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10537Les patients obèses de classe III : l'effet de la démarche et de l’immobilité sur les chutes de patients31009/1/2013 6:00:00 AMFallsPennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)Cette alerte examine les incidents liés à la sécurité des patients qui se produisent chez les patients obèses de classe III qui ont des troubles de la démarche et d'immobilité. Les patients classés comme obèses de classe III ont un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 ou un poids dépassant d’au moins 100 livres leur masse corporelle idéale.7/27/2015 11:03:22 AM7http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10694L'aspirine pour la prophylaxie dans les cas de thrombo-embolies veineuses – À prescrire ou à proscrire ?32385/30/2014 6:00:00 AMSurgeryOregon Patient Safety Commission (É.-U.)Cette alerte traite de la prévention des incidents liés à la sécurité des patients victimes d'une thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'une thrombo-embolie veineuse (TEV) lors d'une chirurgie orthopédique où l'acide acétylsalicylique (Aspirin®) est utilisée. Des lignes directrices venant à la fois de l'American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) en 2011 et de l'American College of Chest Physicians (ACCP) en 2012 portent sur l'utilisation de l'Aspirin® et d'autres mesures prophylactiques. En outre, le Surgical Care Improvement Project (SCIP) a récemment inclus l'Aspirin® à la liste des choix pharmacologiques prophylactiques pour prévenir les TVP depuis le 1er janvier 2014. Bien qu'aucune donnée probante n'ait démontré un avantage cohérent à la réduction des TEV suite à une arthroplastie totale du genou, une arthroplastie totale de hanche ou une fracture de la hanche chez les patients recevant de l'Aspirin® et que les récents essais cliniques n'aient pas démontré une augmentation du risque de saignement par l'Aspirin® comparativement à d'autres anticoagulants, la prophylaxie pharmacologique qui pourrait inclure l'Aspirin® devrait être considérée pour la prévention des TVP/TEV en chirurgie orthopédique pour assurer des soins d'une grande sûreté. Une recommandation est faite pour élaborer une norme de prévention des TEV et pour identifier les paramètres nécessaires.7/22/2015 5:52:07 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10703Mise à jour trimestrielle sur les chirurgies sur le mauvais site : Comment mettre fin à une intervention de façon efficace dans le noir32306/1/2014 6:00:00 AMSurgeryPennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)Cette mise à jour comprend une mise à jour trimestrielle des rapports sur les chirurgies sur le mauvais site en Pennsylvanie et une analyse des modes de défaillance des délais d'attente, de leurs effets et de leur criticité pour les interventions oculaires au laser. Il y a eu 10 rapports relatifs à des chirurgies sur le mauvais site dans les salles d'opération de Pennsylvanie au cours du premier trimestre de 2014, le troisième trimestre consécutif de l'année universitaire contenant 10 rapports. Les blocs anesthésiques administrés au mauvais site continuent d'être l'erreur de procédure la plus commune rapportée par les blocs opératoires de Pennsylvanie. Deux rapports sur des endoprothèses placées dans le mauvais uretère furent ajoutés aux 19 rapports précédents. Pour la huitième fois en 10 ans, un rapport a fait état d'un chirurgien qui avait fait une incision pour la libération du nerf médian au niveau du canal carpien sur un patient qui devait subir une libération de l'index. La réception d'une information incorrecte ou incomplète au bureau du chirurgien concernant l'horaire ou le consentement de la salle d'opération est à l'origine de 9 % de toutes les interventions chirurgicales sur le mauvais site — 1 sur 11. Les consentements continuent à être obtenus avec une latéralité incorrecte ou manquante. De mauvais dossiers accompagnent parfois les patients. Les changements de dernière minute dans la planification continuent à entraîner des renseignements erronés lorsque toutes les sources d'information possibles ne sont pas mises à jour de façon uniforme. Le marquage du site sans qu'il n'y ait d'abord comparaison avec les documents à l'appui et correction de ces derniers en temps opportun a contribué à un incident lié à la sécurité du patient. Le tableau blanc de la salle d'opération était une source d'information incorrecte selon l'un des rapports. Des descriptions d'incidents liés à la sécurité des patients de chaque type de chirurgie sur le mauvais site sont fournies ainsi que des recommandations pour prévenir la catégorie d'incidents décrits. L'alerte traite également de l'utilisation du délai d'attente dans une installation de soins chirurgicaux ambulatoires impliquant une chirurgie oculaire au laser. Les chirurgies oculaires au laser sont faites dans une salle sombre, avec une seule source de lumière dans la pièce. Dans l'établissement observé, la seule lumière était encastrée au plafond avec une commande d'intensité sous le contrôle de l'infirmière selon la préférence du chirurgien. Le menton et le front du patient reposaient sur l'appareil au laser, ce qui bloquait le visage et empêchait de voir la marque du site. Malgré les contraintes, un délai d'attente exemplaire était encore possible. L'alerte fournit des recommandations concernant le délai d'attente en chirurgie oculaire au laser.7/22/2015 5:52:07 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10707Distractions dans la salle d'opération32266/1/2014 6:00:00 AMSurgeryCette alerte traite des incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent survenir dans la salle d'opération à cause de distractions et/ou d'interruptions liées à la communication humaine et à l'équipment, tel que les alarmes chirurgicales ou à la technologie (p.ex. appels téléphoniques, téléavertisseurs). Les distractions sont une menace à la sécurité des patients dans la salle d'opération. L'analyse des événements rapportés au Pennsylvania Patient Safety Reporting System de janvier 2010 à mai 2013 a révélé 304 rapports d'événements se produisant dans la salle d'opération dans lesquels des distractions et/ou des interruptions furent identifiées comme des facteurs contributifs. L'attention est justifiée pour tous les événements pouvant être touchés par la distraction dans la salle d'opération, sans égard à la fréquence, étant donné leur potentiel élevé d'entraîner de graves préjudices aux patients. La distraction est particulièrement préjudiciable à l'exécution de tâches complexes qui demandent des niveaux plus élevés de traitement cognitif, telles que celles qui ont lieu maintes et maintes fois dans la salle d'opération. Traitons maintenant des communications hors de propos, c'est-à-dire des communications qui ne concernent pas la procédure chirurgicale en cours. La moitié de toutes ces communications sont faites de « bavardages ». Bien que les chirurgiens aient engagé et reçu le plus grand nombre de ces communications, les visiteurs de la salle d'opération (se définissant comme du personnel externe n'appartenant pas à l'équipe du bloc opératoire impliquée dans l'intervention chirurgicale en cours) sont ceux qui ont entraîné le plus haut taux de distraction observable (c-à-d en forçant les membres de l'équipe à prendre une pause ou en dérangeant le déroulementdu travail). Les communications adressées aux infirmières et aux anesthésistes ont entraîné des niveaux plus élevés de distraction que celles adressées aux chirurgiens. La distraction causées par les ordinateurs et les appareils électroniques personnels est également une préoccupation croissante pour les équipes des blocs opératoires. L'utilisation répandue des ordinateurs dans les milieux cliniques, jumelée à la récente croissance accélérée de l'utilisation de téléphones cellulaires et intelligents, a contribué à augmenter la focalisation sur les erreurs et les préjudices potentiels causés par les distractions résultant de l'utilisation de ces appareils, particulièrement dans l'environnement du bloc opératoire. « Soins distraits » est une expression inventée par les médias pour décrire ce phénomène. La distraction causée par les téléphones intelligents et les autres appareils mobiles a été identifiée comme l'un des 10 plus importants dangers technologiques pour la santé en 2013 par l'Institut ECRI. La liste ci-dessous contient des exemples d'événements graves (c-à-d des événements portant préjudice aux patients) rapportés et associés aux distractions dans le bloc opératoire : —— Chirurgie sur le mauvais côté —— Chirurgie sur le mauvais site —— Transfusion du mauvais sang au mauvais patient —— Défaut de retirer une partie d'intestin sectionné, obligeant un retour en salle d'opération —— Injection d'un patient en utilisant une seringue et une aiguille non étiquetées ayant servies sur un autre patient —— Défaut de remarquer une perte significative du potentiel évoqué par le bras d'un patient durant une chirurgie rachidienne —— Gonflage d'un garrot plus longtemps que prévu sur la jambe d'un patient, causant des changements neurovasculaires Des études examinant l'impact de la distraction dans le bloc opératoire, ainsi que des principes directeurs et des outils développés par des associations de professionnels périopératoires et des agences oeuvrant pour la sécurité des patients pour limiter et/ou améliorer l'impact négatif de la distraction sont traités (p.ex., application du concept de « poste de pilotage stérile » emprunté à l'aviation, réduction des distractions technologiques et du bruit, utilisation de breffages et de listes de vérification pour des chirurgies sécuritaires, formation sur le travail d'équipe). L'engagement des chirurgiens et des équipes multidisciplinaires est nécessaire pour régler le problème des distractions dans le bloc opératoire.7/22/2015 5:51:59 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10718CHUTES32171/1/2014 7:00:00 AMFallsCette alerte fournit une mise à jour sur le progrès de la prévention des incidents liés à la sécurité des patients victimes de chutes au Minnesota. En 2013, les hôpitaux ont rapporté 81 chutes entraînant une invalidité grave ou le décès, une augmentation de trois pour cent par rapport à l'année précédente. Dix patients sont décédés des suites des blessures résultant de leur chute, une augmentation d'un patient par rapport à l'année précédente. Dans l'ensemble, les blessures graves les plus communes subies lors d'une chute étaient des fractures d'un membre inférieur (le plus généralement des fractures de la jambe ou de la cheville), représentant 43 pour cent des incapacités graves. Les fractures de la hanche, les traumatismes crâniens et les lésions aux membres supérieurs représentaient un pourcentage additionnel de 54 pour cent des lésions. Des facteurs de risque de lésions suite à une chute ont été identifiés parmi les patients âgés de plus de 85 ans, chez ceux qui éprouvaient des problèmes osseux comme l'ostéoporose, chez les patients suivant un traitement anticoagulant et chez les patient en phase post-opératoire. 69 pour cent des patients grièvement blessés suite à une chute avaient au moins un facteur de risque de blessure et 90 pour cent des patients décédés suite à ces blessures avaient au moins un facteur de risque de blessure. On en conclut que non seulement le risque de chute est important à évaluer, mais le risque de blessure aussi. Les deux tiers de tous les patients qui avaient fait une chute entraînant une blessure grave étaient évalués à risque et il y aurait donc dû y avoir des interventions en place pour prévenir les chutes et les blessures. Cependant, seulement 34 pour cent des patients furent installés sur un lit réglable pour les garder plus près du sol et dans aucune des 81 chutes rapportées ne se trouvait de tapis de plancher en place pour prévenir une blessure causée par une chute. L'an dernier, les chutes survenant dans les lieux de traitement des troubles de comportement avaient pratiquement doublées. Cette année, plus de 40 pour cent des chutes étaient associées à la toilette, survenant le plus souvent quand un patient se levait pour aller à la toilette seul, sans assistance. Le quart de toutes les chutes entraînant une grave incapacité ou la mort se sont produites deux jours ou moins avant la date du congé prévu. Cela peut être attribué au fait que les patients se sentent mieux, plus forts et qu'il surestiment leur force et leur équilibre, ce qui les mène à une chute. Preventing falls will focus on injury risk screening and assessment and ensuring interventions to prevent falls or fall injuries are in place as well as to identify key interventions to prevent falls in the older adult population.7/27/2015 11:03:52 AM4http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10800Une surdose de paracétamol par voie intraveineuse chez les nourrissons et les enfantsNPSA04710/29/2010 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Cet avertissement porte sur les risques de préjudices aux nourrissons et aux enfants associés à des surdoses accidentelles de paracétamol/acétaminophène par intraveineuse, et propose quelques mesures visant à réduire les risques. L'avertissement décrit un incident où le soignant a donné une dose de 100 mg/kg de paracétamol par intraveineuse au lieu de la dose de 10 mg/kg prévue. Un médecin a immédiatement été appelé et la surdose a été traitée. Le traitement a consisté en une surveillance équivalente aux soins intensifs, une perfusion d'acétylcystéine (Parvolex®) et un suivi des analyses sanguines. Parmi les facteurs contribuant aux surdoses de paracétamol, mentionnons les suivants : - un manque de connaissance des posologies de médicaments néonatals et pédiatriques par les professionnels de la santé; - des patients qui reçoivent des doses de paracétamol dans la salle d'opération et dans leur chambre à cause d'une mauvaise documentation; - des erreurs humaines lors du réglage des pompes de perfusion servant à administrer du paracétamol par voie intraveineuse (mauvais débit, mauvais volume ou aucun volume à infuser; - confusion de posologies entre l'administration orale et intraveineuse du paracétamol, le personnel des soins cliniques croyant qu'elles sont interchangeables; - des erreurs de calcul allant jusqu'à dix fois la dose normale lors de la prescription et de l'administration de paracétamol par voie intraveineuse. Quelques mesures visant à réduire les risques sont proposées et d'autres conseils sont offerts sur le site de la MHRA. 7/7/2015 9:22:43 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11036Utilisation appropriée des solutions de trempage à la vapeur31331/20/2014 7:00:00 AMInfection ControlCet avis de sécurité donne des conseils aux services de santé sur les limites fonctionnelles des postes d'immersion à la vapeur (comme le système GUS®). Les ensembles de trempage à la vapeur facilitent l'immersion des dispositifs médicaux réutilisables, tels que les endoscopes souples et/ou les appareils échographiques, pour les mettre en contact avec un désinfectant chimique liquide et éliminer les vapeurs associées à ces désinfectants approuvés qui servent à leur remise en traitement. La désinfection radicale s'opère par l'action d'un ingrédient actif. Le mode d'emploi du fabricant pour l'utilisation d'un poste d'immersion à la vapeur et d'un ingrédient actif doit être suivi, de même que toute directives de travail, de santé et de sécurité. Des recommandations sont fournies pour minimiser les risques et prévenir les incidents liés à la sécurité des patients et du personnel lors de l'utilisation des postes d'immersion à la vapeur.7/7/2015 9:11:37 AM8http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11037Utilisation appropriée des solutions de trempage à la vapeur31321/24/2014 7:00:00 AMInfection ControlCet avis de sécurité fournit des conseils et une orientation aux services de santé pour l'utilisation de systèmes de nettoyage à l'aide de lingettes impregnées de désinfectant chimique, utilisant des ingrédients actifs, tels que l'alcool isoproprylique, le gluconate de chlorhexidine, le dioxide de chlore et l'oxazolidine de diméthyl, pour la désinfection radicale de dispositifs médicaux non lumineux réutilisables. Certaines lingettes sont utilisées pour la désinfection radicale des dispositifs médicaux non lumineux - y compris les nasoendoscopes; les sondes cardiaques transoesophagiennes; les transducteurs trans-vaginals et trans-rectals par ultrasons; les cathéters manométriques à haute résolution GI; et les appareils ophthalmiques - qui ne peuvent pas être complètement immergés dans un liquide désinfectant ou stérilisant et ne peuvent pas être stérilisés par la chaleur. Les lingettes contenant les ingrédients actifs énumérés ci-dessus ne doivent pas être utilisées sur des dispositifs médicaux essentiels devant être stérilisés avant d'être utilisés sur un patient. À l'encontre des systèmes automatisés de remise en traitement qui prévoient un dosage mesuré de composition chimique et un cycle de retraitement validé, les systèmes de nettoyage à l'aide de lingettes imprégnées de désinfectant chimique se fondent sur un processus manuel (humain) pour appliquer chaque lingette dans une séquence recommandée. Ce procédé présuppose que la moindre partie du dispositif a été atteinte de façon uniforme pour une durée déterminée. Les dispositifs visés par les systèmes de nettoyage à l'aide de lingettes imprégnées de désinfectant chimique sont ceux qui ne peuvent être facilement stabilisés par aseptisation, ce qui augmente la difficulté d'assurer et de vérifier que toutes les parties du dispositif ont bien été touchées par l'agent désinfectant de façon uniforme, à la bonne dose et pour le temps requis. Des recommandations pour minimiser le risque d'une désinfection incomplète sont fournies pour prévenir les incidents liés à la sécurité des patients.7/7/2015 9:11:37 AM7http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11050Agression dans un établissement de soins de longue durée328211/3/2014 7:00:00 AMPatient ProtectionSanté ManitobaUn résident ambulatoire d’un établissement de soins de longue durée a reçu un coup de pied dans le milieu du corps d’un autre résident qui était assis, mais attaché au moyen d’une ceinture, sur un fauteuil roulant. Ce deuxième résident pouvait devenir agité et agressif, et cela était connu. Le résident ambulatoire est tombé à la renverse et s’est fracturé la hanche gauche. On croit que l’événement s’est produit sans grande provocation; les deux résidents sont atteints de démence. Des techniques de distraction, comme des promenades régulières peuvent aider à réduire les risques d’escalade de l’agitation et de l’agressivité. Après le diner, le nettoyage de la salle à manger semble être une période fort occupée et l’endroit situé immédiatement à l’extérieur de la salle à manger devient rempli de résidents alors que peu de membres du personnel sont présents. Il pourrait être bénéfique pour les résidents atteints de démence d’avoir plus de temps d’accompagnement par un bénévole ou un visiteur. De plus, d’autres événements, comme des spectacles de musique et des activités de groupe à l’unité peuvent aussi servir de distractions. Les résidents atteints de démence ont des besoins particuliers et nécessitent des activités spécifiques. Une formation serait utile au personnel qui travaille à cette unité pour développer ses compétences pour le travail dans un environnement où les risques sont élevés en raison de la présence de nombreux résidents atteints de démence.7/7/2015 9:25:45 AM33http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11055Examen de dossiers de patients évacués par aéronefs à voilure fixe ayant aterri à l'aéroport international d'Edmonton32911/12/2015 7:00:00 AMCare ManagementHealth Quality Council of AlbertaDans le cadre de son rôle de surveillance, HQCA a indépendamment procédé à un examen du transport et des soins dispensés aux patients évacués par voie aérienne depuis la fermeture en mars 2013 de l'aéroport Edmonton City Centre (ECCA). Cet examen a été mené afin de déterminer les implications pour la qualité et la sécurité des patients ainsi que les résultats pour les patients ayant reçu des services d'évacuation par avion et qui ont atterri à l'aéroport international d'Edmonton (EIA). Résumé des conclusions : -Aucun problème de sécurité des patients ou de soins n'a été rapporté qui puisse être associé directement à la relocalisation de services d'évacuation sanitaire de l'EIA à l'ECCA. -Il y eut huit décès parmi la cohorte de 232 patients gravement malades au cours de la période de 24h suivant leur transport. Aucune preuve n'établit que les éléments de soin ou de temps du trajet en avion à voilure fixe / de soins d'urgence aient joué un rôle important dans la mort de ces patients. - Le temps de transfert de l'EIA à l'hôpital de soins tertiaires (University of Alberta Hospital ou l'hôpital Royal Alexandra) représentait environ 15 pour cent du temps total de transport du patient. En comparaison, le temps d'attente à l'établissement d'origine avant la demande d'évacuation sanitaire / d'aide après l'arrivée d'un patient représentait environ 40 pour cent du temps total du trajet du patient.7/7/2015 8:47:52 AM50http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse