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RecommendationTextFrench
  
  
  
  
  
  
  
AlertSummary
AlertSummaryFrench
  
All tubes with additives need to be inverted gently a number of times to mix the additive evenly with the blood.
Tous les tubes contenant un additif doivent être délicatement retournés à quelques reprises pour mélanger uniformément l'additif au sang.
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPA075In Vitro Haemolysis: Delays May Pose Safety IssuesHémolyse in vitro : les délais peuvent compromettre la sécurité des patientsCare ManagementGestion des soins
"By December 2006, there were over 500 reports received by the Pennsylvania Patient Safety Authority of patient's blood specimens being hemolyzed.  Hemolysis may cause certain analytes to increase; therefore, laboratories reject hemolyzed specimens for analysis, rather that rending an inaccurate result.  Rejecting the specimen has its own safety implications as the patient has to have another invasive test and the process of redrawing the specimen may delay patient diagnosis and treatment.   Causes of in vitro hemolysis may include poor selection of venipuncture site, inadequate preparation of venipunctures site, extended tourniquet application and time, improper venipuncture technique, vigorous tube mixing and/or errors in specimen transport and processing.  This alert includes actions to reduce risk."
"En décembre 2006, la Pennsylvania Patient Safety Authority avait reçu plus de 500 signalements concernant des échantillons sanguins hémolysés. Comme l'hémolyse peut entraîner l'augmentation de certains analytes, les laboratoires préfèrent refuser d'analyser les échantillons hémolysés plutôt que de transmettre des résultats inexacts. Cependant, un tel refus a des répercussions sur la sécurité du patient, puisque ce dernier doit subir un autre examen invasif et se soumettre à un autre prélèvement, ce qui peut retarder son diagnostic et son traitement. Parmi les causes de l'hémolyse in vitro, on soupçonne le mauvais choix du site de veinopuncture, une préparation inadéquate du site de veinopuncture, l'application d'un garrot trop serré pendant trop longtemps, une technique de veinopuncture inappropriée, une agitation vigoureuse des tubes et/ou des erreurs lors du transport et du traitement des échantillons. L'avis précise les mesures à prendre pour réduire les risques."
GPSA
"Standardize prescribing. Include the need for ventilation support during and after administration, as well as a protocol that stipulates automatic discontinuation of these agents after extubation and removal from a ventilator. Never accept orders to continue medications upon
patient transfer."
Normalisez la prescription. Incluez l'exigence d'avoir un dispositif de ventilation pendant et après l'administration ainsi qu'un protocole qui stipule l'abandon automatique de ces agents après l'extubation et le retrait d'un ventilateur. N'acceptez jamais les demandes pour continuer les médicaments lors du transfert du patient.
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresCPSO05Wrong Drug Errors with Paralyzing AgentsErreurs de médication avec agents paralysantsMedicationMédication
This article summarizes  the actions to reduce risk in the use of neuromuscular blocking agents (NMBAs) as published by the Pennsylvania Patient Safety Authority.
Cet article résume les mesures à prendre pour réduire le risque lié à l'usage d'agents bloquants neuromusculaires (ABNM) comme l'a publié la Pennsylvania Patient Safety Authority.
GPSA
"Consider instructing staff to periodically reconfirm with the patient or family the meaning of wristbands that have been applied
and to correct errors immediately. For example, reconfirmation might be done before invasive procedures, at transfer, and duri"
"Faire en sorte que le personnel de formation revalide périodiquement avec le patient ou la famille la signification des bracelets qui ont été installés et corriger les éventuelles erreurs sur le champ. Cette revalidation peut être effectuée notamment avant les procédures invasives, au moment du transfert et durant les changements du niveau de soins."
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPA142Use of Color-Coded Patient Wristbands Creates Unnecessary RiskL'utilisation de bracelets à code de couleurs pour identifier les patients engendre des risques inutilesPatient IdentificationIdentification du patient
"Proper identification of patient's status/history, while in hospital, is key to providing emergent or proper care.  In Pennsylvania, color-coded wristbands are widely used to identify patients that are not to be resuscitated, risk of falls, pacemaker, elopement risk, latex or tape allergy, anticoagulant therapy, diabetes, similar name to another patients, blood drawn only from a specific arm and outpatient status.  In one patient safety incident, a patient's status became compromised with a cardiopulmonary arrest.  The clinicians nearly failed to rescue this patient based on the yellow color of the applied wristband, as it was implied the patient was not to be resuscitated.  The source of confusion was that a nurse had incorrectly placed a yellow wristband on the patient, thinking it signified "restricted extremity", which was used in a nearby hospital, however in the hospital where the patient was admitted, the yellow colour signified a do not resuscitate order.   In Pennsylvania, lack of standardization across facilities not includes the inconsistency in the colors used to communicate specific clinical information but also lack of text that would provide additional cues to their meaning.  This Patient Safety Advisory provides more information regarding wristband errors as well as actions to reduce harm. "
"Le signalement approprié de l'état ou de l'historique des patients, pendant qu'ils se trouvent à l'hôpital, joue un rôle clé dans la prestation de soins urgents ou adéquats. En Pennsylvanie, on utilise couramment des bracelets portant un code de couleur pour identifier les patients qui ne doivent pas être réanimés, à risque de chutes, portant un stimulateur cardiaque, à risque de fugue, allergiques au latex ou au ruban adhésif, sous anticoagulothérapie, diabétiques, portant le même nom qu'un autre patient, chez qui les prélèvements sanguins ne doivent être effectués que sur un bras, ainsi que les patients externes. Lors d'un incident lié à la sécurité des patients, la vie d'un patient a été mise en danger par un arrêt cardiorespiratoire. Les cliniciens ont failli ne pas le réanimer, car il portait un bracelet jaune indiquant qu'il ne devait pas être réanimé. La confusion avait été créée par le bracelet jaune qu'une infirmière avait inadéquatement placé autour de son poignet, croyant qu'il signifiait « membre sous restriction », comme dans un hôpital voisin; dans l'hôpital où le patient avait été admis, le jaune indiquait cependant une ordonnance de non-réanimation. En Pennsylvanie, la confusion entre les établissements ne découle pas uniquement du manque d'uniformité dans les couleurs utilisées pour communiquer des renseignements médicaux particuliers, mais aussi de l'absence de texte indiquant leur signification. Ce document donne de plus amples renseignements sur les erreurs liées aux bracelets et propose des mesures visant à réduire les préjudices."
GPSA
Provide a visual cue by standardizing containers for different types of solutions that are a different shape/color/size.
Donnez un indice visuel en normalisant les contenants destinés à différents types de solutions qui sont de format/couleur/taille différents.
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPA029Clear Liquids May Place Patients at RiskLes liquides transparents pourraient constituer un danger pour les patientsMedicationMédication
"This Patient Safety advisory discusses patient safety incidents where using unlabeled or mislabelled clear liquids caused real or potential harm.  Contributing factors to the patient safety incidents include:  1)  containers of one liquid were re-used to hold another,
dramatically different, liquid; 2)  applying a new label to the container that accurately indicates the new product but the original label may be inadvertently left on the container;  3) failure to re-label or the placing the new label over the original label but on the opposite side of the container;  and 4) the shape, color, or location of the container may lead a person to assume that the container holds the original product/liquid, overlooking a clear label to the contrary—an example of confirmation bias.
Numerous risk reduction strategies are provided. "
"Cet avis lié à la sécurité des patients traite d'incidents liés à la sécurité des patients où l'utilisation de liquides transparents non étiquetés ou mal étiquetés a causé un préjudice réel ou potentiel. Voici certains des facteurs contributifs aux incidents liés à la sécurité des patients : 1) les contenants d'un liquide ont été réutilisés pour contenir un autre liquide, dramatiquement différent; 2) l'application d'une nouvelle étiquette au contenant qui indique correctement le nouveau produit, mais l'étiquette originale pourrait avoir été laissée par inadvertance sur le contenant; 3) l'omission de réétiqueter ou de placer la nouvelle étiquette sur l'étiquette originale, mais du côté opposé du contenant; et 4) la forme, la couleur ou l'emplacement du contenant pourrait pousser une personne à présumer que le contenant contient le produit/liquide original, en omettant une étiquette claire précisant le contraire — un exemple de préjugé de confirmation. De nombreuses stratégies de réduction du risque sont fournies. "
GPSA
"Ensure access to wound care expertise in all regional facilities and agencies, including adoption of regional wound care guidelines, monitoring of patient's wounds by wound care specialists and ongoing education and support."
"Assurer l'accès aux connaissances en soins des plaies dans tous les établissements régionaux et agences régionales, incluant l'adoption de directives régionales en matière de soins des plaies, la surveillance continue des plaies des patients par des spécialistes en la matière ainsi qu'une formation et un soutien progressifs."
CommunicationCommunicationWRHA39Patient death due to sepsis arising from deep sacral ulcer that developed following treatment for hip fracture.Mort d'un patient causée par une sepsie provenant d'un profond ulcère du sacrum développé suite au traitement d'une fracture de la hanchePressure UlcerPlaie de pression
"A patient received hip surgery after a fall at home. Mobilization was challenging due to generalized pain. Approximately two weeks later, skin breakdown was noted in the coccyx area. A swab for culture and sensitivity was sent after purulent discharge seen during a dressing change. The patient was discharged to a rehab unit, returning to the acute care hospital approximately one month later with a diagnosis of sepsis secondary to sacral ulcer. The patient died several months later. The coccyx wound swab revealed both gram negative and positive organisms. Wound prevention strategies at hospital were incomplete and there was no admission wound assessment, documented treatment plan or ongoing documented comprehensive wound assessments at the rehabilitation unit. Less than optimal ulcer care implemented on the rehab unit contributed to the deterioration of the wound. There was a lack of supervision, monitoring and support for newly educated Skin and Wound Assessment Team staff members. Communication with family members was not idea."
"On pratique une chirurgie de la hanche sur un patient qui a fait une chute chez lui.  La mobilisation est rendue difficile par la douleur généralisée.  Environ deux semaines plus tard, on remarque une dégradation de la peau dans la région du coccyx.  Lors d'un changement de vêtement, on remarque un écoulement de pus, alors on écouvillonne en vue d'une culture.  Le patient est transféré à un centre de réadaptation, pour revenir environ un mois plus tard aux soins de courte durée de l'hôpital avec un diagnostic de sepsie causée par un ulcère du sacrum.  Le patient meurt quelques mois plus tard.  L'écouvillon de la plaie du coccyx détecte à la fois des organismes gram-négatifs et gram-positifs.  Les précautions concernant les plaies avaient été incomplètes à l'hôpital et il n'y avait eu aucune évaluation de la plaie à l'admission du centre de réadaptation, ni de plan de traitement documenté ou d'évaluations continues complètes et documentées.  Les soins insuffisants apportés à l'ulcère au centre de réadaptation ont contribué à la détérioration de la plaie.  Les nouveaux membres de l'équipe d'évaluation concernant la peau et les plaies ont manqué de supervision, de surveillance et de soutien.  Il n'y a pas eu de communication avec les membres de la famille."
GPSA
"Medication orders must have "the degree of accuracy, completeness, and discrimination necessary for their intended use."
"Les ordonnances de médicaments doivent comporter le degré d'exactitude, d'exhaustivité et de discrimination nécessaire pour leur utilisation prévue."
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresJC33Medication errors related to potentially dangerous abbreviationsErreurs de médication liées à des abréviations potentiellement dangereusesMedicationMédication
"This Sentinel Event Alert discusses medication patient safety errors which result from use of non-standardized, dangerous abbreviations, symbols, acronymns and dose expressions.  Contributing factors are illegible or confusing handwriting by clinicians and the failure of health care providers to communicate clearly with one another.  Recommendations to reduce risk of occurrence are provided."
"Cet avis d'événement sentinelle traite des erreurs de médication qui touchent la sécurité des patients et découlent de l'utilisation d'abréviations, de symboles, d'acronymes et d'expressions posologiques dangereux, non normalisés. Les facteurs contributifs sont le fait que l'écriture de certains cliniciens est illisible ou sème la confusion, et le défaut des fournisseurs de soins de santé de communiquer clairement les uns avec les autres. Des recommandations visant à réduire le risque de survenue sont fournies. "
GPSA
"As recommended by the manufacturer’s letter use the panel lockout feature during infusions as standard procedure.  This disables the on-off switch, preventing the potential on-off cycling and allows uninterrupted therapy.  Panel lockout is engaged and disengaged by pressing the black lockout button on the back of the pump.  Remember to disengage panel lockout to change pump settings"
"Tel que recommandé dans la lettre du fabricant, utiliser le dispositif de verrouillage du panneau durant les perfusions comme procédure normale. Cela permet de désactiver le bouton de mise en marche/arrêt, d'empêcher les cycles de marche/arrêt et de donner un traitement sans interruption. Le verrouillage du panneau s'enclenche et se désenclenche en appuyant sur le bouton noir au dos de la pompe. Ne pas oublier de désenclencher le verrouillage du panneau au moment de modifier les réglages de la pompe."
Environment / EquipmentEnvironnement / équipementVA07Baxter Colleague Infusion PumpsPompes à perfusion Baxter ColleagueDeviceDispositif
"Baxter Colleague infusion pumps, product codes 2M8151, 2M8151R, 2M8153, 2M8153R.  All units may be affected.
If fluid enters the pump body (usually during cleaning), there is a risk of a short circuit later causing the pump to rapidly cycle on and off.   This can happen without any alarms; if this happens during use, therapy delivery may be interrupted. Actions are provided for implementation by applicable VA facilities.
"
"Pompes à perfusion de Baxter Colleague, codes de produit  2M8151, 2M8151R, 2M8153 et 2M8153R. Toutes les unités peuvent être concernées. S'il entre du liquide dans le corps de la pompe (habituellement durant le nettoyage), il y a risque plus tard de court-circuit, ce qui entraînerait l'arrêt soudain de la pompe, et ce, sans aucune alarme d'avertissement. Si cela se produit pendant l'utilisation de la pompe, l'administration du traitement peut être interrompue. L'alerte précise les mesures à prendre par les établissements de VA concernés."
GPSA
Involve all members of the clinical team.
Impliquer tous les membres de l'équipe clinique.
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPA138Two Takes on the “Time Out”Rappel sur le temps d'arrêtSurgeryChirurgie
"The practice of holding a "time out"- pausing for final verification of a patient's identity, procedure, and operative site- has been widely cited as one strategy to prevent wrong patient, wrong site and wrong procedure errors in surgery and other invasive interventions.  The time out can be a useful defense against these types of errors. This Patient Safety Advisory provides information and stories about  near-miss patient safety incidents that successfully used timeouts as an action to reduce risk."
"La prise d'un temps d'arrêt — une pause pour effectuer une dernière vérification de l'identité du patient, de l'intervention à réaliser et du site chirurgical — est l'une des stratégies souvent citée pour prévenir les erreurs de patient, de site ou d'intervention lors d'interventions chirurgicales et autres interventions effractives. Le temps d'arrêt peut s'avérer un moyen utile pour éviter ces types d'erreurs. Ce document fournit des renseignements sur le temps d'arrêt comme mesure de réduction des risques et présente des cas où les temps d'arrêt ont permis d'éviter des incidents liés à la sécurité des patients."
GPSA
"Regardless of manufacturer or model of flexible endoscope; ensure that reprocessing personnel follow manufacturer’s instructions for cleaning and reprocessing flexible endoscope’s tubing and accessories. And, assure that any items that are single patient use are reprocessed (if reusable) or disposed of (if disposable) after each patient and that any items that are single day use are disposed of at the end of the day."
"Peu importe le fabricant ou le modèle d'endoscope flexible, veiller à ce que le personnel de retraitement suive les directives du fabricant pour nettoyer et retraiter les tubes et accessoires des endoscopes flexibles. Veiller également à ce que les éléments à utiliser pour un seul patient soient retraités (si réutilisables) ou jetés (si jetables) après chaque patient et que les éléments à utiliser dans une seule journée sont jetés à la fin de la journée."
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresVA42Improper set-up and reprocessing of flexible endoscope tubing and accessoriesRéglage et retraitement inadéquats des tubes et accessoires pour endoscopes flexiblesDeviceDispositif
"Correct tubing modified with an incorrect connector was used to attach an Olympus flexible endoscope to its irrigation source (Olympus Flushing Pump and accessories). This resulted in a backflow of body fluids into irrigation source tubing (where backflow should not occur) during an endoscopic procedure.   While in the process of investigating the issue other problems were also discovered:                                                                     1. When the Olympus Auxiliary Water Tube (MAJ-855) with proper connector was used for clinical procedures, it was being reprocessed at the end of each day, instead of between each patient as required by the manufacturer’s reprocessing instructions.
2. The OFP Irrigation Tube (7501669) and OFP Filter (7501355) were being reprocessed at the end of each day. The OFP Irrigation Tube (7501669) and OFP Filter (7501355), shown in the photograph in Attachment 2, are to be discarded at the end of each day per the manufacturer’s instructions.     Improperly setting up (e.g., using incorrect connectors) and/or incorrectly reprocessing endoscopic tubing and accessories may place patients at risk from blood borne pathogens or other types of infections.
NOTE: While the Specific Incident and General Information sections of this Patient Safety Alert reference a specific manufacturer’s endoscopic tubing and accessories, THIS PATIENT SAFETY ALERT APPLIES TO ALL FLEXIBLE ENDOSCOPIC TUBING AND ACCESSORIES, REGARDLESS OF MANUFACTURER OR MODEL.  The Alert provides general information on the issue and describes actions for implementation by applicable VA facilities"
"Des tubes appropriés ayant été modifiés à l'aide de raccords inadéquats ont été utilisés pour fixer un endoscope flexible Olympus à sa source d'irrigation (pompe de vidange et accessoires Olympus). Cela a provoqué un retour de fluides corporels dans le tube de la source d'irrigation (où tout retour ne devrait pas se produire) lors d'une procédure endoscopique. Au moment d'étudier cette question, on a également cerné d'autres problèmes : 1) lorsqu'un tube à eau auxiliaire Olympus (MAJ-855) était utilisé avec un bon raccord pour une procédure clinique, il était retraité à la fin de chaque journée, et non entre chaque patient, comme l'exigent les directives de retraitement du fabricant; 2) le tube d'irrigation OFP (7501669) et le filtre OFP (7501355) étaient retraités à la fin de chaque journée. Ces accessoires, dont la photo se trouve dans la pièce jointe 2, doivent être jetés à la fin de chaque journée, selon les directives du fabricant. Un réglage inapproprié (p. ex. à l'aide d'un mauvais raccord) ou le retraitement inapproprié des tubes et des accessoires endoscopiques peut rendre les patients vulnérables aux pathogènes à diffusion hématogène ou à d'autres types d'infections.
NOTA : Bien que les sections Incident précis et Contexte de cette alerte mentionnent des tubes et accessoires particuliers de l'endoscope du fabricant, L'ALERTE S'APPLIQUE À TOUS LES TUBES ET ACCESSOIRES POUR ENDOSCOPES FLEXIBLES, PEU IMPORTE LE FABRICANT OU LE MODÈLE. L'alerte donne des renseignements généraux sur la question et précise les mesures à prendre dans les établissements de VA concernés."
GPSA
"Prescribers should provide clear dosing instructions, avoiding phrases such as "use as directed". In consultation with the patient, choose a particular day of the week when the medication is to be taken, and specify this day on the prescription. However, avoid choosing Monday as the designated day, as this word has reportedly been misinterpreted as "morning".                                                           

- Consider including the indication for methotrexate use on prescriptions, as helpful information for other health care providers (e.g., pharmacists and nurses).           

- When possible, for patients living in the community, consider limiting quantities to be dispensed to a one month supply at a time."
"Les prescripteurs devraient donner des directives claires, éviter les indications telles que « Utiliser tel qu’indiqué ». Pendant la consultation avec le patient, choisir un jour de la semaine où le médicament doit être pris et préciser ce jour sur l’ordonnance. Cependant, éviter de choisir le mardi comme jour désigné, puisque ce terme pourrait être confondu avec le terme matin (en anglais Monday et morning).                                                  

- Songer à inclure l’indication de l’utilisation du méthotrexate sur l’ordonnance, information utile pour les autres professionnels de la santé (p. ex., pharmaciens ou infirmières).   

- Si possible, pour les patients dans la communauté, songer à limiter les quantités à remettre à des réserves d’un mois."
CommunicationCommunicationISMPC11Incidents of Inadvertent Daily Administration of MethotrexateAccidents liés à l’administration quotidienne de méthotrexate par inadvertanceMedicationMédication
"The Bulletin highlights a cluster of cases reported to ISMP Canada where methotrexate was taken or administered daily rather then the prescribed weekly, often with serious adverse effects to the patients and/or death. Contributing factors and recommendations are also described."
"Ce bulletin présente divers cas déclarés à l'ISMP Canada, dans lesquels du méthotrexate a été pris ou administré une fois par jour au lieu d’une fois par semaine tel que prescrit, ce qui a souvent entraîné des effets indésirables graves pour les patients ou leur décès. Les facteurs contributifs et les recommandations sont également décrits."
GPSA
The Cath Lab will now visually inspect all non-deployed stents after removed to be sure that the stent has not broken off.
Le laboratoire de cathétérisme va désormais inspecter visuellement les stents non déployés après leur retrait afin de s'assurer qu'ils ne sont pas endommagés.
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresNJ16Prevention Strategy - Retained ObjectStratégie de prévention - ArticlesSurgeryChirurgie
"During a cardiac catheterization, a piece of the guide wire broke off and a cardiac stent was retained in the patient.  A repeat procedure was required in order to retrieve the retained portion.  This short prevention strategy includes actions to reduce risk the staff can do to prevent a similar patient safety incident."
"Lors d'un cathétérisme cardiaque, un morceau du fil guide s'est détaché et une endoprothèse coronaire est demeurée dans le corps du patient. Une deuxième intervention a été nécessaire pour retirer l'objet en question. Cette courte stratégie de prévention propose des mesures que le personnel peut appliquer afin de réduire les risques et d'éviter que d'autres incidents semblables liés à la sécurité des patients se produisent."
GPSA
"Develop and use a systematic approach (e.g. predefined electronic or printed order sets) for HIV PEP, that includes documentation of any medications that patients are currently taking. For patients taking other medications, require an evaluation of the potential drug interactions using an electronic medication information database (e.g., pharmacy information system, MicroMedex), preferably by a pharmacist. This evaluation should be done either before the HIV PEP medications are provided, or as soon as possible after the first dose. For treatment centres and clinics without access to an on-site or on-call pharmacist, arrange a consultation service with a local community pharmacy."
"Élaborer et pratiquer une approche systématique (des formules de commande prédéfinies ou préimprimés) pour le traitement post-exposition au VIH, documentant en outre les médicaments que le patient reçoit déjà. Si un patient prend aussi d’autres médicaments, exiger une évaluation du risque d’interaction médicamenteuse en vérifiant une base de données informatisée (dans le système informatique de la pharmacie, dans MicroMedex, etc.), effectuée de préférence par un pharmacien. L’évaluation devrait être faite avant de fournir les médicaments de traitement post-exposition au VIH, sinon aussitôt que possible après avoir fourni la première dose. Si le centre ou la clinique n’a pas accès à un pharmacien sur place ou sur appel, organiser la prestation de services-conseils avec la pharmacie communautaire locale. "
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresISMPC30Drug Interaction Incident with HIV Post-exposure ProphylaxisInteractions médicamenteuses en prophylaxie post-exposition au VIHMedicationMédication
"The Bulletin describes the risk of drug interactions with the use of post exposure prophylaxis (PEP) regimens  against human immunodeficiency virus (HIV). A 46-year-old patient died due to fentanyl toxicity related to an interaction with Kaletra. When providing HIV PEP, a  systematic approach for identifying possible drug interactions may be lacking. Strategies are provided to reduce the potential for harm related to the drug interactions."
Ce bulletin décrit le risque d'interactions médicamenteuses liées aux traitements utilisés en prophylaxie post-exposition au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Un patient de 46 ans est décédé à la suite d'une intoxication au fentanyl due à une interaction avec Kaletra. Il n’existe pas de démarche systématique visant l’identification des interactions médicamenteuses possibles lors de la remise de la prophylaxie post-exposition au VIH. Des stratégies sont présentées pour réduire le risque de préjudice associé aux interactions médicamenteuses.
GPSA
"Test generator fuel oil, track expiration dates and replace stale fuel oil not consumed within its storage life. "
"Tester le générateur de mazout, vérifier les dates d'expiration et remplacer le mazout non brûlé durant sa vie d'entreposage."
Environment / EquipmentEnvironnement / équipementJC26Preventing adverse events caused by emergency electrical power system failuresPrévention des effets négatifs causés par les pannes du réseau électrique de secours.EnvironmentalEnvironnemental
"Electric power is a critical resource.  Planning and implementation of risk reduction approaches to address electric power failure are the responsibility of the facility engineer, as well as management and physicians.   Health care organizations should conduct thorough vulnerability analysis of their facilities, to respond to any power failure no matter how modest or large.   This alert describes actions to reduce risk. "
"L'électricité est une ressource à surveiller. La planification et la mise en œuvre des mesures de réduction des risques en cas de panne électrique incombent au responsable technique des installations, de même qu'à la direction et aux médecins. Les établissements de santé devraient procéder à une analyse de vulnérabilité complète de leurs installations afin de pouvoir gérer toute panne d'électricité, modeste ou d'envergure. Cet avis d'alerte énonce les mesures à prendre pour limiter les risques."
GPSA
"Unless prior arrangements were made to meet with a specific physician, not permitting HCIRs in physician's lounges."
"À moins que des arrangements préalables ont été pris pour rencontrer un médecin en particulier, ne pas autoriser la présence des représentants de l'industrie des soins de santé dans la salle de repos des médecins."
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPA068Healthcare Industry Representatives: Maximizing Benefits and Reducing RisksReprésentants de l'industrie des soins de santé : maximiser les avantages et réduire les risquesSurgeryChirurgie
"Several reports describe problematic actions by healthcare industry representatives (HCIR) including a patient procedure considerably lengthened while the surgeon on telephone with HCIR learning how to use equipment, HCIR photographed a patient's x-rays without permission, a HCIR provided the surgical team with wrong sterilization information, and a HCiR opened a sterile item and gave it to the scrub nurse and it was later noted that the packaging had holes in it.  The HCIRs can provide education and training for the healthcare team, but there are risks if they are inappropriately involved in patient care.   This alert describes actions to reduce risk.  "
"Plusieurs rapports font état d'interventions problématiques de certains représentants de l'industrie des soins de santé, notamment le cas d'une opération considérablement prolongée parce que le chirurgien était au téléphone avec un représentant pour savoir comment utiliser l'équipement, le cas d'un représentant qui prenait des photos des rayons X d'un patient sans sa permission, le cas d'un représentant qui a fourni de mauvaises directives de stérilisation à l'équipe chirurgicale et le cas d'un représentant qui a déballé un article stérile pour le donner à l'infirmière en service interne, sans avoir remarqué que l'emballage était percé. Les représentants de l'industrie des soins de santé peuvent renseigner et former l'équipe soignante, mais ils présentent un risque lorsqu'ils prenant part de façon inappropriée aux soins d'un patient. L'avis précise les mesures à prendre pour réduire les risques. "
GPSA
"Since patient weight is used to calculate most dosing (either as weight-based dosing, body surface area calculation, or other age-appropriate dose determination), all pediatric patients should be weighed in kilograms at the time of admission (including ou"
"Puisque le poids du patient est utilisé pour calculer la plupart des doses (soit par dose fondée sur le poids, le calcul de la surface corporelle, ou un autre calcul de dose approprié à l'âge), tous les patients pédiatriques doivent être pesés en kilogram"
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresJC13Preventing paediatric medication errorsEmpêcher les erreurs de médicament pour enfantsNeonatal/PaediatricNéonatal/pédiatrique
"Errors associated with medications are believed to be the most common type of medical error and are a significant cause of preventable patient safety incidents. Medication errors have the potential to cause harm within the pediatric population at a higher rate than in the adult population. For example, medication dosing errors are more common in pediatrics than adults because of weight-based dosing calculations, fractional dosing (e.g., mg vs. GM), and the need for decimal points. As a result, health care providers must pay special attention to the unique challenges of the pediatric population during medication administration. This Sentinel Event Alert provides heightened awareness of the root causes that contribute to these patient safety incidents, and actions to reduce risk."
"On estime que les erreurs associées aux médicaments sont le type d'erreur médicale le plus fréquent et sont une cause importante d'incidents évitables liés à la sécurité des patients. Les erreurs de médicament peuvent causer plus de tort chez les enfants que chez les adultes. Par exemple, les erreurs de posologie sont plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes, en raison des calculs de dosage fondés sur le poids, le dosage fractionné (p. ex. mg c. GM) et de la nécessité des signes décimaux. En conséquence, les fournisseurs de soins doivent porter une attention particulière aux défis uniques de la population pédiatrique pendant l'administration de médicaments. Cette alerte d'événement sentinelle vise à accroître la sensibilisation aux causes profondes qui contribuent à ces incidents et propose des mesures pour réduire le risque."
GPSA
"For those at risk, using the informed consent process prior to surgery to discuss the concept of anesthesia awareness, the reasons it might occur and interventions to prevent it."
"Pour les patients à risque, suivre la procédure du consentement éclairé avant la chirurgie afin de discuter de ce qu'est la conscience pendant l'anesthésie, les raisons de sa possible survenue et les mesures pour la prévenir."
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPA019Anaesthesia AwarenessConscience durant l'anesthésieSurgeryChirurgie
"Pennsylvania facilities submitted at least 22 reports indicating awareness during general anesthesia in just over a year.  Patient responses to anesthesia awareness range from simple dissatisfaction to severe psychological sequelae.  Factors contributing to anesthesia awareness include patient condition, process and type of anesthesia, medications and drugs, medication errors and/or machine malfunctions.   Reports of anesthesia awareness should be taken seriously and the patient treated symptomatically.  Post-anesthesia interview questions are included.  This alert describes actions to prevent and/or reduce risk."
"Les établissements de Pennsylvanie ont fait au moins 22 signalements en seulement un an concernant l'état de conscience des patients durant une anesthésie générale. La réaction des patients qui sont conscients va de la simple insatisfaction à des séquelles psychologiques graves. Les facteurs contribuant à la conscience durant l'anesthésie sont notamment l'état du patient, le processus et le type d'anesthésie, les médicaments utilisés, les erreurs de médication et/ou le mauvais fonctionnement des machines. Tout signalement de conscience durant une anesthésie doit être pris au sérieux et le patient, traité selon ses symptômes. Les questions à poser après l'anesthésie sont fournies. L'avis précise les mesures à prendre pour réduire les risques."
GPSA
Hospitals and ambulatory facilities should provide timely communication on all anticoagulant-associated lab values to the provider or person managing the anticoagulation therapy.
"Les hôpitaux et les services ambulatoires devraient fournir de l'information actualisée au sujet des valeurs des laboratoires pour ce qui est des traitements anticoagulants, au fournisseur ou à la personne qui gère ce type de thérapie. "
CommunicationCommunicationJC08Preventing errors relating to commonly used anticoagulantsPrévenir les erreurs liées aux anticoagulants couramment utilisésMedicationMédication
"This Sentinel Event Alert discusses medication patient safety incidents related to the administration of anticoagulants.  Contributing factors to errors include the following:
- Lack of standardization for the naming, labelling and packaging of anticoagulants creates confusion. For example, heparin flush syringes have been confused with LMW heparin syringes. In addition, other, lesser-known anticoagulant drug names exist (e.g., enoxaparin, dalteparin, tinzaparin) and are used less commonly, which can result in duplicate medication orders and erroneous dosing.
- Keeping current with different dosing regimens for various patient populations, newer assay methods, the expanding lists of drug interactions, and the potential reversal strategies can be a challenge for providers—especially those who infrequently prescribe or administer anticoagulants.
- The specific and individualized instructions and monitoring information (for example, dose adjustments, lab values, changing patient condition) that accompany the prescribing and administration of anticoagulants may fail to get documented or communicated during transfers and hand-offs.
- Neonates and other pediatric patients are problematic to treat, specifically because the medications are formulated and packaged primarily for adults.
Recommendations for general management of anticoagulant therapy and specific recommendations to reduce risk of error with all anticoagulants, heparin and warfarin are provided."
"Cet avis d'événement sentinelle traite des incidents liés à la médication qui touchent la sécurité des patients et sont associés à l'administration d'anticoagulants. Les facteurs contributifs des erreurs comprennent les suivants :
- Le manque de normalisation de l'appellation, de l'étiquetage et de l'emballage des anticoagulants crée de la confusion. Par exemple, des seringues de rinçage à l'héparine ont été confondues avec des seringues remplies d'héparine de faible poids moléculaire (FPM). En outre, il existe des anticoagulants portant d'autres noms qui sont moins connus (p. ex. énoxaparine, daltéparine, tinzaparine) et sont utilisés moins couramment, ce qui peut entraîner le dédoublement des ordonnances médicales ainsi que des erreurs de dosage.
- Il peut être difficile pour les fournisseurs — plus particulièrement ceux qui prescrivent ou administrent rarement des anticoagulants — de se tenir au courant des différents schémas posologiques destinés à diverses populations de patients, des nouvelles méthodes d'analyse, des listes croissantes d'interactions médicamenteuses et des stratégies de réversion possibles.
- Il se peut que les directives et les renseignements de suivi particuliers et personnalisés (par exemple, les ajustements posologiques, les valeurs de laboratoire, l'évolution de l'état du patient) qui accompagnent la prescription et l'administration d'anticoagulants ne soient pas documentés ni communiqués lors de transferts.
- Il est difficile de traiter les nouveau-nés et les autres patients pédiatriques, plus particulièrement parce que les médicaments sont formulés et emballés principalement à l'intention des adultes.
Des recommandations portant sur la gestion générale de l'anticoagulothérapie et des recommandations visant expressément à réduire le risque d'erreurs liées à tous les anticoagulants, à l'héparine et à la warfarine sont fournies."
GPSA
"Ascertain the presence of the Power-level Advice Cards attached to the Valleylab Force FX machines. If not present, take no further action. If present, remove the Cards from the Valleylab machines."
"Vérifiez que des fiches d'information sur les réglages de puissance sont attachées aux appareils Valleylab Force FX. Si elles sont absentes, ne prenez aucune mesure. Si elles sont présentes, retirez les fiches des appareils Valleylab Force FX."
Environment / EquipmentEnvironnement / équipementQLH03Valleylab FORCE FX Bipolar DiathermyAppareil de diathermie bipolaire Valleylab FORCE FXDeviceDispositif
"The Alert is related to the Valleylab Force FX Bipolar diathermy machine - supplied by Tyco Healthcare Pty Ltd.
Valleylab provides, at the time of purchase, a Power Setting Advice Card which can be attached to the machine to advise recommended power levels for a particular procedure.
The layout of the Three Diathermy Modes on the front panel of the machine appears from left to right: Bipolar   Cut   Coag 
The layout of the three Diathermy Modes on the card appears, from left to right: Cut   Coag   Bipolar.
Additionally, the Power Advice Card represent Bipolar label in a White box, however on the machine panel, this box is Blue.
The inconsistency in appearance increases the risk of error in translation of the information from the Power Setting Advice Card to the power-level panel on the front of the machine.  At this time, TYCO has no plans to replace the cards.                                                                       

Specific Incidents                                                                                                                                   A number of Clinical Incidents have been reported in relation to the above Bipolar Diathermy.
A significant increase in post-polypectomy complications (including a bowel perforation) was found to be associated with the introduction of the Valleylab Force FX machine.
Incident investigation suggested that the incidents arose due to erroneous setting of power levels on the machine. This was thought to have resulted from error in transfer of information obtained from the Instruction Guide to the power-level panel of the Diathermy unit."
"Cette alerte porte sur l'appareil de diathermie bipolaire Valleylab Force FX fourni par Tyco Healthcare Pty Ltd.
Au moment de l'achat, Valleylab fournit une fiche d'information sur les réglages de puissance pouvant être attachée à l'appareil, sur laquelle elle recommande les réglages de puissance appropriés pour différentes procédures.
Les trois modes de diathermie apparaissent de gauche à droite sur le devant de l'appareil : Bipolar   Cut    Coag (bipolaire    coupe    coagulation).
Les trois modes de diathermie apparaissent de gauche à droite sur la fiche : Cut   Coag   Bipolar (bipolaire   coupe    coagulation). En outre, la fiche d'information sur les réglages de puissance représente l'étiquette bipolaire dans une case blanche; toutefois, sur l'appareil, cette case est bleue.
L'incohérence de la présentation accroît le risque d'interprétation erronée des renseignements inscrits sur la fiche d'information sur les réglages de puissance et le devant de l'appareil.
Pour le moment, TYCO ne prévoit pas remplacer les fiches.

Incidents particuliers
Un certain nombre d'incidents cliniques relatifs à l'appareil de diathermie ci-dessus ont été rapportés.
Une hausse significative du nombre de complications après une polypectomie (y compris les perforations intestinales) a été associée à l'introduction de l'appareil Valleylab Force FX.
L'investigation des incidents révèle que ceux-ci surviennent à la suite d'un réglage inadéquat de la puissance de l'appareil. On présume que le mauvais réglage est dû à des erreurs de transfert de l'information du manuel d'instructions au panneau de réglage de puissance de l'appareil de diathermie."
GPSA
"Select a suitable MSR setting, given the rare possibility that inappropriate sustained pacing at MSR can occur or consider programming the accelerometer OFF to prevent inappropriate sustained pacing at MSR and potential consequences of rapid heart rate."
"Choisir le réglage de la fréquence maximum du capteur (FMC) qui convient, compte tenu de la rare possibilité qu'une stimulation soutenue inappropriée à la FMC puisse se produire, ou envisager de programmer l'accéléromètre à « OFF/hors fonction » en préven"
Environment / EquipmentEnvironnement / équipementNSW17GUIDANT IMPLANTABLE PACEMAKERSStimulateurs cardiaques implantables de GuidantDeviceDispositif
"Guidant Australia Pty Ltd provided an update to a previous hazard alert of July 19, 2005.  There is a potential loss of therapy with the Guidant implantable pacemakers due to hermetic seal degradation, resulting in a higher than normal moisture content within the pacemaker case late in the devices service life.  This alert includes actions to reduce risk."
"Guidant Australia Pty Ltd fait le point concernant une précédente alerte de danger, émise le 19 juillet 2005. Les stimulateurs cardiaques implantables présentent un risque de perte de traitement à cause d'une détérioration des joints d'étanchéité qui peut favoriser la présence d'un taux d'humidité plus élevé que la normale dans le boîtier du stimulateur vers la fin de sa durée de vie. L'Alerte précise les mesures à prendre pour réduire le risque."
GPSA
"The Facility Director (or designee) will evaluate all other makes and models of motorized shower chairs used in the facility for potential pinch points. If pinch points are identified implement the actions outlined in, or actions equivalent to, those identified in, Attachment 1."
"Le directeur de l'établissement (ou son délégué) évaluera l'ensemble des autres marques et modèles de chaises de douche motorisées utilisées dans l'établissement pour déterminer les points de pincement. Si des points de pincement sont cernés, prendre les mesures précisées dans la pièce jointe 1 ou des mesures équivalentes."
Environment / EquipmentEnvironnement / équipementVA50Arjo Carendo Shower Chair Model BIB 2003-01 or BIB2003-01KTChaise de douche Arjo Carendo modèle BIB 2003-01 ou BIB2003-01KDeviceDispositif
A caregiver reclined an Arjo Carendo Shower Chair backward while showering a patient resulting in the patient’s genitalia being pinched in the seat.   The model BIB 2003-01 and BIB2003-01KT shower chairs have a split seat the permits the chair to be reclined backwards or tipped forward. During the movement of the chair the gap between the forward and back sections of the seat narrows or widens to accommodate the movement. Multiple cases of male patient genitalia being pinched in this shower chair have been reported from VA and private healthcare facilities.  The Alert provides general information on the issue and actions for implementation by applicable VA facilities.
"Un dispensateur de soins qui donnait une douche à un patient a incliné vers l'arrière une chaise de douche Arjo Carendo, coinçant ainsi les parties génitales du patient. Les chaises de douche de modèles BIB2003-01 et BIB2003-01KT sont munies d'un siège séparé qui leur permet d'être inclinées vers l'arrière ou d'être ramenées vers l'avant. Durant ce mouvement, l'écart entre les deux parties de la chaise rapetisse ou s'agrandit selon la position voulue. De nombreux cas de patients mâles ayant eu les parties génitales prises dans cette chaise ont été signalés par les établissements de VA ou les établissements de soins de santé privés. L'alerte fournit des renseignements généraux sur la question et décrite les mesures à prendre dans les établissements de VA concernés."
GPSA
"In accordance with VHA Handbook 1004.1 VHA Informed Consent for Clinical Treatments and Procedures (see link in Additional Information below), the patient’s informed signature consent should be obtained for treatments and procedures that require injections of any substance into a joint space or body cavity, including any non- vascular space. iMed ConsentTM should be used for electronic documentation of the patient’s informed signature consent for the procedure in the electronic health record."
"Conformément au manuel VHA 1004.1 sur le consentement éclairé de traitements et de procédures (VHA Informed Consent for Clinical Treatments and Procedures, voir le lien à la section Renseignements supplémentaires), le consentement éclairé et signé du patient devrait être obtenu pour tout traitement et procédure nécessitant l'injection d'une substance dans l'interligne articulaire ou une cavité corporelle, notamment une cavité autre que vasculaire. Il est recommandé d'utiliser iMed ConsentTM pour la documentation électronique du consentement éclairé et signé du patient à verser au dossier médical électronique."
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresVA38Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) contamination in an orthopaedic clinic roomContamination à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans la salle d'une clinique orthopédiqueInfection ControlContrôle des infections
"Several patients who received joint/bursa injections in one orthopedic surgery clinic exam room, during a four-day period, developed infections. For those patients who had cultures grown, MRSA was identified as the causative agent. Infections may have been caused by improper preparation of injections, cross contamination between multidose vials and/or breach of appropriate practices following the collection of a specimen for microbiological culture from a patient who was infected with MRSA. During the investigation issues related to documentation were also identified.  The Advisory describes recommendations for implementation in applicable VA facilities. "
"Plusieurs patients ayant reçu, dans une période de quatre jours, des injections à l'articulation/bourse séreuse dans la salle d'examen d'une clinique de chirurgie orthopédique ont développé une infection. Dans le cas des patients ayant fait l'objet d'une culture, on a constaté la présence du SARM. L'infection a pu être causée par une mauvaise préparation des injections, une contamination croisée entre des flacons multidoses ou un manquement dans les mesures à prendre après le prélèvement d'un spécimen en vue d'une culture microbiologique chez un patient porteur du SARM. Durant l'enquête, on a également soulevé des questions concernant la documentation. L'avis donne les recommandations à suivre dans les établissements de VA concernés."
GPSA
Use only for adult patients who are already receiving opioid therapy at a total dose of at least 60 mg/day oral morphine or its equivalent.
Utilisez uniquement pour les patients adultes qui reçoivent déjà un traitement aux opioïdes à une dose totale de morphine orale d'au moins 60 mg/jour ou son équivalent.
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPC49Transdermal Fentanyl: A Misunderstood Dosage FormFentanyl transdermique : une forme de dosage incompriseMedicationMédication
"This Safety Bulletin discusses errors in the prescribing, transcription, administration, and monitoring of transdermal fentanyl patches that have led to patient harm and death.  The bulletin provides contributing factors to the patient safety incidents and actions to reduce risk of recurrence.  Two patient safety incidents are briefly described.

In the first case, fentanyl patches were prescribed for a 15-year-old girl for relief of chronic headache; the girl was found unresponsive 21 hours after the first patch was applied. In the second case, fentanyl patches were prescribed for a 14-year-old boy to treat severe sore throat due to mononucleosis; respiratory arrest occurred 14 hours after the first patch was applied."
"Cette consigne de sécurité discute des erreurs liées à la prescription, à la transcription, à l'administration et à la surveillance des timbres transdermiques au fentanyl qui ont causé des préjudices et le décès de patients. Cette consigne fournit les facteurs contributifs aux incidents liés à la sécurité des patients et des mesures pour réduire le risque de récurrence. Deux incidents liés à la sécurité des patients sont décrits brièvement. Dans le premier cas, les timbres au fentanyl étaient prescrits pour une fille âgée de 15 ans afin de la soulager de céphalées chroniques; la fille a été retrouvée sans vie 21 heures après l'application du premier timbre. Dans le deuxième cas, des timbres de fentanyl ont été prescrits pour un garçon âgé de 14 ans pour traiter une pharyngite grave causée par une mononucléose; l'arrêt respiratoire est survenu 14 heures après l'application du premier timbre. "
GPSA
Use of a counting whiteboard with standardized documentation criteria.
Utilisez un tableau blanc de comptage doté de critères de documentation normalisés.
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPA024Beyond the Count: Preventing Retention of Foreign ObjectsAu-delà du compte : empêcher la rétention de corps étrangersSurgeryChirurgie
"Failure to account for all sponges, sharps, and instruments postoperatively may lead to the inadvertent retention of a foreign object. The retention of a foreign object may cause serious patient harm and often requires further medical treatment. Surgeons and operating teams routinely rely on the practice of a sponge, sharp, and instrument count to reduce the risk of a retained foreign object. Surgical counts are intended to prevent the retention of a sponge, sharp, or instrument, yet despite the highly regulated nature of the process, discrepancies in the surgical count occur. Patient safety incidents involving retained foreign objects reported patients presenting with pain and discovering retained packing from previous procedures and surgical sponges during a second surgical procedure to investigate patient symptoms. Actions to reduce risk include improved perioperative processes, perioperative team communication, and the use of assistive technology and are further explained in the alert. "
"L'omission de compter les éponges, les objets tranchants et les instruments après l'opération pourrait entraîner l'oubli d'un corps étranger. L'oubli d'un corps étranger pourrait causer un grave préjudice au patient et requiert souvent un traitement médical additionnel. Les chirurgiens et les équipes d'intervention pratiquent régulièrement le dénombrement des éponges, objets tranchants et instruments pour réduire le risque d'un corps étranger oublié. Les décomptes chirurgicaux visent à empêcher l'oubli d'une éponge, d'un objet tranchant ou d'un instrument; cependant malgré la nature très réglementée du processus, des écarts dans le décompte chirurgical surviennent. Des incidents mettant en jeu des corps étrangers oubliés font état de patients présentant de la douleur où l'on a découvert des tampons oubliés lors d'interventions antérieures et des éponges chirurgicales lors d'une deuxième intervention chirurgicale pour vérifier les symptômes du patient. Les mesures pour réduire le risque comprennent l'amélioration des processus péri-opératoires, la communication de l'équipe péri-opératoire et l'utilisation de technologie d'aide; celles-ci sont expliquées en détail dans l'alerte. "
GPSA
Three consent protocols were combined into one document to improve understanding of the consent process in relation to competent and incompetent patients.
Trois protocoles de consentement ont été combinés en un seul document pour améliorer la compréhension du processus dans les cas de patients ayant et n'ayant pas la capacité de décision.
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresVIC038Guardianship – Office of the Public AdvocateTutelle - Office of the Public AdvocateCare ManagementGestion des soins
"A patient under the guardianship of the Office of the Public Advocate (OPA) was admitted for elective surgery.  The patient consented to the surgery despite the order being in effect which included medical treatment.  The patient's family had told medical staff that the patient was under guardianship for accommodation matters, not medical matters.  The error was discovered when the guardian called the ward post-surgery to ask why the patient was in hospital.  Contributing factors included:  medical and nursing staff did not have sufficient understanding in relation to guardianship matters, and there were inadequate prompts for staff to check the patient's status with respect to whether a guardianship order was in place.  This alert describes actions to reduce risk."
"Un patient sous la tutelle de l'Office of the Public Advocate (OPA) a été admis pour une chirurgie élective. Le patient a consenti à la chirurgie malgré l'ordonnance en vigueur qui faisait état d'un traitement médical. La famille du patient avait signalé au personnel que celui-ci était sous tutelle pour des raisons d'accommodement et non médicales. L'erreur a été découverte quand le tuteur a appelé le service post-opératoire pour connaître la raison de l'hospitalisation du patient. Facteurs contributifs : le personnel médical et infirmier n'avait pas une compréhension suffisante de la tutelle, et il y a eu des incitations inappropriées de la part du personnel pour vérifier le statut du patient relativement à l'existence d'une ordonnance de tutelle. Cet avis d'alerte énonce les mesures à prendre pour limiter les risques."
GPSA
"Regardless of the type of personnel involved, it is crucial that a safety infrastructure be established. This should include appropriate policies and procedures, adequate staff training, competency validation and regular recertification. Particular attention should be paid to policies, procedures and ongoing staff training required for high alert drugs."
"Peu importe le type de personnel concerné, il est essentiel d'établir une infrastructure de sécurité. Elle devrait inclure des politiques et des procédures appropriées, une formation adéquate du personnel, une validation des compétences et une recertification régulière. On doit porter une attention particulière aux politiques, aux procédures et à la formation continue du personnel requises pour les médicaments de niveau d'alerte élevé. "
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPC45Concentrated Potassium Chloride: A Recurring DangerChlorure de potassium concentré : un danger récurrentMedicationMédication
"This bulletin reviews the inadvertent addition of potassium chloride for injection instead of sodium chloride for injection to a renal dialysis fluid for Continuous Renal Replacement Therapy and provides actions to reduce risk. Two deaths are attributed to resulting patient safety incidents.
The incident occurred in a Canadian hospital where a pharmacy technician, in the process of setting up a batch preparation of dialysis solution, selected concentrated potassium chloride 2 mmol/mL in 250 mL bottles, instead of 23.4 % sodium chloride (NaCl) for Injection in 250 mL bottles. The selected items for dialysis preparation were checked against the manufacturing or ingredient worksheet by a second pharmacy technician. The second technician did not identify the wrong drug. During the manufacturing process, 85 mL of potassium chloride 2 mmol/mL were added to the 3-litre bags of dialysis solution.  A third technician later checked the completed batch of dialysis solutions. Again, the incorrect ingredient went unnoticed. When one of the renal dialysis patients died suddenly, the physician identified a serum potassium of almost 8 mmol/L. An immediate laboratory test carried out on the dialysis solution revealed the error. The hospital then recalled the remaining bags of dialysis solution. Officials reviewed the charts of all other patients who had received continuous dialysis since the batch had been produced. It was determined that a second patient was probably exposed to this same batch and had died as a result of hyperkalemia. "
"Cette consigne examine l'ajout accidentel de chlorure de potassium pour injection au lieu de chlorure de sodium pour injection à un liquide de dialyse rénale pour transplantation rénale continue et fournit des mesures pour réduire le risque. Deux décès sont attribués aux incidents liés à la sécurité des patients qui en résultent. L'incident est survenu dans un hôpital canadien où un technicien en pharmacie, en train de préparer une préparation par lots de solution de dialyse, a choisi du chlorure de potassium concentré (2 mmol/ml) dans des bouteilles de 250 ml, plutôt que du chlorure de sodium (NaCl) à 23,4 % pour injection dans des bouteilles de 250 ml. Les produits choisis pour la préparation de dialyse ont été comparés à la feuille de travail du fabricant ou des ingrédients par un deuxième technicien en pharmacie. Le deuxième technicien n'a pas repéré le mauvais médicament. Pendant le procédé de fabrication, 85 ml de chlorure de potassium (2 mmol/ml) ont été ajoutés aux sacs de trois litres de solution de dialyse. Plus tard, un troisième technicien a vérifié tout le lot de solutions de dialyse. Encore une fois, l'ingrédient incorrect est passé inaperçu. Lorsqu'un des dialysés rénaux est décédé soudainement, le médecin a relevé un potassium sérique de près de 8 mmol/L. Un essai en laboratoire immédiat effectué sur la solution de dialyse a révélé l'erreur. L'hôpital a ensuite rappelé les sacs de solution de dialyse restants. Les dirigeants ont examiné les dossiers de tous les autres patients qui ont reçu une dialyse continue depuis la production du lot. On a déterminé qu'un deuxième patient avait été probablement exposé à ce même lot et était décédé à la suite d'hyperkaliémie. "
GPSA
"Scan all medications upon arriving in the pharmacy to verify that the bar code is part of the current database, and scan medications before dispensing."
"Procéder au balayage de tous les médicaments lors de l'arrivée à la pharmacie afin de vérifier que le code à barres fait partie de la base de données courante, et procéder au balayage des médicaments avant de les délivrer. "
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPA083Medication Errors Occurring with the Use of Bar-Code Administration TechnologyErreurs de médication liées à l'utilisation de la technologie des codes à barres pour l'administration des médicamentsMedicationMédication
"This Patient Safety Advisory discusses medication patient safety incidents that occur despite the use of bar-coding medication administration (BCMA) technology.  The Advisory stresses that technology alone does not ensure a safe medication-use system, and the process changes that accompany any technology can introduce new sources of error.  Contributing factors to errors in a bar-code environment include failures to use this technology appropriately, employing workarounds or overriding alerts, disruptions in the medication administration process, and dispensing errors that arise in the pharmacy where the wrong bar-code is applied to the wrong drug or wrong drug strength.  Recommendations to reduce risk of these errors are provided."
"Cet avis sur la sécurité des patients traite d'incidents liés à la médication qui touchent la sécurité des patients et surviennent en dépit de l'utilisation de la technologie des codes à barres pour l'administration des médicaments (CBAM). L'avis insiste sur le fait que la technologie ne peut à elle seule assurer un système d'utilisation sécuritaire des médicaments, et les modifications de processus accompagnant toute technologie peuvent créer de nouvelles sources d'erreur. Les facteurs contribuant aux erreurs dans le contexte des codes à barres comprennent l'utilisation inappropriée de la technologie, l'emploi de mesures de contournement ou de dérogations aux avis, la perturbation du processus d'administration des médicaments, et les erreurs de délivrance qui surviennent à la pharmacie lorsque le mauvais code à barres est appliqué au mauvais médicament ou à la mauvaise concentration du médicament. Des recommandations visant à réduire le risque que ces erreurs se produisent sont fournies. "
GPSA
"Identify specific triggers for responding to changes in the mother's vital signs and clinical condition and develop and use protocols and drills for responding to changes, such as hemorrhage and pre-eclampsia."
"Identifier les déclencheurs spécifiques en cas de modification des signes vitaux et de la condition physique de la mère afin de pouvoir intervenir. Élaborer et utiliser des protocoles et des exercices pour répondre à de telles situations, notamment en cas d'hémorragie et de pré-éclampsie."
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresJC28Preventing Maternal DeathPrévention des décès maternels.Obstetrics/Labour and DeliveryObstétrique/travail et accouchement
"Current trends and evidence suggest that maternal mortality rates (deaths that occur within 42 days of birth or termination of pregnancy) may be increasing in the U.S.  The leading causes of maternal death are:  hemorrhage, hypertensive disorder, pulmonary embolism, amniotic fluid embolism, infection and pre-existing chronic conditions.   The most common preventable errors are:  failure to adequately control blood pressure, failure to adequately diagnose and treat pulmonary edema, failure to pay attention to vital signs following Cesarean section, and hemmorhage following Cesarean section.  This alert describes actions to reduce risk."
"Les tendances actuelles et les faits semblent indiquer que les taux de mortalité maternelle (décès qui surviennent dans les 42 jours suivant la naissance ou la fin de la grossesse) sont en hausse aux États-Unis. Principales causes : hémorragie, hypertension artérielle, embolie pulmonaire, embolie amniotique, infection et antécédents chroniques. Erreurs préventives les plus fréquentes : contrôle inadéquat de la pression sanguine, diagnostic et traitement inappropriés de l'oedème pulmonaire, manque d'attention portée aux signes vitaux après césarienne, et hémorragie à la suite d'une césarienne. Cet avis d'alerte énonce les mesures à prendre pour limiter les risques."
GPSA
"Consider age, sex, and gender of patients when setting therapeutic hold policies."
"Considérer l'âge, le sexe et le genre des patients au moment d'établir des politiques relatives à la thérapie par contrainte."
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPC08Preventing Restraint DeathsPrévention des décès liés à la contention.Bed Rail/RestraintRidelle/contention
"Patients have died while being restrained in healthcare facilities.  Most of the cases have occurred in psychiatric hospitals, followed by general hospitals and long term care facilities.  Forty percent of the deaths were due to asphyxiation and the remainder were by strangulation.  All of the patients whose death was due to strangulation, were geriatric patients.  Factors that may contribute to an increased risk of death include:  patients who smoke, patients with deformities that preclude the proper application of the restraining device, patients in supine position may predispose the patient to aspiration, patients in the prone position may predispose the patient to suffocation, and restraining patients in a room that is not under continuous observation by staff.   Root causes fell under the following categories:  patient assessment, inadequate care planning, lack of patient observation, staff-related factors, and equipment-related factors.  This alert describes actions to reduce risk. "
"Des patients sont morts conséquemment aux mesures de contention dans certains établissements de santé. La plupart des cas ont été rapportés dans les hôpitaux psychiatriques, suivis ensuite des hôpitaux généraux et, enfin, des centres de soins de longue durée. Quarante pour cent des décès sont dus à une asphyxie et les autres à des causes de strangulation. Tous les patients qui se sont étranglés étaient des personnes âgées. Les facteurs susceptibles de contribuer à un risque accru de décès sont les suivants : fumeurs, patients atteints de difformités qui nuisent à l'utilisation adéquat du dispositif de contention, patients dont la position couchée sur le dos est susceptible de prédisposer à l'aspiration de corps étrangers, patients dont la position couchée sur le ventre est susceptible de prédisposer à la suffocation, et patients maintenus dans une salle n'étant pas sous surveillance permanente du personnel. Causes profondes : évaluation du patient, planification de soins inadéquate, manque d'observation du patient, facteurs reliés au personnel, ou aux équipements. Cet avis d'alerte énonce les mesures à prendre pour limiter les risques."
GPSA
ISMP recommendation that the FDA reevaluate the product labelling for promethazine and eliminate the IV route.
Recommandation de l'ISMP pour que la FDA réévalue l'étiquetage des produits de prométhazine et élimine l'administration par voie intraveineuse.
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresML008IV Promethazine InjuriesBlessures causées par l'injection intraveineuse de prométhazineMedicationMédication
"A Clinical Alert regarding the risk of vascular injury, including ischemia and resulting amputation, associated with the intravenous administration of Promethazine (Phenergan). The description of two patient safety incidents are provided as case studies. A 40 year-old patient with complaints of abdominal pain, nausea and vomiting that received half of the ordered 12.5 mg of promethazine in 10cc  normal saline before it was stopped due to burning at the IV site (forearm). His  thumb and index finger were later amputated. The second incident involved a 90 year-old patient with nausea, vomiting, and diarrhea. She and an IV inserted in the back of her wrist and was given 12.5mg of promethazine IV. Within a few hours, she complained of pain in her hand. An amputation (unknown extent) was performed and wide spread tissue necrosis was noted at the time of surgery. The alert includes a variety of recommendations culled from various sources, including RCAs submitted, ISMP recommendations, the Pennsylvania Patient Safety Authority, and the Infusion Nurses Society."
"L'Alerte clinique porte sur le risque de blessures vasculaires, notamment une ischémie et une amputation consécutive, liées à l'administration par voie intraveineuse de prométhazine (Phenergan). Deux incidents fâcheux pour la sécurité des patients y sont décrits en guise d'études de cas. Le premier incident concerne un patient de 40 ans souffrant de douleurs abdominales, de nausées et de vomissements à qui on avait prescrit 12,5 mg de prométhazine dans 10 cc de soluté isotonique de chlorure de sodium. L'administration du médicament a été interrompue après qu'il ait reçu la moitié de la dose prescrite en raison de brûlures au point d'injection (avant-bras). Il a dû se faire amputer le pouce et l'index. Le second incident concerne une patiente de 90 ans souffrant de nausées, de vomissements et de diarrhées. Une dose de 12,5 mg de prométhazine lui a été injectée par un cathéter fixé au dos de son poignet. Après quelques heures, elle s'est plainte de douleurs à la main. On a dû pratiquer une amputation (ampleur inconnue), et une nécrose des tissus très étendue a été constatée lors de la chirurgie. L'Alerte comporte diverses recommandations tirées de diverses sources, notamment des analyses des causes fondamentales soumises, des recommandations de l'ISMP, de la Pennsylvania Patient Safety Authority et de l'Infusion Nurses Society."
GPSA
"Measure the use of trigger drugs used to treat allergic reactions (e.g., diphenhydramine, methylprednisolone, epinephrine) to increase detection of possible preventable ADEs and determine whether there are other instances of patients erroneously receiving medications with documented allergies. Collection of trigger data could be incorporated into the order-screening processes, captured by clinical pharmacists during rounds, or accomplished by those who routinely review patient records, such as quality managers or case managers."
"Mesurer l'utilisation de médicaments déclencheurs servant au traitement des réactions allergiques (p. ex. la diphenhydramine, le méthylprednisolone, l'épinéphrine) pour accroître le dépistage des événements iatrogènes médicamenteux (EIM) évitables possibles et déterminer s'il existe d'autres cas où des patients ont reçu par erreur des médicaments auxquels ils présentent des allergies documentées. La collecte de données sur les déclencheurs pourrait être intégrée aux processus de vérification des ordonnances, être réalisée par les pharmaciens cliniciens pendant les visites des patients, ou être accomplie par les personnes chargées d'examiner systématiquement les dossiers des patients, comme les gestionnaires de la qualité ou les gestionnaires de cas.  "
Rules / Policies / ProceduresRègles / politiques / procéduresPA079Medication Errors Associated with Documented AllergiesErreurs de médication associées à des allergies documentéesMedicationMédication
"This Patient Safety Advisory reviews medication patient safety incidents where a patient has received a medication that they have a documented allergy to.  Contributing factors are several and include documentation of patients’ allergies on paper but not entered into the organization’s
computerized order-entry systems, allergy information not consistently documented in expected locations, failure to apply a wrist band with allergy information, organizations’ attempts to list every drug allergen on the wristband, and allergies arising during episodes of care but not documented in the medical record or communicated to appropriate staff.  Additional contributing factors described are:
- use of verbal medication orders, especially when prescribers do not ask about or are not asked to communicate the patient’s allergies and the corresponding reaction,
- use of overrides when accessing drugs from an automated dispensing cabinet (ADC) resulting in circumventing potentially critical alerts in order to enter and process orders more quickly or to obtain and administer medications before delivery by the pharmacy,
- administering medications to patients without asking the patient for possible past reactions to medications,
- lack of available information on prescribing medications,
- lack of knowledge of possible drug-drug contraindications,
- lack of effective screening for drug-allergy interactions by order-entry systems,
- prescribing of combination products but using only the trade name which does not list the two or more active ingredients"
"Cet avis sur la sécurité des patients examine des incidents liés à la médication ayant touché la sécurité de patients, lors desquels un patient a reçu un médicament auquel il a une allergie documentée. Il existe plusieurs facteurs contributifs, notamment le fait que les allergies des patients sont documentées sur papier mais non dans le système de saisie informatisée des ordonnances de l'organisation, que les renseignements sur les allergies ne sont pas documentés de façon uniforme dans les emplacements attendus, le défaut d'utiliser un bracelet fournissant des renseignements sur l'allergie, les tentatives des organisations pour énumérer tous les allergènes médicamenteux sur le bracelet, et les allergies qui se manifestent au cours d'épisodes de soins mais qui ne sont pas documentées dans le dossier médical ni communiquées au personnel concerné. D'autres facteurs contributifs sont décrits, dont les suivants :                                          - l'utilisation d'ordonnances médicales verbales, plus particulièrement lorsque les prescripteurs ne posent pas de questions sur les allergies du patient ni sur la réaction correspondante ou lorsqu'on ne leur demande pas de communiquer des renseignements à ce sujet;
- l'utilisation de dérogations lors du prélèvement de médicaments dans un chariot distributeur de médicaments (CDM), ce qui a pour effet de contourner les avis potentiellement cruciaux pour saisir et traiter des ordonnances plus rapidement ou obtenir et administrer des médicaments avant la délivrance par la pharmacie;
- l'administration de médicaments aux patients sans poser de questions aux patients au sujet de leurs réactions passées possibles aux médicaments;
- l'absence d'information sur la prescription de médicaments;
- le manque de connaissances sur les contre­indications relatives aux interactions médicamenteuses possibles;
- l'absence de dépistage efficace d'interactions médicaments-allergies par les systèmes de saisie des ordonnances;
- la prescription de produits mixtes en utilisant uniquement le nom commercial qui n'indique pas les deux ingrédients actifs ou plus "
GPSA
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