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5/20/2014 6:00 PM

Ils essayèrent de clore le dossier sur Martha Murray tout de suite après le retour des rapports d'autopsie et de toxicologie.

Le Bureau du coroner en chef de l'Ontario avait conclut que le décès de Martha, à l'âge de 22 ans, était naturel. Aucune recommandation ne fut formulée.

Ce qui n'était pas naturel, au moins pour le Bureau du coroner, c'était d'avoir à composer avec une famille qui ne voulait pas accepter ses conclusions.

« Les gens ne vont pas simplement se coucher et ne se réveillent pas le lendemain », affirme Maryann, la mère de Martha.

La famille Murray a donc entamé une bataille de sept années pour obtenir des réponses et que des changements soient apportés au système. Lorsqu'il ne suffisait pas de demander poliment, ils exigeaient. Lorsque les demandes n'aboutissaient pas, ils parlaient aux hommes politiques et aux journalistes.

À la fin, on trouva des erreurs, on changea des processus et une famille fut mieux en mesure de faire son deuil. Le nom de Martha Murray ne sera pas oublié de sitôt en Ontario. Il ne devrait pas être oublié non plus.

Martha fut découverte dans son lit, un matin de septembre 2002. Elle était allée se coucher et était décédée dans la nuit.

Après les conclusions du coroner, la famille commença à fouiller dans les dossiers de Martha. Elle apprit qu'on lui avait prescrit du lithium pour un trouble bipolaire dans les mois précédents. Le dosage avait été augmenté 11 jours seulement avant le décès de Martha.

Son dossier médical contenait une recommandation mentionnant de ne pas lui prescrire de lithium en raison d'un taux de potassium chroniquement bas. Le lithium, comme la famille l'apprit plus tard, est aussi contrindiqué chez les patients qui souffrent de problèmes cardiaques.

Un psychiatre, qui connaissait le faible taux de potassium de Martha, nota un avertissement concernant le Lithium. Mais son dernier psychiatre ne fut pas d'accord et lui prescrit le médicament sans informer Martha de l'avertissement.

Martha avait aussi passé de nombreux électrocardiogrammes au cours des années qui précédèrent son décès, car elle souffrait d'accès d'accélération de la fréquence cardiaque. L'anxiété en avait souvent été tenue pour responsable et les résultats des examens avaient été considérés comme « normaux » à ses yeux.

Mais Maryann envoya les électrocardiogrammes de Martha au Bureau du coroner. Les enquêteurs en examinèrent 17 et conclure que Martha souffrait d'une cardiopathie congénitale.

Maryann découvrit également que Martha avait consulté un cardiologue un an avant son décès. Elle avait demandé à passer des examens qui avaient confirmé la cardiopathie.

Mais le cardiologue ne lut jamais les examens. Le cabinet ne téléphona jamais à Martha pour l'en informer. Et aucun avertissement sur son problème cardiaque concernant le lithium ne fut jamais ajouté à ses dossiers.

La pratique normale au cabinet du cardiologue était d'attendre la visite de retour du patient avant de lire les résultats des examens. Excepté que des patients tels que Martha peuvent supposer que le fait de ne pas avoir de nouvelles est une bonne nouvelle et peuvent ne pas revenir.

Après avoir fait pression aux côtés de la famille Murray, l'Ordre des médecins et chirurgiens de l'Ontario envoya un « contremandement éducationnel » au cardiologue en citant un devoir de lire les résultats des examens et de procéder à un suivi. 

Aujourd'hui, Maryann éprouve une certaine frustration que l'Ordre n'ait pas envoyé d'avertissement à tous ses membres. Le Bureau du coroner, cependant, avait recommandé que les patients auxquels on a prescrit des médicaments psychotropes subissent tout d'abord un examen cardiaque.

« Je pense qu'il était important pour nous de comprendre que Martha a fait tout ce qu'elle pouvait pour aller mieux », explique sa mère. « Elle était dans le système de soins de santé pour aller mieux. Et une série d'erreurs se sont produites et ont fini par lui coûter la vie. »

Le bureau du coroner changea aussi ses procédures. Il ne signalait pas les effets secondaires à des médicaments à Santé Canada avant le décès de Martha et le combat de la famille Murray pour la vérité.

Martha était la fille aînée de Maryann et Paul Murray. Elle était l'aînée d'une fratrie de cinq, qu'elle adorait. Sa maladie l'a inspirée pour étudier en sciences infirmières, avec l'objectif d'aider les autres.

Maryann affirme qu'une culture de la couverture et du déni existait dans le système de santé en Ontario. Elle s'est battue pour Martha, mais aussi pour d'autres patients qui ont perdu la vie sans une divulgation ou un signalement approprié des leçons apprises.

« Des gens ont perdu la vie ou souffert, et le moins que l'on puisse faire pour eux, c'est de signaler ce qui s'est passé et de permettre d'effectuer une analyse afin que nous puissions empêcher que ce type de situation ne surviennent à nouveau », déclare Maryann.

« Ma fille n'a pas pu se marier, avoir des enfants et profiter de la vie comme nous le faisons », ajoute Maryann. « J'ai persisté dans ma quête, car je voulais savoir ce qui était arrivé à notre fille. »

« Personne ne voulait qu'une jeune femme de 22 ans ne meure. Personne n'avait l'intention de faire de mal à qui que ce soit. Mais quand cela est arrivé, le système n'a pas fait son travail pour examiner ce qui s'est mal passé et étudier des moyens de prévention. »

L'expérience de Martha dans le système de soins de santé du Canada illustre l'importance d'une communication claire entre les prestataires de soins de santé et les patients. La Semaine nationale de la sécurité des patients, qui se déroulera du 31 octobre au 4 novembre 2011, représente une occasion d'augmenter la sensibilisation au message selon lequel « des soins efficaces commencent par une communication efficace ». Pour en savoir plus sur la Semaine nationale de la sécurité des patients, veuillez consulter le site www.questionnezecoutezparlez-en.ca.