destinées, où les patients peuvent consulter leur propre bilan des médicaments et, par exemple, ajouter des médicaments en vente libre pour établir un dossier plus complet. L'introduction involontaire de risques comprenait : • Les modifications apportées aux ordonnances omises par le système. Par exemple, lorsqu'une modification est apportée à une ordonnance qui a déjà été transmise. • Aucun regroupement d'ordonnances lorsque toutes les ordonnances pour le même patient ne sont pas transmises en même temps et que la pharmacie ne le remarque pas. • Confusion dans le texte libre saisi lorsque des informations supplémentaires peuvent être, par exemple, contraires aux prescriptions • Réduction de la participation des patients puisque l'ordonnance est envoyée directement à la pharmacie sans permettre au patient de l'examiner.374212/18/2018 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis Safety Bulletin discusses the support for medication safety as well as some hazards of electronic prescribing (e-prescribing). E-prescribing in primary care is defined as “the secure electronic creation and transmission of a prescription between an authorized prescriber and a patient’s pharmacy of choice, using clinical electronic medical record (EMR) and pharmacy management software.” This bulletin focuses on select findings from an environmental scan and literature search conducted by ISMP Canada examining the effects of e-prescribing on medication safety (both benefits and unintended introduction of risk) as well as lessons learned from some early-adopting jurisdictions. The key medication safety benefits identified were: • Improvement in prescription communication between pharmacists and prescribers • Support for opioid safety strategies. E.g. providing alerts when doses exceed recommended guidelines • Support for better medication adherence ensuring that all prescriptions are received by the pharmacy • Patient engagement through online patient-facing applications where patients can view their own medication profile and e.g. add otc medications for a more complete profile. The unintended introduction of risks included: • Prescription modifications missed by the system as when e.g. a change is made to a prescription which has already been transmitted. • Loss of prescription bundling where all prescriptions for the same patient are not transmitted at the same time and may be missed at the pharmacy. • Confusing free-text entries where supplementary information may be e.g. contrary to the prescription instructions • Reduced patient engagement since the prescription is sent directly to the pharmacy without a chance for the patient to review it.9/17/2019 4:00:41 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Medication Reviews in Long-Term Care Homes1858Évaluations de médicaments dans les foyers de soins de longue duréeCe bulletin traite de la valeur des évaluations de médicaments dans les établissements de soins de longue durée et/ou les maisons de soins infirmiers. L’évaluation des médicaments en compagnie du pharmacien permet aux résidents, aux membres de la famille et aux autres soignants de poser des questions sur les médicaments ou de parler de toute préoccupation. Un incident est décrit. Un résident de foyer de soins de longue durée qui avait commencé à prendre un médicament appelé Trazodone. Ce médicament pour le sommeil aurait dû être donné à quelqu'un d'autre portant un nom semblable au sien. L'erreur a été détectée un an plus tard lors d’une évaluation de ses médicaments. L'erreur a été remarquée en raison de l'évaluation et le médicament fut ensuite cessé. Les membres de la famille du résident avaient indiqué plus tard qu’ils avaient remarqué une fatigue plus marquée que d'habitude chez leur proche au cours de l'année écoulée et qu’ils ne savaient pas comment le signaler. Des suggestions concernant les évaluations de médicaments sont fournies aux familles ayant des proches vivant dans des foyers de soins de longue durée.376111/24/2018 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis newsletter discusses the value of medication reviews in long-term care facilities and/or nursing homes. A medication review with the pharmacist is a good time for residents, family members, and other caregivers to ask questions about medications or talk about any concerns. A specific incident is described. A resident in a long-term care home was mistakenly started on a medication called trazodone. This sleep medication should have been given to someone else with a similar name. The mistake was discovered a year later when a medication review took place. Because of the review, the error was noticed, and the medication was stopped. Afterwards, family members commented that their loved one had seemed more tired than usual over the past year, but they did not know to mention it. Suggestions regarding medication reviews are provided for families with loved ones living in a long-term care home.9/17/2019 3:59:59 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Do Not Use a Syringe for a Topical Product – A Focus on Chlorhexidine Disinfectant Solutions1979N'utilisez pas de seringue pour des produits topiques — rappel concernant les solutions désinfectantes à la chlorhexidineCe bulletin de sécurité traite d’incidents de sécurité des patients qui peuvent survenir lorsque des solutions topiques comme la chlorhexidine sont administrées par une seringue. La pratique consistant à aspirer un médicament à usage topique dans une seringue est inacceptable. Le bulletin souligne que le risque d’administrer une injection par la mauvaise voie par inadvertance existe pour toute solution topique qui est utilisée dans un environnement où les seringues sont présentes et rappelle au lecteur que des recommandations précédentes d'ISMP Canada avaient mis en garde contre l'utilisation de des ouverts pour contenir des médicaments destinés à l'injection. Des recommandations destinées aux services l'approvisionnement des hôpitaux ainsi qu’aux gestionnaires cliniques et du personnel sont fournies en vue de prévenir l'administration de solutions topiques par la mauvaise voie.374111/21/2018 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis Safety Bulletin discusses the patient safety incidents which may occur when topical solutions such as chlorhexidine are administered via a syringe. The practice of drawing a medication intended for topical use into a syringe is unacceptable. The bulletin stresses that the risk for inadvertent wrong route injection exists for any topical solution that is used in an environment where syringes are present and reminds the reader that previous recommendations from ISMP Canada have warned against the use of open containers to hold medications intended for injection. Recommendations aimed at hospital procurement as well as clinical management and staff are provided to prevent administration of topical solutions by the wrong route.9/17/2019 4:00:42 PM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Alarm Default Settings-LIFEPAK Monitor/Defibrillator2496Configuration par défaut des alarmes - Moniteur/Défibrillateur LIFEPAKCette alerte traite d’incidents potentiels de sécurité des patients liés à des patients surveillés par l’appareil LIFEPAK 12, 15 ou 20 lorsque la fonction d'alarme sonore a été désactivée. La fonction d'alarme peut être configurée sur « off » par défaut pour éviter toute perturbation pendant un code. Lorsqu’éteinte, la fonction d'alarme peut ne pas alerter les utilisateurs d'un changement soudain dans les signes vitaux d'un patient. L'alerte fournit des recommandations aux prestataires de soins de santé et aux gestionnaires afin d'assurer une diminution des risques qu’il se produise des événements indésirables liés à cet appareil.Services de santé de l'Alberta380910/25/2018 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses potential patient safety incidents for patients being monitored by the LIFEPAK 12, 15 or 20 device when the audible alarm function has been disabled. The alarm function may default to the “off” setting to avoid disruption during a code. When “off” the alarm function may not alert users to a sudden change in a patient’s vital signs. The alert provides recommendations to health care providers and managers to ensure reduced risk of adverse events occurring with this device.11/7/2019 5:47:14 PM3https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse