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L’analyse des incidents est un processus structuré, axé sur l’amélioration du système, qui vise à identifier ce qui s’est passé, comment et pourquoi l’événement est survenu, ce qui peut être fait pour réduire le risque de sa récurrence et rendre les soins plus sécuritaires, ainsi que les enseignements qu’on en a tirés. Il s’agit d’un élément essentiel de la gestion des incidents; il est donc important de s’assurer que l’analyse soit approfondie, juste, impartiale et que les actions recommandées fournissent des solutions efficaces pour favoriser la sécurité.

« Chaque fois que nous procédons à l’analyse d’un incident, nous révélons une nouvelle information, développons une meilleure compréhension de la sécurité des patients et, par le biais de la formation, nous faisons évoluer la culture. »
-- Membre de la Faculté

Stratégies recommandées

Les directives suivantes peuvent être adaptées aux politiques et  procédures locales, à la nature de l’incident et à la méthode d’analyse choisie. À mesure que l’on obtient de nouvelles informations sur l’incident, il se peut que les étapes précédentes aient à être réévaluées (p.ex., en procédant à des entrevues supplémentaires pour analyser de nouveaux facteurs contributifs) ou que la méthode d’analyse ait à être modifiée (p.ex., en passant d’une analyse concise à une analyse exhaustive ou à une analyse d’incidents multiples).

Comprendre ce qui est arrivé

  • Approfondir l’examen préliminaire en faisant la synthèse de l’information additionnelle recueillie dans le(s) rapport(s) d’incident(s), le dossier de santé, les preuves matérielles, les facteurs contextuels, la (ou les) visite(s) de site(s) et les entrevues avec les personnes impliquées directement ou indirectement dans l’incident
  • Établir une chronologie de l’incident détaillée, en colligeant les faits provenant de différentes sources
  • Passer en revue l’information additionnelle nécessaire comme les politiques et procédures afférentes, les documents de formation ou les directives fondées sur des données probantes
  • Envisager la possibilité de devoir procéder à une revue de la littérature, à une analyse du contexte, à la consultation d’experts ou à l’analyse d’incidents similaires selon l’étendue ainsi que  la méthode d’analyse

Déterminer comment et pourquoi c’est arrivé

  • Identifier les facteurs ayant contribués à l’incident, à la fois ceux qui ont augmenté le risque de préjudice et ceux qui l’ont réduit ou qui ont limité son impact
  • Considérer les aspects de l’incident qui vont au-delà du niveau patient-prestataire de soins en approfondissant tous les facteurs et les circonstances qui l’ont influencé
  • Utiliser la pensée systématique, les méthodes de définition des facteurs humains et les questions guides qui favorisent l’exploration de toutes les composantes du système pour éviter les biais cognitifs et garder l’analyse axée sur les facteurs systémiques
  • Utiliser la schématisation ou d’autres outils analytiques pour identifier et comprendre les liens entre et parmi les facteurs contributifs
  • Étayer les divergences de renseignements provenant de sources contradictoires et le consensus auquel l’équipe d’analyse est parvenu pour décider de l’orientation la plus appropriée à adopter selon l’information disponible
  • Définir les conclusions de façon claire et concise sous forme d’énoncés sommaires qui jetteront les bases de la formulation de recommandations quant aux mesures à prendre

Déterminer ce qui peut être fait pour réduire le risque de récurrence et rendre les soins plus sécuritaires

  • Élaborer des recommandations relativement aux conclusions de l’analyse qui soient spécifiques, mesurables, réalisables, concrètes et opportunes
  • Fonder les recommandations sur des données probantes (autant que possible), utiliser les solutions les plus efficaces dans les circonstances et les cibler aux niveaux appropriés du système pour assurer une amélioration constante
  • Proposer un ordre de priorité pour les recommandations selon le degré de changement requis, la facilité de mise en place, les facteurs organisationnels et les influences de l’environnement externe
  • Évaluer et valider les recommandations avec le patient/la famille, les prestataires de soins et les experts (dans la mesure du possible)
  • Préparer et remettre le rapport d’analyse de l’incident aux personnes responsables d’approuver les mesures recommandées, d’attribuer les ressources nécessaires, de déléguer la mise en œuvre des recommandations et d’en suivre la progression
  • Inclure un outil de suivi dans le rapport intégrant les responsabilités attribuées et les délais pour faciliter un suivi permanent des recommandations et de leurs résultats
  • Une fois que les recommandations et leur ordre de priorité ont été approuvés par l’équipe de direction, conformément aux politiques organisationnelles et aux lois applicables, les communiquer au moment opportun au patient et à sa famille (divulgation post-analyse), aux prestataires de soins, à l’équipe de gestion, au public et à d’autres, au besoin

Définir et partager l’apprentissage

  • Partager les leçons tirées de l’analyse (les résultats des recommandations et des autres changements mis en œuvre pour améliorer la sécurité) au sein de l’établissement (personnel, patient/famille, individu ayant déclaré l’incident) et à l’externe afin de  prévenir les préjudices additionnels et rendre les soins plus sécuritaires