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Les rassemblements mondiaux pour la sécurité des travailleurs de la santé - Une priorité pour la sécurité des patients1053279/16/2020 5:57:57 PM COVID! COVID! COVID! Nos conversations aux niveaux local, national et mondial se sont concentrés sur rien d'autre que le COVID-19 depuis le début de 2020! Une chose est très claire ce sont des temps sans précédent. Le COVID-19 a eu un impact sur chaque personne et chaque secteur de chaque société du monde entier, et en particulier sur les systèmes de soins de santé et les travailleurs au-delà de toutes les limites normales. Nous sommes témoins d'interminables médias sociaux et de reportages décrivant ce à quoi les systèmes de santé et les travailleurs de la santé ont été confrontés dans différents pays, dont le Canada. Nous avons écouté des histoires sur la protection de nos travailleurs de la santé et sur les nombreuses personnes dont ils s'occupaient qui étaient soit infectées, soit en train de mourir du COVID, ou qui avaient des conditions non COVID et qui avaient besoin de soins médicaux urgents. En termes simples, ces conversations portaient principalement sur la SÉCURITÉ - la sécurité des travailleurs de la santé et la sécurité des patients. Cette conversation n'est pas et ne devrait pas être unique à la situation du COVID-19, mais nous pouvons nous inspirer de ces expériences pour comprendre pourquoi nous devons poursuivre la discussion sur la sécurité telle qu'elle s'applique aux travailleurs de la santé et aux patients. S'il y a jamais une année pour se concentrer sur la sécurité des travailleurs de la santé en ce qui concerne la sécurité des patients, c'est bien l'année! L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré cette année le thème de la Journée mondiale de la sécurité des patients le 17 septembre «La sécurité des travailleurs de la santé une priorité pour la sécurité des patients». Leur appel à l'action est pour nous de «Parler pour la sécurité des travailleurs de la santé!» Une grande partie du public appuie déjà cet appel, tout comme Patients pour la sécurité des patients du Canada. Cet appel à l'action examine les nombreuses histoires, photos et faits mettant en vedette des travailleurs de la santé dans différents contextes et dans des situations où leur sécurité n'était pas assurée. Parfois, ils sont aussi devenus des patients et certains sont morts. Toutes ces expériences ne sont pas liées au COVID, mais pendant cette période, l'OMS a identifié des dangers communs auxquels sont confrontés les agents de santé dans le monde. Ils ont non seulement été exposés au COVID, mais ont également été confrontés au défi de disposer d'un équipement de protection de qualité adéquat, craignant d'être infectés et d'infecter leurs collègues ou leurs proches, fatigués physiquement et mentalement et psychologiquement en détresse. Ces dangers auraient pu nuire à la sécurité des travailleurs de la santé, augmentant leur vulnérabilité et le risque d'être infecté. Pendant le pic de COVID, le Conseil international des infirmières a indiqué qu'environ 6% de tous les cas d'infections au COVID dans 30 pays étaient des agents de santé. Les chiffres par pays étaient encore plus élevés. Par exemple, aux États-Unis en juillet, 120 000 agents de santé connus ont été infectés et 590 sont décédés, soit environ 15 à 20% de tous les cas de COVID à ce moment-là. Plus localement, l'Ontario a estimé que 17% des personnes infectées pendant le pic de COVID étaient des travailleurs de la santé. Indépendamment de toutes les histoires et faits indiquant des pratiques non sécuritaires dans les milieux de soins de santé ou communautaires, de nombreux travailleurs de la santé et patients ne se sentent pas à l'aise d'en parler. Et pourtant - nous savons pourquoi nous devrions parler. Nous savons que lorsque les systèmes de santé et les travailleurs de la santé sont débordés et mis au défi par des pressions comme le COVID-19, il y a un risque accru d'incidents de sécurité non seulement pour les travailleurs de la santé, mais aussi pour les patients. Nous savons que lorsque les travailleurs de la santé sont stressés physiquement, mentalement et psychologiquement, les incidents avec les patients comme les erreurs de médication et les problèmes de communication augmentent. Les professionnels de la santé et les patients doivent apprendre à s'exprimer et ne pas devenir des «victimes invisibles» au milieu des dangers et des défis. Nous avons besoin d'une «culture de la sécurité» dans les soins de santé avec des méthodes accessibles et acceptées pour signaler les pratiques dangereuses et les prévenir. Un système de santé sûr est toujours prêt à apprendre. L'OMS et Patients pour la sécurité des patients Canada lancent un appel à l'action «Parlez pour la sécurité des travailleurs de la santé!» Grâce à cette action, nous pensons qu'un personnel de santé sûr signifie que les patients ont de meilleures chances d'obtenir des soins plus sûrs - «Agents de santé sûrs, patients sûrs». Si, en tant que Canadiens, nous croyons en la sécurité de tout le monde dans notre système de soins de santé, pendant des périodes comme le COVID-19 ou à tout autre moment, alors nous avons une bonne raison de nous rallier. C'est pourquoi la Journée mondiale de la sécurité des patients de cette année, le 17 septembre, se concentre sur «La sécurité des travailleurs de la santé une priorité pour la sécurité des patients». A PROPOS DE L'AUTEUR Katharina Kovacs Burns, membre de Patients pour la sécurité des patients du Canada (PPSPC), un programme dirigé par les patients de l'Institut canadien pour la sécurité des patients et de la branche canadienne du réseau mondial Patients for Patient Safety de l'OMS. Notre mission est «Tous les patients sont en sécurité». 9/16/2020 6:00:00 PMC OVID! COVID! COVID! Nos conversations aux niveaux local, national et mondial se sont concentrés sur rien d'autre que le COVID-19 depuis le début9/16/2020 7:05:37 PM19https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Soins communs Manitoba adopte le nouveau Cadre canadien sur la qualité des soins et la sécurité des usagers en période de transformation majeure : « Il est impossible d’offrir des soins de qualité s’ils ne sont pas sécuritaires. »1045579/15/2020 8:22:24 PM« Nous utilisons tous le terme "qualité" dans un sens large, mais nous ne comprenons vraiment pas sa complexité », affirme Jeanette Edwards, responsable stratégique, santé, qualité et apprentissage et responsable provinciale par intérim de la santé des Autochtones pour Soins communs au Manitoba. « Les travailleurs de la santé, les administrateurs et les usagers ont une vision différente de la qualité. Pour de nombreux usagers d'établissements de soins, la qualité est un terme qui se rapporte à la nourriture ou à la disponibilité des stationnements et à la facilité de se stationner. Pour un chirurgien, la qualité est synonyme d'efficacité lors d'une chirurgie, y compris de résultats chez les usagers. Ce que nous essayons de faire est d'étudier un système et de voir la qualité comme une structure complexe. » Dans le cadre de la transformation majeure actuelle du système de santé du Manitoba, Jeanette Edwards a supervisé un projet portant sur la qualité et l'agrément qui visait à recueillir des commentaires de divers organismes responsables de la prestation de soins de santé. Ceci afin d'orienter le développement d'une approche et d'un cadre conceptuel provinciaux de la qualité envers l'agrément et qui serviraient de processus de référence pour améliorer la qualité. De plus, « Nous avions des représentants du public, des familles qui ont vécu des incidents graves et qui ont transmis leurs commentaires, des commentaires de la part d'Autochtones de Ongomiizwin; tous avaient leur mot à dire », a-t-elle affirmé. Tout est une question de sécuritéL'équipe responsable du projet estimait que la province avait besoin « d'un cadre pour nous aider à parler de la qualité sur tous les fronts et d'avoir une vision cohérente de la notion de qualité », a affirmé Jeanette Edwards. En outre, « la sécurité était auparavant séparée de la qualité », a-t-elle dit, mais nous avons maintenant besoin d'offrir des services qui soient à la fois synonymes de qualité et de sécurité. « Il est impossible d'avoir un système de qualité qui ne soit pas sécuritaire, c'est pourquoi [dans notre solution] nous avons intégré la sécurité. Nous sommes d'avis que la sécurité est primordiale. »L'équipe voulait aussi S'assurer d'intégrer la qualité aux pratiques quotidiennes « À tous les plans des organismes, du "conseil au bloc", en passant par les services offerts à la communauté » Améliorer les connaissances « Je croyais très fermement au fait que les humains doivent faire un apprentissage continu. Nous devions évaluer comment intégrer les apprentissages à toutes nos activités. » Donner un souffle de vie à l'agrément « En tant que visiteur d'agrément, j'ai observé que l'agrément était en voie de devenir un "événement (la visite du collègue visiteur)" plutôt qu'un outil du processus d'amélioration continue de la qualité. » Solution Amélioration continue et cohérenceLe projet de transformation a permis de créer entre autres le cadre en matière de qualité et d'apprentissage du Manitoba, qui visait à « encourager une culture d'amélioration continue et à assuré une cohérence à l'échelle du système de santé. » Son objectif est d'orienter l'amélioration de la qualité des soins de santé offerts à tous les Manitobains.Le document infographique qui en découle (voir ci-dessous) « aide les gens à parler le même langage, mais aide aussi à appliquer un cadre », a affirmé Mme Edwards. « Nous connaissons tous les mots à la mode tels que "culture de sécurité", mais en quoi cela consiste-t-il? Maintenant, nous avons des définitions communes à partir desquelles appliquer un cadre cohérent. » Elle a poursuivi « Dans le cadre de la transformation du système du Manitoba, le document infographique fut notre moyen de réaliser en commun l'objectif quadruple de l'IHI. Vous verrez les termes "Manitobains en santé" et "équipes en santé", qui sont des principes directeurs appliqués au Manitoba et harmonisés avec les dimensions de qualité et de sécurité établies par Agrément Canada et l'Organisation de normes en santé. Nous essayons de montrer aux gens qu'il ne s'agit pas d'une autre décision au goût du jour ce cadre réunit tous ces objectifs afin d'encourager l'excellence à l'intérieur du système. Il a été conçu pour montrer simplement aux usagers que tous ces domaines sont importants. » Le Cadre canadien sur la qualité des soins et la sécurité des usagersJeanette Edwards s'est associée aux membres du comité qui ont orienté le développement du Cadre canadien sur la qualité des soins et la sécurité des usagers pour les services de santé. « Le Cadre a été conçu pour offrir une référence générale aux décideurs, aux décideurs de haut rang et aux services cliniques », affirme-t-elle. Le Cadre est constitué de cinq objectifs d'ensemble qui visent à créer un changement positif 1. Soins centrés sur les personnes Les gens qui font appel aux services de santé sont des partenaires égaux dans la planification, le développement et le suivi des soins. Ils collaborent pour faire en sorte que ces services répondent à leurs besoins et qu'ils en tirent les meilleurs résultats. 2. Soins sécuritaires  Les services de santé sont sécuritaires et exempts de préjudices évitables. 3. Soins accessibles  Les gens ont un accès rapide et équitable à des services de santé de qualité. 4. Soins appropriés  Les soins sont fondés sur des données probantes et centrés sur les personnes. 5. Soins intégrés  Les services de santé sont offerts sur une base continue et sont bien coordonnés, ce qui facilite les transitions. Grâce aux définitions communes qui ont été élaborées pour aider les équipes à employer le même langage, les cinq groupes de parties prenantes qui interagissent avec le système de santé disposent de guides et de ressources de mise en œuvre pour aider les équipes à collaborer tout en améliorant les conditions de santé et de sécurité sur leur propre territoire. Document infographique du cadre de qualité et d'apprentissage du Manitoba Cinq objectifs pour offrir des soins plus sécuritaires « Le document infographique représente les cinq objectifs du Cadre canadien sur la qualité des soins et la sécurité des usagers, adaptés pour le Manitoba », a affirmé Jeanette Edwards. « Par exemple, l'objectif des "soins intégrés" est un processus, mais à quels domaines se rattache-t-il? À partir de ce document infographique, nous souhaitions retenir les éléments importants pour notre province. Le Cadre canadien sur la qualité des soins et la sécurité des usagers dispose de grands objectifs liés au système. Ces objectifs intègrent des indicateurs de qualité. »Mme Edwards a mentionné trois exemples pour illustrer la façon dont le Manitoba présente les cinq objectifs du Cadre canadien sur la qualité des soins et la sécurité des usagers dans le document infographique du cadre de qualité et d'apprentissage du Manitoba. 1. Parmi nos établissements, nous avons le Rehabilitation Centre for Children (Centre de réadaptation pour enfants), des Services spécialisés pour enfants et jeunes de Winnipeg. Le conseil a élaboré tous les indicateurs utilisés dans le cadre de ses plans et de ses rapports en matière de qualité, dans ces quatre quarts de cercle. Ce graphique présente la façon dont l'établissement effectue le suivi de la qualité et des dimensions au niveau de la direction, et il est affiché à des endroits bien en vue. Il permet de rappeler chaque jour aux usagers et au personnel que ceux-ci sont intégrés aux processus de qualité et d'apprentissage des organismes, et les usagers et les familles peuvent en témoigner. Nous devons, pour notre public, être responsables de la qualité et de l'excellence des services. » 2. « Au Manitoba, nous nous dirigeons vers une approche provinciale de gouvernance clinique. L'un de mes étudiants en voit la preuve en ce moment concernant les cheminements de soins, surtout pour les gens qui se présentent à la salle d'urgence avec une fracture de la hanche traumatique. Quand on se trouve dans cette situation et qu'on se pose des questions comme "Quel cheminement doit-on choisir?" et "Quelles mesures prendrons-nous pour faire le suivi de l'intégration de ce cheminement?" nous appliquons ce cadre. Nous l'utilisons pour compléter ce processus en nous disant qu'il se doit d'être efficace. Il doit être efficace. Il doit être équitable. » Vous pouvez aussi agrandir l'image et examiner les normes provinciales pour diminuer la variabilité. Il s'agit d'une norme clinique réelle et concrète que nous offrons à toutes les équipes pour les aider à réfléchir à la façon dont mesurer les normes cliniques. Je crois que nous pourrions appliquer ce cadre pour aider des personnes à se poser ces types de questions. » 3. La COVID-19 est le meilleur exemple pour illustrer le quart de cercle portant sur des « Manitobains en santé ». Fait remarquable, le Manitoba n'a connu aucune éclosion chez les communautés des Premières Nations. Si vous réfléchissez bien aux mesures que nous avons prises pour réduire les déplacements entre le nord et le sud (nous avions des restrictions communautaires relatives aux déplacements, les Premières Nations limitaient collectivement l'accès à leurs propres communautés), ces mesures se portaient toutes à la défense d'un système de qualité. La mesure la plus importante à intégrer pour réussir à réduire l'accès était la conception d'un plan communautaire. Ce n'était pas une question d'agir afin de, mais plutôt de planifier en collaboration. Nous avons eu des discussions avec les Premières Nations, les Métis et les Inuits et avec les ministères fédéraux et les provinciaux. Elles ne portaient pas sur une seule action, mais plutôt sur une action collective. Je crois que vous verrez de plus en plus de nos groupes autochtones impliqués dans les services de santé, et je crois que c'est la clé. Si vous regardez l'accent sur la population, dans le quart de cercle où est indiqué « collaboration avec les communautés », ceci représente qu'on passe à l'action pour concevoir conjointement un cadre. » À votre tour Le Cadre canadien sur la qualité des soins et la sécurité des usagers pour les services de santé est destiné à toutes les personnes et à tous les systèmes de santé au Canada. Il vise à harmoniser dans un cadre cohérent nos méthodes de travail pour améliorer la qualité et la sécurité des usagers au pays. Utilisez-le pour permettre aux équipes et aux organismes d'employer le même langage, cerner les lacunes et les forces de vos plans et pour nous aider à améliorer la qualité et la sécurité des soins de santé offerts au Canada. 9/15/2020 8:00:00 PM« Nous utilisons tous le terme "qualité" dans un sens large, mais nous ne comprenons vraiment pas sa complexité », affirme9/16/2020 5:54:30 PM52https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Lancement des sessions de microapprentissage des notions essentielles de TeamSTEPPS Canada(MC) par le Centre d’apprentissage en ligne sur la sécurité des patients du Canada1042919/14/2020 3:34:10 PM ​Vous cherchez des outils pour inculquer une culture de la sécurité à vos équipes? Un cours de microapprentissage gratuit, Les notions essentielles de TeamSTEPPS CanadaMC, est maintenant offert afin d'optimiser le rendement des équipes dans l'ensemble du système de santé. Le cours comprend six sessions de microapprentissage interactives qui expliquent le travail d'équipe et les outils de communication qui peuvent être utilisés pour permettre à votre équipe d'améliorer son fonctionnement. « Au départ, ce matériel pédagogique avait été conçu pour aider les participants au Projet collaboratif d'amélioration de la sécurité », nous dit Maureen Sullivan-Bentz, gestionnaire principale de programme à l'Institut canadien pour la sécurité des patients. « Le cours sur les notions essentielles de TeamSTEPPS a depuis été adapté dans un format interactif et attrayant pour répondre aux besoins changeants des apprenants d'aujourd'hui. Les équipes peuvent désormais accéder facilement au cours en ligne et apprendre à leur propre rythme. » Ce cours sur les notions essentielles repose sur les cinq principes clés du cadre de travail éprouvé de TeamSTEPPS CanadaMC. Ces principes sont conçus pour optimiser le rendement des équipes structure de l'équipe, communication, direction des équipes, surveillance de la situation et soutien mutuel. Chaque session ne prend que cinq minutes à compléter; à la fin du programme, les équipes sont familiarisées avec les outils à utiliser dans différentes situations. Chacune des sessions a été enrichie de vidéos de simulation et a été mise en contexte pour le public canadien. Le Centre d'innovation en enseignement et en simulation de la pratique infirmière de l'Université d'Ottawa a généreusement offert son laboratoire de simulation comme toile de fond pour le tournage; des accessoires ont été fournis par l'Université d'Ottawa; et les contributions de Ben Hrkach, à la fois comme directeur et comme l'un des acteurs, ont été inestimables pour créer une représentation amusante et créative du travail d'équipe et des outils de communication. Centre d'apprentissage en ligne sur la sécurité des patients du Canada Le Centre d'apprentissage en ligne sur la sécurité des patients du Canada permet d'apprendre partout, à tout moment, à votre propre rythme et sur n'importe quel appareil électronique. Ce centre d'apprentissage en ligne gratuit héberge un référentiel des cours virtuels de l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Il a été conçu pour donner libre accès à des cours de perfectionnement aux dirigeants du milieu de la santé, aux gestionnaires, aux éducateurs et au personnel soignant aux points d'intervention pour qu'ils puissent apprendre le plus efficacement possible dans l'environnement de leur choix et à leur rythme. « Le monde de la technologie a progressé et les besoins en formation ont évolué », affirme Gina de Souza, gestionnaire principale de programme à l'Institut canadien pour la sécurité des patients. « Les gens veulent un apprentissage sur demande sous forme de courts articles. Le Centre d'apprentissage en ligne sur la sécurité des patients du Canada est centré sur l'apprenant et répond aux demandes et à la diversité croissantes des apprenants en utilisant de nouveaux outils, technologies et stratégies de conception. » Les apprenants doivent s'inscrire pour y accéder, et une fois qu'ils sont inscrits, ils peuvent parcourir gratuitement tous les cours offerts en ligne. Aucun prérequis n'est nécessaire. Une attestation de formation peut être imprimée à la fin de chaque cours. Cliquez ici pour en savoir davantage sur le Centre d'apprentissage en ligne sur la sécurité des patients du Canada et pour vous inscrire au cours sur les notions essentielles de TeamSTEPPS. Surveillez la version de démarrage du microapprentissage du Guide à l'amélioration de la sécurité des patients, qui sera ajoutée cet automne. 9/14/2020 6:00:00 AM Vous cherchez des outils pour inculquer une culture de la sécurité à vos équipes? Un cours de microapprentissage gratuit, Les notions9/14/2020 3:56:50 PM14https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Le nouveau Guide à l’amélioration de la sécurité des patients intègre l’application des connaissances et l’amélioration de la qualité1043039/14/2020 3:59:49 PM Le meilleur moyen d'améliorer les résultats en matière de sécurité des patients est de mettre en application les meilleures recherches le plus efficacement possible. Un Guide à l'amélioration de la sécurité des patients est une nouvelle ressource qui intègre les approches de l'application des connaissances et de l'amélioration de la qualité pour vous guider dans le processus d'amélioration. Votre rendement en matière de sécurité des patients comporte-t-il des lacunes? Ce Guide vous propose un processus simplifié pour choisir les stratégies qui vous permettront de mettre en œuvre des pratiques de sécurité des patients de manière efficace. Bien qu'il ait initialement été conçu pour soutenir les projets nationaux canadiens d'amélioration de la sécurité, il peut être adapté à tout contexte de soins de santé. « Le Guide à l'amélioration de la sécurité des patients est une approche intégrée du changement de pratique – un changement qui peut avoir une incidence durable sur les résultats en matière de sécurité des patients », affirme Gina De Souza, gestionnaire principale de programme à l'Institut canadien pour la sécurité des patients. « Il démontre comment deux champs de connaissances, l'amélioration de la qualité et l'application des connaissances, peuvent être utilisés en synergie. » Ce Guide s'appuie sur plusieurs modèles, théories et cadres de travail, dont le concept de l'apprentissage intégré de l'application des connaissances et de l'amélioration de la qualité, le modèle d'amélioration, le cycle des connaissances à la pratique et la théorie COM-B. Il comprend les changements de pratique privilégiés (le « quoi ») et des stratégies idéales (le « comment ») pour créer une intervention qui soit fondée sur des données probantes, ainsi qu'une section sur la participation des patients, non seulement au point d'intervention, mais à tous les stades. « La compréhension du contexte et de ce qui favorise le changement de comportement revêt une grande importance dans le choix d'une stratégie », ajoute Gina De Souza. « L'application des connaissances ne se limite pas à l'analyse des données probantes, mais vise à faire participer les gens au changement et à choisir la bonne stratégie pour soutenir et pérenniser ce changement. » Un 'cours de démarrage', sous forme de microapprentissage de cinq minutes, a été conçu pour compléter la publication du Guide à l'amélioration de la sécurité des patients; il est maintenant disponible par le biais du Centre d'apprentissage en ligne sur la sécurité des patients du Canada à l'adresse https//learning.patientsafetyinstitute.ca/?lang=fr_ca 9/14/2020 6:00:00 AMLe meilleur moyen d'améliorer les résultats en matière de sécurité des patients est de mettre en application les meilleures recherches le plus9/15/2020 7:01:30 PM17https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Les éducateurs en santé vantent les mérites de la version actualisée du Cadre des compétences liées à la sécurité des patients1043089/14/2020 5:12:15 PM ​Si vous êtes à la recherche d'un guide pédagogique interprofessionnel sur la sécurité des patients, ne cherchez plus! Voici la 2e édition du Cadre des compétences liées à la sécurité des patients. Ce cadre sert de feuille de route aux éducateurs des professionnels de la santé afin qu'ils puissent créer leurs propres programmes d'enseignement contextualisés en matière de sécurité des patients et les intégrer à leurs programmes d'études et de perfectionnement professionnel. Le Cadre des compétences liées à la sécurité des patients est composé de six domaines et de compétences clés, qui sont mis en pratique grâce aux compétences habilitantes et aux éléments définissant les connaissances, aptitudes et attitudes connexes requises. Dans cette nouvelle édition actualisée, les six domaines de compétences originaux ne sont que légèrement révisés, mais des changements importants ont été apportés aux compétences et aux éléments relevant de chaque domaine. La deuxième édition intègre un nouveau contenu sur l'engagement du patient et de la famille, le leadership, l'amélioration de la qualité et la compétence culturelle. Trois études de cas démontrent comment le Cadre de compétences peut être utilisé par les éducateurs. « La version originale du Cadre des compétences liées à la sécurité des patients a fait ses preuves au fil du temps. Ce cadre a été fondamental pour établir un langage cohérent en matière de sécurité et pour mettre en pratique les nouvelles données sur la sécurité des patients et l'amélioration de la qualité », nous dit Gina De Souza, gestionnaire principale de programme à l'Institut canadien pour la sécurité des patients. « La version révisée du cadre contribuera à assurer la cohérence de l'enseignement en matière de sécurité et d'amélioration de la qualité. Il soutiendra et guidera la création de programmes et d'approches pédagogiques dans le but de former des apprenants capables de démontrer leur compétence en matière de sécurité et d'amélioration de la qualité. » Afin de produire le cadre actualisé, l'Institut canadien pour la sécurité des patients a priorisé une forte participation des parties prenantes. Un comité directeur a été dirigé par deux coprésidentes issues de différentes professions de la santé, et plus de 60 bénévoles ont siégé au comité directeur et aux groupes de travail des différents domaines, en tant qu'experts en la matière et en tant que réviseurs externes. Les membres du comité formaient un échantillon représentatif des praticiens de la santé de multiples disciplines connaissant bien la science de la sécurité des patients (médecine, soins infirmiers, pharmacie, ergothérapie, inhalothérapie, physiothérapie et services d'urgence), des communautés autochtones et des représentants de Patients pour la sécurité des patients du Canada. « Nous tenons à remercier nos deux coprésidentes, Ruby Grymonpre (Faculté de pharmacie, Université du Manitoba), Deborah Tregunno (École des sciences infirmières, Université Queen's) et Pierrette Leonard, consultante de projet, pour leur leadership dans l'élaboration de la deuxième édition », ajoute Gina De Souza. « Nous avons entrepris de produire cette version en collaboration avec Patients pour la sécurité des patients du Canada, et leurs membres ont joué un rôle essentiel tant au sein du comité directeur que des groupes de travail des différents domaines en insistant sur l'importance de la participation des patients pour garantir la sécurité des soins. » Vous trouverez la 2e édition du Cadre des compétences liées à la sécurité des patients à l'adresse suivante https//www.patientsafetyinstitute.ca/fr/toolsresources/safetycompetencies/pages/default.aspx 9/14/2020 6:00:00 AM Si vous êtes à la recherche d'un guide pédagogique interprofessionnel sur la sécurité des patients, ne cherchez plus! Voici la 2 e édition du9/14/2020 5:17:05 PM12https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Preventable Tragedies: Two Pediatric Deaths Due to Intravenous Administration of Concentrated Electrolytes49441Tragédies évitables : deux décès pédiatriques dus à l’administration intraveineuse d’électrolytes concentrésCette alerte traite de deux incidents mortels impliquant des médicaments de niveau d’alerte élevé – des électrolytes concentrés. L’administration d’électrolytes concentrés par IV a été identifiée comme un « événement ne devant jamais se produire », car les incidents de sécurité des patients entraînent des préjudices graves aux patients ou la mort, et peuvent être évités en utilisant des vérifications et mesures organisationnelles. Dans ces cas, des phosphates de potassium concentrés et du chlorure de potassium étaient administrés dans des circonstances distinctes. Chaque incident est décrit : 1er incident : la solution concentrée de phosphates de potassium pour injection, disponible dans pour les soins donnés aux patients a été utilisée par erreur pour rincer la ligne IV d’un enfant. Une solution de rinçage saline normale était prévue (0,9 % de chlorure de sodium). L’enfant est tout de suite devenu sans pouls et est mort plus tard malgré des efforts intensifs de réanimation. L’erreur a été identifiée par des analyses sanguines, indiquant une hyperkaliémie grave et l'hyperphosphatémie. 2e incident : un nourrisson devait être alimenté en potassium par IV pendant un séjour à l’hôpital. Le résident a communiqué avec le pédiatre par téléphone pour obtenir des instructions. Le résident a par la suite donné des instructions verbales à l’infirmière d’administrer du chlorure de potassium IV (KCl) au nourrisson. La dose prescrite n’était pas disponible dans un format prémélangé et par conséquent, l’infirmière a pris un flacon de solution KCl concentrée pour injection (conservé sur le service) pour préparer l’infusion IV pour administration. Cependant, la demande verbale a été mal interprétée et une quantité 10 fois plus élevée de KCl que nécessaire a été ajoutée au sac IV. La solution IV a été administrée pendant la nuit et le nourrisson a subi un arrêt cardiaque et est mort par la suite. Plusieurs facteurs contributifs ont été cités : - Solution de potassium injectable concentrée disponible dans les aires de soins aux patients - Processus non standard pour la prescription et la préparation de solutions d’électrolytes IV - Manque de doubles vérifications indépendantes - Apparence physique similaire des solutions d’électrolytes et des flacons en raison d’une pénurie de produits Des recommandations destinées aux établissements de soins de santé et aux prestataires de soins sont fournies dans l’alerte pour réduire la probabilité de récurrence de tels événements ne devant jamais se produire.38151/16/2029 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses two fatal medication incidents involving high alert drugs of concentrated electrolytes. IV administration of concentrated electrolytes has been identified as a “never event” where patient safety incidents result in serious patient harm or death, and can be prevented by using organizational checks and balances. In these cases concentrated potassium phosphates and potassium chloride were administered under separate circumstances. Each incident is described: Incident No. 1: Concentrated potassium phosphates solution for injection, available in a patient care area, was mistakenly used to flush a child’s IV line; a flush solution of normal saline (0.9% sodium chloride) was intended. The child immediately became pulseless and later died, despite intensive resuscitation efforts. The error was recognized when blood tests revealed severe hyperkalemia and hyperphosphatemia. Incident No. 2: An infant required IV replacement of potassium during a hospital stay. The medical resident contacted the staff pediatrician by phone for direction. The resident subsequently gave a verbal order to the nurse to administer IV potassium chloride (KCl) to the infant. The prescribed dose was not available in a premixed format, so the nurse used a vial of concentrated KCl solution for injection (stocked on the ward) to prepare the IV infusion for administration. However, the verbal order was misinterpreted, and 10 times the amount of KCl required was added to the IV bag. The IV solution was administered overnight, and the infant went into cardiac arrest and subsequently died. Several identifying contributing factors were identified: • Availability of concentrated injectable potassium solution in patient care areas • Non-standardized processes for the prescription and preparation of IV electrolyte solutions • Lack of independent double checks • Similar physical appearance of the electrolyte solutions and vials due to a product shortage Recommendations directed at health care facilities and health care practitioners are provided in the alert to reduce the likelihood of recurrence of such never events.7/9/2020 3:37:01 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
A fatal risk caused by carelessness in the use of an automatic contrast media injector348Korea Patient Safety Reporting & Learning System39109/18/2020 6:00:00 AMCare ManagementKorea Patient Safety Reporting & Learning SystemA patient was prescribed a chest and abdomen computer tomography (CT) following a diagnosis of non-small cell lung cancer. On the day of the examination, a health care worker discovered that about 10cc of air was introduced into the syringe connected to the patient prior to injecting contrast medium. While sitting on the waiting chair after the examination, the patient lost consciousness fell due to cardiac arrest. The patient recovered consciousness after CPR was performed but died the next day in the intensive care unit. The chest and abdomen computed tomography images taken just before the incident suggest a cardiac arrest caused by air embolism. Recommendations and examples of related preventive activities are included to prevent patient safety incidents that cause air ingress into veins due to careless use of automatic contrast media injectors.9/23/2020 8:33:38 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Pediatric fall incidents in hospitals49565Incidents de chutes pédiatriques dans en milieu hospitalierCette alerte décrit une analyse d’incidents liés à des chutes pédiatriques. Des déclarations soumises de juillet 2016 à avril 2020 faisaient état de 291 incidents de chutes signalés impliquant des enfants âgés de 0 à 9 ans. Les facteurs environnementaux qui avaient contribué à ces chutes pédiatriques comprennent l’utilisation incorrecte des gardes de sécurité de lit (36,1 %), l’absence de soignants (25,7 %), les aides ambulatoires (6,9 %), les chaises (3,0 %) et les dispositifs médicaux (1,2 %). Des recommandations pour prévenir la récurrence de ce type d’incident comprennent la mise en œuvre d’une évaluation des risques de chute, la participation active des patients et des soignants et l’utilisation de contenus éducatifs visibles aux patients.39096/9/2020 6:00:00 AMFallsKorea Patient Safety Reporting & Learning SystemThis alert describes an analysis of pediatric fall incidents. Reports from July 2016-Apr. 2020 indicated that there were 291 reported falls incidents for children aged 0-9 years. Environmental factors that contributed to these pediatric fall incidents include misuse of bed rails (36.1%), absence of carers (25.7%), pedestrian aids (6.9%), chairs (3.0%), and medical devices (1.2%). Recommendations for preventing recurrence include implementing a fall risk assessment, active participation of patients and carers, and using training materials in eyesight of patients. 7/20/2020 4:51:00 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Managing Mild COVID-19 Symptoms at Home48532Gérer des symptômes bénins de la COVID-19 à la maisonCe bulletin d’information fournit des renseignements aux consommateurs qui présentent des symptômes bénins de COVID-19 ou qui s’occupent d’une personne présentant de tels symptômes. Le bulletin explique qu’ils peuvent se rétablir à la maison de manière isolée et n’ont pas besoin de soins hospitaliers. Les consommateurs peuvent recevoir des instructions par téléphone ou lors d’un rendez-vous virtuel avec un médecin, une infirmière praticienne, un membre de l’équipe de santé familiale ou du bureau de santé publique local. Il peut s’agir de conseils sur le traitement, la surveillance, l’isolement ou la quarantaine et les précautions de sécurité à prendre pour les autres membres de la famille au domicile du consommateur. Les symptômes bénins tels que la fièvre et la douleur peuvent être traités avec des médicaments en vente libre comme l’acétaminophène (p. ex., le Tylenol®). Le bulletin d’information fournit des conseils de sécurité sur l’utilisation de l’acétaminophène ainsi que sur l’isolement à domicile ou la prise en charge d’une personne présentant des symptômes de COVID-19.39085/14/2020 6:00:00 AMCOVID-19Institute for Safe Medication Practices CanadaThis newsletter provides information for consumers who have mild symptoms of COVID-19 or are caring for someone with such symptoms. It advises that they may be able to recover at home in isolation without needing hospital care. A telephone call or virtual appointment with a doctor, nurse practitioner, family health team member or public health unit can provide consumers with instructions. This might include advice on treatment, monitoring, isolation/quarantine, and safety precautions for other family members in the consumers home. Mild symptoms such as fever and pain may be managed with nonprescription medications such as acetaminophen (e.g. Tylenol®). The newsletter provides safety tips for using acetaminophen as well as isolating at home or caring for someone with COVID-19 symptoms.6/15/2020 4:00:06 PMhttps://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Strategies for Safer Telephone and Other Verbal Orders in Defined Circumstances48554Stratégies relatives aux ordonnances téléphoniques et verbales pour en garantir la sécurité dans des circonstances définiesCe bulletin de sécurité traite des stratégies de sécurité à mettre en œuvre lors de la prescription et de la dispensation d’ordonnances verbales de médicaments. L’ISMP Canada encourage l’utilisation d’ordonnances écrites, y compris les ordonnances électroniques, pour prévenir les erreurs médicamenteuses. Cependant, la pandémie actuelle a augmenté le besoin et la fréquence des ordonnances téléphoniques et autres ordonnances verbales. Un incident y est décrit. Une pharmacie communautaire a signalé à l’ISMP Canada qu’une erreur de communication d’une ordonnance téléphonique d’hydromorphone est à l’origine de la dispensation de la formulation liquide orale du médicament au lieu de celle qui est injectable. Le produit oral, injecté par une infirmière à domicile, a causé un préjudice au patient. Le bulletin décrit un certain nombre de facteurs contributifs qui peuvent conduire à des erreurs médicamenteuses associées à des commandes verbales. Ce bulletin présente des recommandations aux praticiens afin de minimiser le risque d’erreurs lors de la communication verbale des ordonnances.39055/7/2020 6:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis Safety Bulletin addresses the safety strategies that should be implemented when prescribing and dispensing verbal medication orders. ISMP Canada encourages the use of written orders, including electronic orders, to prevent medication errors. However, the current pandemic has increased the need for and frequency of telephone and other verbal orders. An incident is described. A community pharmacy reported to ISMP Canada that a miscommunication in a telephone order for hydromorphone led to dispensing of the oral liquid formulation instead of the intended injectable formulation. The oral product was injected by a home care nurse, which resulted in harm to the patient. The bulletin describes a number of contributing factors that may lead to medication errors associated with verbal orders. This bulletin shares recommendations for practitioners to minimize the risk of errors when communicating medication orders verbally.7/22/2020 4:18:30 PM6https://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse