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11245Mauvais raccords de tubulures : faire le lien avec la sécurité des patientsPC166/1/2010 6:00:00 AMDevicePennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)"Certains patients peuvent être tranchés à plusieurs tubulures pour des raisons comme l'administration de médicaments ou la thérapie nutritionnelle. Dans le cas de nombreuses tubulures, la possibilité de mauvais raccords augmente. Les mauvais raccords de tubulure peuvent survenir avec certains dispositifs, dont les cathéters intraveineux, les sondes d'alimentation, les sondes d'hémodialyse, et les ballonnets pour trachéostomie. L'une des raisons principales des mauvais raccords de tubulure réside en ceci que de nombreux types de tubulure pour différents types de dispositifs médicaux comportent des raccords Luer. Ces raccords contribuent aux mauvais raccords, car ils permettent à des tubes ou cathéters distincts sur le plan fonctionnel d'être raccordés ensemble. De graves incidents liés à la sécurité des patients impliquent un nourrisson de quatre semaines qui n'a pas reçu un bolus de soluté salin normal, car le raccord outrepassait la pompe à perfusion, un patient devait subir une IRM avec un point de ponction et une trachéostomie. Au début de l'IRM, le radiologiste n'a remarqué aucun signe de contraste. On a découvert que le contraste avait été injecté par inadvertance dans le ballonnet de trachéostomie et non dans le point de ponction du patient. Cet avis lié à la sécurité des patients porte sur les mauvais raccords de tubulure liquide-à-liquide et liquide-à-gaz. Des mesures pour réduire le risque qui incluent les contrôles de conception d'équipement et administratifs ont été fournies à l'égard des mauvais raccords de tubulure et d'alimentation entérale."7/7/2015 9:07:14 AM38http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11400"Défibrillateurs externes automatisés (DEA) AED plus accessibles au public, fabriqués par Zoll"VA473/1/2009 7:00:00 AMDeviceNational Center for Patient Safety (Department of Veterans Affairs (É.-U.)"Les piles des défibrillateurs visés peuvent avoir une durée de vie plus courte que prévue, soit trois ans au lieu de cinq. Lorsqu'il sert à la défibrillation, l'appareil peut indiquer verbalement à l'utilisation de « changer les piles » et ne pas donner le traitement. Il n'y aura aucun signal avertissant de la défaillance. Cette alerte concerne tous les défibrillateurs AEDPlus vendus avant mars 2009. L'AEDPlus est distribué dans de nombreux secteurs, tant cliniques qu'administratifs. De plus, ils sont distribués à VA en général, notamment aux bureaux de VACO, VBA, VCA et OI&T. L'alerte décrit les mesures à prendre dans les établissements de VA concernés."7/7/2015 9:07:36 AM4http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11577"Diagnostic tardif du cancer chez un patient en raison d'échanges d'information inefficaces entre les urgences, le service de dialyse et les médecins de premier recours."WRHA83/1/2008 7:00:00 AMCare ManagementOffice régional de la santé de Winnipeg (Canada)"Diagnostic tardif du cancer chez un patient en raison d'échanges d'information inefficaces entre les urgences, le service de dialyse et les médecins de premier recours. Le patient a visité les urgences plus de 20 fois en cinq mois pour les mêmes symptômes. Les rôles et responsabilités des soignants dans la transition des soins du patient de l'hôpital aux soins primaires et l'inverse sont mal définis."7/7/2015 8:58:39 AM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10864Améliorer la sûreté des vasopresseurs31501/28/2014 7:00:00 AMMedicationCe bulletin sur la sécurité des patients traite des méthodes pour améliorer l'utilisation sécuritaire des vasopresseurs. Un incident spécifique lié à la sécurité des patients est décrit et des mesures ont été partagées pour améliorer la sécurité des patients dans ce cas particulier. Un homme de plus de 70 ans a été transféré d'un hôpital communautaire à l'unité de soins intensifs (USI) d'un hôpital de soins tertiaires avec un syndrome de détresse respiratoire aigu. Il avait été admis à l'hôpital 1 semaine plus tôt pour une pneumonie contractée dans la communauté. Son état s'était détérioré malgré un traitement i.v. aux antibiotiques à large spectre. À son arrivée, le patient était sous ventilation par le biais d'une sonde endotrachéale. Sa fréquence respiratoire était rapide, irrégulière et mal coordonnée par le respirateur. Une sédation profonde et un blocage neuromusculaire étaient nécessaires, mais ces mesures entraînèrent une profonde hypotension. Une perfusion i.v. continue de fluides et de norépinéphrine furent prescrits par l'intensiviste. La norépinéphrine devait être titrée pour maintenir la tension artérielle moyenne (TAM) à au moins 65 mm Hg. Le personnel des soins intensifs fut incapable d'atteindre la TAM cible, même en augmentant les doses de norépinéphrine durant la soirée. Le résident prescrit des perfusions i.v. continues de vasopressine et d'épinéphrine. Au cours de la nuit, une malperfusion profonde survint, de même que la défaillance de multiples organes, malgré que la TAM avait atteint la cible et l'avait même dépassée. À son arrivée le lendemain matin, l'intensiviste fut surpris de ne pas avoir été avisé de la situation plus tôt. L'équipe soignante réalisa qu'elle manquait d'une compréhension commune des objectifs du traitement vasopresseur. Les efforts soutenus pour stabiliser l'état du patient échouèrent et il mourut quelques heures plus tard d'un choc réfractaire. Des recommandations pour rendre l'utilisation d'un vasopresseur plus sécuritaire sont fournies et s'articulent sur l'amélioration de la communication entre les membres des équipes (infirmères, médecins, pharmaciens), la réévaluation de l'indication d'un traitement vasopresseur et la surveillance de la dose. En prenant pour acquis que les vasopresseurs constituent le soutien thérapeutique principal pour plusieurs types de patients qui vivent de l'hypotension, considérant leur puissance et leur effet systémique et considérant également que les patients qui reçoivent des vasopresseurs sont parmi les patients les plus vulnérables du système de soins de santé, il est possible d'améliorer la sécurité des patients grâce aux connaissances partagées dans ce bulletin et aux recommandations présentées. 7/7/2015 9:20:39 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10362Une surdose de paracétamol par voie intraveineuse chez les nourrissons et les enfantsNPSA04710/29/2010 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Cet avertissement porte sur les risques de préjudices aux nourrissons et aux enfants associés à des surdoses accidentelles de paracétamol/acétaminophène par intraveineuse, et propose quelques mesures visant à réduire les risques. L'avertissement décrit un incident où le soignant a donné une dose de 100 mg/kg de paracétamol par intraveineuse au lieu de la dose de 10 mg/kg prévue. Un médecin a immédiatement été appelé et la surdose a été traitée. Le traitement a consisté en une surveillance équivalente aux soins intensifs, une perfusion d'acétylcystéine (Parvolex®) et un suivi des analyses sanguines. Parmi les facteurs contribuant aux surdoses de paracétamol, mentionnons les suivants : - un manque de connaissance des posologies de médicaments néonatals et pédiatriques par les professionnels de la santé; - des patients qui reçoivent des doses de paracétamol dans la salle d'opération et dans leur chambre à cause d'une mauvaise documentation; - des erreurs humaines lors du réglage des pompes de perfusion servant à administrer du paracétamol par voie intraveineuse (mauvais débit, mauvais volume ou aucun volume à infuser; - confusion de posologies entre l'administration orale et intraveineuse du paracétamol, le personnel des soins cliniques croyant qu'elles sont interchangeables; - des erreurs de calcul allant jusqu'à dix fois la dose normale lors de la prescription et de l'administration de paracétamol par voie intraveineuse. Quelques mesures visant à réduire les risques sont proposées et d'autres conseils sont offerts sur le site de la MHRA. 7/7/2015 9:22:43 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10775Mise à jour trimestrielle sur les chirurgies sur le mauvais site : Comment mettre fin à une intervention de façon efficace dans le noir32306/1/2014 6:00:00 AMSurgeryPennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)Cette mise à jour comprend une mise à jour trimestrielle des rapports sur les chirurgies sur le mauvais site en Pennsylvanie et une analyse des modes de défaillance des délais d'attente, de leurs effets et de leur criticité pour les interventions oculaires au laser. Il y a eu 10 rapports relatifs à des chirurgies sur le mauvais site dans les salles d'opération de Pennsylvanie au cours du premier trimestre de 2014, le troisième trimestre consécutif de l'année universitaire contenant 10 rapports. Les blocs anesthésiques administrés au mauvais site continuent d'être l'erreur de procédure la plus commune rapportée par les blocs opératoires de Pennsylvanie. Deux rapports sur des endoprothèses placées dans le mauvais uretère furent ajoutés aux 19 rapports précédents. Pour la huitième fois en 10 ans, un rapport a fait état d'un chirurgien qui avait fait une incision pour la libération du nerf médian au niveau du canal carpien sur un patient qui devait subir une libération de l'index. La réception d'une information incorrecte ou incomplète au bureau du chirurgien concernant l'horaire ou le consentement de la salle d'opération est à l'origine de 9 % de toutes les interventions chirurgicales sur le mauvais site — 1 sur 11. Les consentements continuent à être obtenus avec une latéralité incorrecte ou manquante. De mauvais dossiers accompagnent parfois les patients. Les changements de dernière minute dans la planification continuent à entraîner des renseignements erronés lorsque toutes les sources d'information possibles ne sont pas mises à jour de façon uniforme. Le marquage du site sans qu'il n'y ait d'abord comparaison avec les documents à l'appui et correction de ces derniers en temps opportun a contribué à un incident lié à la sécurité du patient. Le tableau blanc de la salle d'opération était une source d'information incorrecte selon l'un des rapports. Des descriptions d'incidents liés à la sécurité des patients de chaque type de chirurgie sur le mauvais site sont fournies ainsi que des recommandations pour prévenir la catégorie d'incidents décrits. L'alerte traite également de l'utilisation du délai d'attente dans une installation de soins chirurgicaux ambulatoires impliquant une chirurgie oculaire au laser. Les chirurgies oculaires au laser sont faites dans une salle sombre, avec une seule source de lumière dans la pièce. Dans l'établissement observé, la seule lumière était encastrée au plafond avec une commande d'intensité sous le contrôle de l'infirmière selon la préférence du chirurgien. Le menton et le front du patient reposaient sur l'appareil au laser, ce qui bloquait le visage et empêchait de voir la marque du site. Malgré les contraintes, un délai d'attente exemplaire était encore possible. L'alerte fournit des recommandations concernant le délai d'attente en chirurgie oculaire au laser.7/22/2015 5:52:07 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10779Distractions dans la salle d'opération32266/1/2014 6:00:00 AMSurgeryCette alerte traite des incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent survenir dans la salle d'opération à cause de distractions et/ou d'interruptions liées à la communication humaine et à l'équipment, tel que les alarmes chirurgicales ou à la technologie (p.ex. appels téléphoniques, téléavertisseurs). Les distractions sont une menace à la sécurité des patients dans la salle d'opération. L'analyse des événements rapportés au Pennsylvania Patient Safety Reporting System de janvier 2010 à mai 2013 a révélé 304 rapports d'événements se produisant dans la salle d'opération dans lesquels des distractions et/ou des interruptions furent identifiées comme des facteurs contributifs. L'attention est justifiée pour tous les événements pouvant être touchés par la distraction dans la salle d'opération, sans égard à la fréquence, étant donné leur potentiel élevé d'entraîner de graves préjudices aux patients. La distraction est particulièrement préjudiciable à l'exécution de tâches complexes qui demandent des niveaux plus élevés de traitement cognitif, telles que celles qui ont lieu maintes et maintes fois dans la salle d'opération. Traitons maintenant des communications hors de propos, c'est-à-dire des communications qui ne concernent pas la procédure chirurgicale en cours. La moitié de toutes ces communications sont faites de « bavardages ». Bien que les chirurgiens aient engagé et reçu le plus grand nombre de ces communications, les visiteurs de la salle d'opération (se définissant comme du personnel externe n'appartenant pas à l'équipe du bloc opératoire impliquée dans l'intervention chirurgicale en cours) sont ceux qui ont entraîné le plus haut taux de distraction observable (c-à-d en forçant les membres de l'équipe à prendre une pause ou en dérangeant le déroulementdu travail). Les communications adressées aux infirmières et aux anesthésistes ont entraîné des niveaux plus élevés de distraction que celles adressées aux chirurgiens. La distraction causées par les ordinateurs et les appareils électroniques personnels est également une préoccupation croissante pour les équipes des blocs opératoires. L'utilisation répandue des ordinateurs dans les milieux cliniques, jumelée à la récente croissance accélérée de l'utilisation de téléphones cellulaires et intelligents, a contribué à augmenter la focalisation sur les erreurs et les préjudices potentiels causés par les distractions résultant de l'utilisation de ces appareils, particulièrement dans l'environnement du bloc opératoire. « Soins distraits » est une expression inventée par les médias pour décrire ce phénomène. La distraction causée par les téléphones intelligents et les autres appareils mobiles a été identifiée comme l'un des 10 plus importants dangers technologiques pour la santé en 2013 par l'Institut ECRI. La liste ci-dessous contient des exemples d'événements graves (c-à-d des événements portant préjudice aux patients) rapportés et associés aux distractions dans le bloc opératoire : —— Chirurgie sur le mauvais côté —— Chirurgie sur le mauvais site —— Transfusion du mauvais sang au mauvais patient —— Défaut de retirer une partie d'intestin sectionné, obligeant un retour en salle d'opération —— Injection d'un patient en utilisant une seringue et une aiguille non étiquetées ayant servies sur un autre patient —— Défaut de remarquer une perte significative du potentiel évoqué par le bras d'un patient durant une chirurgie rachidienne —— Gonflage d'un garrot plus longtemps que prévu sur la jambe d'un patient, causant des changements neurovasculaires Des études examinant l'impact de la distraction dans le bloc opératoire, ainsi que des principes directeurs et des outils développés par des associations de professionnels périopératoires et des agences oeuvrant pour la sécurité des patients pour limiter et/ou améliorer l'impact négatif de la distraction sont traités (p.ex., application du concept de « poste de pilotage stérile » emprunté à l'aviation, réduction des distractions technologiques et du bruit, utilisation de breffages et de listes de vérification pour des chirurgies sécuritaires, formation sur le travail d'équipe). L'engagement des chirurgiens et des équipes multidisciplinaires est nécessaire pour régler le problème des distractions dans le bloc opératoire.7/22/2015 5:51:59 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10781Infections liées au cathéter vasculaire périphérique : Rester ou non sur ses positions32243/1/2014 7:00:00 AMInfection ControlCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients concernant l'infection chez des patients avec un cathéter intraveineux périphérique. Les recommandations actuelles pour la prévention des infections liées au cathéter vasculaire permettent au cathéter de rester en place 72 heures ou jusqu'à ce que des indications cliniques justifient de le retirer. Le Pennsylvania Patient Safety Reporting System et le National Healthcare Safety Network furent étudiés pour y trouver des données probantes liées à la prévalence de la bactériémie associée à une infection causée par un cathéter i.v. périphérique et la marge de temps associée au développement de l'infection. En se concentrant sur l'infection sanguine primaire du Staphylococcus aureus (S. aureus) pour détecter une infection reliée à un cathéter i.v. périphérique, on observe une augmentation significative des infections primaires du sang 72 heures après l'admission. Le S. aureus est la deuxième cause la plus commune d'infections sanguines nosocomiales, et il a été estimé qu'un pourcentage aussi élevé que 76 % des adultes hospitalisés ont un CVP. Étant donné l'incidence élevée de l'utilisation de cathéters périphériques au cours des soins aux malades hospitalisés, les complications comme la bactériémie pourrait contribuer de façon substantielle aux infections nosocomiales annuelles. Cette alerte met au défi les recommandations basées sur l'étude de la bactériémie associée aux cathéters i.v. périphériques, à la fois du point de vue des infections et du point de vue du contrôle des coûts. Du point de vue de la lutte contre les infections, attendre l'indication clinique d'une infection avant le remplacement peut placer le patient dans une position favorisant le développement d'une bactériémie causé par un temps de contact prolongé. Le remplacement aux 72 heures peut réduire le risque d'une infection reliée au cathéter vasculaire périphérique (IRCVP), et une approche globale des soins à apporter aux CVP (y compris des pratiques exemplaires d'insertion, d'entretien et de surveillance) est fondamentale pour le développement d'un programme de soins des cathéters vasculaires périphériques (CVP). Qui plus est, le remplacement des CVP insérés sur le terrain ou à l'urgence, en évitant le pli du coude et en limitant le temps de contact (examen journalier de nécessité), pourrait aider à prévenir davantage les IRCVP. En évaluant le rapport coût-efficacité de ne pas remplacer les CVP toutes les 72 heures et si l'on se base sur une durée moyenne à demeure de 5,4 jours, l'argument de l'économie de coûts relié à l'abandon du remplacement prévu des CVP ne tient pas la route. Les données, du moins en Pennsylvanie, semblent indiquer que les patients sont à risque de contracter une bactériémie reliée aux CPV s'il reste en place plus de 72 heures. Des recommandations sont fournies pour réduire les infections reliées aux cathéters intraveineux périphériques chez les patients adultes.7/7/2015 9:11:36 AM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10790CHUTES32171/1/2014 7:00:00 AMFallsCette alerte fournit une mise à jour sur le progrès de la prévention des incidents liés à la sécurité des patients victimes de chutes au Minnesota. En 2013, les hôpitaux ont rapporté 81 chutes entraînant une invalidité grave ou le décès, une augmentation de trois pour cent par rapport à l'année précédente. Dix patients sont décédés des suites des blessures résultant de leur chute, une augmentation d'un patient par rapport à l'année précédente. Dans l'ensemble, les blessures graves les plus communes subies lors d'une chute étaient des fractures d'un membre inférieur (le plus généralement des fractures de la jambe ou de la cheville), représentant 43 pour cent des incapacités graves. Les fractures de la hanche, les traumatismes crâniens et les lésions aux membres supérieurs représentaient un pourcentage additionnel de 54 pour cent des lésions. Des facteurs de risque de lésions suite à une chute ont été identifiés parmi les patients âgés de plus de 85 ans, chez ceux qui éprouvaient des problèmes osseux comme l'ostéoporose, chez les patients suivant un traitement anticoagulant et chez les patient en phase post-opératoire. 69 pour cent des patients grièvement blessés suite à une chute avaient au moins un facteur de risque de blessure et 90 pour cent des patients décédés suite à ces blessures avaient au moins un facteur de risque de blessure. On en conclut que non seulement le risque de chute est important à évaluer, mais le risque de blessure aussi. Les deux tiers de tous les patients qui avaient fait une chute entraînant une blessure grave étaient évalués à risque et il y aurait donc dû y avoir des interventions en place pour prévenir les chutes et les blessures. Cependant, seulement 34 pour cent des patients furent installés sur un lit réglable pour les garder plus près du sol et dans aucune des 81 chutes rapportées ne se trouvait de tapis de plancher en place pour prévenir une blessure causée par une chute. L'an dernier, les chutes survenant dans les lieux de traitement des troubles de comportement avaient pratiquement doublées. Cette année, plus de 40 pour cent des chutes étaient associées à la toilette, survenant le plus souvent quand un patient se levait pour aller à la toilette seul, sans assistance. Le quart de toutes les chutes entraînant une grave incapacité ou la mort se sont produites deux jours ou moins avant la date du congé prévu. Cela peut être attribué au fait que les patients se sentent mieux, plus forts et qu'il surestiment leur force et leur équilibre, ce qui les mène à une chute. Preventing falls will focus on injury risk screening and assessment and ensuring interventions to prevent falls or fall injuries are in place as well as to identify key interventions to prevent falls in the older adult population.7/27/2015 11:03:52 AM4http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10877Utilisation appropriée des solutions de trempage à la vapeur31331/20/2014 7:00:00 AMInfection ControlCet avis de sécurité donne des conseils aux services de santé sur les limites fonctionnelles des postes d'immersion à la vapeur (comme le système GUS®). Les ensembles de trempage à la vapeur facilitent l'immersion des dispositifs médicaux réutilisables, tels que les endoscopes souples et/ou les appareils échographiques, pour les mettre en contact avec un désinfectant chimique liquide et éliminer les vapeurs associées à ces désinfectants approuvés qui servent à leur remise en traitement. La désinfection radicale s'opère par l'action d'un ingrédient actif. Le mode d'emploi du fabricant pour l'utilisation d'un poste d'immersion à la vapeur et d'un ingrédient actif doit être suivi, de même que toute directives de travail, de santé et de sécurité. Des recommandations sont fournies pour minimiser les risques et prévenir les incidents liés à la sécurité des patients et du personnel lors de l'utilisation des postes d'immersion à la vapeur.7/7/2015 9:11:37 AM8http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse