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Boucler la boucle implique de partager les leçons tirées de l’analyse systémique, à la fois à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement, en vue de rendre les soins plus sécuritaires, de prévenir la récurrence d’événements similaires et d’instaurer un climat de confiance propre à la cicatrisation. Cette dernière étape, qui s’applique autant à la sécurité des  patients qu’à la gestion des incidents, est propice à la réflexion et  à l’identification des opportunités qui peuvent améliorer davantage les résultats en matière de qualité et de sécurité ainsi que les systèmes et les processus qui les sous-tendent.

« À chaque fois qu’un incident lié à la sécurité d’un patient entre dans ce cycle de déclaration et d’apprentissage, nous réduisons le risque, nous améliorons la qualité et,  encore plus important,, nous renforçons la culture de la sécurité des patients ce qui signifie que les soins deviennent plus sécuritaires pour les patients. »
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Membre de la Faculté

Stratégies recommandées

Cette étape peut prendre  autant, sinon plus de temps que l’analyse, mais elle est toutefois très importante pour apprendre, améliorer et faire évoluer la culture de la sécurité des patients. Son succès est d’autant plus grand lorsqu’elle fait partie intégrante des structures existantes, qu’elle intègre des responsabilités établies et  s’harmonise aux  politiques et  lois locales.

Partager l’apprentissage à l’interne

  • Partager ce que l’analyse nous a appris avec les patients, leur famille, les personnes  touchées par l’incident, la personne qui l’a déclaré, la haute direction, le CA et les autres
  • Communiquer les résultats des mesures recommandées, en prenant soin de respecter les préférences du patient et de sa famille, ce qu’ils veulent  savoir et à quel moment
  • Impliquer le patient et sa famille dans le processus en leur demandant s’ils veulent partager leur expérience avec des intervenants de l’établissement ou d’ailleurs
  • Communiquer ce qui a été mis en œuvre et les résultats obtenus, en s’assurant que les messages et les voies de communication soient choisis en fonction des interlocuteurs:
    • Revoir le but de l’analyse, la méthodologie et les conclusions, au besoin
    • Partager les facteurs qui ont contribué à l’incident, les mesures qui ont bien fonctionné et les leçons retenues pour éviter d’autres incidents similaires
    • Revoir les recommandations, leur statut actuel et leur impact
    • Demeurer transparent et entretenir un climat de confiance en étant honnête et, si les plans changent, partager les motifs de ces changements
  • Conformément aux politiques de l’établissement, utiliser différents mécanismes pour partager les conclusions de l’analyse avec les unités de soins, notamment par le biais de mémos, de narrations, de bulletins, de rencontres en petits groupes, de révision par les pairs, de clubs de lecture, d’ateliers sur la sécurité des patients utilisant des méthodes d’apprentissage par présentation de cas.
  • Conserver un dossier des communications pour s’assurer que tous les intervenants concernés ont reçu l’information
  • Reconnaître que le partage est un dialogue (et non une circulation d’information à sens unique) et qu’il est continu (survient plus d’une fois)
  • Favoriser une communication respectueuse et ouverte à propos des résultats de l’analyse de l’incident à tous les échelons de l’établissement

Partager l’apprentissage à l’externe

  • Pour prévenir les préjudices à une plus grande échelle, diffuser les leçons retenues à l’externe par l’entremise des systèmes de déclaration et d’apprentissage provinciaux, nationaux et internationaux, conformément aux lois applicables
  • Les alertes,  avis et recueils peuvent servir de véhicules d’information sur ce qui est arrivé, comment et pourquoi ainsi que sur les mesures qui ont été prises et leur impact
  • S’il y a lieu, élaborer un plan de communication externe pour informer le public sur les mesures prises, leur impact et le contexte afférent qui s’avère pertinent et y inclure ou exclure les points de vue du patient et des membres de sa famille, selon leurs désirs
  • Pour les avis publics, préparer le personnel et le patient/famille à l’avance en discutant de l’information qui sera partagée, quand et comment

Réflexion et amélioration

  • Étudier la possibilité de procéder à une analyse d’incidents multiples pour mieux identifier les problèmes récurrents du système
  • Déterminer si les leçons tirées pourraient s’appliquer à d’autres processus de l’établissement
  • Communiquer toute faille et/ou pratique exemplaire méritant d’être soulignée par l’entremise des dirigeants ou d’un autre groupe jugé approprié (p.ex., comité de la qualité, de gestion du risque, etc.)
  • Combiner les résultats à ceux de différents systèmes (p.ex., agrément, assureurs, systèmes d’appréciation du rendement au niveau du système de santé) pour aider à identifier les thèmes/parcours récurrents et accélérer l’apprentissage
  • Évaluer le processus de gestion des incidents pour identifier les forces et les possibilités d’amélioration, en prenant en considération:
    • La rapidité d’exécution de l’analyse
    • La qualité et l’efficacité des mesures recommandées
    • Les directives et les structures de soutien organisationnelles
    • La communication et les processus pour partager les leçons retenues
    • L’expérience de ceux qui ont été impliqués dans l’incident et l’analyse
  • Favoriser la recherche et l’innovation axées sur les leçons tirées des incidents