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10709Infections liées au cathéter vasculaire périphérique : Rester ou non sur ses positions32242014-03-01 07:00:00Infection ControlCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients concernant l'infection chez des patients avec un cathéter intraveineux périphérique. Les recommandations actuelles pour la prévention des infections liées au cathéter vasculaire permettent au cathéter de rester en place 72 heures ou jusqu'à ce que des indications cliniques justifient de le retirer. Le Pennsylvania Patient Safety Reporting System et le National Healthcare Safety Network furent étudiés pour y trouver des données probantes liées à la prévalence de la bactériémie associée à une infection causée par un cathéter i.v. périphérique et la marge de temps associée au développement de l'infection. En se concentrant sur l'infection sanguine primaire du Staphylococcus aureus (S. aureus) pour détecter une infection reliée à un cathéter i.v. périphérique, on observe une augmentation significative des infections primaires du sang 72 heures après l'admission. Le S. aureus est la deuxième cause la plus commune d'infections sanguines nosocomiales, et il a été estimé qu'un pourcentage aussi élevé que 76 % des adultes hospitalisés ont un CVP. Étant donné l'incidence élevée de l'utilisation de cathéters périphériques au cours des soins aux malades hospitalisés, les complications comme la bactériémie pourrait contribuer de façon substantielle aux infections nosocomiales annuelles. Cette alerte met au défi les recommandations basées sur l'étude de la bactériémie associée aux cathéters i.v. périphériques, à la fois du point de vue des infections et du point de vue du contrôle des coûts. Du point de vue de la lutte contre les infections, attendre l'indication clinique d'une infection avant le remplacement peut placer le patient dans une position favorisant le développement d'une bactériémie causé par un temps de contact prolongé. Le remplacement aux 72 heures peut réduire le risque d'une infection reliée au cathéter vasculaire périphérique (IRCVP), et une approche globale des soins à apporter aux CVP (y compris des pratiques exemplaires d'insertion, d'entretien et de surveillance) est fondamentale pour le développement d'un programme de soins des cathéters vasculaires périphériques (CVP). Qui plus est, le remplacement des CVP insérés sur le terrain ou à l'urgence, en évitant le pli du coude et en limitant le temps de contact (examen journalier de nécessité), pourrait aider à prévenir davantage les IRCVP. En évaluant le rapport coût-efficacité de ne pas remplacer les CVP toutes les 72 heures et si l'on se base sur une durée moyenne à demeure de 5,4 jours, l'argument de l'économie de coûts relié à l'abandon du remplacement prévu des CVP ne tient pas la route. Les données, du moins en Pennsylvanie, semblent indiquer que les patients sont à risque de contracter une bactériémie reliée aux CPV s'il reste en place plus de 72 heures. Des recommandations sont fournies pour réduire les infections reliées aux cathéters intraveineux périphériques chez les patients adultes.2015-07-07 09:11:366http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11041Utilisation sécuritaire des stylos injecteurs32902014-12-16 07:00:00MedicationServices de santé de l'AlbertaLe présent avis vous informe sur l'utilisation sécuritaire des stylos injecteurs afin d'éviter les incidents liés à la sécurité des patients. Les stylos injecteurs contiennent soit une cartouche, soit un réservoir d'insuline. Ce sont des dispositifs utilisés par les professionnels de la santé ou les patients eux-mêmes pour administrer de l'insuline par injection sous-cutanée. Ils sont disponibles en modèles jetables et en modèles réutilisables. L'utilisation non sécuritaire des stylos injecteurs peut causer des préjudices aux patients ou au personnel, par exemple : 1. Le partage des stylos injecteurs entre les patients entraîne l'exposition possible à des agents pathogènes à diffusion hématogène, comme le VIH et l'hépatite, donc un risque de transmission. 2. L'utilisation incorrecte d'un stylo injecteur entraîne le risque d'administrer la mauvaise dose d'insuline au patient ou de blesser par piqûre d'aiguille un membre du personnel. 3. Une mauvaise technique d'injection entraîne le risque d'administrer la mauvaise dose d'insuline. Le présent avis contient les recommandations suivantes en matière d'utilisation sécuritaire des stylos injecteurs : • S'assurer d'éviter d'utiliser un stylo injecteur pour plus d'un patient • Utiliser des aiguilles de sécurité • Lire les instructions du manufacturier avant l'utilisation • Utiliser des techniques d'injection sécuritaires Nous avons inclus dans cet avis une section «Foire aux questions» pour répondre aux questions suivantes: 1. Existe-t-il différents types de stylos injecteurs? 2. Comment utilise-t-on un stylo injecteur? 3. Quels sont les risques d'infection quand on utilise un stylo injecteur? 4. Que sont les aiguilles de sécurité des stylos injecteurs et comment les utilise-t-on? 5. Comment peut-on commander des aiguilles de sécurité de stylos injecteurs? 6. Peut-on retirer de l'insuline d'une cartouche avec une seringue munie d'une aiguille? L'avis contient aussi une liste d'hyperliens vers des ressources éducatives sous forme de vidéos et de brochures sur beaucoup des questions liées à l'utilisation sécuritaire des stylos injecteurs. 2015-07-07 09:20:4034http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10531Pas de roues pour assurer la sécurité : le matériel à roues cause un éventail de chutes inutiles31052013-05-03 06:00:00EnvironmentalOregon Patient Safety Commission (É.-U.)Cette alerte porte sur des dangers de matériel roulant du patient et des incidents liés à la sécurité des patients qui peuvent en résulter. Dans le cas de sept rapports présentés par des hôpitaux, maisons de soins infirmiers et cliniques de chirurgie externes en 2012, un facteur commun a joué un rôle clé dans l’incidence de chutes des patients. Le facteur commun est que chaque article en cause comportait des roues et a glissé sous le patient, entraînant des blessures, dont une fracture de la hanche et une hémorragie intracrânienne. Deux incidents sont présentés plus en détail. Un des rapports de 2011 décrivait une chute dans l’aire des admissions qui s’est produite alors qu’un patient se levait d'une chaise de bureau à roulettes ordinaire afin de lire un document, et lorsqu’il est venu se rassoir, la chaise s’est déplacée vers l’arrière. Un rapport de 2010 décrivait une chute depuis un fauteuil roulant qui n’était pas muni d’un dispositif anti-basculement. Des recommandations pour prévenir de tels incidents sont fournies. 2015-07-07 09:08:433http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10699Communiquer avec les patients atteints de démence : Réduire les chutes en communiquant clairement32332013-11-04 07:00:00FallsOregon Patient Safety Commission (É.-U.)Cette alerte porte sur la prévention des incidents liés à la sécurité des patients relatifs aux chutes des patients atteints de démence par le biais d'une communication efficace. Les chutes des patients/résidents atteints de démence sont des événements fréquemment rapportés par les maisons de soins infirmiers et les milieux hospitaliers. S'assurer d'une communication efficace constitue une stratégie vitale pour prévenir les chutes, particulièrement avec les individus souffrant de démence ou de déclin cognitif. L'incapacité de communiquer efficacement, d'exprimer ses idées ou de comprendre des instructions peut être une source de problèmes de comportement ou de ce que les soignants perçoivent comme un comportement impulsif. Il arrive souvent que l'incapacité à exprimer le besoin d'aller à la toilette ou à exprimer une augmentation de la douleur soit une cause fondamentale qui mène les patients à se déplacer de façon risquée. Des recommandations sont fournies pour prévenir les chutes en améliorant la communication.2015-07-27 11:04:088http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
10726Risque de chute des patients associé au réenclenchement des alarmes de lits32102013-10-30 06:00:00FallsCette alerte donne des conseils pour prévenir les incidents liés à la sécurité des patients mettant en cause des alarmes de lits. Les alarmes de lits sont des dispositifs conçus pour alerter le personnel lorsqu'un patient tente de sortir du lit. L'un des types d'alarme est un capteur de pression (soit intégré au lit, soit amovible) qui est placé sous le patient. Une fois que l'alarme est activée, le processus pour le réenclencher varie d'une marque à l'autre. Avec certains modèles, les patients doivent se recoucher sur le lit et y rester pour une courte période de temps (10 à 30 secondes) pour activer le réenclenchement. Avec d'autres modèles, le personnel doit réactiver l'alarme manuellement pour qu'elle sonne de nouveau, mais même à ce moment-là, il se peut qu'une courte période de temps soit nécessaire avant que l'alarme soit en fonction. Certains alarmes de lits ne se réenclenchent pas immédiatement après avoir sonnées. Durant le processus de réenclement, qui peut prendre plusieurs secondes, il se peut que rien n'indique que l'alarme n'est pas activatée. Si le patient sort du lit pendant cet intervalle, l'alarme ne sonnera pas, augmentant ainsi la probabilité de préjudice au patient. Des recommandations sont fournies pour prévenir les incidents liés à la sécurité des patients en ce qui a trait aux alarmes de lits qui ne sont pas complètement fonctionnelles immédiatement après avoir été activées ou réenclenchées. 2015-07-27 11:03:337http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11043Comment s'assurer que les médecins prescripteurs reçoivent les résultats des analyses de laboratoire pour les patients qui ont reçu leur congé d'une unité de patients hospitalisés?32892014-11-28 07:00:00Specimen/LaboratoryServices de santé de l'AlbertaLe présent avis aborde les processus indispensables pour assurer que les médecins reçoivent en temps opportun les résultats des analyses de laboratoire pour les patients qui reçoivent leur congé des unités de patients hospitalisés, afin d’éviter tout incident lié à la sécurité des patients causé par l’absence d’une intervention en raison de l’absence de ces résultats. Le présent avis s’applique uniquement à la région de Calgary de l’Alberta Health Services, en Alberta, au Canada. Lorsque les résultats d’une demande écrite sur papier pour une analyse de laboratoire qui sont envoyés par Calgary Lab Services pour un patient qui a reçu son congé d’un hôpital incluent une étiquette Clinibase d’un département de patients hospitalisés ou d’urgence (soit une étiquette de renseignements sur le patient portant un numéro de consultation à l’hôpital) ou des coordonnées de médecin illisibles ou incomplètes, ledit médecin ne peut recevoir l’information. En lieu et place, les résultats des analyses seront 1) enregistrés électroniquement dans Sunrise Clinical Manager (SCM) et Netcare, et 2) envoyés en copie papier directement aux dossiers médicaux, mais à aucun médecin. Le présent avis contient les directives pour envoyer correctement une copie papier de résultats d’analyses de laboratoire de Calgary Lab Services au médecin prescripteur (en copie conforme) afin qu’il les examine. 2015-07-07 09:27:0952http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11058Alerte : coloscopies et alertes à point rouge pour anticoagulants33642015-01-30 07:00:00SurgeryOregon Patient Safety Commission (É.-U.)Cette alerte traite du risque de saignement chez les patients subissant une coloscopie qui sont sous anticoagulants et qui subissent l'ablation de gros polypes. L'utilisation d'un système d'alerte pour identifier les patients sous anticoagulants est décrite ainsi que la décision de ne pas enlever les gros polypes dans cette population de patients lors de la coloscopie. Des recommandations concernant les soins optimaux pour les patients sous anticoagulants sont fournies.2015-09-09 11:16:1220http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11138Présentation atypique d'acidocétose diabétique avec les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2)33812015-10-08 06:00:00MedicationServices de santé de l'AlbertaCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients relatifs à l'acidocétose diabétique chez des patients traités avec un certain type d'hypoglycémiants administrés par voie orale, une incidence observée dans des cas de taux de glycémie même augmentés de façon modérée. De graves cas d'acidocétose diabétique (ACD) ont été rapportés chez des patients traités au moyen d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2), des agents hypoglycémiants oraux approuvés pour le diabète de type 2. L'apparition de symptômes d'ACD peut survenir dans le cas de taux de glycémie même modérément élevés, soit inférieurs à 11 mmol/L. Une présentation si atypique peut retarder le diagnostic et le traitement. L'alerte fournit des recommandations pour prévenir, évaluer et traiter l'ACD chez les patients prenant des hypoglycémiants oraux de type SGLT-2.2016-03-17 16:51:249http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11139Thérapie sécuritaire par pompe à insuline en soins aigus33802015-08-13 06:00:00DeviceServices de santé de l'AlbertaCette alerte examine le risque important d'incidents liés à la sécurité des patients en rapport avec l'utilisation inappropriée d'une pompe à insuline. Les pompes à insuline, utilisées pour les patients souffrant de diabète de type 1, libèrent l'insuline à action rapide par perfusion continue sous-cutanée. Les patients ne reçoivent pas une insuline à action intermédiaire ou prolongée. Une grave hyperglycémie et/ou acidocétose diabétique (ACD) peut survenir si la thérapie par pompe à insuline est interrompue, voire seulement de 2 à 4 heures, sans qu'une insuline de remplacement soit administrée, même si les valeurs du glucose sont normales ou basses au moment de l'arrêt de la pompe. L'alerte fournit des recommandations et des mesures à prendre pour assurer l'utilisation sécuritaire des pompes à insuline dans le traitement des personnes diabétiques en établissements de soins aigus. 2016-03-17 16:51:2720http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
11142Reconnaissance d'un empoisonnement causé par le fentanyl non pharmaceutique de fabrication illégale et traitement33772015-05-14 06:00:00MedicationServices de santé de l'AlbertaCette alerte concerne les incidents liés à la sécurité des patients relatifs aux empoisonnements et aux décès occasionnés par l'usage de drogues de rue contenant du fentanyl non pharmaceutique fabriqué illégalement. Alberta Health Services a observé une aggravation, par ailleurs anticipée, du problème, faisant face à un nombre croissant de patients ayant recours aux services d'urgence après une ingestion de fentanyl non pharmaceutique de fabrication illégale. Les signes précoces d'une surdose au fentanyl se manifestent entre autres par une dépression respiratoire, la peau froide et moite, un état modifié de conscience, les pupilles contractées et l'insensibilité à la douleur. Le fentanyl illicite non pharmaceutique est considérablement plus toxique que d'autres opioïdes; même en petites quantités, il peut s'avérer particulièrement délétère pour les usagers naïfs aux opiacés. Les personnes peuvent en avoir consommé sans le savoir en ayant pris de l'oxycodone ou de l'héroïne. Souvent de couleur verte, les produits de fentanyl illicite non pharmaceutique sont communément appelés « greenies », « fèves vertes » ou « pommes vertes », ou encore «oxy », bien que les comprimés d'oxycodone pharmaceutique soient généralement blancs. L'alerte fournit plusieurs recommandations de traitement et d'intervention en cas d'ingestion de fentanyl illicite non pharmaceutique. 2016-03-17 16:51:3210http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse