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5/20/2014 6:00 PM

Comment Ambrose Wald, âgé de 80 ans, a-t-il bien pu tomber d’un fauteuil spécialement conçu pour empêcher les patients de tomber? 

C’est une question à laquelle sa fille Irene Wald, une infirmière comptant près de 35 ans de métier, n’a jamais reçu la moindre réponse.

« Il y a quelque chose qui cloche dans la manière dont cette chute est censée être arrivée, déclare-t-elle. Il n’y a jamais eu de véritable enquête sur ce qui est arrivé à mon père. »

« Ce que je veux, c’est que nous apprenions quelque chose de cet incident, pour que ceux qui travaillent dans le domaine de la santé puissent empêcher que cela arrive à d’autres. »

Ambrose Wald a survécu à la Deuxième Guerre mondiale, a émigré de l’Europe vers le Canada en 1952 et a travaillé comme soudeur chez IPSCO.

C’était un homme accessible. Il aimait rire et partager ses blagues préférées du Reader’s Digest avec sa famille. Il est décédé cinq jours après sa chute.

La perte de son père a été durement ressentie par Irene Wald. Le fait de n’avoir aucune réponse sur le pourquoi et le comment de sa chute en bas du fauteuil – et l’impression qu’à l’hôpital personne ne s’en souciait assez pour mener une enquête – a contribué à alourdir le chagrin de madame Wald.

Elle raconte que la fête des Pères 2008 a été un moment fort pour la famille Wald. Il y a un festin de steak sur le barbecue, de blé d’Inde, de vin et de tarte au citron. On a même joué aux cartes sans les plaisanteries et les taquineries habituelles.

Cette nuit-là, Ambrose Wald s’est réveillé aux prises avec des douleurs abdominales. Sa fille l’a amené d’urgence à l’hôpital à 8 h. Il a été examiné à 9 h et on a diagnostiqué une occlusion intestinale.

La famille a attendu le chirurgien pendant toute la journée. Elle a plus tard appris que l’horaire du chirurgien de garde était occupé par des chirurgies électives et qu’il n’était pas disponible pour les urgences.

À 18 h, monsieur Wald est entré en choc septique. Il a immédiatement été transporté à l’urgence, où l’on a retiré une partie de son intestin.

« Il souffrait d’un intestin ischémique, ce qui signifie que ses boyaux étaient en train de pourrir, raconte Irene Wald. Il n’y a plus de circulation sanguine dedans, alors les boyaux meurent et quand ils sont morts l’infection et la septicémie se répandent dans toute la cavité abdominale et dans tout le corps. » Monsieur Wald a survécu à l’opération et est resté trois semaines à l’hôpital. En tant qu’infirmière de métier, madame Wald était au courant du danger que représentent les chutes et elle avait demandé aux infirmières de ne pas sortir son père du lit à moins qu’elle ne soit là pour lui venir en aide. Irene Wald et sa mère rendaient chaque jour visite à monsieur Wald.

Un jour, à leur arrivée, on a annoncé à madame Wald et à sa mère qu’Ambrose Wald était tombé, mais qu’il n’avait pas subi de blessure. Personne ne semblait connaître la cause de cette chute.

Le personnel l’a assis dans un fauteuil Broda, un fauteuil qui soutient et qui retient, et l’a laissé sans surveillance. Un passant l’a retrouvé par terre, la chaise renversée par-dessus lui.

Plus tard, Ambrose Ward s’est plaint de douleurs à la poitrine à son épouse et à sa fille.

« Le médecin est venu. Il voulait réaliser une tomodensitométrie de son thorax. Mais à partir de ce point, mon père a essentiellement refusé toutes les interventions. Il s’est simplement résigné à ce que rien ne s’améliore. IL est mort cinq jours plus tard. »

Monsieur Ward n’aimait pas les hôpitaux. À 70 ans, on lui a réparé un anévrisme aortique. L’anévrisme avait provoqué l’atrophie d’un rein. Le chirurgien a touché ses intestins par inadvertance et a annulé l’opération. Il y a eu des complications lors de la deuxième opération. Il s’est retrouvé avec une jambe ischémique, la gangrène s’est installée et on a dû procéder à une amputation partielle.

Un an après la mort de son père, Irene Ward a demandé le rapport d’incident relatif à la chute. « Il ne contenait pas d’information. Il n’y a eu aucune enquête pour déterminer comment un fauteuil Broda avait pu se renverser ou comment quelqu’un pourrait en tomber. Le directeur n’a pas interrogé le personnel responsable ce jour-là, parce qu’il n’y avait aucun commentaire. Le rapport se limitait à cocher des cases.

« Le directeur a coché la case « problème résolu » en bas du formulaire. On n’a pas appris s’il s’agissait d’un problème lié à l’équipement ou à quoi que ce soit d’autre. En fait, on n’en a rien retenu du tout », déplore madame Ward.

En discutant avec l’équipe de gestion des risques de l’hôpital, Irene Ward a appris qu’on remplissait les rapports d’incidents sans se livrer à la moindre évaluation.

« Cela m’a laissé sur ma faim, se souvient-elle. Bien qu’on ait rempli un rapport d’incident, personne n’avait vraiment envie d’y donner suite. On n’avait rien appris. On ne précisait même pas que mon père était mort cinq jours après cette chute. Ça m’a donné l’impression que personne ne s’en souciait ou ne s’y intéressait vraiment. »

Madame Ward affirme que si les gens qui remplissent ces rapports d’incidents n’ont pas la formation voulue pour le faire, ou qu’ils n’en voient pas l’intérêt – ou si le directeur ne voit pas l’intérêt de traiter le rapport – on fait clairement face à un échec du système.

« Il y a de toute évidence d’énormes failles dans la manière dont les rapports d’incident sont traités. Je crois que les gens en gestion du risque reconnaissent l’existence de ces failles. Mais cela n’apporte aucune résolution du problème. Ce qui m’a donné un peu de paix d’esprit, c’est d’avoir été invitée à participer à certains des processus destinés à modifier la manière dont on rapporte certains incidents. »

Cela l’a également apaisée d’apprendre que le médecin à l’urgence reconnaissait qu’un patient présentant les mêmes symptômes que son père n’attendrait plus aussi longtemps avant d’être opéré.

Irene Ward, qui approche maintenant de l’âge de la retraite, entend s’engager plus activement auprès de Patients pour la sécurité des patients Canada. Patients pour la sécurité des patients Canada est un programme axé sur les patients de l’Institut canadien pour la sécurité des patients. Patients pour la sécurité des patients Canada ne perd pas la perspective du patient et ajoute un point de vue que seuls le patient et sa famille peuvent apporter.

« Je suis déjà active auprès de divers contacts et j’ai plusieurs projets en marche, j’ai donc bon espoir que la culture des soins de santé soit en train de changer », dit-elle.

« Plus je parlais de l’incident de mon père à différentes personnes de ma région sanitaire, mieux je voyais vers quoi je m’orientais et comment je peux m’engager pour éviter qu’on porte préjudice aux patients. »

Le message d’Irene Ward aux professionnels de la santé :

« Lorsque vous vous occupez de patients, adoptez leur point de vue. Il pourrait s’agir de votre mère ou de votre père. Lorsque je m’occupe d’un patient, c’est ma mère qui est étendue là, ou mon père, ou ce pourrait être mon enfant. Cela vous donne un point de vue complètement différent sur les soins, sur la manière dont vous vous occupez des gens. »

Irene poursuit son travail de sensibilisation à travers Patients pour la sécurité des patients Canada, qui démontre l’importance de la Semaine nationale de la sécurité des patients, qui aura lieu du 28 octobre au 1er novembre 2013. Pour plus de renseignements sur la Semaine nationale de la sécurité des patients, consultez www.questionnezecoutezparlez-en.ca.