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10/26/2016 2:00 AM
 

Le Dr Peter Pisters est président et directeur général du University Health Network (UHN), un centre universitaire de sciences de la santé à Toronto. L'UHN est un système intégré de santé, de recherche et d'éducation qui comprend quatre sites hospitaliers : Toronto General, Toronto Western, Princess Margaret Cancer Centre, le Toronto Rehabilitation Institute, et un établissement scolaire, le Michener Institute of Education à UHN. Mais il se voit aussi comme chef de la sécurité des patients de l'UHN.

C'est un devoir qu'il prend très au sérieux, alimenté par le souvenir douloureux d'une seule éponge chirurgicale laissée dans le corps de l'un de ses patients.

C'était est arrivé il y a plus d'une décennie, lorsque Pisters travaillait comme un chirurgien aux horaires chargés au Texas MD Anderson Cancer Center à Houston, mais les sentiments de peur, de colère et de frustration qu'il ressentait ce jour-là sont toujours frais dans son esprit.

Pisters pilotait une intervention chirurgicale très compliquée où l'œsophage atteint du patient a été retiré et remplacé par un tronçon transplanté de son côlon. La chirurgie exigeait la participation de plusieurs équipes et la procédure a duré neuf heures. Tout s'était bien passé, mais alors que l'équipe chirurgicale finissait de compter le nombre d'éponges, un exercice qui est fait avant et après la chirurgie, il manquait un article. Les éponges chirurgicales sont des carrés de gaze utilisées pour éponger le sang. Au cours d'une longue opération, les médecins peuvent en utiliser des dizaines sur le site opératoire d'un patient pour contrôler le saignement.

Les erreurs de comptage ne sont pas rares étant donné l'ambiance dynamique d'une salle d'opération, et Pisters a donc demandé qu'on fasse un recomptage. Au deuxième comptage, on a cru que toutes les éponges étaient comptabilisées.

« À ce moment-là, l'opération avait duré longtemps, le patient avait froid, et j'étais sûr de ne pas avoir laissé d'éponge dans le corps du patient, et j'ai donc décidé de faire passer le patient à la salle de réveil », se souvient Pisters.

Mais un léger doute persistait encore dans son esprit. Pour en avoir le cœur net, il demande des radiographies. Pisters était stupéfait de voir un objet laissé à l'intérieur de son patient. Pour compliquer les choses, en examinant les cicatrices, il a constaté qu'il ne pouvait pas identifier avec certitude de quel type d'objet il s'agissait.

« Je me suis rendu compte à ce moment-là que pendant ma formation chirurgicale et ma formation postdoctorale, dans les manuels et les examens, que je n'avais jamais vu de radios de corps étrangers laissés à l'intérieur d'un patient. Et par conséquent, je ne pouvais pas identifier le corps étranger, le matériel que j'y avais laissé ».

Pisters est allé tout de suite parler à la conjointe du patient pour lui dire qu'il y a un problème et qu'il pense que quelque chose a été laissé dans le corps de son mari.

« Après cette première conversation, je me souviens que je marchais vivement dans le couloir, la tête en bas en me demandant comment cela a pu se produire, comment trouver une solution et que faire? Qu'est-ce que ça pourrait signifier pour moi? Est-ce que ça pourrait affecter ma famille? » se rappelle Pisters.

 « J'avais atteint, à bien des égards, le sommet de ma carrière. J'étais nommé professeur titulaire après 10 ans à la faculté. Je faisais de la chirurgie technique de pointe. Aussi, nous avions connu un énorme succès comme établissement dans notre groupe. Et j'étais inquiet à l'idée que ce qui s'était passé pourrait vraiment me nuire non seulement personnellement et professionnellement, mais nuire à l'établissement. Ça pouvait aussi, dans ce contexte, causer des poursuites et un enchaînement très compliqué d'événements désagréables pour tous ceux qui étaient impliqués. »

Durant les six heures suivantes, Pisters et ses collègues en chirurgie ont radiographié chaque pièce d'équipement qu'ils avaient utilisé dans l'opération qui pourrait ressembler à l'objet mystère, jusqu'à ce que finalement, vers 2 heures du matin, ils ont conclu que c'était en effet une éponge chirurgicale.

Pisters avait passé la nuit à l'hôpital et le lendemain matin, le patient était de retour dans la salle d'opération.

« Je me suis assis dans le coin de la pièce sur un tabouret et j'observais mes collègues alors qu'ils rouvraient l'abdomen du patient. Il ne leur a fallu que 20 minutes pour trouver et retirer l'éponge. Tout était terminé en 30 minutes » précise-t-il.

« Le patient s'en était bien tiré, mais cet incident était très différent de tout ce que j'avais vécu dans ma carrière. Je me sentais très mal et humilié, j'avais beaucoup de peine. Je n'arrivais pas à croire que j'avais commis une telle erreur. Et en y pensant avec une perspective plus ouverte, j'ai compris que j'avais bel et bien commis une erreur, mais que plusieurs systèmes avaient également failli à ce patient. »

Un chirurgien a fait une erreur, deux comptages d'éponges avaient été faits et ni le médecin ni l'hôpital n'avaient des politiques et des protocoles en place pour faire face à des informations contradictoires.

Pisters explique que l'expérience l'avait changé personnellement et que plus tard dans sa vie académique, lorsqu'il étudiait la sécurité des patients à la Harvard School of Public Health, il a acquis des connaissances importantes en science des erreurs humaines. Quand il a pris un rôle de dirigeant à l'UHN en janvier 2015, Pisters savait que ce serait une excellente occasion de faire une grande différence en sécurité des patients.

« Une grande partie de ce que nous avons à faire aujourd'hui consiste à reconnaître que dans le domaine des soins de santé, il y a historiquement eu une culture de honte et de blâme et souvent une habitude de dissimuler nos erreurs et de passer au prochain patient », ajoute Pisters.

« On doit faire mieux que ça et adopter les principes et les concepts d'une culture juste, et employer la pensée systémique pour mieux comprendre la complexité de notre environnement de travail en soins de santé. »

Pisters aimerait que le système de santé canadien adopte des approches et des principes de sécurité qui ont été déployés avec succès dans d'autres secteurs à « haute fiabilité », comme l'aviation commerciale et la fabrication de produits chimiques.

« Un des plus grands changements que nous mettons en œuvre à University Health Network est une approche que nous appelons Caring Safely (soigner de façon sécuritaire). C'est un programme que nous avons conçu et mis en œuvre en collaboration avec Sick Children's Hospital à Toronto. Il instaure une approche vraiment structurée pour la sécurité des patients, qui commence par l'effort de créer une culture juste pour favoriser une approche qui encourage le processus de s'exprimer sur des problèmes de sécurité, une approche qui vise non seulement les patients, mais les employés et la sécurité au travail. »

Alors que le thème de la sécurité des patients accrue gagne en importance à travers le Canada, de nombreux experts en santé poussent les hôpitaux à devenir plus ouverts concernant la diffusion publique de rapports et la divulgation des erreurs évitables. Pisters est l'un de ces experts.

« Je pense que les patients et les familles comprennent en effet la complexité des soins médicaux, vu comment ils sont prodigués aujourd'hui », dit-il. « Ils comprennent que parfois, les choses n'avancent pas dans le sens prévu. Et la franchise et l'honnêteté que nous démontrons, même l'incertitude que nous démontrons quand nous ne savons pas exactement pourquoi – paradoxalement, ils renforcent la confiance qu'ont les patients et les familles en nous. »

Être impliqués dans des incidents d'erreurs médicales évitables peut s'avérer une épreuve émotionnelle pour les prestataires de soins, mais Pisters croit que le meilleur remède pour ces prestataires est de devenir des champions de la sécurité au sein de leurs propres établissements.

« Les champions, surtout quand ils sont médecins, ont une influence considérable dans le milieu de soins de santé dans lequel ils travaillent. Et quand ils occupent des rôles de leadership ou qu'ils ont la chance d'occuper un poste comme le mien, ils peuvent avoir une influence profonde sur la sécurité des patients, ce qui peut sauver des milliers de vies. »

En effet, c'est l'une des raisons pour lesquelles Pisters s'est senti contraint de partager son histoire. Il pense que davantage de prestataires de soins doivent se lever et se faire entendre.

« Nous devons tous reconnaître que nous avons un rôle à jouer dans la sécurité des patients et que nous avons l'occasion de créer au Canada une vague de transformation qui affecte vraiment comment les patients seront pris en charge à l'avenir. »