Connexion
CPSI partager                                        

David U a d'abord été frappé par l'effet d'entraînement tragique des erreurs de médication en 2003.

Le président et chef de la direction de l'Institut d'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP - Canada) avait alors été appelé comme témoin expert pour l'enquête du coroner sur la mort d'un patient de l'hôpital. Le décès est survenu après qu'une infirmière ait à tort rincé la ligne intraveineuse du patient avec du chlorure de potassium concentré - un produit chimique utilisé dans les injections létales - plutôt qu'avec la solution saline normale prévue. À l'époque, les deux solutions étaient stockées et distribuées dans des flacons presque identiques dans les établissements de soins de santé du pays.

Monsieur U, un pharmacien comptant plus de 40 années d'expérience, se souvient d'être resté éveillé tard un soir dans son domicile de l'Ontario pour préparer son témoignage du lendemain. En étudiant le dossier et les rapports d'enquête déposés suite au décès, dont le compte-rendu d'une infirmière grandement traumatisée, il a été profondément ému.

« Je me souviens de toutes les boîtes de documents dans mon petit bureau à la maison, confie-t-il. Tout le monde, mes enfants et ma femme, dormait déjà et c'était tellement triste, que tout cela se soit produit. Je pouvais voir que la performance de l'infirmière n'était pas en jeu, pas plus qu'une erreur de sa part. Je ne pouvais pas empêcher les larmes de me venir aux yeux en regardant tous ces documents.

Cela m'a convaincu que je devais faire quelque chose à ce sujet. Alors, je me suis mis au travail en espérant que cela ne se reproduira jamais plus et jusqu'ici tout va bien. »

Lorsque David U a fondé ISMP Canada en 2000, la culture dominante des maladies nosocomiales dans les hôpitaux canadiens se résumait encore essentiellement à montrer du doigt et à blâmer. La plupart des infirmières, des médecins et des autres cliniciens expérimentés ont été confrontés, d'une manière ou d'une autre, à des événements indésirables, mais lorsque l'incident se produit, le personnel soignant le plus directement concerné peut se sentir bien seul.

David U cite le cas d'un autre accident mortel en santé impliquant le bon médicament, mais mal administré. Une jeune patiente atteinte de cancer nécessitant une chimiothérapie a été reliée à une pompe à perfusion portable qui aurait dû être réglée de manière à lui administrer le médicament hautement toxique sur une période de quatre jours. Le médicament de chimiothérapie a plutôt été perfusé pendant quatre heures, suite à quoi la femme est morte presque immédiatement.

Dans ce cas, l'infirmière concernée a plus tard rencontré la famille du patient dans une tentative de toutes les parties de faire leur deuil et guérir ensemble, se rappelle-t-il.

« Dans ces deux cas, je ne vois pas que la famille a conservé beaucoup de rancune contre le personnel soignant, ce qui est une bonne chose. Je pense que nous savons tous que le personnel est, en fait, la deuxième victime. Je pense que dans les deux cas, les infirmières ont quitté la profession, ce qui est aussi très, très traumatisant. »

L'organisation de David U a fait de grands progrès ces dernières années dans la bataille pour réduire les erreurs de médication évitables, comme celles qui continuent le hanter aujourd'hui. Des mesures ont été prises pour limiter la disponibilité des ampoules de chlorure de potassium qui étaient auparavant faciles d'accès dans les services hospitaliers du Canada. L'Institut a travaillé de concert avec Santé Canada pour venir en aide aux fabricants dans la conception des emballages de médicaments, afin que les produits tels que le chlorure de potassium concentré se distinguent clairement des autres médicaments.

ISMP Canada a également mené une campagne visant à réduire le risque d'erreurs impliquant la vincristine, un médicament anticancéreux, après un certain nombre d'incidents tragiques en milieu hospitalier, où le médicament a été injecté dans le liquide rachidien d'un patient plutôt qu'administré par perfusion intraveineuse. Il a également milité en faveur d'un plan national de déploiement de codage à barres des médicaments, voyant une étape vers la normalisation de la livraison de médicaments et la réduction du risque d'erreur humaine. David U est fier de l'appui et de la discrétion que son organisation procure aux travailleurs des soins de santé qui signalent des erreurs à travers le pays.

« Une de nos forces, c'est de rester en contact avec le véritable personnel soignant, les infirmières, les pharmaciens et même les médecins qui nous communiquent avec notre programme de déclaration, par téléphone ou par courriel, pour nous raconter leur histoire, souligne-t-il. Là encore, nous conservons l'anonymat de l'information, nous incitons les gens à me parler à moi ou à ISMP Canada, puis nous utilisons ces renseignements pour essayer de corriger le système.

C'est aussi leur objectif. La seule raison qui les motive à m'appeler est l'altruisme, ils veulent partager cette histoire pour que rien de la sorte ne se reproduise. »

Tout le monde est humain, il n'existe pas de système infaillible et des erreurs se produisent, rappelle David U.

« Je pense que ce genre d'appui, les appeler personnellement et assurer que nous pouvons faire quelque chose à ce sujet, fait une énorme différence. Du point de vue du personnel soignant, rien ne se perd dans un trou noir parce que c'est leur choix. Les employés veulent du changement, ils veulent un soutien. »

Bien que personne du secteur de la santé ne se rende au travail avec l'idée de commettre une erreur, reconnaître ces erreurs lorsqu'elles se produisent, aussi difficile que cela puisse être, demeure le mieux pour tout le monde.

« Quoi que vous deviez faire, dites-vous que si vous avez fait de votre mieux et que vous avez essayé de signaler l'incident, nous pouvons collectivement provoquer le changement, dit-il. Il faut cesser d'avoir peur. »