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10258NICE NPSA bilan comparatif des médicaments-hôpital des adultesNPSA04612/1/2007 7:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ces directives préparées conjointement avec le NICE portent sur des pratiques visant à réduire les erreurs de médication qui surviennent couramment dans le transfert entre établissements de soins ou lors d'une admission à l'hôpital. 7/7/2015 9:22:42 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10260Promouvoir une utilisation plus sécuritaire des médicaments injectablesNPSA0523/28/2007 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Des données de recherche montrent également que le nombre d'erreurs de prescription, de préparation et d'administration est plus grand avec les médicaments injectables qu'il ne l'est avec d'autres formes de médicaments. Grâce à diverses données, dont celles du NRLS, la NPSA a recensé un certain nombre de risques latents du système, et formule des recommandations visant à rendre l'utilisation de médicaments injectables plus sûre. Cette alerte contient un certain nombre de ces recommandations ainsi que d'autres mesures visant à réduire les risques. En outre, un résumé des données de janvier 2005 à juin 2006 révélant le niveau de risques associés à l'utilisation de médicaments injectables est fourni dans une série de tableaux qui recensent ce qui suit : - type d'incident signalé - degré du préjudice - étape du processus de médication auquel l'incident s'est produit - type d'incident de médicaments injectables - Commentaires : La documentation d'appui comprend un outil d'évaluation des risques, des énoncés de compétences professionnelles et des procédures opérationnelles normalisées.7/7/2015 9:22:42 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10261Réduire le risque d'hyponatrémie lors de l'administration des perfusions intraveineuses aux enfantsNPSA0573/28/2007 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Cette alerte à la sécurité des patients indique aux établissements de santé comment minimiser les risques associés à l'administration de perfusions intraveineuses à des enfants. Il arrive que le développement de l'hyponatrémie induite par des liquides (un sodium plasmatique inférieur à 135 mmol/L) chez un enfant en bonne santé subissant une chirurgie non urgente ou ayant une maladie bénigne ne soit pas bien reconnu par les médecins et qu'il soit aggravé par l'administration de solutions hypotoniques. Le document source propose des mesures pour réduire les risques ainsi que des directives concernant les solutions intraveineuses.7/7/2015 9:22:42 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10262Risque de confusion entre la cytarabine et la cytarabine liposomale (Depocyte)NPSA0596/18/2007 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide a pour objectif d'alerter le personnel participant à la préparation et à l'administration intrathécale de la cytarabine de la possibilité de confusion entre deux préparations similaires du médicament - la cytarabine (forme normale) et la cytarabine liposomale (DepoCyte®), la préparation à action prolongée plus récente. Une confusion entre les deux produits autorisés pour une administration intrathécale peut entraîner ce qui suit : - un surdosage ou un sous-dosage dû à la différence de fréquence des doses entre les deux produits de cytarabine autorisés; - une induction d'arachnoïdite aiguë sévère due à l'utilisation de cytarabine lyposomale (DepoCyte®) sans administration concomitante d'un stéroïde. Des mesures visant à réduire les risques sont proposées. 7/7/2015 9:22:42 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10263Risque de confusion entre les formulations non lipidiques et lipidiques de l'amphotéricine injectableNPSA0609/3/2007 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide a pour objectif d'alerter l'ensemble du personnel des soins de santé concerné par l'utilisation d'amphotéricine par voie intraveineuse aux risques de décès découlant d'une confusion entre des préparations lipidiques et non lipidiques du médicament. Les recommandations de dosage pour ces préparations différentes d'amphotéricine varient de 1 à 5 mg/kg, constituant ainsi l'un des facteurs contribuant à la confusion. Une confusion entre les différentes préparations de produits d'amphotéricine peut entraîner ce qui suit : - un surdosage ou un sous-dosage dû à la différence entre les recommandations de dose pour chaque produit; - des effets secondaires potentiellement mortels ou des doses sous-thérapeutiques. Des mesures visant à réduire les risques d'incidents liés à la sécurité des patients sont proposées.7/7/2015 9:22:42 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10265Pratique plus sécuritaire en matière d'injections et de perfusions épiduralesNPSA0653/28/2007 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Cette alerte à la sécurité des patients porte sur les mesures recensées par la National Patient Safety Agency (NPSA) pour rendre plus sûre l'administration d'injections et de perfusions épidurales. Les erreurs les plus courantes sont les erreurs de mauvaise voie où des médicaments devant être administrés par voie épidurale l'ont été par voie intraveineuse, où des médicaments devant être administrés par voie intraveineuse l'ont été par voie épidurale et où le mauvais produit a été choisi entraînant l'administration d'un mauvais médicament ou d'une mauvaise dose. Les incidents présentés font ressortir un certain nombre de risques associés aux injections et aux perfusions épidurales, incluant la façon dont les médicaments et les appareils sont étiquetés, entreposés et utilisés. À cela s'ajoutent des tableaux récapitulatifs s'appuyant sur les incidents signalés au NRLS entre le 1er janvier 2005 et le 31 mai 2006 et portant sur ce qui suit : - résultats cliniques d'incidents épiduraux; - types d'incidents épiduraux; - secteurs cliniques ayant signalé des incidents épiduraux. Des mesures visant à réduire les risques de survenue de ces incidents sont proposées.7/7/2015 9:22:42 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10272Risques liés à l'approvisionnement en eau (peroxyde d'hydrogène) pour les patients sous hémodialyseNPSA0349/20/2008 6:00:00 AMDeviceNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide expose un groupe d'incidents survenus dans un trust du NHS lors desquels des patients sous hémodialyse ont été réadmis à l'hôpital deux à sept jours après un traitement pour hémolyse aiguë (destruction des globules rouges menant à une anémie et à un risque d'hyperkaliémie grave). Un patient ayant des antécédents de problèmes cardiaques graves est décédé et quatre autres atteints d'une anémie symptomatique grave ont nécessité une transfusion sanguine. L'enquête initiale du trust a montré que du peroxyde d'hydrogène stabilisé et additionné d'argent avait été ajouté au réseau d'alimentation en eau de l'hôpital pour régler des problèmes de qualité de l'eau, incluant la légionelle, la veille du traitement de ces patients. N'ayant pas été préalablement informée, l'unité des soins rénaux n'avait pas pris les mesures nécessaires pour réduire les préjudices causés aux patients. Ce rapport fait ressortir que le personnel clinique devrait être attentif aux signes d'hémolyse, qui sont divers et peuvent être des symptômes aigus (céphalée, débilité, tachycardie et dyspnée) ou mineurs d'anémie après traitement, ainsi qu'aux signes de méthémoglobinémie durant une dialyse, où les patients montrent des signes de cyanose (coloration bleue) avec une chute de la saturation en oxygène due à l'incapacité des globules rouges à conserver une oxygénation régulière. Ce rapport propose des mesures visant à réduire les risques.7/7/2015 9:06:57 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10273Des mains propres pour sauver des viesNPSA0389/2/2008 6:00:00 AMInfection ControlNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)D'importants progrès ont été réalisés pour mettre en évidence l'importance des pratiques exemplaires en matière d'hygiène des mains. Cette alerte à la sécurité des patients met en évidence l'importance pour le personnel des soins de santé d'exercer une vigilance continue à l'égard de l'hygiène des mains afin de réduire les infections associées aux soins de santé. Les mains servent de refuge aux micro-organismes susceptibles de causer une infection, et le personnel des soins de santé de tous les établissements de santé risque fort de transférer ces micro-organismes lors de ses déplacements entre patients ou des soins divers apportés à un même patient. L'alerte contient des points importants à ne pas oublier, comme le rôle de l'hygiène des mains chez le personnel des soins de santé dans la prévention et le contrôle des infections, le point de service où l'hygiène des mains est cruciale, l'emplacement adéquat des rince-mains à base d'alcool, quels produits d'hygiène des mains utiliser et quand les utiliser, la norme actuelle reconnue pour les produits d'hygiène des mains et la gestion des risques, incluant l'ingestion, l'entreposage et l'irritation cutanée. L'alerte propose également des mesures pour réduire les risques. 7/7/2015 9:11:35 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10274Problèmes avec les perfusions et l'échantillonnage par lignes artériellesNPSA0507/28/2008 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide porte sur des incidents liés à la sécurité des patients pouvant survenir lors de l'utilisation de cathéters artériels. Parmi les incidents, mentionnons la délivrance du mauvais liquide de perfusion au moyen du cathéter artériel, une technique déficiente de prélèvement, comme la détermination de la glycémie à partir de sang prélevé de cathéters dans lequel circule du glucose (et le traitement du patient basé sur des mesures faussement élevées) et la confusion du chlorure de potassium pour du chlorure de sodium 0,9 % en vue d'une injection. Parmi les facteurs contributifs, mentionnons la similarité de l'étiquetage et de l'emballage des sacs pour perfusion intraveineuse et un contrôle inadéquat avant la fixation. La nécessité de couvrir le sac avec une manchette à pression qui obscurcit l'étiquette durant l'utilisation représente un risque particulier. Les risques de confusion augmentent en cas de transferts de patients provenant d'autres services. Parmi les erreurs de prélèvement, mentionnons les problèmes entourant la prise et la gestion des échantillons, la contamination due à un rinçage inadéquat et la confusion entre cathéters artériels et veineux. Des mesures pour réduire les risques sont proposées.7/7/2015 9:22:42 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10275Des stratégies de sécurité pour le phosphate de potassium injectableISMPC314/1/2006 7:00:00 AMMedicationInstitut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada"Ce bulletin décrit la problématique liée l’utilisation sécuritaire du phosphate de potassium injectable et formule des recommandations pour prévenir les événements indésirables. Les renseignements sont axés sur l'étiquetage, la prescription, la préparation et l'administration de phosphate de potassium."7/7/2015 9:21:32 AMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse