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Que révèle un nom?98012/3/2021 9:42:38 PM​ ​Jennifer Zelmer Le nôtre en dit long! Le 2 mars prochain, c'est avec grand plaisir que je vous présenterai le « nouvel organisme issu de la fusion de la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé et de l'Institut canadien pour la sécurité des patients » (et pas seulement parce que nous en avons assez de cette dénomination…). Sous les noms d'ICSP et de FCASS, nous avons fait beaucoup, mais nous savons qu'il reste encore beaucoup à faire. Nous avons donc créé un nouvel organisme doté d'une plus grande capacité à soutenir nos partenaires, afin de transformer des innovations ayant fait leurs preuves en améliorations étendues et durables de la sécurité des patients et de tous les aspects de l'excellence des soins et services de santé. Ce nouvel organisme se consacrera sans relâche à améliorer les soins et services de santé, avec – et pour – toutes et tous au Canada. Lors du lancement, vous pourrez lire notre histoire, voir notre nouveau logo et notre nouvelle signature de marque et découvrir notre nouveau nom. Pourquoi le nom est-il si important? Dans notre cas, ce n'est pas uniquement un moyen de nous identifier. C'est aussi un reflet de ce que nous sommes, de ce en quoi nous croyons et de ce que nous sommes résolus à accomplir, aux côtés de personnes comme vous. Est-ce qu'un nom en vaut un autre? Nous croyons que non. Parce que le chemin parcouru pour arriver à notre nouveau nom est au cœur de notre identité. Ce chemin s'est tracé sur fond de pandémie, contexte sanitaire qui a confirmé la nécessité de fusionner nos deux organismes en un tout bien plus grand que la somme de ses parties. Et ce chemin, nous l'avons parcouru avec vous. Un très (très) grand nombre de personnes des quatre coins du pays ont participé à des entrevues de fond, à des groupes de discussion, à des conversations et à des tests. Des patients partenaires, des proches aidants essentiels, des partenaires des communautés autochtones et bien d'autres parties prenantes ayant à cœur la qualité et la sécurité des soins et des services de santé ont généreusement donné de leur temps et offert des observations et une expertise incomparables. Sans oublier le personnel, le conseil d'administration et les membres du groupe de travail, qui ont travaillé inlassablement, déterminés à bien faire les choses. Les conversations n'étaient pas toujours faciles. La passion et le dévouement qui animaient les contributions ont dépassé toutes nos attentes. Dans le cadre de discussions avec les parties prenantes de tout le pays pour comprendre leurs priorités et l'aide que l'organisme fusionné peut leur apporter, de nombreuses thématiques communes ont commencé à émerger Être audacieux dans nos actions pour changer le système. Définir une intention claire et ne pas nous disperser. Nous tourner vers l'avenir. Favoriser la diversité et l'inclusion. Partager notre expertise et être un guide. Être agile et agir rapidement. Au bout du compte, l'important est de trouver un nom qui incarne toutes ces thématiques et leur fait honneur. Certes, notre nom ne nous définit pas. Mais choisi avec l'aide de nos partenaires, il nous met sur la bonne voie pour forger la réputation de ce nouvel organisme qui inclut chacune et chacun d'entre nous. Ce que nous saurons accomplir par notre manière d'être, nos actions, et surtout, nos façons de faire. C'est ensemble que nous avons trouvé ce nom. Et c'est ensemble que nous nous en montrerons dignes. Vous voulez en savoir plus sur notre parcours, notre nouveau nom et le rôle du nouvel organisme? Rendez-vous le 3 mars 2021 pour notre table ronde virtuelle, Façonner l'avenir de la qualité et de la sécurité – ensemble. Inscrivez-vous ici 2/3/2021 7:00:00 AM Jennifer Zelmer Le nôtre en dit long! Le 2 mars prochain, c'est avec grand plaisir que je vous présenterai le2/4/2021 2:44:01 PM622https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Pour citer Jennifer Zelmer : Meilleurs vœux et retrospective de l’année992612/11/2020 3:51:38 PM ​L'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) et la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé (FCASS) ont fusionné. La directrice générale de l'ICSP, Chris Power, a pris sa retraite et la directrice générale de la FCASS, Jennifer Zelmer, assume maintenant les fonctions de PDG et Présidente de l'organisme fusionné. Dans ce blogue mensuel, Jennifer nous fait part de ses réflexions sur le thème du magazine numérique de ce mois-ci. Il ne fait aucun doute que cette année a été difficile et difficile. La pandémie mondiale a dominé l'actualité et notre vie personnelle, et elle a renforcé l'engagement que nous partageons pour soutenir et améliorer les soins de santé. Je tiens à offrir mes plus sincères remerciements à tous les fournisseurs de soins de santé et partenaires de soins essentiels à travers le pays. Nous apprécions vos efforts inlassables pour guérir chaque patient, gérer chaque crise, soutenir votre bien-être et celui de vos collègues, et trouver la force de continuer - et nous nous engageons à continuer à travailler avec vous pour que les soins soient meilleurs et plus sûrs pour toutes les personnes. Ce numéro du magazine numérique met en lumière quelques façons de le faire. Cela comprend les progrès réalisés sur notre cadre stratégique pour la sécurité des patients, par exemple. Notre gestionnaire principal de programme, Jan Byrd, s'est entretenu avec la directrice générale de l'Institut manitobain pour la sécurité des patients, Laurie Thompson, pour discuter de la façon dont cette organisation a appliqué les cinq leviers politiques pour améliorer l'efficacité de ses programmes de sensibilisation. Nous entendons également des partenaires du Partage de connaissances de l'Atlantique parler de leurs possibilités uniques pour les personnes partageant les mêmes idées dans les provinces de l'Atlantique de se connecter, d'élargir leurs connaissances et de ramener cette application des connaissances dans leur milieu de travail. Et nous intensifions nos efforts partout au pays pour soutenir la préparation et l'intervention en cas de pandémie dans les établissements de soins de longue durée et les maisons de retraite, le dernier investissement de 6,4 millions de dollars du gouvernement du Canada doublant le nombre de foyers que nous pouvons soutenir avec un financement de démarrage, un encadrement, des liens avec des pairs et d'autres éléments du programme SLD+ et pandémie apprendre ensemble. Alors que 2020 tire à sa fin, en plus de réfléchir aux moments difficiles que nous avons vécus, nous pouvons également célébrer la façon dont nous nous sommes réunis. La Journée ARRÊT! Nettoyez-vous les mains, la Journée mondiale de la sécurité des patients et la Semaine nationale de la sécurité des patients ne sont que trois exemples qui ont uni les promoteurs de la sécurité des patients de tout le pays. Et je suis heureux de revenir sur tout le travail que nous avons accompli cette année pour fusionner la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé et l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Nous sommes impatients de vous présenter notre nouvelle organisation dans les mois à venir et d'explorer avec vous les moyens de continuer à nous associer pour accélérer les améliorations de la qualité des soins de santé et de la sécurité des patients. Alors que vous réfléchissez également au tournant de l'année, j'espère que vous ferez une pause si vous le pouvez et que vous partagerez des moments spéciaux avec vos proches de toutes les manières possibles. Portez-vous bien, prenez soin de vous et restez prudent, Jennifer Zelmer Suivez @jenzelmer 12/11/2020 3:00:00 PM L'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) et la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé (FCASS) ont fusionné.12/11/2020 4:17:57 PM135https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Se mobiliser : cinq leviers politiques pour améliorer la sécurité des patients977112/10/2020 3:30:42 PM ​Un entretien entre l'Institut pour la sécurité des patients du Manitoba (ISPM) et l'ICSP L'Institut pour la sécurité des patients du Manitoba (ISPM) et l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) ont développé une relation réciproque, solidaire et fructueuse. Lorsque l'ICSP a lancé un avis de recherche pour tester un nouveau cadre stratégique visant à sensibiliser les décideurs gouvernementaux à la sécurité des patients, l'ISPM a été parmi les premiers à y répondre pour prêter main-forte! Le plan stratégique 2018-2023 de l'ICSP vise à déployer des stratégies à l'échelle du système de santé pour garantir des soins de santé sécuritaire. Ce plan précise ce qui fonctionne et met l'accent sur la mobilisation. Les incidents liés à la sécurité des patients (les secteurs des soins de courte durée et de soins à domicile confondus) sont la troisième cause de décès, tout juste après le cancer et les maladies cardiaques. Selon les données de 2013, ces incidents ont causé pas loin de 28 000 décès au Canada. Au Canada, un incident lié à la sécurité des patients survient à chaque minute et 18 secondes, entraînant un décès toutes les 13 minutes et 14 secondes. Ces données statistiques renvoient à une réalité inacceptable dont l'ampleur des conséquences néfastes est considérable. Le cadre Renforcer notre engagement envers l'amélioration ensemble un cadre stratégique pour la sécurité des patients se concentre sur l'utilisation des cinq principaux leviers politiques susceptibles d'induire des changements systémiques. En tant que leader d'opinion en matière de sécurité des patients au Canada, l'ICSP soutient les gouvernements provinciaux, territoriaux, les dirigeants du système de santé et d'autres responsables des politiques à élaborer et à améliorer les lois, les règlements, les normes et les politiques organisationnelles pour améliorer la sécurité des patients. L'ICSP se mobilise pour sensibiliser le public à la sécurité des patients. ​ Jan Byrd et Laurie Thompson L'ISPM était enthousiaste de collaborer à l'élaboration du cadre stratégique. Au dire de Laurie Thompson, directrice générale de l'ISPM, « cela aurait été inestimable pour nos premières démarches, lorsque le contexte était très différent. Pour nous, comme pour les organisations qui démarrent ou actualisent leur programme de sécurité des patients, le cadre se révélera un excellent guide. » Laurie Thompson, Jan Byrd et Renee Misfeldt (coautrices du cadre stratégique de l'ICSP) se sont concertées pour proposer des exemples d'initiatives menées par l'ISPM qui illustrent l'utilisation des cinq leviers politiques du cadre. 1. Législation Le leadership gouvernemental est essentiel à la mise sur pied de mesures de protection visant à réduire les incidents liés à la sécurité des patients dans les soins de santé. L'ISPM évalue la législation dans l'optique de la sécurité des patients. Lors de la dernière révision de la Loi sur les renseignements médicaux personnels, l'ISPM a soulevé des questions relatives à la divulgation d'informations aux patients et à leurs familles, comme celles-ci « Met-on suffisamment l'accent sur l'équilibre entre la protection de la vie privée et le besoin des patients et des familles de recevoir les informations favorisant leur prise de décisions? Les matériels pédagogiques, comme source ponctuelle de renseignements, transmettent-ils des messages positifs sur les principes de soins centrés sur le patient et la famille? » 2. Réglementation Le fait d'intégrer la sécurité des patients dans l'autorégulation professionnelle définit des attentes claires en matière de sécurité des soins aux patients prodigués par les prestataires de soins. Au fil des ans, l'ISPM a collaboré à un certain nombre de projets avec des organismes de réglementation pour renforcer la sécurité des patients. Un de ces projets, intitulé « The Importance And Impact of An Apology An Information Sheet » donne un coup de main aux organismes de réglementation pour promouvoir la présentation d'excuses comme un rouage essentiel de la déclaration des préjudices subis par les patients. Depuis 2016, l'ISPM collabore étroitement avec la Manitoba Alliance of Health Regulatory Colleges dans le cadre d'un nouveau système provincial de déclaration et d'apprentissage en matière de sécurité des patients. La visée? Généraliser les possibilités de création, d'apprentissage et d'amélioration de la sécurité à l'ensemble des disciplines et des sites de soins de santé. 3 Normes L'obtention de l'agrément joue un rôle d'entraînement important pour la sécurité des patients et l'amélioration de la qualité. L'ISPM crée des outils et des ressources à l'intention des organismes de prestation de services qui répondent aux normes d'agrément. En voici des exemples un outil appuyant les politiques visant à éliminer l'utilisation d'abréviations, de désignations de doses et de symboles dangereux; un outil qui renseigne clairement les patients, les familles et les prestataires de soins de santé sur le processus d'incident critique; enfin, un ensemble de ressources intitulées It's Safe to Ask (en anglais seulement) qui favorise la prise en charge par les patients (ou clients) de leur sécurité, l'autoreprésentation et la compétence informationnelle en santé. La série de ressources It's Safe to Ask — initialement sous la direction de Jan Byrd de l'ICSP, en 2005 — a été conçue à la demande des régies régionales de la santé au cours des premières années pour promouvoir l'agrément. 4. Politiques organisationnelles L'amélioration de la sécurité dépend d'une culture organisationnelle qui donne la priorité à la sécurité des patients et la favorise L'ISPM a lancé en 2006 l'éducation à la gouvernance en collaboration avec les dirigeants provinciaux. Les conseils d'administration ont alors évalué leurs besoins'éducationnels sur les pratiques exemplaires en matière de gouvernance pour la sécurité des patients et la qualité. Collaborant avec l'ICSP pour tester l'éducation à la gouvernance, l'ISPM a proposé pendant plusieurs années des programmes adaptés à cette fin. D'ailleurs, leurs évaluations rapportent des répercussions positives sur les pratiques de gouvernance. 5. Participation du public Dès ses débuts, l'ISPM s'est engagé à mobiliser le public. Outre la création d'une gamme d'outils et de ressources d'autoreprésentation, les nombreuses publications sur les médias sociaux, les présentations publiques et les séances d'information animées par des bénévoles, l'ISPM a organisé neuf forums publics dans le cadre d'une série intitulée We listen, We learn, We evolve (« Nous écoutons, nous apprenons, nous évoluons »). Ces forums permettent aux patients, à leurs familles et au public de se rencontrer et de discuter des questions et des préoccupations que soulève la sécurité des patients. Pouvez-vous situer votre travail dans le cadre des 5 leviers politiques que nous avons définis? Veuillez nous faire part de vos commentaires par courriel jbyrd@cpsi-icsp.ca. 12/10/2020 3:00:00 PM Un entretien entre l'Institut pour la sécurité des patients du Manitoba (ISPM) et l'ICSP L'Institut pour la sécurité des patients du Manitoba12/10/2020 4:41:33 PM110https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Présentation du “Cœur de la santé: sécurité, guérison et partenariat” - une galerie d'art en ligne993012/10/2020 3:18:07 PM En 2021, nous célébrons le 15e anniversaire de Patients pour la sécurité des patients Canada. Dans le cadre de cette célébration, nous bâtirons une galerie d'art virtuelle en ligne de peintures, de courtepointes ou de fils, de poésie et d'histoires, de sculptures, de danses et de chansons de partout au Canada. Ces œuvres célèbreront l'art comme moyen d'exprimer la sécurité des patients, de prévenir les dommages, de guérir après les blessures et de faire participer les patients et les familles en tant que partenaires. Il présentera le travail des patients, des travailleurs de la santé, des dirigeants et de nos partenaires de tous les horizons. Notre objectif ultime est d'accroître la sensibilisation et de s'efforcer d'améliorer notre système de santé pour assurer la sécurité de chaque patient. Alors, s'il vous plaît si vous créez de l'art sous n'importe quelle forme, à n'importe quel niveau, inspiré par ce thème, nous vous invitons à vous inscrire à notre liste de diffusion Cœur de la santé. Nous vous informerons au fur et à mesure que nous progressons dans la création de notre galerie en ligne et vous indiquerons comment partager votre œuvre avec nous afin que nous puissions la présenter. S'inscrire «Too Soon» de Kim Neudorf, Patients pour la sécurité des patients du Canada Si vous avez des questions, nous vous invitons à contacter patients@cpsi-icsp.ca. 12/10/2020 3:00:00 PMEn 2021, nous célébrons le 15e anniversaire de Patients pour la sécurité des patients Canada . Dans le cadre de cette célébration, nous bâtirons 2/12/2021 7:28:06 PM328https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Le Partage de connaissances de l’Atlantique suscite l’énergie et l’enthousiasme pour la qualité des soins et la sécurité des patients982812/1/2020 5:08:36 PM C'est la #SuperSHIFTER Leslie Ann Rowsell qui a présidé Le Partage de connaissances de l'Atlantique, tenu à St. John's, Terre-Neuve-et-Labrador, en octobre 2019. Le Partage de connaissances de l'Atlantique rassemble des professionnels de la santé des quatre provinces de l'Atlantique dans le but de faire connaître les tendances novatrices et émergentes en matière de sécurité des patients et d'amélioration de la qualité des soins. Que pouvez-vous nous dire au sujet du Partage de connaissances de l'Atlantique? Le Partage de connaissances de l'Atlantique est une occasion formidable pour les Canadiens de l'Atlantique de se réunir pour discuter de leur travail en matière de sécurité des patients et de qualité des soins. Nous offrons la possibilité aux gens de présenter leur travail et ce qu'ils font dans leurs régions respectives. Afin de stimuler les échanges, les différents projets sont présentés en rafale, environ cinq minutes chacun, et les participants exposent des affiches et des scénarimages. Cela permet également aux personnes qui travaillent dans ce domaine de rencontrer divers fournisseurs et commanditaires, favorise la conversation et permet aux participants de découvrir des choses qu'ils ne voient pas forcément tous les jours. En bref, le Partage de connaissances de l'Atlantique est une excellente occasion de réseautage qui permet à des personnes aux intérêts similaires d'établir des liens, d'élargir leurs connaissances et de ramener ce savoir dans leur milieu de travail. Parlez-nous de votre expérience en tant que présidente de l'événement. C'était très plaisant de présider un événement aussi exceptionnel. Je n'ai pas participé à la planification de nombreuses conférences sur la santé, j'étais donc un novice à ce stade du travail. En 2015, j'ai été approchée par notre vice-président, Soutiens cliniques et le Directeur de la qualité, des risques et de la sécurité des patients, qui étaient responsables de la qualité à Eastern Health, pour être la représentante provinciale au sein du comité de planification de ces conférences. J'ai participé aux conférences de 2015 et 2017 avant d'assumer la présidence de la conférence tenue à Terre-Neuve-et-Labrador en 2019. Tous les membres du comité de planification travaillent à temps plein, et la planification de la conférence vient s'ajouter à notre travail habituel. Elle nécessite l'aide de tous dans toutes les provinces de l'Atlantique afin de garantir une représentation adéquate de chaque province participant à l'événement, ainsi que pour les scénarimages et les présentations en rafale. Mais le Partage de connaissances de l'Atlantique a également besoin de l'engagement des organisations pour permettre aux gens d'assister à la conférence. C'est un véritable travail d'équipe que de mettre sur pied un tel événement. Au début, nous pensions qu'il serait peut-être difficile d'attirer des participants, car les déplacements en avion sont coûteux, et il n'est pas facile de se rendre dans notre province en voiture à cette période de l'année. La réponse a été très positive, et nous avons finalement maximisé la capacité de la salle et dû refuser des participants. Qu'est-ce qui fait l'unicité du Partage de connaissances de l'Atlantique? Le Partage de connaissances de l'Atlantique est conçu par des Canadiens de l'Atlantique, pour le Canada atlantique. Comme notre géographie est assez restreinte, nous apportons une perspective locale, les membres du comité de planification représentant les quatre provinces. Nous choisissons le thème et concevons l'ordre du jour. Nous disposons d'une grande flexibilité en ce qui concerne nos présentateurs et la manière dont nous dépensons l'argent qui nous est confié pour gérer l'événement. Comme toutes les provinces apportent leur contribution, l'ordre du jour est très pertinent et adapté à chaque personne présente dans la salle. Le Partage de connaissances de l'Atlantique a été un succès parce que nous avons pu travailler ensemble et nouer des liens. Nous avons pu contribuer à réduire les coûts afin que les gens puissent se permettre de venir, et avons fait de cet événement un rendez-vous important qui a lieu tous les deux ans. Quels ont été selon vous les moments forts du Partage de connaissances de l'Atlantique 2019? Jeffrey Braithwaite était l'un de nos principaux orateurs, et il a impressionné le public par ses connaissances sur la sécurité des patients. Sa présentation était si riche en contenu que je me suis intéressée à son travail sur l'amélioration des systèmes, et je le suis maintenant sur Twitter. Pour encourager la résilience, Braithwaite suggère De regarder ce qui va bien, pas seulement ce qui va mal; Lorsque quelque chose va mal, de commencer par comprendre comment cela va (normalement) bien; D'examiner les événements fréquents, et pas seulement ceux qui sont graves; De se montrer proactif en matière de sécurité – essayer d'anticiper les événements et les développements; et D'être rigoureux et efficace (principe ETTO – un compromis entre rigueur et efficacité) Marlies van Dijk d'AHS Design Lab a fait une présentation percutante démontrant que les plus grandes possibilités de transformation des soins de santé ne résident pas dans les stratégies ou les processus, mais bien dans les façons de voir les choses. Madame van Dijk a insisté sur l'importance de connaître son équipe et de travailler en réseau pour développer ses propres ressources et points forts. En établissant des liens avec les personnes qui vous font progresser et en qui vous avez confiance, en faisant du remue-méninges et en travaillant avec elles, c'est ainsi que vous trouverez vos alliés! L'équipe d'Hacking Health de l'Eastern Health a également fait une présentation intéressante sur son travail de lutte contre le taux de personnes qui ne se présentent pas à un rendez-vous. Le mouvement Hacking Health favorise l'innovation collaborative en mobilisant des groupes d'acteurs clés pour créer des solutions aux défis des soins de santé. Hacking Health est un état d'esprit, et non un ensemble de compétences. Où pouvons-nous trouver des informations complémentaires ? Les présentations de l'ALE 2019 sont accessibles sur le site de l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Cliquez ici pour accéder aux présentations. Si vous avez des questions sur le Partage de connaissances de l'Atlantique, contactez-moi à cette adresse LeslieAnnRowsell@EasternHealth.ca. 12/1/2020 7:00:00 AMC'est la #SuperSHIFTER Leslie Ann Rowsell qui a présidé Le Partage de connaissances de l'Atlantique , tenu à St. John's, Terre- 12/2/2020 8:26:19 PM671https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

 Dernier Alertes

 

 

Anti-Rejection Medications: Analysis of Reported Errors44384Médicaments antirejet : Analyse des erreurs signaléesCe bulletin de sécurité présente les conclusions d’une analyse multi-incidents des erreurs signalées liées à des médicaments antirejet. Au total, 179 incidents signalés sur une période de 5 ans ont été analysés. Cette analyse thématique met en évidence les éléments à risque dans le système d’utilisation des médicaments et partage certains conseils de sécurité, notamment la prévention des erreurs de sélection des produits, l’intégration d’alertes et de vérifications dans les systèmes de saisie des commandes et l’amélioration continue de la coordination des soins. Le bulletin fournit un certain nombre de recommandations d’amélioration. Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada41871/19/2022 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis safety bulletin discusses the findings of a multi-incident analysis of reported errors with anti-rejection medication. 179 incidents reported in a 5 year period were analyzed. This thematic analysis highlights areas of risk in the medication-use system and shares selected safety tips, including preventing product selection errors, building alerts and checks into the order entry systems, and continuously improving coordination of care. Recommendations for improvement are found in the bulletin. 2/25/2022 9:36:29 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Preventing Mistakes with Your Pet’s “Paw-scription”44377Pour éviter les erreurs d’ordonnances destinées à votre animal de compagnieCette infolettre donne des conseils aux consommateurs sur la façon sécuritaire de présenter une ordonnance pour leur animal de compagnie dans une pharmacie communautaire. Un incident médicamenteux a été décrit où une ordonnance pour un autre animal de compagnie avait été déposée par une personne portant un nom semblable à celui du propriétaire de l’animal. Une dose du médicament avait été administrée à l’animal en question avant que l’erreur ne soit constatée. Des suggestions sont fournies aux consommateurs sur la façon d’éviter les erreurs lors de la présentation d’une ordonnance à la pharmacie pour un animal de compagnie. Les recommandations de sécurité s’appliquent également aux ordonnances traitées par une clinique vétérinaire.Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada41861/12/2022 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis newsletter provides advice to consumers about safely filling a prescription for their pet at a community pharmacy. A medication incident is described where a prescription for a pet was filled for a human with a similar name as the pet owner. The pet received one dose before the error was caught. Suggestions are provided for consumers on how to prevent mistakes when filling a pet prescription at the pharmacy. The recommendations for safety apply to prescriptions filled at a veterinary clinic as well.2/25/2022 9:36:28 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Safety risks due to new labelling of intravenous calcium gluconate 44229Risques de sécurité liés au nouvel étiquetage du gluconate de calcium intraveineux Cet avis de sécurité traite d’un changement d’étiquetage concernant la présentation de la quantité de gluconate de calcium injectable. L’étiquette a été modifiée et la mention « Calcium Gluconate Injection 2,2 mmol of calcium in 10 mL » a été remplacée par « Calcium Gluconate Injection - calcium gluconate monohydrate 931 mg in 10 mL solution for injection ». L’emballage extérieur et les fioles spécifient la concentration de calcium en millimole (mmol) en caractères plus petits, mais elle n’est pas suffisamment visible, ce qui constitue un risque pour la sécurité. Les cliniciens sont plus familiarisés avec les concentrations et les doses de calcium spécifiées en millimoles (mmol) que celles spécifiées uniquement en poids telles qu’en grammes (g) ou en milligrammes (mg). L’avis prévoit des mesures à prendre pour atténuer le risque de confusion quant à la concentration de gluconate de calcium.Ministère de la Santé de Nouvelle-Galles-du-Sud (New South Wales, Australie, AU-NSW)417912/15/2021 7:00:00 AMMedicationNew South Wales Department of Health (Australia)This safety notice addresses a labelling change in how the quantity of calcium gluconate for injection is presented. The label has been changed from ‘Calcium Gluconate Injection 2.2 mmol of calcium in 10 mL’ to ‘Calcium Gluconate Injection - calcium gluconate monohydrate 931 mg in 10 mL solution for injection’. The outer carton packaging and vials specify the millimole (mmol) concentration of calcium in the smaller text, however it is not prominent which is a potential safety risk. Clinicians are most familiar with calcium concentrations and doses specified in millimoles (mmol), rather than specified only in weight such as grams (g) or milligrams (mg). The notice provides actions to be taken to mitigate the risk of confusion of the concentration of calcium gluconate.2/25/2022 9:36:17 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Sentinel Medication Incident Results in Safer Product Labelling30669Sharing Matters! Sentinel Medication Incident Results in Safer Product LabellingCe bulletin de sécurité décrit trois incidents médicamenteux liés à un étiquetage sous-optimal des médicaments. Lors du premier incident, une mauvaise dose du médicament HYDROmorphone avait été administrée. L’étiquette du médicament indiquait « HYDROmorphone 1 mg/mL dans 0,9 % chlorure de sodium Inj. USP Volume total 50 mL ». Le prestataire de soins de santé a interprété l’étiquette comme indiquant que l’ensemble de la poche contenait 1 mg d’HYDROmorphone. L’étiquette a ensuite été modifiée par « HYDROmorphone 50 mg dans 50  L (1 mg/mL) ». Lors du deuxième incident, un vaccin périmé avait été administré en raison d’un étiquetage ambigu et non uniforme des dates de péremption. Des recommandations sont fournies à l’intention des fabricants de vaccins, du personnel de pharmacie et du personnel clinique afin de s’assurer que seuls des vaccins non périmés sont utilisés. Lors du troisième incident, une surdose de zinc avait été attribuable à une confusion entre la concentration de zinc exprimée sous forme de sel par rapport à la formulation élémentaire. Des recommandations sont fournies à l’intention des fabricants, des prescripteurs et du personnel chargé de la saisie des ordonnances.Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada417312/14/2021 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis safety bulletin describes three medication incidents related to sub-optimal labelling of medication. In the first incident, the wrong dose of HYDROmorphone was administered. The label on the medication read “HYDROmorphone 1 mg/mL in 0.9% sodium chloride Inj. USP Total volume 50 mL”. The healthcare provider interpreted the label as the whole bag contained 1 mg HYDROmorphone. The label was subsequently changed to “HYDROmorphone 50 mg in 50 mL (1 mg/mL). The second incident described administration of expired vaccine due to ambiguous and inconsistent labelling of the expiry date. Recommendation for vaccine manufacturers, pharmacy and clinical staff are provided to ensure non-expired vaccines are used. The third incident describes an overdose of zinc due to confusion of the strength of zinc expressed in the salt form versus elemental. Recommendations for manufacturers, prescribers and order entry personnel are provided.2/25/2022 9:36:08 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Patient Identification Error30637Erreur d’identification du patientCette alerte de sécurité traite de l’importance de bien identifier les patients en vue d’un traitement. Des erreurs sont susceptibles de se produire, tout particulièrement lorsque deux patients portent le même nom et la même date de naissance. L’alerte décrit deux incidents où on s’est trompé de patient en raison de noms et de dates de naissance identiques. Des recommandations pour éviter les erreurs d’identification des patients sont fournies. Des exigences en matière d’agrément relatives à la bonne identification des patients sont également incluses.Korea Patient Safety Reporting & Learning System417212/10/2021 7:00:00 AMPatient IdentificationKorea Patient Safety Reporting & Learning SystemThis safety alert discusses the importance of correctly identifying patients for treatment. Errors can be made especially when two patients have the same name and birthdate. The alert describes two incidents where the wrong patient was selected due to duplicate names and birthdates. Recommendations to prevent patient identification errors are provided. As well accreditation requirements for correct patient identification are included.2/25/2022 9:36:06 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse