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11257Faire ce qu'il faut pour corriger une chirurgie au mauvais sitePA0502007-06-01 06:00:00SurgeryPennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)"Une patiente a été appelée par son nom dans la salle d'attente afin de recevoir une injection épidurale. L'infirmière a vérifié les allergies de la patiente, en fonction de ses antécédents, et le médecin l'a identifiée par ses prénom et nom de famille, ce à quoi la patiente a répondu par l'affirmative. Le médecin a ensuite revu la procédure et obtenu le consentement de la patiente. L'infirmière de salle d'opération a identifié la patiente par son nom et celle-ci a confirmé, y compris la façon d'épeler son nom de famille. La patiente a reçu l'injection épidurale de stéroïde, puis a été amenée à la salle de réveil en attendant les instructions de son congé, où elle a déclaré : « tout ça pour se faire enlever une dent ». C'est à ce moment que la véritable identité de la patiente a été déterminée, elle a reçu son congé des services ambulatoires et amenée à la salle de chirurgie dentaire adjacente pour subir la procédure prévue. La chirurgie au mauvais site concerne toute procédure chirurgical effectuée sur le mauvais patient, sur la mauvaise partie du corps, sur le mauvais côté du corps ou au mauvais niveau d'un site anatomique correctement identifié. Les facteurs contributifs sont les actions du chirurgien, qui ne prend pas un temps d'arrêt adéquat, l'anesthésie faite avant le temps d'arrêt, le défaut de vérifier le consentement ou le marquage du site, un consentement ou un marquage de site imprécis et la position du patient. Les mesures suggérées par de nombreux établissements pour réduire les risques sont présentées plus à fond dans les documents souces."2015-07-22 17:54:16http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11687Un résident d'un foyer de soins personnels s'étouffe et meurt en mangeant une rôtie.WRHA422010-02-01 07:00:00Care ManagementOffice régional de la santé de Winnipeg (Canada)"Un résident d'un foyer de soins personnels, avec des antécédents connus de suffocation et des difficultés à manger seul, a demandé et obtenu une rôtie. Le membre du personnel a dû s'absenter et à son retour, le patient suffoquait. Il n'a pas réussi à déloger l'obstruction. L'aspirateur de mucosités n'a pas fonctionné, il n'y avait pas de procédure normalisée pour la disponibilité ou l'entreposage de la nourriture dans les unités de soins aux résidents et un seul membre du personnel était disponible en raison d'une pause repas. "2015-07-07 08:58:39http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11310Prévention de l'hypothermie péri-opératoire involontairePA1082008-06-01 06:00:00SurgeryPennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)"L'hypothermie péri-opératoire pourrait causer de graves complications cardiaques, de coagulation et de guérison des plaies, en particulier chez les patients jeunes et âgés vulnérables. De nombreux rapports d'incident impliquaient une hypothermie qui avait été détectée à l'unité de soins postanesthésiques. Seulement quelques rapports indiquent que des mesures étaient en place pour prévenir l'hypothermie. Les facteurs contributifs à l'hypothermie dans la salle d'opération comprennent l'exposition d'une grande partie corporelle aux basses températures et humidité typiques de la salle d'opération, l'administration de liquides IV froids, l'évaporation des champs chirurgicaux, l'administration d'un liquide d'irrigation non réchauffé, et l'utilisation de certaines méthodes de préparation de la peau qui causent l'évaporation. Pour réduire le risque d'hypothermie péri-opératoire, il faut évaluer le patient afin de déceler tout risque d'hypothermie accru, surveiller la température tout au long de la période péri-opératoire à l'aide de lieux d'observation de la température optimaux et utiliser des mesures de réchauffement actives ou passives, le cas échéant. De l'information supplémentaire concernant les populations à risque ainsi que les complications liées à l'hypothermie involontaire sont aussi incluses dans l'alerte. Les sociétés professionnelles comme l'AS, l'American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN) et l'AORN ont formulé leurs recommandations pour la période préopératoire, préopératoire et postopératoire dans cette alerte. "2015-07-22 17:54:37http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11229Abréviations : un raccourci vers les erreurs de médicamentPA0152005-03-01 07:00:00MedicationPennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)Cet avis lié à la sécurité des patients traite d'incidents liés à la sécurité des patients sous médication qui surviennent après avoir utilisé des abréviations qui portent à confusion et des désignations de dose non conformes. Différents incidents liés à la sécurité des patients sont décrits et des recommandations pour atténuer les erreurs sont fournies.2015-07-07 09:22:37http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10531Pas de roues pour assurer la sécurité : le matériel à roues cause un éventail de chutes inutiles31052013-05-03 06:00:00EnvironmentalOregon Patient Safety Commission (É.-U.)Cette alerte porte sur des dangers de matériel roulant du patient et des incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent en résulter. Dans le cas de sept rapports présentés par des hôpitaux, maisons de soins infirmiers et cliniques de chirurgie externes en 2012, un facteur commun a joué un rôle clé dans l’incidence de chutes des patients. Le facteur commun est que chaque article en cause comportait des roues et a glissé sous le patient, entraînant des blessures, dont une fracture de la hanche et une hémorragie intracrânienne. Deux incidents sont présentés plus en détail. Un des rapports de 2011 décrivait une chute dans l’aire des admissions qui s’est produite alors qu’un patient se levait d'une chaise de bureau à roulettes ordinaire afin de lire un document, et lorsqu’il est venu se rassoir, la chaise s’est déplacée vers l’arrière. Un rapport de 2010 décrivait une chute depuis un fauteuil roulant qui n’était pas muni d’un dispositif anti-basculement. Des recommandations pour prévenir de tels incidents sont fournies. 2015-07-07 09:08:433http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10699Communiquer avec les patients atteints de démence : Réduire les chutes en communiquant clairement32332013-11-04 07:00:00FallsOregon Patient Safety Commission (É.-U.)Cette alerte porte sur la prévention des incidents liés à la sécurité des patients relatifs aux chutes des patients atteints de démence par le biais d'une communication efficace. Les chutes des patients/résidents atteints de démence sont des événements fréquemment rapportés par les maisons de soins infirmiers et les milieux hospitaliers. S'assurer d'une communication efficace constitue une stratégie vitale pour prévenir les chutes, particulièrement avec les individus souffrant de démence ou de déclin cognitif. L'incapacité de communiquer efficacement, d'exprimer ses idées ou de comprendre des instructions peut être une source de problèmes de comportement ou de ce que les soignants perçoivent comme un comportement impulsif. Il arrive souvent que l'incapacité à exprimer le besoin d'aller à la toilette ou à exprimer une augmentation de la douleur soit une cause fondamentale qui mène les patients à se déplacer de façon risquée. Des recommandations sont fournies pour prévenir les chutes en améliorant la communication.2015-07-27 11:04:088http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10726Risque de chute des patients associé au réenclenchement des alarmes de lits32102013-10-30 06:00:00FallsCette alerte donne des conseils pour prévenir les incidents liés à la sécurité des patients mettant en cause des alarmes de lits. Les alarmes de lits sont des dispositifs conçus pour alerter le personnel lorsqu'un patient tente de sortir du lit. L'un des types d'alarme est un capteur de pression (soit intégré au lit, soit amovible) qui est placé sous le patient. Une fois que l'alarme est activée, le processus pour le réenclencher varie d'une marque à l'autre. Avec certains modèles, les patients doivent se recoucher sur le lit et y rester pour une courte période de temps (10 à 30 secondes) pour activer le réenclenchement. Avec d'autres modèles, le personnel doit réactiver l'alarme manuellement pour qu'elle sonne de nouveau, mais même à ce moment-là, il se peut qu'une courte période de temps soit nécessaire avant que l'alarme soit en fonction. Certains alarmes de lits ne se réenclenchent pas immédiatement après avoir sonnées. Durant le processus de réenclement, qui peut prendre plusieurs secondes, il se peut que rien n'indique que l'alarme n'est pas activatée. Si le patient sort du lit pendant cet intervalle, l'alarme ne sonnera pas, augmentant ainsi la probabilité de préjudice au patient. Des recommandations sont fournies pour prévenir les incidents liés à la sécurité des patients en ce qui a trait aux alarmes de lits qui ne sont pas complètement fonctionnelles immédiatement après avoir été activées ou réenclenchées. 2015-07-27 11:03:337http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11043Comment s'assurer que les médecins prescripteurs reçoivent les résultats des analyses de laboratoire pour les patients qui ont reçu leur congé d'une unité de patients hospitalisés?32892014-11-28 07:00:00Specimen/LaboratoryServices de santé de l'AlbertaLe présent avis aborde les processus indispensables pour assurer que les médecins reçoivent en temps opportun les résultats des analyses de laboratoire pour les patients qui reçoivent leur congé des unités de patients hospitalisés, afin d’éviter tout incident lié à la sécurité des patients causé par l’absence d’une intervention en raison de l’absence de ces résultats. Le présent avis s’applique uniquement à la région de Calgary de l’Alberta Health Services, en Alberta, au Canada. Lorsque les résultats d’une demande écrite sur papier pour une analyse de laboratoire qui sont envoyés par Calgary Lab Services pour un patient qui a reçu son congé d’un hôpital incluent une étiquette Clinibase d’un département de patients hospitalisés ou d’urgence (soit une étiquette de renseignements sur le patient portant un numéro de consultation à l’hôpital) ou des coordonnées de médecin illisibles ou incomplètes, ledit médecin ne peut recevoir l’information. En lieu et place, les résultats des analyses seront 1) enregistrés électroniquement dans Sunrise Clinical Manager (SCM) et Netcare, et 2) envoyés en copie papier directement aux dossiers médicaux, mais à aucun médecin. Le présent avis contient les directives pour envoyer correctement une copie papier de résultats d’analyses de laboratoire de Calgary Lab Services au médecin prescripteur (en copie conforme) afin qu’il les examine. 2015-07-07 09:27:0952http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11058Alerte : coloscopies et alertes à point rouge pour anticoagulants33642015-01-30 07:00:00SurgeryOregon Patient Safety Commission (É.-U.)Cette alerte traite du risque de saignement chez les patients subissant une coloscopie qui sont sous anticoagulants et qui subissent l'ablation de gros polypes. L'utilisation d'un système d'alerte pour identifier les patients sous anticoagulants est décrite ainsi que la décision de ne pas enlever les gros polypes dans cette population de patients lors de la coloscopie. Des recommandations concernant les soins optimaux pour les patients sous anticoagulants sont fournies.2015-09-09 11:16:1220http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11138Présentation atypique d'acidocétose diabétique avec les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2)33812015-10-08 06:00:00MedicationServices de santé de l'AlbertaCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients relatifs à l'acidocétose diabétique chez des patients traités avec un certain type d'hypoglycémiants administrés par voie orale, une incidence observée dans des cas de taux de glycémie même augmentés de façon modérée. De graves cas d'acidocétose diabétique (ACD) ont été rapportés chez des patients traités au moyen d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2), des agents hypoglycémiants oraux approuvés pour le diabète de type 2. L'apparition de symptômes d'ACD peut survenir dans le cas de taux de glycémie même modérément élevés, soit inférieurs à 11 mmol/L. Une présentation si atypique peut retarder le diagnostic et le traitement. L'alerte fournit des recommandations pour prévenir, évaluer et traiter l'ACD chez les patients prenant des hypoglycémiants oraux de type SGLT-2.2016-03-17 16:51:249http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse