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La mort d'une jeune fille à l'hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique en 1997 a incité le Dr Doug Cochrane à réorienter sa carrière vers l'amélioration de la sécurité des patients et la réduction des erreurs évitables dans les établissements de soins de santé à travers le pays.

L'enfant est morte deux semaines après qu'un puissant médicament anticancéreux destiné à traiter sa leucémie a été accidentellement injecté dans son liquide céphalo-rachidien plutôt que par perfusion intraveineuse. Le Dr Cochrane, neurochirurgien pédiatrique à l'Hôpital pour enfants, faisait partie de l'équipe médicale qui a tenté en vain de renverser les effets de cette erreur et de sauver la vie de la jeune fille.

« Cela m'a profondément affecté de voir une patiente succomber à des traitements prodigués avec les meilleures intentions, mais qui ne lui ont pas réussi, se souvient-il.

En tant qu'organisation, l'Hôpital pour enfants a été secoué par de grands, grands débats. Pat Evans, David Matheson et notre directrice générale, Linda Cranston, ont fait preuve d'un courageux leadership; elle a pris la parole et a décrit ce qui est arrivé à cet enfant d'une manière très publique. Je pense que ce fut la première fois, en tant qu'organisation, que nous avons endossé la responsabilité des conséquences de nos actions, dans des circonstances où les résultats étaient si tragiques. »

Le Dr Cochrane, qui est aujourd'hui le président du BC Patient Safety and Quality Council, en plus d'agit à titre de responsable de la sécurité des patients et de la qualité des soins pour la province, se souvient de l'expérience comme un réveil brutal, à la fois pour lui-même en tant que médecin trop sûr de lui-même, et pour l'hôpital.

« En tant qu'organisation, nous ne savions pas qu'il existe une possibilité de provoquer ce genre de préjudice. Nous pensions que nos systèmes étaient infaillibles. Nous pensions avoir des systèmes résilients et rigoureux et nous avions des gens en qui nous avions une confiance absolue, qu'ils continuent d'avoir. Et pourtant, le système échoué pour cette patiente. Le système n'a pas été à la hauteur de l'organisation. Le système n'a pas été à la hauteur des individus qui traitaient cette patiente. »

Suite au décès de la petite fille et la découverte de cas similaires partout en Amérique du Nord, l'Hôpital pour enfants mis en place un certain nombre de nouvelles mesures de sécurité, y compris des changements à l'étiquetage des médicaments. Pendant ce temps, Le Dr Cochrane était en proie à une transformation personnelle.

« Pour moi, cela m'a fait passer du stade du stagiaire enthousiaste qui, je suppose - et je serai vraiment honnête - avait l'arrogance de penser que tout ce que nous faisions était bon et que chaque fois qu'un patient présentait des résultats médiocres, c'était généralement causé par l'apport du patient à la situation, à la prise de conscience soudaine que ce que nous faisions importait de manière très concrète. La manière dont nous organisions ce que nous faisions, celle dont nous portions attention à ce que nous faisions. Et comme individu, cela a eu un profond effet sur la façon dont ma carrière s'est ensuite déroulée et sur l'intérêt que je l'ai ensuite développé pour la sécurité des patients et le monde de la qualité. »

On dit parfois que la médecine moderne porte le fardeau d'une attente injuste de la perfection. Les patients ont certainement un besoin compréhensible de considérer leurs médecins comme infaillibles. Le Dr Cochrane apporte un point de vue intéressant sur la question.

« L'idée que les erreurs ne peuvent pas se produire dans notre système de santé n'est pas trop loin de la réalité. Quand vous pensez au nombre d'interventions réussies, à ce qui se passe en soins communautaires ou en soins de longue durée pour maintenir la sécurité des gens, des gens qui sont sauvés de maladies qui leur auraient coûté la vie il y a 10 ou 15 ans... Ce que les gens, les équipes et les organisations peuvent faire est vraiment incroyable.

Mais ce serait faire preuve d'aveuglement que d'ignorer le fait que nous sommes des êtres humains et que des erreurs se produisent. Elles se produisent parce que nous sommes des êtres humains et à cause de la façon dont nous pensons et de la façon dont nous agissons et de qui nous sommes; et je ne pense pas que nous puissions forcément rendre les systèmes imperméables à l'erreur, j'espère seulement que nous pouvons créer des systèmes qui peuvent rattraper l'erreur avant qu'elle ne cause de préjudices. »

Le Dr Cochrane est d'avis que la plupart des travailleurs de la santé reconnaissent leurs erreurs en toute bonne foi; mais ils ne le font pas toujours publiquement, d'une manière qui peut aider à les soulager des traumatismes traumatisme émotionnel qui, parfois, ne font que miner encore un peu plus la prestation de soins efficaces aux patients. Beaucoup de ces gens - infirmières, médecins et autres cliniciens - sont confrontés à ces erreurs lors de nuits blanches ou de situations de stress et d'anxiété accrus au travail et à la maison, affirme-t-il.

« L'impact des erreurs qui surviennent, en particulier quand elles se produisent de votre propre fait, est profond. Cela vous réveille au milieu de la nuit, vous vous posez des questions sur vos capacités, votre compétence... Puis-je faire cela? Puis-je revenir et le refaire demain? Et je soupçonne qu'il y a un processus que les gens doivent faire pour assimiler qui est vraiment un processus de perte et de deuil. Il y a non seulement une perte de la relation avec le patient, mais aussi une perte de confiance en soi et de connaissance de soi-même.

Je pense que l'une des choses que je avons apprises, c'est que vous avez en quelque sorte besoin d'une organisation qui est sensible à cela. Parce que jamais je ne demanderais de l'aide. Je pourrais être poussé à chercher de l'aide, sans doute par ma femme, mais je ne le demanderais jamais par moi-même. Mais ce qui ferait une différence, ce serait qu'un collègue se lève et me demande ce qui m'est arrivé et comment il peut m'aider. »

Dans la mesure du possible, une partie de ce processus de guérison devrait inclure la divulgation de l'erreur au patient ou à la famille, en personne, ajoute-t-il. Il en était persuadé avant même son expérience avec cette petite fille dont la vie n'a pas pu être sauvée.

« Ce ne fut pas le premier événement dans ma carrière où j'ai dû reconnaître mes propres faiblesses, ou mes propres limites, et un système qui n'était pas à la hauteur de la situation. Je peux penser à plusieurs occasions où la possibilité d'en discuter en avec la famille ou le patient a été d'un immense réconfort pour moi, se souvient-il.

Je ne pense pas du tout que ce cela ait facilité les choses pour la famille, ça ne les facilite certainement pas pour le patient, pas plus que pour moi, mais cela transforme la situation et nous amène vers une compréhension éventuelle de nos rôles respectifs et - dans mon cas, je pense à un exemple particulier - d'une situation où nous aurions pu faire mieux et nous n'avons pas su. Et j'utilise le nous royal, c'est à dire moi.

En tant qu'ex-président de l'Institut canadien pour la sécurité des patients, le Dr Cochrane comprend la valeur et le sentiment de proximité qu'apportent les récits personnels dans la campagne de sensibilisation pour améliorer les soins aux patients.

«Je voulais partager cette histoire, parce qu'elle est profonde à tant de niveaux. Il est clair que le niveau le plus important est celui des vies de la famille et de celle perdue par cette enfant. Mais ce n'est pas tout. L'Hôpital pour enfants est une organisation différente depuis cette expérience. L'Hôpital pour enfants prend maintenant soin de ses patients différemment, d'une manière plus sécuritaire. L'Hôpital pour enfants organise son personnel et en prend soin d'une manière différente et plus sécuritaire. Et nous avons fait le pari de communiquer nos expériences et nos résultats à d'autres personnes et à d'autres organisations, tant qu'elles ne supposent pas être à l'abri de tels événements ou de telles erreurs. Et je pense que c'est en fait l'occasion fabuleuse qui a émergé de cette tragédie absolue. »

Le Dr Cochrane espère que chaque nouvelle génération de fournisseurs de soins de santé arrivera un peu mieux préparée dans le système que celle l'ayant précédée et dotée d'une meilleure compréhension des points forts du système de santé, ainsi que ses limites. Il est encouragé par ce qu'il voit.

«Je suis étonné par le groupe actuel de stagiaires, que je fréquente chaque jour. Ils me forcent vraiment à me dépasser. Parce qu'ils sont beaucoup mieux préparés et qu'ils ont de bien meilleures connaissances pratiques de nombreux aspects reliés à la sécurité des soins. Ils se connaissent mieux, ils comprennent mieux leurs propres réactions, mais ils comprennent aussi mieux les patients et comment les traiter, tout comme les familles, d'une manière respectueuse. Je pense que nous sommes dans une bonne position, mais je voudrais qu'ils se rappellent tous que nous avons une obligation. Nous avons la chance, au Canada, d'avoir un système envers lequel nous sommes obligés, non seulement en tant que contribuables, mais aussi en tant que personnel soignant, et cette obligation consiste à améliorer le système et à le rendre plus sécuritaire pour nous tous.»