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11995Pénurie d'approvisionnement – injection de sulfate de morphine 10 mg/1ml141/1/2013 7:00:00 AMMedicationSouth Australia Department of Health (Australie)Cette alerte consiste à aviser les prestataires de soins de la pénurie imminente de sulfate de morphine 10 mg/ml de marque DBL® fourni par Hospira. L'alerte les avise également que cette pénurie aura une incidence sur la disponibilité du sulfate de morphine 15 mg/ml et 30 mg/ml. Un produit de rechange fabriqué par Wockhardt UK et importé sera disponible, mais en raison de l'inclusion d'un agent de conservation, le métabisulfite, il n'est pas recommandé d'utiliser ce produit de morphine à des fins épidurale ou intrathécale. Le métabisulfite peut causer des complications neurologiques, notamment des convulsions. Le sulfate de morphine de Wockhardt ne doit être administré que par voie intraveineuse, sous­cutanée ou intramusculaire. Afin de prévenir la confusion, l'alerte fournit des recommandations pour faire la différence entre les deux produits de sulfate de morphine à l'aide d'affiches d'avertissement, d'un étiquetage supplémentaire et de renvois à la correspondance de Hospira. La section des recommandations de la présente alerte fournit des renseignements détaillés.7/7/2015 9:17:41 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11996Instrument ou autre matériel oublié après la chirurgie152/1/2012 7:00:00 AMObstetrics/Labour and DeliveryVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident lié à la sécurité des patients où un article du matériel chirurgical a été oublié dans le patient à la suite d'une intervention chirurgicale. Voici le cas. Pendant la réparation d'une déchirure périnéale subie pendant l'accouchement, un tampon vaginal a été inséré et la déchirure suturée. Un autre membre du personnel a terminé la suture pendant que le premier prestataire de soins remplissait les documents. Une fois l'intervention terminée, on a omis de compter les tampons. Après la naissance, les observations relatives à la patiente étaient dans les limites normales et trois jours plus tard, elle a reçu son congé. Douze jours plus tard, elle a appelé l'hôpital se plaignant de saignements vaginaux. On lui a conseillé de voir son médecin de famille immédiatement pour un examen. Son état s'est d'abord amélioré avec des antibiotiques, puis ses symptômes sont réapparus. Six semaines après son congé, la patiente a subi une échographie abdominale qui a révélé la présence d'un corps étranger. Le tampon oublié a été retiré au moyen d'une intervention chirurgicale dans les 24 heures. Voici les facteurs contributifs : • Interruption dans la continuité des soins; le spécialiste a quitté sans informer le médecin résident qu'un tampon se trouvait dans le corps de la patiente. • L'absence de protocole de comptage des aiguilles et des tampons; de rôles et de responsabilités cliniques attitrés à l'égard du comptage des aiguilles et des tampons et d'une invitation à les compter en suturant les déchirures périnéales. Les mesures prises pour prévenir les incidents semblables relatifs à la sécurité des patients sont fournies.7/7/2015 9:24:49 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11999Risque d'infection dans la salle d'opération174/2/2012 6:00:00 AMSurgeryVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident lié à la sécurité où une chirurgie a été pratiquée sur un patient à l'aide d'instruments qui ont été nettoyés, mais non stérilisés. Deux patients devaient subir une chirurgie endonasale non urgente par voie endoscopique dans une unité de chirurgie d'un jour. En raison d'un congé imprévu, une infirmière qui connaissait mal l'unité y a été envoyée. Pendant la chirurgie, le patient A a eu besoin d'une intervention imprévue et deux instruments réservés pour le patient B ont été utilisés. Ces deux instruments ont ensuite été nettoyés, mais non stérilisés, et ils ont été utilisés par inadvertance pour le patient B. L'omission de stériliser le matériel a été reconnue immédiatement et on a administré des antibiotiques au patient B afin d'atténuer le risque de contamination croisée. Le risque de virus à diffusion hématogène n'a pas été envisagé jusqu'à ce que direction des services de santé ait été informée de l'incident une semaine plus tard. Par la suite, l'incident a été divulgué ouvertement et le patient a fait l'objet d'un suivi approprié. Voici les facteurs contributifs : • L'aménagement de la zone de stérilisation (CSSD) (Central Sterile Supply Department – Unité centrale de stérilisation) ne permettait pas de séparer les instruments propres et stériles. • En raison de l'absence de procédure selon laquelle l'utilisateur final vérifie la stérilité du matériel, on n'a pas remarqué que les instruments n'étaient pas stériles avant de les utiliser. • L'incapacité à remplacer l'infirmière en congé imprévu a permis qu'une infirmière suppléante travaille de façon indépendante dans un environnement inconnu. Les mesures prises en vue de prévenir les incidents semblables de sécurité des patients sont fournies.7/22/2015 5:50:41 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12000Chirurgie du mauvais côté – accident évité de justesse184/2/2012 6:00:00 AMSurgeryVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident lié à la sécurité des patients où une intervention a été pratiquée sur le mauvais site. Un patient a été admis pour l'enlèvement d'une cataracte dans l'œil droit et l'insertion d'un cristallin artificiel. Pendant les préparatifs pour la chirurgie, l'œil gauche a été anesthésié plutôt que l'œil droit, ce qui a été constaté après l'intervention. Les facteurs contributifs ont été les suivants : • On n'a pas utilisé de stylo à encre indélébile pour marquer le bon œil avant de transférer le patient à la salle d'anesthésie. • Le processus de « temps d'arrêt » de l'équipe d'anesthésie n'a pas eu lieu avant de procéder à l'anesthésie de l'œil. • Il a été impossible de déterminer lequel des formulaires de consentement a été examiné par l'anesthésiste avant de procéder à l'anesthésie, car on avait enlevé la cataracte de l'œil gauche du patient un mois auparavant. Les recommandations visant à réduire les incidents semblables de sécurité des patients sont fournies.7/22/2015 5:51:20 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12001Les voies de communication informelles sont retardé les soins qu'aurait dû recevoir un patient souffrant d'un grave traumatisme194/2/2012 6:00:00 AMCare ManagementVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident lié à la sécurité où l'état d'un patient s'est aggravé en raison d'un retard de traitement. Un patient est arrivé au service d'urgence (SU) d'un service de traumatologie régional (STR) par ambulance après un accident de la route. Il présentait une fracture à la base du crâne et une hémorragie sous­durale et sous­arachnoïdienne, ce qui correspond à un Indice de gravité de la blessure (ISS) de 16. La définition des traumatismes graves englobe les blessures importantes qui touchent au moins deux régions corporelles de l'ISS ou un ISS supérieur à 12. Le personnel du SU a communiqué avec le chef de service de l'unité spécialisée d'un service central de traumatologie (STC) pour savoir s'il était acceptable de transférer le patient. On lui a répondu que oui « si les chirurgiens étaient de bonne humeur ». Après son admission au STC, l'état neurologique du patient s'est progressivement aggravé. Un tomodensitogramme quatre jours plus tard a révélé une extension de l'hémorragie. Voici les facteurs contributifs : • Le chef du service spécialisé du STC n'e connaissait pas les principales lignes directrices relatives au triage et aux transferts. • La communication s'est déroulée par des voies informelles. L'alerte traite en outre de la valeur des Major Trauma and Triage Transfer Guidelines (MT&TTG) (Principales lignes directrices relatives au triage et aux traumatismes graves) qui aident les services de santé à déterminer à quel moment il est approprié de transférer les patients victimes de traumatismes à un service central de traumatologie. Ces lignes directrices font partie du Victorian State Trauma System qui vise à réduire les décès et l'invalidité permanente évitable et à améliorer les résultats pour les patients en jumelant les besoins des patients blessés à un niveau approprié de traitement rapidement et en toute sécurité. Ainsi, le « bon patient est envoyé au bon hôpital dans les plus brefs délai ».7/7/2015 8:47:46 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12002Réanimation cardio-respiratoire (RCR) retardée206/1/2012 6:00:00 AMCare ManagementVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident lié à la sécurité où le patient a subi un préjudice en raison de documents incomplets et erronés et de l'utilisation de la terminologie médicale. Un patient ayant des antécédents de cancer du larynx a été admis pour gérer une infection pulmonaire. Dans le dossier médical, on a omis de préciser que le patient avait subi une laryngectomie totale avec stomie permanente et il était fait mention de sa stomie comme étant une trachéostomie. Le jour suivant, on a retrouvé le patient inconscient. Il ne respirait plus. Le masque et le dispositif de trachéostomie à côté de lui dans le lit. On a déclaré un code bleu et on a amorcé la RCR. La ventilation assistée a été retardée, car il n'y avait pas de tube de trachéostomie à l'intérieur de la stomie du patient pour y fixer le sac « Air­Viva ». Après la RCR, le patient a reçu un diagnostic de lésion cérébrale hypoxique. Les principaux facteurs contributifs ont été les suivants : • Les patients laryngectomisés avec stomie permanentes sont rares et souvent gérés de façon semblable aux patients qui ont subi une trachéostomie. Les deux ont une stomie dans la trachée. • Le patient avait subi une chirurgie pour un cancer du larynx. Dans le dossier médical, on n'avait pas précisé le type de chirurgie et on faisait mention de la stomie du patient comme d'une trachéostomie plutôt que d'une laryngectomie. • Les lignes directrices à l'intention du personnel infirmier ont défini la trachéostomie à tort comme « un tube pharyngé inséré dans la trachée pour maintenir les voies respiratoires d'un patient » [traduction] plutôt qu'« une ouverture dans la trachée ». En raison de la définition erronée, on s'est attardé au matériel et au tube plutôt qu'à la stomie. • La vérification de l'équipement d'urgence n'a pas été considérée comme une priorité au début du quart de travail, ce qui a contribué à l'absence de trousse de réinsertion d'urgence pour la trachéostomie à côté du lit. • Les besoins particuliers d'un patient laryngectomisé (c.­à­d. pour lequel la stomie assure le seul accès aux poumons) peuvent être mal compris, ce qui contribue au malentendu à propos du type de stomie du patient et des soins respiratoires d'urgence nécessaires pendant la réanimation. Les recommandations visant à réduire les incidents semblables de sécurité des patients sont fournies.7/7/2015 8:47:46 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12003Erreur de sang dans la transfusion2112/3/2011 7:00:00 AMBlood Products/TransfusionVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident lié à la sécurité où un patient a reçu une transfusion de sang inadéquat. Un patient qui subissait le débridement non urgent d'une plaie a commencé à saigner, ce qui a exigé une transfusion sanguine d'urgence. Son état a continué à s'aggraver et il a été décidé de lui donner du sang O négatif en attendant l'épreuve de compatibilité croisée. Une unité de sang O négatif prévue pour un autre patient dans une salle d'opération a été envoyée. Une infirmière a apporté le sang dans la salle d'opération pour le patient qui subissait le débridement d'une plaie. Le sang n'a pas été vérifié avant la transfusion, conformément à la procédure de l'hôpital, et le mauvais sang a été transfusé. Heureusement, les deux patients avaient besoin du même groupe sanguin et il n'y a eu aucun effet indésirable. Les principaux facteurs contributifs ont été les suivants : La bonne procédure de transfusion sanguine n'a pas été suivie. Deux membres du personnel auraient dû : • vérifier l'identité (ID) du patient; • vérifié si les détails sur le bracelet ID des patients (nom, date de naissance et numéro ID) étaient identiques à l'étiquette de compatibilité des produits sanguins, à la fiche de demande et au formulaire de déclaration de compatibilité des transfusions sanguines (si utilisé); • vérifié que le groupe sanguin et le numéro de lot/don du produit sanguin étaient identiques aux renseignements sur l'étiquette attachée par le laboratoire. Les mesures prises pour prévenir les incidents semblables relatifs à la sécurité des patients sont fournies.7/7/2015 8:43:02 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12004Surdose chez un client souffrant de trouble de la personnalité limite – accident évité de justesse2212/3/2011 7:00:00 AMCare ManagementVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident lié à la sécurité où un patient a subi un préjudice pendant son traitement pour troubles de santé mentale. Un patient a été admis dans une unité psychiatrique avec un certain nombre de problèmes de santé mentale, notamment un diagnostic de trouble de la personnalité limite. Il avait des antécédents d'automutilation et il avait déjà été admis deux fois à deux l'unité psychiatrique. Le comportement d'automutilation du patient était surveillé. Toutefois, la réponse clinique à ces comportements n'était pas appropriée au début de l'admission, ce qui a contribué aux perturbations comportementales dans la salle et à la surdose par la suite. L'alerte décrit également un service à Victoria (Australie) qui soutient les services locaux en santé mentale services et collabore avec eux en vue de mieux répondre aux besoins de leurs clients qui souffrent de troubles de la personnalité limites ou graves.7/7/2015 8:47:46 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12005Suicide dans une unité psychiatrique239/3/2012 6:00:00 AMSuicideVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident mortel lié à la sécurité où un patient s'est suicidé dans une unité de soins de l'hôpital. Un patient a été admis par l'urgence dans une unité de soins aux patients en phase aiguë après une surdose d'une quantité inconnue de médicament. Au cours des cinq jours suivants, l'état mental du patient était changeant et il avait des idées suicidaires passagères. Le jour du suicide, le patient avait fait l'objet de deux évaluations du risque routine qui ont évalué le risque de suicide et d'automutilation à zéro. Le patient s'est installé dans son lit et de 22 h à 1 h, on a constaté qu'il dormait. Vers 2 h, le patient n'était plus dans son lit et il a été retrouvé dans la chambre communicante avec une corde de robe de chambre autour du cou. Il n'a pu être réanimé. Il s'est avéré que le facteur contributif était une mauvaise évaluation et gestion du patient pour le risque de suicide. L'alerte fait également renvoi à une Victorian clinical best practice guideline (ligne directrice sur les pratiques exemplaires du Victorian Government) pour l'évaluation et la gestion des personnes prédisposées au suicide. Cette ligne directrice s'appuie sur une revue de la littérature qui examine les facteurs de risque connus du suicide et l'efficacité des différents instruments d'évaluation et des interventions visant à prévenir le suicide, le comportement et les idées suicidaires.7/7/2015 9:27:27 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12006Compresse RAY­TEC oubliée249/3/2012 6:00:00 AMSurgeryVictoria Department of Health (Australie)Cette alerte décrit un incident lié à la sécurité des patients où un article du matériel chirurgical a été oublié dans le patient à la suite d'une intervention chirurgicale. Un patient a subi une chirurgie pour un remplacement total de la hanche. En comptant le matériel chirurgical la première fois, on a remarqué qu'il manquait une compresse RAY­TEC. Malgré une fouille exhaustive de la salle d'opération et du opérative site, la compresse est demeurée introuvable. On a procédé à un examen latéral de la hanche à l'aide d'un amplificateur de luminance qui n'as pas détecté la présence de la compresse. L'intervention a pris fin et le patient a été retourné à la salle pour la gestion postopératoire de routine. Le jour suivant, une radiographie postopératoire de routine a révélé la présence de la compresse. Le patient en a été informé et on l'a ramené à la salle d'opération pour retirer la compresse. Le séjour du patient a été prolongé en raison du traitement prolongé aux antibiotiques intraveineux. L'un des facteurs contributifs a été l'omission d'effectuer l'imagerie courante aux rayons X pour voir si des articles ont été oubliés pendant la chirurgie. En outre, la compresse oubliée était coincée entre les deux éléments de la prothèse articulaire, qui sont radio­opaques, ce qui rend plus difficile la visualisation du corps étranger. Une recommandation visant à prévenir les incidents de sécurité semblables est fournie.7/22/2015 5:51:21 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse