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12908Ulcère de pression34149/1/2015 6:00:00 AMPressure UlcerSanté ManitobaCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients liés au développement d’ulcères de pression par des clients après leur admission dans un établissement de soins de santé. Un examen de plusieurs incidents a constaté les limites de l'échelle de Braden et l'absence de directives destinées au personnel concernant les interventions appropriées ont augmenté la probabilité que l'ulcère de pression progresse au stade 3 ou 4. Une recommandation visant à atténuer la récurrence d’incidents similaires est fournie. 5/31/2017 7:22:37 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12911Ulcère de pression34119/1/2015 6:00:00 AMPressure UlcerSanté ManitobaCette alerte porte sur le développement des ulcères de pression dans chez plusieurs clients admis à des établissements de soins de santé. En examinant les incidents, les facteurs suivants ont été trouvés : • Le manque de documentation et des lacunes dans la mise en œuvre des interventions visant à réduire la pression peuvent avoir augmenté la probabilité que les ulcères de pression progressent au stade 3 ou 4. • Un manque de cohérence en ce qui concerne la disponibilité de matelas de réduction de la pression a augmenté la probabilité que le matelas le plus approprié ne soit pas en place en temps opportun et a peut-être contribué au développement des ulcères de pression. • Des plans de soins interdisciplinaires incohérents et la communication incohérente dans certains dossiers concernant les soins des plaies ainsi que le manque de discussion avec le patient / la famille au sujet des objectifs convenus pour les soins des plaies ont augmenté la probabilité que les ulcères de pression progressent au stade 3 ou 4. Plusieurs recommandations d'amélioration sont prévues pour réduire la probabilité de récurrence de ces types d'incidents. 5/31/2017 7:22:41 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12920Chute du lit avec blessures graves34024/1/2015 6:00:00 AMFallsSanté ManitobaCette alerte décrit un incident de sécurité des patients lié à une chute après que les rails latéraux d’un lit furent retirés sans mettre en œuvre des stratégies alternatives de prévention des chutes. L'incident spécifique est décrit. Un résident de foyer de soins est tombé de son lit après le retrait des rails de lit horizontaux, qui étaient considérés comme un risque de piégeage dans l'espace entre les rails. La chute a entraîné une blessure à la tête et à une fracture du radius. Les facteurs contributifs de l'incident étaient les suivants : • les rails latéraux du lit du résident avaient été enlevés en raison de préoccupations à propos de la sécurité des lits. Lorsque les rails latéraux ont été enlevés, des stratégies alternatives de prévention des chutes n’ont pas été mises en œuvre. On a reconnu qu'un lit à hauteur variable était requis pour ce résident. • Les problèmes de sécurité ont mis en évidence les dangers liés au retrait des rails latéraux de lit. Une fois les rails enlevés, la prévention des chutes n’était pas prise en compte. • Le roulement du personnel a contribué à un manque de continuité des soins et au manque de communication pour orienter le personnel de soins. • La présence de multiples priorités concurrentes a contribué à des lacunes en communication relatives à l'évaluation des risques et au développement de stratégies de prévention des chutes après le retrait des rails de lit. Des recommandations pour réduire la probabilité de récurrence de ce type d'incident sont fournies. 5/31/2017 7:22:52 PM4http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12923Incident déclaré concernant un médicament contre le rhume et la grippe 339911/4/2015 7:00:00 AMMedicationInstitut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du CanadaCe bulletin traite d’incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque des médicaments sans ordonnance sont disponibles sous forme d’emballages combinés. Ces produits contiennent plus d'un ingrédient, et certains produits contiennent parfois plus d'un type de comprimé à l'intérieur du même emballage. Par exemple, certains produits contre le rhume et la grippe contiennent différents comprimés pour utilisation de jour et de nuit. Chaque type de comprimé contient des ingrédients qui aident à soulager les symptômes du rhume et de la grippe, mais les ingrédients contenus dans le produit pour la nuit peuvent aider à dormir, tandis que les ingrédients dans la le produit de jour ne provoquent pas de somnolence. Mélanger les deux produits pourrait causer des problèmes; par exemple, si le produit de nuit a été pris durant le jour, il pourrait causer de la somnolence et nuire à la capacité de conduire. Un incident spécifique est décrit lors duquel un consommateur a acheté un produit pour le rhume et la grippe qui a été vendu comme un emballage combiné, avec des plaquettes à coques séparant le médicament de jour et de nuit. Un emballage-coque contenait des comprimés verts (de jour) et l'autre contenait des comprimés blancs (pour la nuit). À l'heure du coucher, le consommateur a pris ce qu’il croyait être le comprimé de nuit pour l’aider à dormir, mais avait du mal à dormir. Cela a affecté sa productivité au travail le lendemain. Il a constaté plus tard que le comprimé pris la veille était l'un des comprimés de jour. Le consommateur avait supposé que les comprimés verts étaient pour la nuit et les blancs éclatants pour le jour. Des suggestions destinées aux consommateurs sont fournies pour aider à prévenir des incidents de sécurité des patients liés à des emballages combinés de médicaments différents. Des recommandations pour aider les praticiens à montrer aux consommateurs comment éviter de mélanger les médicaments sont également fournies. 5/31/2017 7:22:56 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
12931L’emploi de lettres majuscules pour certains médicaments de niveau d’alerte élevé au Canada339210/30/2015 6:00:00 AMMedicationInstitut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du CanadaCe bulletin de sécurité décrit le développement et l'application des lettres majuscules (TALLman) comme stratégie visant à réduire les erreurs de médication. L’utilisation des lettres majuscules TALLman est une méthode qui consiste à appliquer des lettres majuscules aux parties des noms de médicaments qui ont la même apparence ou consonance pour attirer l'attention sur leurs points de différentiation. En mettant l’accent sur les points de différence, l'application de lettres majuscules à un nom de médicament peut alerter les prestataires de soins de santé au fait que le nom du médicament en question peut être confondu avec un autre nom de médicament. Cependant, l'utilisation excessive de cette stratégie peut réduire son efficacité, puisque les noms peuvent cesser de paraître distinctifs. Par conséquent, l'utilisation de lettres majuscules devrait se limiter aux noms de paires de médicaments associés à un risque important pour la sécurité des patients. Les lettres majuscules (TALLman) ont le plus grand impact sur la différenciation des noms des médicaments qui ont la même apparence ou consonance si l'approche est appliquée de manière cohérente. Des projets clés de l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments Canada (ISMP) et d'autres partenaires de la collaboration sont décrits. Le bulletin contient une liste de lettres majuscules pour les noms de médicaments d’apparence et de consonance similaires au Canada, ainsi que la source de cette liste. 5/31/2017 7:28:14 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
13057Abréviations : un raccourci vers les erreurs de médicamentPA0153/1/2005 7:00:00 AMMedicationPennsylvania Patient Safety Authority (É.-U.)Cet avis lié à la sécurité des patients traite d'incidents liés à la sécurité des patients sous médication qui surviennent après avoir utilisé des abréviations qui portent à confusion et des désignations de dose non conformes. Différents incidents liés à la sécurité des patients sont décrits et des recommandations pour atténuer les erreurs sont fournies.7/7/2015 9:22:37 AM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
13193L'emballage et l'étiquetage sont la cause de nombreuses erreurs de médicationCPSO018/1/2010 6:00:00 AMMedicationCalifornia Hospital Patient Safety Organization (É.-U.)"Cet article aborde la façon dont l'emballage et l'étiquetage peuvent contribuer aux incidents liés à la sécurité des patients sous médication. Plusieurs exemples de problèmes d'emballage et d'étiquetage sont donnés avec des schémas pour illustrer l'exposé de faits. Des mesures pour réduire le risque, selon le guide du Service national de la santé du R.-U. en matière d'emballage et d'étiquetage de médicaments injectables, sont fournies. "7/7/2015 9:20:31 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
13196Conducteurs de seringues ambulatoires plus sécuritairesNPSA03112/16/2010 7:00:00 AMDeviceNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Ce rapport d'intervention rapide porte sur des incidents potentiels et réels dus à une perfusion excessive ou insuffisante d'opioïdes et d'autres médicaments pour soins palliatifs ayant entraîné des préjudices pour les patients. L'utilisation de pousse-seringues dont les réglages de débit correspondent au débit en millimètres (mm) du déplacement du piston plutôt qu’au débit en millilitres (mL) du liquide à perfuser a entraîné des erreurs, comme un mauvais débit de perfusion causé par une mesure inexacte de la durée de perfusion ou un mauvais calcul ou mauvais réglage du débit de l'appareil. Des erreurs de dose se produisent également à cause des différents modèles réglables à la quantité de millimètres par heure ou de millimètres par 24 heures. Parmi les autres problèmes, mentionnons le déplacement des seringues, l'inutilité de l'alarme de certains appareils et le manque de mémoire interne (un problème technique qui rend difficile la détermination de la raison d'une perfusion excessive ou insuffisante).7/7/2015 9:06:58 AM7http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
13199L'extravasation des nouveau-nés revisitéeNPSA0452/26/2010 7:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Cet avertissement fournit des pratiques exemplaires et des conseils de trusts locaux pour réduire les risques de lésions causées par l'extravasation des liquides intraveineux chez les nouveau-nés.7/7/2015 9:21:38 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
13200Une surdose de paracétamol par voie intraveineuse chez les nourrissons et les enfantsNPSA04710/29/2010 6:00:00 AMMedicationNational Health Service Commissioning Board (Angleterre et pays de Galles)Cet avertissement porte sur les risques de préjudices aux nourrissons et aux enfants associés à des surdoses accidentelles de paracétamol/acétaminophène par intraveineuse, et propose quelques mesures visant à réduire les risques. L'avertissement décrit un incident où le soignant a donné une dose de 100 mg/kg de paracétamol par intraveineuse au lieu de la dose de 10 mg/kg prévue. Un médecin a immédiatement été appelé et la surdose a été traitée. Le traitement a consisté en une surveillance équivalente aux soins intensifs, une perfusion d'acétylcystéine (Parvolex®) et un suivi des analyses sanguines. Parmi les facteurs contribuant aux surdoses de paracétamol, mentionnons les suivants : - un manque de connaissance des posologies de médicaments néonatals et pédiatriques par les professionnels de la santé; - des patients qui reçoivent des doses de paracétamol dans la salle d'opération et dans leur chambre à cause d'une mauvaise documentation; - des erreurs humaines lors du réglage des pompes de perfusion servant à administrer du paracétamol par voie intraveineuse (mauvais débit, mauvais volume ou aucun volume à infuser; - confusion de posologies entre l'administration orale et intraveineuse du paracétamol, le personnel des soins cliniques croyant qu'elles sont interchangeables; - des erreurs de calcul allant jusqu'à dix fois la dose normale lors de la prescription et de l'administration de paracétamol par voie intraveineuse. Quelques mesures visant à réduire les risques sont proposées et d'autres conseils sont offerts sur le site de la MHRA. 7/7/2015 9:22:43 AM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse