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​Évaluer et atténuer les facteurs de risque avant l'opération

  1. Les patients devraient s'abstenir de fumer pendant au moins trois semaines avant et après l'opération (Herbert & McCormick, 2006).
  2. Les patients obèses devraient être informés du risque qui entoure la chirurgie à cause de leur poids et être encouragés à perdre du poids avant l'opération pour diminuer le risque de complications liées aux plaies (Lobley, 2013).
  3. Fournir un régime alimentaire équilibré ou une alimentation de soutien qui fournit assez de protéines pour atteindre un bilan azoté positif. Traiter toutes carences présumées en micronutriments, surtout en vitamine A, en vitamine C et en zinc (Scholl, 2001).
  4. Une corticothérapie préopératoire d'au moins 30 jours, particulièrement à doses de prednisone de 40 mg/jour ou plus, peut augmenter les taux de complications des plaies de deux à cinq fois (Wang, 2013). Évaluer la corticothérapie et l'ajuster au besoin avant la chirurgie en fonction du résultat de l'évaluation médicale.
  5. Les médicaments à effet anticoagulant, tels que l'aspirine ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens, devraient être évalués et ajustés avant la chirurgie en fonction du résultat de l'évaluation médicale (Doughty, 2004).
  6. Le traitement préopératoire de l'anémie. Un niveau d'hémoglobines plus faible avant l'opération a été identifié parmi les facteurs de risque opératoires de complications des plaies (Subramanian et al., 2014).

Prévention des infections du site opératoire

Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! (2014)

Quatre éléments clés pour assurer la fiabilité des soins péri-opératoires :

  1. Le traitement antimicrobien péri-opératoire.
    • Usage approprié des antibiotiques prophylactiques; et
    • Prophylaxie antiseptique.
  2. L'enlèvement approprié des poils.
  3. Le contrôle péri-opératoire de la glycémie.
  4. La normothermie péri-opératoire.

De plus amples renseignements sur ces quatre éléments clés sont disponibles dans la Trousse En avant! pour la prévention des infections du site opératoire des Soins de santé plus sécuritaires maintenant! (2014).

Atténuer les facteurs de risque péri-opératoires

  1. Les pertes de sang peropératoires excessives et une longue chirurgie ont été identifiées parmi les facteurs de risque opératoires de complications des plaies (Subramanian et al., 2014).
  2. Lorsque la suture sous-cutanée, a une profondeur de plus de 2 cm, cela s'avère efficace pour éviter des complications de plaies (Tipton et al., 2011).
  3. La technique optimale pour refermer les plaies chirurgicales abdominales comprend :
    • L'utilisation d'une simple technique courante.
    • L'utilisation de fils de suture à résorption lente no 1 ou 2.
    • L'utilisation d'une fermeture de la masse tissulaire pour incorporer toutes les couches de la paroi abdominale (sauf la peau).
    • Prendre de grandes parties de tissu (environ 1 cm).
    • L'utilisation de petits intervalles entre les points de suture (environ 1 cm) (Mizell, 2016).
  4. L'utilisation d'agrafes pour la suture d'une césarienne est associée à une augmentation du risque de complications de plaies (Basha et al., 2010).
  5. Une approche par laparoscopie est associée à une diminution du risque de rupture de plaies (Moghadamyeghaneh et al., 2014).
  6. Différentes formes de lavage péritonéal sont couramment utilisées dans la prise en charge des patients qui souffrent d'une péritonite. Avec l'utilisation accrue des antibiotiques prophylaxie, la chirurgie générale tend à éviter l'utilisation d'antibiotiques lors d'une irrigation intra-abdominale, cependant, les irrigations à l'imipenem (1 mg/ml) (Parcells et al., 2009) et à la gentamicine-clindamycine (Ruiz-Tovar et al., 2012) se sont révélées associées à une plus faible incidence des abcès intra-abdominaux et des infections de plaies. L'irrigation lors d'une césarienne augmente la nausée peropératoire sans aucun effet bénéfique sur la morbidité infectieuse maternelle postopératoire (Viney et al., 2012).

Après l'opération

  1. Évaluer et soulager la douleur. La libération excessive de médiateurs de la douleur peut occasionner une hypersensibilité des nocicepteurs, des modifications hyper-inflammatoires des matrices cellulaire et extracellulaire, et dans certains cas, peut engendrer une forme de cicatrisation fibreuse (Widgerow & Kalaria, 2012).
  2. Apprendre aux patients à éviter de soulever des poids lourds après une chirurgie abdominale pour minimiser le stress imposé au fascia en voie de cicatrisation (Mizell, 2016).

Le traitement des plaies chirurgicales ouvertes

(Orsted et al., 2010)

Cause :

1. Procéder à une évaluation générale afin d'identifier les facteurs qui pourraient avoir une incidence sur la cicatrisation des plaies chirurgicales au cours des phases préopératoire, intra-opératoire et post-opératoire.

2. Concevoir un plan de traitement pour éliminer ou réduire les facteurs qui pourraient avoir une incidence sur la cicatrisation des plaies chirurgicales au cours des phases de soins préopératoires, intra-opératoires et post-opératoires.

Préoccupations centrées sur le patient :

3. Intégrer le patient, la famille et/ou l'aidant en tant que membre de l'équipe lors de l'élaboration des plans de soins.

4. Former le patient, la famille et/ou l'aidant pour optimiser la cicatrisation de la plaie chirurgicale.

5. Évaluer la plaie chirurgicale et documenter les résultats en utilisant une approche normalisée.

6. Débrider la plaie chirurgicale des tissus nécrotiques.

7. Éliminer ou traiter une infection du site opératoire.

8. Assurer un équilibre d'hydratation local optimal de la plaie pour favoriser la cicatrisation en choisissant un pansement approprié pour les phases aiguë et chronique de la guérison de la plaie chirurgicale.

Ré évaluation :

9. Déterminer l'efficacité des interventions et procéder à une réévaluation si la cicatrisation ne progresse pas au rythme prévu. Analyser les lèvres de la plaie et le taux de cicatrisation pour déterminer si l'approche thérapeutique est optimale.

10. Considérer le recours à des traitements d'appoint et à des pansements bioactifs.

Préoccupations organisationnelles :

11. Reconnaître que la guérison des plaies chirurgicales exige une approche d'équipe.

12. Mettre en œuvre un programme de surveillance du site opératoire qui traverse les frontières du milieu clinique.

Les soins aux plaies obstétriques périnéales

(Harvey et al., 2015)

  1. Les prestataires de soins obstétriques devraient suivre une politique d'épisiotomie restreinte (c.-à-d. procéder à une épisiotomie uniquement si indiqué).
  2. Si l'on doit procéder à une épisiotomie, une incision médio-latérale devrait être envisagée. L'angle de coupe optimal semble être d'un minimum de 45 degrés et devrait, idéalement, se situer autour de 60 degrés.
  3. Les lésions obstétricales du sphincter anal devraient être soignées par des cliniciens qualifiés. Les réparations peuvent être retardées de huit à 12 heures, sans effet préjudiciable, pour assurer la présence d'un chirurgien obstétrique d'expérience.
  4. Des antibiotiques en prophylaxie devraient être administrés par voie intraveineuse en une seule dose afin de réduire les complications de plaies périnéales suite à la réparation d'une lésion obstétricale du sphincter anal.
  5. Un laxatif devrait être prescrit suite à la réparation d'une lésion obstétricale du sphincter anal afin d'induire une première défécation plus rapide et moins douloureuse.

Vérification des procédures cliniques et systémiques (voir détails ci-dessous)

Étant donné la grande diversité de causes potentielles de complications ce groupe clinique, en plus des recommandations mentionnées plus haut, nous recommandons de procéder à des vérifications cliniques et systémiques afin d'identifier les causes latentes et de déterminer les recommandations appropriées.

Analyses cliniques et systémiques, analyse des incidents

La survenance des incidents préjudiciables est souvent complexe, avec de nombreux facteurs contributifs.

Les établissements doivent :

  1. mesurer et faire le suivi des types et de la fréquence de ces incidents.
  2. utiliser des méthodes d'analyse appropriées pour comprendre les facteurs contributifs sous-jacents.
  3. élaborer et mettre en œuvre des solutions ou des stratégies visant à prévenir la récurrence de tels incidents et à réduire le risque de préjudice.
  4. mettre en place des mécanismes visant à atténuer les conséquences de l'incident.

Pour acquérir une meilleure compréhension des soins prodigués aux patients, l'étude de dossiers, l'analyse des incidents ainsi que des analyses prospectives peuvent être fort utiles pour reconnaître et saisir les opportunités d'améliorer la qualité. Des liens vers des ressources sur les méthodes d'analyse sont fournis sous la rubrique des ressources pour l'analyse des incidents et/ou l'analyse prospective du document de présentation de la   Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital.

Les vérifications de dossiers sont recommandées comme moyen de développer une compréhension plus approfondie des soins prodigués aux patients identifiés par la mesure des préjudices à l'hôpital. L'étude de dossiers permet de reconnaître les secteurs nécessitant des améliorations.

Ressources utiles pour effectuer des analyses cliniques et systémiques :