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Cette section de la Trousse à outils pour la sécurité des patients et la gestion des incidents fournit un ensemble intégré de ressources axées sur les interventions immédiates et continues suite à des incidents liés à la sécurité des patients (y compris les incidents évités de justesse). Elle a pour but d’aider les personnes responsables de la gestion des incidents à réagir aux problèmes liés à la sécurité et à réduire les préjudices aux patients/familles et prestataires de soins lorsque des incidents surviennent.

Voici une description des composantes de la section sur la gestion des incidents, qui comprend des liens vers des ressources pratiques.

  • L’intervention immédiate comprend les services de soins, de soutien et de communication qui ont lieu immédiatement après un incident pour atténuer les préjudices potentiels aux patients et assurer la sécurité des patients, des familles et des prestataires de soins.  Au besoin, l’intervention immédiate continue au cours du processus de gestion de l’incident pour favoriser la cicatrisation, le rétablissement et l’apprentissage.
  • La divulgation est un processus formel qui implique une discussion ouverte entre un patient/sa famille et les membres de l’établissement de soins de santé à propos d’un incident lié à la sécurité du patient (y compris les incidents évités de justesse). Le processus de divulgation permet un dialogue tout au long du processus de gestion de l’incident, favorise l’amélioration de la sécurité des patients ainsi que le rétablissement des patients/familles et des prestataires de soins touchés.
  • Se préparer pour l’analyse consiste à procéder à un examen préliminaire visant à déterminer le suivi approprié et à décider si une analyse systémique de l’incident est nécessaire.  Si  nécessaire, il faut choisir une approche, une équipe et une méthode d’analyse de l’incident et procéder à des entrevues initiales. Les conclusions, les actions et les décisions prises à ce stade du processus de gestion de l’incident influencent l’orientation et l’efficacité du processus d’analyse.
  • Le processus d’analyse est un processus structuré, axé sur l’amélioration du système, qui vise à identifier ce qui s’est passé, comment et pourquoi l’événement est survenu, ce qui peut être fait pour réduire le risque de sa récurrence et rendre les soins plus sécuritaires ainsi que les enseignements qu’on en a tirés. Il s’agit d’un élément essentiel de la gestion des incidents; il est donc important de s’assurer que l’analyse soit approfondie, juste et impartiale et que les actions recommandées fournissent des solutions efficaces pour favoriser la sécurité.
  • Le suivi doit être assuré pour mettre en œuvre les recommandations finales, surveiller leur impact sur la sécurité et, lorsque les objectifs sont atteints et maintenus, intégrer ces mesures aux  activités courantes.  Cette étape implique des changements et des améliorations, elle s’étend sur une longue période de temps et elle est essentielle pour démontrer que le processus de gestion des incidents réussit à améliorer la sécurité et la qualité des soins.
  • Boucler la boucle/Partager l’apprentissage implique de partager les leçons tirées de l’analyse des systèmes, à la fois à l’intérieur et à l’extérieur de l’établissement, en vue de rendre les soins plus sécuritaires, de prévenir la récurrence d’événements similaires et d’instaurer un climat de confiance propre à la cicatrisation. Cette dernière étape, qui s’applique autant à la sécurité des  patients qu’à la gestion des incidents, est propice à la réflexion et  à l’identification des opportunités qui peuvent améliorer davantage les résultats en matière de qualité et de sécurité ainsi que les systèmes et les processus qui les sous-tendent.​