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13487"Défibrillateurs externes automatisés (DEA) AED plus accessibles au public, fabriqués par Zoll"VA473/1/2009 7:00:00 AMDeviceNational Center for Patient Safety (Department of Veterans Affairs (É.-U.)"Les piles des défibrillateurs visés peuvent avoir une durée de vie plus courte que prévue, soit trois ans au lieu de cinq. Lorsqu'il sert à la défibrillation, l'appareil peut indiquer verbalement à l'utilisation de « changer les piles » et ne pas donner le traitement. Il n'y aura aucun signal avertissant de la défaillance. Cette alerte concerne tous les défibrillateurs AEDPlus vendus avant mars 2009. L'AEDPlus est distribué dans de nombreux secteurs, tant cliniques qu'administratifs. De plus, ils sont distribués à VA en général, notamment aux bureaux de VACO, VBA, VCA et OI&T. L'alerte décrit les mesures à prendre dans les établissements de VA concernés."7/7/2015 9:07:36 AM11http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12791Alerte : coloscopies et alertes à point rouge pour anticoagulants33641/30/2015 7:00:00 AMSurgeryOregon Patient Safety Commission (É.-U.)Cette alerte traite du risque de saignement chez les patients subissant une coloscopie qui sont sous anticoagulants et qui subissent l'ablation de gros polypes. L'utilisation d'un système d'alerte pour identifier les patients sous anticoagulants est décrite ainsi que la décision de ne pas enlever les gros polypes dans cette population de patients lors de la coloscopie. Des recommandations concernant les soins optimaux pour les patients sous anticoagulants sont fournies.9/9/2015 11:16:12 AM23http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12872Thérapie sécuritaire par pompe à insuline en soins aigus33808/13/2015 6:00:00 AMDeviceServices de santé de l'AlbertaCette alerte examine le risque important d'incidents liés à la sécurité des patients en rapport avec l'utilisation inappropriée d'une pompe à insuline. Les pompes à insuline, utilisées pour les patients souffrant de diabète de type 1, libèrent l'insuline à action rapide par perfusion continue sous-cutanée. Les patients ne reçoivent pas une insuline à action intermédiaire ou prolongée. Une grave hyperglycémie et/ou acidocétose diabétique (ACD) peut survenir si la thérapie par pompe à insuline est interrompue, voire seulement de 2 à 4 heures, sans qu'une insuline de remplacement soit administrée, même si les valeurs du glucose sont normales ou basses au moment de l'arrêt de la pompe. L'alerte fournit des recommandations et des mesures à prendre pour assurer l'utilisation sécuritaire des pompes à insuline dans le traitement des personnes diabétiques en établissements de soins aigus. 3/17/2016 4:51:27 PM26http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12636Examen du contrôle et de la prévention des infections et problèmes de stérilisation dans la centrale de distribution des fournitures médicales de la East Central Health Region31447/1/2007 6:00:00 AMInfection Control7/7/2015 9:11:36 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12747Une question importante : Est-ce que ce nouveau médicament remplace l'un de mes médicaments actuels ?315811/28/2013 7:00:00 AMMedicationCe bulletin d'information traite des incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent survenir quand de nouveaux médicaments sont prescrits et que la communication et la compréhension à propos de l'arrêt des médicaments actuels ne sont pas claires. L'incident spécifique lié à la sécurité d'un patient est décrite. Le médecin du client avait prescrit un nouveau médicament, le dabigatrian (Pradax®, Pradaxa®) en remplacement du médicament courant, la warfarine. Les deux médicaments étaient des anticoagulants utilisés pour prévenir les caillots. Cependant, le nouveau médicament fut dispensé et pris en plus du médicament courant. Deux mois plus tard, le client planifiait des vacances en croisière et demanda à la pharmacie de lui fournir des recharges de plusieurs médicaments. La pharmacie lui remit des recharges pour la warfarine et le dabigatran, puis le client pris les deux médicaments à la fois pendant 5 jours. Durant la croisière, le client remarqua qu'une de ses jambes avait enflée et noircie. Le médecin du bateau diagnostiqua un grave hématome (un amas de sang sous la peau), causé par l'usage des anticoagulants en même temps. Le médecin de bord avisa le client d'arrêter de prendre la warfarine, tel que le médecin de famille l'avait originalement prévu, et l'hématome finit par se résorber. Des suggestions sont fournies pour les consommateurs et les professionnels de la santé pour éviter de tels incidents liés à la sécurité des patients.7/7/2015 9:20:39 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12331Lisez bien l'étiquette avant de choisir un produit Gravol!365/4/2012 6:00:00 AMMedicationmedicamentssecuritaires.caCette alerte avise les consommateurs des incidents possibles liés à la sécurité des patients concernant les produits qui ont des noms de marque semblables, mais qui contiennent des ingrédients différents. Auparavant il y avait confusion entre le produit Gravol® original et un produit de Gravol de source naturelle® qui contient du gingembre. Un nouveau produit de source naturelle® est maintenant disponible, le Gravol® Multi-symptom®. Le produit original contient du dimenhydrinate. Les produits Gravol® de source naturelle® ne contiennent pas de dimenhydrinate. Les pastilles tendres et les comprimés GRAVOL® Gingembre contiennent du gingembre. Le Gravol® Multi-symptom® contient du gingembre et de l'écorce de saule, qui contient un certain nombre de composés, notamment la salicine qui fait partie de la catégorie de médicament connus sous le nom de « salicylates ». L'acide acétylsalicylique (aussi appelé AAS ou aspirine) est un exemple bien connu de salicylate. Si les consommateurs avisés de ne pas prendre d'aspirine ou d'autres salicylates, ils ne doivent pas prendre de Gravol® Multi-symptom®. Par exemple, toute personne allergique aux salicylates ou qui prend certains anticoagulants doit éviter d'en prendre. Des suggestions sont offertes aux consommateurs pour éviter les incidents médicamenteux avec les produits de Gravol®.10/21/2015 4:42:00 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12334Alerte : Prenez garde avec les timbres médicamenteux!387/4/2012 6:00:00 AMMedicationmedicamentssecuritaires.caCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent se produire avec les médicament disponibles sous forme de timbre. Les timbres offrent un moyen pratique d'absorption du médicament dans l'organisme. Ils agissent pendant des périodes prolongées (par exemple, pendant une journée ou une semaine) et chaque timbre peut contenir une grande quantité de médicament. Toutefois, comme toute autre forme de médicament, les timbres peuvent causer de graves préjudices si le mode d'emploi n'est pas respecté. Récemment, l'Institute for Safe Medication Practices aux États­Unis a raconté qu'un garçon de deux ans avait été trouvé inconscient deux jours après avoir rendu visite à un parent dans une maison de soins infirmiers. Il est mort par la suite et on a trouvé un timbre contenant du fentanyle, un analgésique très puissant, dans sa gorge. Des conseils sont fournis aux consommateurs pour éviter les incidents liés à ceux qui utilisent des timbres.7/7/2015 9:20:33 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12336Prendre des mesures pour prévenir la confusion avec les médicaments des animaux de compagnie!4010/9/2012 6:00:00 AMMedicationmedicamentssecuritaires.caCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque des humains prennent par inadvertance les médicaments de leur animal de compagnie. En voici un exemple. Un consommateur a raconté qu'une parente âgée avait accidentellement pris les comprimés vermifuges du chien de la famille. Un membre de la famille avait placé les comprimés sur une bibliothèque. Plus tard, le parent âgé a placé les comprimés sur une table de chevet, où d'autres médicaments étaient rangés. Par la suite, le parent âgé a pris les comprimés vermifuges pendant plusieurs jours, plutôt que le médicament qui lui était régulièrement prescrit. L'erreur a été découverte lorsque le moment est venu de donner une dose du médicament vermifuge au chien. Le membre de la famille a trouvé le flacon vide sur la table de chevet et il s'est rendu compte que le parent âgé avait pris tous les comprimés du chien. Lorsque l'erreur a été découverte, le parent âgé a déclaré s'être senti mal pendant quelques jours au début de la semaine sans savoir pourquoi. Heureusement, cet incident n'a entraîné aucun préjudice grave. Toutefois, certains médicaments des animaux de compagnie peuvent être nocifs pour les humains. En outre, la personne qui prend les médicament d'un animal de compagnie plutôt que celui qui lui a été prescrit en perd les avantages. Les consommateurs reçoivent des conseils sur la façon de prévenir les méprises avec les médicaments pour animaux de compagnie qui sont rangés dans la maison.7/7/2015 9:20:33 AM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12359Le point sur les stratégies et les principes comportementaux626/22/2012 6:00:00 AMCare ManagementMaryland Office of Healthcare Quality (É.-U.)Cette alerte est une directive opérationnelle qui demande des mises à jour du programme Department of Health and Mental Hygiène Behaviour Principles and Strategies (BPS) du Maryland en raison de deux changements présentés dans la section des recommandations de la présente alerte.7/7/2015 8:47:46 AM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12370Effets associés à la prescription, à la délivrance et aux dispositifs de chargement et d'administration de médicaments739/3/2012 6:00:00 AMMedicationPennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)Cette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients qui pourraient se produire en travaillant avec les doses d'attaque de médicaments. Une dose d'attaque est la dose initiale de médicaments administrée pour parvenir rapidement aux niveaux thérapeutiques. La détermination de la dose d'attaque peut être complexe et demander des calculs selon les caractéristiques du patient. Combinée à la nécessité d'administrer des doses d'entretien, elle est encore plus complexe et peut être source d'erreurs. De juin 2004 à mai 2012, les établissements de la Pennsylvanie ont signalé à la Pennsylvania Patient Safety Authority 580 événements associés à la prescription, à la délivrance et à l'administration des doses d'attaque de médicaments, dont 15 avec préjudice, deux d'entre eux ayant entraîné la mort. Les types les plus courants d'événements signalés (en ordre décroissant) comprennent la « dose d'attaque omise ou retardée », la « mauvaise dose d'attaque administrée » et la « dose d'attaque administrée plusieurs fois ». Voici l'un des incidents liés à la sécurité des patients qui concernait une mauvaise dose d'attaque : Le médecin a prescrit une dose de 100 mg de tigécycline par intraveineuse branchée en Y stat suivie d'une dose d'entretien de 50 mg par intraveineuse branchée en Y toutes les 12 heures. Selon la pharmacie, les doses ont été livrées, mais l'infirmière autorisée (IA) a administré une dose stat initiale de 50 mg de tigécycline par intraveineuse branchée en Y plutôt que la dose d'attaque prescrite de 100 mg. Voici l'un des incidents liés à la sécurité des patients qui concernait une dose d'attaque administrée plusieurs fois : Le patient a été admis à l'urgence. L'infirmière responsable a rédigé le rapport. Elle n'a pas été avisée par l'infirmière de l'urgence que le patient avait reçu 1 mg de dose d'attaque de Dilaudid® avant d'arriver à l'étage où le service des admissions avait un retard dans l'entrée des patients dans le système. La dose d'attaque a été administrée une deuxième fois, car elle n'avait pas été cochée dans les ordonnances de l'étage. Après avoir commencé à s'administrer l'analgésie contrôlée par le patient, on a constaté que sa saturation en oxygène (O2) était faible et on a dû installer une canule nasale de 6 L. Le médicament le plus souvent associé à ces rapports était la vancomycine. La phénytoïne était le plus souvent associée aux événements préjudiciables. Il y avait des similitudes dans les types d'événement, leur fréquence et les médicaments concernés en Pennsylvanie et au Royaume­Uni. Les stratégies adoptées pour prévenir les erreurs associées aux doses d'attaque comprennent l'élaboration de lignes directrices cliniques normalisées sur la façon de prescrire, d'administrer et de surveiller les doses d'attaque et d'entretien; la normalisation des protocoles et des ensembles d'ordonnances électroniques et sur papier et un examen minutieux de la pharmacothérapie du patient pendant son transfert. Des stratégies précises sont décrites dans la section des recommandations de la présente alerte.7/7/2015 9:20:34 AM4http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse