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12178Comment s'assurer que les médecins prescripteurs reçoivent les résultats des analyses de laboratoire pour les patients qui ont reçu leur congé d'une unité de patients hospitalisés?328911/28/2014 7:00:00 AMSpecimen/LaboratoryServices de santé de l'AlbertaLe présent avis aborde les processus indispensables pour assurer que les médecins reçoivent en temps opportun les résultats des analyses de laboratoire pour les patients qui reçoivent leur congé des unités de patients hospitalisés, afin d’éviter tout incident lié à la sécurité des patients causé par l’absence d’une intervention en raison de l’absence de ces résultats. Le présent avis s’applique uniquement à la région de Calgary de l’Alberta Health Services, en Alberta, au Canada. Lorsque les résultats d’une demande écrite sur papier pour une analyse de laboratoire qui sont envoyés par Calgary Lab Services pour un patient qui a reçu son congé d’un hôpital incluent une étiquette Clinibase d’un département de patients hospitalisés ou d’urgence (soit une étiquette de renseignements sur le patient portant un numéro de consultation à l’hôpital) ou des coordonnées de médecin illisibles ou incomplètes, ledit médecin ne peut recevoir l’information. En lieu et place, les résultats des analyses seront 1) enregistrés électroniquement dans Sunrise Clinical Manager (SCM) et Netcare, et 2) envoyés en copie papier directement aux dossiers médicaux, mais à aucun médecin. Le présent avis contient les directives pour envoyer correctement une copie papier de résultats d’analyses de laboratoire de Calgary Lab Services au médecin prescripteur (en copie conforme) afin qu’il les examine. 7/7/2015 9:27:09 AM58http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12228Corps étranger laissé dans la cavité péritonéale333110/1/2014 6:00:00 AMDiagnostic ImagingHong Kong Hospital AuthorityCette alerte décrit un incident de sécurité des patients concernant un corps étranger laissé dans le corps du patient à la suite d'une procédure diagnostique. Un patient a subi une interruption médicale de la grossesse en octobre 2013 et a été réadmis à l'hôpital plusieurs fois pour des douleurs abdominales. En janvier 2014, le drainage guidé par échographie de la zone pelvienne a produit une aspiration de 20 ml de liquide clair. L'insertion d'un cathéter en queue de cochon a ensuite été tentée, mais a échoué. Un scan de l'abdomen en mai 2014 a révélé une ombre hyper dense linéaire de 3 cm dans la région pelvienne, compatible avec l'extrémité d'un fil de guidage utilisé pendant la procédure de janvier 2014. Le patient a été suivi par l'hôpital pour gestion ultérieure du traitement. Les facteurs contributifs de cet incident comprenaient les suivants : 1. Les rôles du personnel pour le contrôle de la sécurité chirurgicale n'étaient pas bien précisés. 2. Le dossier de l'instrument utilisé n'était pas prêt pour vérification à la fin de la procédure. Des recommandations pour prévenir des incidents de sécurité des patients similaires sont fournies.5/31/2017 7:29:51 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11649L'emballage et l'étiquetage sont la cause de nombreuses erreurs de médicationCPSO018/1/2010 6:00:00 AMMedicationCalifornia Hospital Patient Safety Organization (É.-U.)"Cet article aborde la façon dont l'emballage et l'étiquetage peuvent contribuer aux incidents liés à la sécurité des patients sous médication. Plusieurs exemples de problèmes d'emballage et d'étiquetage sont donnés avec des schémas pour illustrer l'exposé de faits. Des mesures pour réduire le risque, selon le guide du Service national de la santé du R.-U. en matière d'emballage et d'étiquetage de médicaments injectables, sont fournies. "7/7/2015 9:20:31 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11652Conducteurs de seringues ambulatoires plus sécuritairesNPSA03112/16/2010 7:00:00 AMDeviceNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide porte sur des incidents potentiels et réels dus à une perfusion excessive ou insuffisante d'opioïdes et d'autres médicaments pour soins palliatifs ayant entraîné des préjudices pour les patients. L'utilisation de pousse-seringues dont les réglages de débit correspondent au débit en millimètres (mm) du déplacement du piston plutôt qu’au débit en millilitres (mL) du liquide à perfuser a entraîné des erreurs, comme un mauvais débit de perfusion causé par une mesure inexacte de la durée de perfusion ou un mauvais calcul ou mauvais réglage du débit de l'appareil. Des erreurs de dose se produisent également à cause des différents modèles réglables à la quantité de millimètres par heure ou de millimètres par 24 heures. Parmi les autres problèmes, mentionnons le déplacement des seringues, l'inutilité de l'alarme de certains appareils et le manque de mémoire interne (un problème technique qui rend difficile la détermination de la raison d'une perfusion excessive ou insuffisante).7/7/2015 9:06:58 AM7http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11656Une surdose de paracétamol par voie intraveineuse chez les nourrissons et les enfantsNPSA04710/29/2010 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Cet avertissement porte sur les risques de préjudices aux nourrissons et aux enfants associés à des surdoses accidentelles de paracétamol/acétaminophène par intraveineuse, et propose quelques mesures visant à réduire les risques. L'avertissement décrit un incident où le soignant a donné une dose de 100 mg/kg de paracétamol par intraveineuse au lieu de la dose de 10 mg/kg prévue. Un médecin a immédiatement été appelé et la surdose a été traitée. Le traitement a consisté en une surveillance équivalente aux soins intensifs, une perfusion d'acétylcystéine (Parvolex®) et un suivi des analyses sanguines. Parmi les facteurs contribuant aux surdoses de paracétamol, mentionnons les suivants : - un manque de connaissance des posologies de médicaments néonatals et pédiatriques par les professionnels de la santé; - des patients qui reçoivent des doses de paracétamol dans la salle d'opération et dans leur chambre à cause d'une mauvaise documentation; - des erreurs humaines lors du réglage des pompes de perfusion servant à administrer du paracétamol par voie intraveineuse (mauvais débit, mauvais volume ou aucun volume à infuser; - confusion de posologies entre l'administration orale et intraveineuse du paracétamol, le personnel des soins cliniques croyant qu'elles sont interchangeables; - des erreurs de calcul allant jusqu'à dix fois la dose normale lors de la prescription et de l'administration de paracétamol par voie intraveineuse. Quelques mesures visant à réduire les risques sont proposées et d'autres conseils sont offerts sur le site de la MHRA. 7/7/2015 9:22:43 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11722Analyse des incidents médicamenteux préjudiciables impliquant des psychotropes263/1/2012 7:00:00 AMMedicationInstitut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du CanadaCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients concernant les psychotropes dans la collectivité, les établissements de soins de longue durée et les hôpitaux. Les renseignements sont présentés sur des incidents concernant des psychotropes signalés volontairement à l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada, plus précisément des incidents relatifs aux catégories de médicaments suivantes : antidépresseurs, antipsychotiques, benzodiazépines, anxiolytiques­sédatifs­hypnotiques et normothymiques. Le bulletin comprend un aperçu des incidents qui ont abouti à un préjudice ou à un décès et met en relief les principaux thèmes cernés par une analyse globale. Des exemples précis d'incident sont fournis, de même que les facteurs contributifs et des possibilités d'amélioration des systèmes. Des 79 539 incidents de la base de données de l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada, y compris les accidents évités de justesse et les conditions dangereuses, 5 850 (7,4 %) concernaient des psychotropes. De ces 5 850 incidents médicamenteux, 137 (2,3 %) étaient associés à un préjudice. L'analyse qualitative de 133 incidents a relevé un certain nombre de thèmes récurrents qui ont été classés selon trois principaux contextes de pratique : collectivité, soins de longue durée et hôpitaux. Les thèmes sous chaque contexte ont été associés à certains facteurs contributifs décrits en détail dans l'alerte. Les thèmes communs à tous les contextes de pratique étaient les suivants : polymédicament, mauvais patient et mauvaise dose. Le mauvais médicament était un thème commun dans la collectivité et à hôpital. Les transitions de soins, l'omission de dose et le changement d'ordonnance sont des thèmes que l'on retrouvait uniquement à l'hôpital. Les recommandations visant à réduire les incidents semblables de sécurité des patients sont fournies.7/7/2015 9:17:41 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11728ALERTE : Mesures de sûreté supplémentaires requises pour le nouveau produit de succinylcholine, un inhibiteur neuromusculaire (paralysant)3112/20/2012 7:00:00 AMMedicationInstitut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du CanadaCette alerte informe les lecteurs d'un nouveau inhibiteur neuromusculaire pour lequel l'avertissement courant n'est pas imprimé sur le capuchon et la bague du flacon. Ce changement peut contribuer à des incidents graves ou mortels liés à la sécurité des patients. Les inhibiteurs neuromusculaires, aussi connus sous le nom d'agents paralysants, sont des médicaments de niveau d’alerte élevé. Des lésions graves et des décès se sont produits en raison d'erreurs de substitution avec ces médicaments. Au cours des dix dernières années, les efforts des fabricants canadiens de médicaments ont donné lieu à l'élaboration d'un avertissement courant qui est imprimé sur le capuchon ou la bague du flacon. Cet avertissement indique : « Avertissement : Agents paralysants ». La United States Pharmacopeial (USP) Convention (Convention de pharmacopée) des États­Unis englobe cette exigence pour les inhibiteurs neuromusculaires dans ses normes d'emballage et d'étiquetage des préparations injectables. Un nouveau produit neuromusculaire, la succinylcholine, fabriquée par Alveda Pharmacy, a pénétré le marché canadien sans l'avertissement sur le capuchon ou la bague. Depuis l'institution de l'avertissement sur les produits déjà disponibles, les praticiens qui choisissent par inadvertance un inhibiteur neuromusculaire au lieu d'un autre médicament peuvent voir un avertissement bien en évidence à un emplacement unique sur l'emballage du médicament, à un moment critique de son processus d'utilisation, c.­à­d. lorsque le praticien enlève le capuchon et retire le médicament du flacon. La présence de l'avertissement sur le capuchon et la bague a été documentée afin de prévenir l'administration par inadvertance de la succinylcholine. Maintenant que les praticiens connaissent bien cet avertissement, passer à un inhibiteur neuromusculaire dans un flacon où le capuchon et la bague ne portent pas l'avertissement pourrait porter à confusion et mener à des erreurs de substitution. Par conséquent, l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada a communiqué avec Alveda Pharmacy et l'entreprise étudie la faisabilité d'ajouter l'avertissement courant au capuchon et à la bague du flacon de ses produits de succinylcholine. Des recommandations concernant la présence de ce nouveau produit sont fournies.7/7/2015 9:17:41 AM19http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11750Administration de neuroleptiques à l'urgence5112/6/2012 7:00:00 AMCare ManagementOffice régional de la santé de Winnipeg (Canada)Cette alerte décrit un incident mortel lié à la sécurité où un patient s'est présenté au service d'urgence (SU) souffrant de fortes douleurs abdominales depuis deux semaines. On lui a prescrit de la morphine. Dans la première heure de son arrivée, après le triage le patient a été envoyé dans une salle de traitement et une infirmière l'a évalué. Selon cette évaluation, le médecin a prescrit/institué un protocole de morphine. L'infirmière a administré la morphine à des intervalles réguliers pour contrôler la douleur. Le médecin a été informé des problèmes de douleur persistante du patient quelques heures plus tard. Environ cinq heures après l'arrivée du patient, l'évaluation d'une infirmière a révélé une distension abdominale. L'évaluation du médecin et une radiographie abdominale ont révélé une perforation intestinale. L'état du patient s'est aggravé et il a été transféré à un hôpital tertiaire où il a subi une chirurgie d'urgence après laquelle il a été admis dans une unité de soins intensifs. Le patient est mort trois jours plus tard. Voici les constatations pertinentes et les facteurs contributifs : - Il y avait beaucoup d'activité au SU avec les patients du quart de travail précédent et un certain nombre de nouveaux patients qui arrivaient pendant le quart de travail courant. - Il y avait un seul médecin de garde et il y a eu un code bleu juste avant l'arrivée du patient. - Il n'y avait aucun déclencheur automatique dans le protocole de morphine qui exigeait que l'infirmière et le médecin discutent du patient et réévaluent la pertinence de la morphine. - On ne sait pas au juste si l'infirmière a bien transmis au médecin les besoins du patient relatifs à ses douleurs persistantes et s'il l'a bien comprise.7/7/2015 8:47:46 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11761Le point sur les stratégies et les principes comportementaux626/22/2012 6:00:00 AMCare ManagementMaryland Office of Healthcare Quality (É.-U.)Cette alerte est une directive opérationnelle qui demande des mises à jour du programme Department of Health and Mental Hygiène Behaviour Principles and Strategies (BPS) du Maryland en raison de deux changements présentés dans la section des recommandations de la présente alerte.7/7/2015 8:47:46 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11772Effets associés à la prescription, à la délivrance et aux dispositifs de chargement et d'administration de médicaments739/3/2012 6:00:00 AMMedicationPennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)Cette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients qui pourraient se produire en travaillant avec les doses d'attaque de médicaments. Une dose d'attaque est la dose initiale de médicaments administrée pour parvenir rapidement aux niveaux thérapeutiques. La détermination de la dose d'attaque peut être complexe et demander des calculs selon les caractéristiques du patient. Combinée à la nécessité d'administrer des doses d'entretien, elle est encore plus complexe et peut être source d'erreurs. De juin 2004 à mai 2012, les établissements de la Pennsylvanie ont signalé à la Pennsylvania Patient Safety Authority 580 événements associés à la prescription, à la délivrance et à l'administration des doses d'attaque de médicaments, dont 15 avec préjudice, deux d'entre eux ayant entraîné la mort. Les types les plus courants d'événements signalés (en ordre décroissant) comprennent la « dose d'attaque omise ou retardée », la « mauvaise dose d'attaque administrée » et la « dose d'attaque administrée plusieurs fois ». Voici l'un des incidents liés à la sécurité des patients qui concernait une mauvaise dose d'attaque : Le médecin a prescrit une dose de 100 mg de tigécycline par intraveineuse branchée en Y stat suivie d'une dose d'entretien de 50 mg par intraveineuse branchée en Y toutes les 12 heures. Selon la pharmacie, les doses ont été livrées, mais l'infirmière autorisée (IA) a administré une dose stat initiale de 50 mg de tigécycline par intraveineuse branchée en Y plutôt que la dose d'attaque prescrite de 100 mg. Voici l'un des incidents liés à la sécurité des patients qui concernait une dose d'attaque administrée plusieurs fois : Le patient a été admis à l'urgence. L'infirmière responsable a rédigé le rapport. Elle n'a pas été avisée par l'infirmière de l'urgence que le patient avait reçu 1 mg de dose d'attaque de Dilaudid® avant d'arriver à l'étage où le service des admissions avait un retard dans l'entrée des patients dans le système. La dose d'attaque a été administrée une deuxième fois, car elle n'avait pas été cochée dans les ordonnances de l'étage. Après avoir commencé à s'administrer l'analgésie contrôlée par le patient, on a constaté que sa saturation en oxygène (O2) était faible et on a dû installer une canule nasale de 6 L. Le médicament le plus souvent associé à ces rapports était la vancomycine. La phénytoïne était le plus souvent associée aux événements préjudiciables. Il y avait des similitudes dans les types d'événement, leur fréquence et les médicaments concernés en Pennsylvanie et au Royaume­Uni. Les stratégies adoptées pour prévenir les erreurs associées aux doses d'attaque comprennent l'élaboration de lignes directrices cliniques normalisées sur la façon de prescrire, d'administrer et de surveiller les doses d'attaque et d'entretien; la normalisation des protocoles et des ensembles d'ordonnances électroniques et sur papier et un examen minutieux de la pharmacothérapie du patient pendant son transfert. Des stratégies précises sont décrites dans la section des recommandations de la présente alerte.7/7/2015 9:20:34 AM4http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse