Le moment était bien choisi.

Bien des années avant que la liste pancanadienne des événements qui ne devraient jamais arriver ne soit publiée en septembre 2015, le Système de santé de Niagara (SSN), situé au sud de l'Ontario, avait déjà commencé à chercher des moyens de promouvoir sa culture de la sécurité.

Les événements qui ne devraient jamais arriver peuvent comprendre les cas d'enlèvement d'enfants, les suicides ou les patients qui subissent une mauvaise chirurgie. Le SSN reconnaît que la survenue d'un seul événement qui ne devrait jamais arriver est déjà un événement de trop. L'organisation de l'hôpital ayant déjà un nouveau plan stratégique visant, entre autres, à intégrer une culture de sécurité et à éliminer les préjudices évitables en vue de fournir des soins extraordinaires, l'occasion semblait parfaite pour inclure les événements qui ne devraient jamais arriver dans sa vision stratégique afin de relever le défi de différentes façons.

Un rapport, préparé par l'Institut canadien pour la sécurité des patients et Qualité des services de santé Ontario ainsi que plusieurs partenaires, a identifié 15 des incidents liés à la sécurité des patients reconnus comme étant les plus graves et a fourni des recommandations aux hôpitaux pour les éviter. Les établissements de soins de santé ne sont pas tenus de suivre ces lignes directrices; il leur revient donc de décider du moment et de la façon les mieux adaptés à leur situation pour élaborer des stratégies qui aideront à la prévention de tels incidents.

« En fait, c'est ce rapport sur les événements qui ne devraient jamais arriver qui a attiré davantage notre attention sur la sécurité des patients, parce que nous y avons vu une occasion d'accroître notre prise de conscience, de se situer par rapport à cette liste de 15 événements et de savoir si nous avions à agir en conséquence », nous dit Marilyn Kalmats, directrice de la Gestion des risques, de la qualité et de la sécurité des patients pour le Système de santé de Niagara. Le rapport soulevait la question que toute organisation axée sur l'apprentissage et le perfectionnement continus doit se poser : « Est-ce que quelque chose nous a échappé ? ».

Le Système de santé de Niagara s'est donc mis à réévaluer les événements classés parmi ceux qui ne doivent jamais arriver, en invitant le personnel clinique et administratif à reconsidérer les méthodes de prévention utilisées. Des équipes de projet, formées de membres du personnel de première ligne sous la direction d'un chef clinique et d'un médecin chef, ont été créées pour chacun des 15 types d'événement et ont été chargées de mener une analyse de l'écart de chacun d'entre eux.

Une stratégie de ludification pour favoriser la collaboration au sein de l'organisation, appelée « Bridge to Extraordinary » (Un pont vers l'extraordinaire), était déjà en place dans le SSN pour aider au transfert de connaissances et à l'apprentissage de sujets importants. L'organisation – qui desservait 430 000 patients de 12 municipalités dans six établissements – a été en mesure d'utiliser cette stratégie pour attirer l'attention sur les événements qui ne devraient jamais arriver de façon amusante et interactive.

Si un tel événement survenait, ils appliquaient la procédure déjà en place pour les incidents critiques, qui comportait une analyse des causes fondamentales des facteurs ayant contribué à l'incident, et élaboraient des recommandations pour prévenir tout autre incident éventuel. Des rapports mensuels à l'équipe de la haute direction et au comité du conseil chargé de la qualité faisaient également partie intégrante de ce processus.

« Nous avions déjà effectué beaucoup de travail préparatoire », précise Zeau Ismail, directeur de la Qualité des soins et de la sécurité des patients au SSN, en parlant du processus d'examen des incidents. « Alors, quand le rapport a été publié, nous l'avons rattaché au travail que nous avions entamé. Si  nous n'avions pas déjà posé ces bases, le processus n'aurait pas été aussi facile à mettre en œuvre. »

Sensibiliser davantage tout le personnel des hôpitaux aux événements qui ne devraient jamais arriver était essentiel, a-t-il précisé, en ajoutant que le fait de créer une culture de sécurité et de réagir aux incidents de façon transparente et non punitive a aidé à créer un climat de confiance et à insister sur la prévention.

L'une des tactiques gagnantes de la campagne sur les événements qui ne devraient jamais arriver consistait à faire participer tout le personnel, et non uniquement le personnel clinique, à la formation et à la sensibilisation aux événements qui ne devraient jamais arriver. Dans le cadre de la stratégie organisationnelle de ludification « Bridge to Extraordinary », le mois de juin a été consacré aux événements qui ne devraient jamais arriver. Des cartes donnant droit à des cafés ont été remises en prix aux personnes qui avaient rempli de brefs questionnaires publiés dans les bulletins mensuels sur les événements qui ne devraient jamais arriver.  Ces derniers ont également fait l'objet de discussions instructives lors des caucus hebdomadaires – des réunions en face à face pour tout le personnel de chaque établissement dans des lieux publics où tout le monde pouvait les entendre.

« Nous parlons devant un large public de nos objectifs et de la façon dont nous comptons les atteindre et ainsi s'améliorer », ajoute Ismail. « C'est parfois embarrassant, mais si nous n'en parlons pas, nous ne progresserons jamais. »

Si vous aimeriez partager votre histoire et nous dire comment votre organisation s'efforce de réduire le nombre d'événements qui ne devraient jamais arriver, veuillez communiquer avec l'Institut canadien pour la sécurité des patients au consortiumnational@cpsi-icsp.ca