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Présentant le Comité consultatif canadien sur la qualité et la sécurité des patients3136511/12/2018 10:41:59 PM Le Comité consultatif canadien sur la qualité et la sécurité des patients est une initiative de l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) et de l’Organisme des normes en santé (ONS), ainsi que des patients, des prestataires, des organismes de soins, des conseils / organisations de la qualité et de la sécurité des patients, des chercheurs et des décideurs. Le comité a pour objectif d’établir un consensus sur les objectifs de qualité et de sécurité des patients pour les services de santé et les services sociaux, ce qui permettra de cibler les actions et les ressources visant à améliorer l’expérience et les résultats des patients et à réduire la variation des soins. Le comité travaillera à la conception d'un cadre national sur la qualité et la sécurité des patients, fournissant des conseils sur les pratiques requises en matière de qualité et de sécurité des patients, ainsi que sur les ressources qui soutiennent la mise en œuvre et l'adoption par les systèmes, les organisations et les pratiques. En conséquence, le comité a l'intention d'apporter des améliorations mesurables à l'expérience du patient, aux résultats obtenus et à la variation injustifiée des soins à travers le Canada. Malgré les efforts déployés à ce jour, le Canada accuse un retard sur la qualité et la sécurité des patients par rapport aux pays développés. Si aucune mesure n'est prise, environ 400 000 patients subiront chaque année des dommages évitables - et ces dommages entraîneront des coûts annuels de traitement supplémentaires de 2,75 milliards de dollars (2017 dollars). Selon l'OCDE, 70 % des dommages sont évitables. Les progrès en matière de qualité et de sécurité des patients nécessitent une approche systémique coordonnée de la sécurité. Sur la base d'un examen des priorités internationales et juridictionnelles en matière de qualité et de sécurité des patients, le Comité consultatif canadien sur la qualité et la sécurité des patients s'est accordé sur six objectifs avec les objectifs et résultats identifiés Soins centrés sur les personnes Soins appropriés Soins accessibles Soins sécuritaires Soins efficaces Soins intégrés À court terme, le comité se concentrera sur la participation du public. La consultation publique inclura les patients, le public (y compris les peuples autochtones), les fournisseurs, les organismes de prestation de soins de santé et de services sociaux, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, ainsi que d'autres intervenants intéressés. Cette sensibilisation a pour but de créer un consensus sur un cadre canadien de qualité et de sécurité des patients parmi les principaux intervenants susceptibles d’influencer et d’améliorer la situation. Pour plus d'information veuillez contacter qualityservicesforall@healthstandards.org11/12/2018 7:00:00 AMLe Comité consultatif canadien sur la qualité et la sécurité des patients est une initiative de l’Institut canadien pour la sécurité des patients11/12/2018 10:45:28 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Les patients au Parlement441111/5/2018 8:27:04 PM ​Le 30 octobre, 13 patients des quatre coins du Canada se sont rendus à Ottawa pour participer à l’initiative Les patients au Parlement, une campagne unique de sensibilisation des parlementaires. Nous remercions les nombreux employés et bénévoles qui ont rendu possible cet événement fantastique.Voici quelques faits saillants de Patients au Parlement Sur une période de huit heures, cinq équipes de bénévoles et d’employés ont participé à des réunions avec 30 députés et sénateurs dans 10 édifices de la cité parlementaire. Les participants ont raconté les préjudices qu’ils ont vécus et transmis les messages de la campagne de la SNSP. La conférencière invitée Celina Caesar-Chavannes, députée de Whitby, a prodigué de précieux conseils aux délégués lors d’un souper. Elle a proposé des stratégies pour promouvoir leur message et a encouragé le groupe à rejoindre le plus de députés possible. Mel Arnold, député de North Okanagan – Shuswap, a organisé un déjeuner au restaurant parlementaire de l’édifice du Centre. Tous les délégués ont assisté à la période de questions, où ils ont été témoins du système démocratique canadien à son meilleur. De nombreux députés et sénateurs se sont engagés à promouvoir nos principaux messages lors de futures réunions de comités et dans leur circonscription. Les députés et sénateurs ont également exprimé leur soutien à la SNSP en publiant les messages clés sur Twitter durant la campagne. 11/5/2018 8:00:00 PM Le 30 octobre, 13 patients des quatre coins du Canada se sont rendus à Ottawa pour participer à l’initiative Les patients au Parlement,11/5/2018 8:41:20 PM25http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Êtes-vous en danger? 5 conseils pour réduire les risques liés aux médicaments2497610/29/2018 5:58:09 PM Êtes-vous à risque de subir des préjudices causés par vos médicaments? L’utilisation non sécuritaire des médicaments et les erreurs de médication sont parmi les principales causes de blessures et de préjudices évitables dans les systèmes de santé du monde entier. Si vous ou vos proches avez plus de 65 ans, le risque de subir des complications liées aux médicaments augmente. Médicaments d’ordonnance, en vente libre, naturels ou produits récréatifs lisez les 5 conseils suivants pour réduire les risques liés à vos médicaments! Près de 6 à 7 % des hospitalisations semblent être liées aux médicaments, dont plus des deux tiers seraient considérés évitables. Plus d'un aîné canadien sur trois utilise au moins un médicament potentiellement inapproprié, ce qui peut entraîner des risques pour la santé, notamment les chutes, les fractures, les hospitalisations et le décès. En 2016, une personne âgée canadienne sur 143 a été hospitalisée en raison d'interactions médicamenteuses préjudiciables. Deux personnes âgées sur trois prennent au moins cinq médicaments d'ordonnance différents alors qu’une sur quatre en prend au moins dix! Faites évaluer vos médicaments par un médecin, une infirmière ou un pharmacien, si vous ou l’un de vos proches Avez plus de 65 ans; Prenez 5 médicaments ou plus; Avez récemment reçu votre congé de l'hôpital; Êtes préoccupé par des effets secondaires. « Chaque année, 50 % des médicaments sont pris incorrectement et on estime que 37 % des personnes âgées dans neuf provinces reçoivent une ordonnance pour un médicament qui ne devrait pas être pris par cette population », indique Chris Power, directrice générale de l' Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) . « Cette année, notre thème pour la Semaine nationale de la sécurité des patients - Les médicaments ne font PAS tous bon ménage - vise à inciter les patients et les professionnels de la santé à discuter ouvertement des risques liés aux médicaments. » L'ICSP propose une liste de questions clés pour faciliter le dialogue. Les Canadiens peuvent utiliser les 5 questions à poser à propos de vos médicaments lors de rendez-vous avec un médecin, une infirmière ou un pharmacien; en rentrant à domicile après un séjour à l'hôpital ou lorsqu’un prestataire de soins à domicile leur rend visite. Pour réduire le risque de subir des préjudices liés aux médicaments, on conseille aux Canadiens de tenir compte des 5 conseils suivants CONNAISSANCE Créez une liste de tous vos médicaments sur ordonnance, en vente libre, naturels et à usage récréatif, et apportez-la à vos rendez-vous médicaux afin de réduire le risque de subir des interactions médicamenteuses dangereuses. VÉRIFIEZ que vous prenez tous vos médicaments correctement en consultant un pharmacien, un médecin ou une infirmière. DEMANDEZ une évaluation de TOUS vos médicaments lorsqu’un médecin ou une infirmière démarre, cesse ou modifie l’un de vos médicaments. Demandez au pharmacien D’ÉVALUER VOS MÉDICAMENTS chaque fois que vous démarrez ou renouvelez une ordonnance, ou chaque fois qu’on ajoute, supprime ou modifie des médicaments en vente libre ou suppléments. NE PAS CESSER OU MODIFIER des médicaments sans d'abord consulter un médecin ou un professionnel de la santé. Chacun d’entre nous a un rôle à jouer dans la réduction des préjudices liés aux médicaments. Vous trouverez des ressources et des outils à l’adresse questionnezecoutezparlez-en.ca. 10/29/2018 6:00:00 AMÊtes-vous à risque de subir des préjudices causés par vos médicaments? L’utilisation non sécuritaire des médicaments et les erreurs de médication10/29/2018 6:07:57 PM37http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
#superSHIFTERS Une approche multidisciplinaire fondée sur les données probantes pour améliorer les résultats chirurgicaux2575810/16/2018 7:14:44 PM Le SuperSHIFTER Dr Claude Laflamme, médecin chef, qualité et sécurité des patients du service d’anesthésie au Sunnybrook Health Sciences Centre, a récemment codirigé une initiative pancanadienne visant à accroître la sécurité des soins chirurgicaux au pays. Il participe activement à divers volets de recherche dans les domaines de la qualité et de la sécurité des patients. Parmi ses champs d’intérêt, la dissémination des pratiques exemplaires qui améliorent les résultats chirurgicaux grâce à une approche multidisciplinaire lui tient particulièrement à cœur. En quoi consiste la Récupération améliorée après la chirurgie? La Récupération améliorée après la chirurgie, ou son acronyme RAAC, est un programme qui met en lumière les pratiques chirurgicales exemplaires. La mise en œuvre des protocoles RAAC, qui sous-tendent des principes étayés par les données probantes, favorise des résultats améliorés chez les patients ayant subi une chirurgie, notamment une meilleure expérience du patient, un séjour hospitalier plus court, un taux de complications diminué et un nombre réduit de réadmissions. Le programme RAAC prône une approche globale et multidisciplinaire pour améliorer la prestation des soins chirurgicaux aux patients. Cette approche de type multimodal a vu le jour en 1995 pour les résections colorectales, à l’initiative du chirurgien danois Henrik Kehlet. Établie à Stockholm, en Suède, la société internationale ERASMD a été officiellement immatriculée en 2010, et l’adhésion à ses principes ne cesse de prendre de l’ampleur partout dans le monde depuis lors. Aujourd’hui, neuf différentes spécialités les appliquent. Le programme RAAC est-il nouveau au Canada? En 2013, je me suis joint au groupe de travail sur les soins chirurgicaux sécuritaires de l’Institut canadien pour la sécurité des patients afin de contribuer à l’élaboration du Plan d’action intégré sur la sécurité des patients et à l’amélioration de la qualité des soins de santé au Canada. En examinant les pratiques exemplaires dans le domaine chirurgical, je me suis rapidement rendu compte que le programme RAAC nous serait d’une grande utilité pour améliorer les résultats chirurgicaux ici au Canada. Lorsque le groupe de travail sur les soins chirurgicaux sécuritaires s’est réuni, nous nous sommes demandé comment nous pourrions disséminer le programme RAAC au Canada, et à quelle échelle. Nous avons invité des représentants de l’Université McGill, de l’Université de Toronto, d’Alberta Health Services et du conseil sur la qualité et la sécurité des patients de la Colombie-Britannique à se joindre à un groupe de partenaires de l’ICSP, identifié maintenant sous le nom de Récupération optimisée Canada (ROC). Parmi les partenaires du ROC figurent aujourd’hui différents conseils sur la qualité en santé, le Collège Royal, des prestataires de soins de santé tels que des infirmières et infirmiers, des médecins et des représentants d’autres ordres professionnels. Récupération optimisée Canada regroupe des leaders et des experts cliniques qui mettent en commun leurs efforts pour améliorer les résultats chirurgicaux pour tous les Canadiens. Au Canada, plusieurs organisations ont emboîté le pas à l’excellence clinique RAAC le Centre universitaire de santé McGill, l’Université de Toronto, Alberta Health Services et la province de Colombie-Britannique. Ces organisations ont acquis un riche bagage de connaissances et d’expériences leur permettant de soutenir la mise en œuvre du programme RAAC au sein d’autres organisations. Quel est le rôle de Récupération optimisée Canada? Récupération optimisée Canada regroupe des médecins, infirmières et infirmiers et fournisseurs de soins de santé passionnés qui y travaillent bénévolement. Lors de leur première réunion en janvier 2017, les membres du groupe ont convenu de concentrer leurs énergies à la dissémination du programme RAAC au pays. Ce qu’ils ont réussi à réaliser jusqu’ici est impressionnant. On voit que chacun y met du sien et ne lésine pas sur les efforts. Le parcours clinique RAAC a initialement été mis en place pour les chirurgies colorectales. Suivant les principes RAAC internationaux, ce type de chirurgie revête environ 20 aspects à considérer. Si nous extrapolons ce chiffre aux autres spécialités chirurgicales, cela pourrait représenter un nombre considérable. Récupération optimisée Canada a donc choisi d’axer son action sur 6 aspects charnières de la chirurgie colorectale l’engagement des patients et des familles, la nutrition, la mobilisation précoce, la gestion des fluides périopératoires, la gestion multimodale de la douleur et les pratiques chirurgicales exemplaires fondées sur les données probantes. Ces principes fondamentaux englobent les actions maîtresses du RAAC et sont pertinents pour la plupart des types de chirurgie. Nous avons commencé avec la chirurgie colorectale, mais nous voulons entreprendre d’autres domaines, telles les procédures en urologie, en gastro-entérologie et pancréatiques, de même qu’en gynécologie et obstétrique, spécialités présentes dans tous les blocs opératoires du pays. L’initiative ROC se penchera sur d’autres pratiques fondées sur les données probantes à l’étape subséquente. Récupération optimisée Canada s’est assurée du soutien de partenaires de l’industrie et plus de 500 000 $ ont été engagés pour financer son travail pendant cinq ans. En quoi Récupération améliorée après la chirurgie est-elle innovatrice? Récupération améliorée après la chirurgie s’appuie sur des données probantes; elle améliore les résultats pour les patients et réduit la durée des séjours à l’hôpital et les coûts. De plus, son approche essentiellement multidisciplinaire écarte toute pratique traditionnelle en silos; son approche se veut englobante, du haut jusqu’au bas des échelons, faisant intervenir les diverses disciplines tout en impliquant tant les patients que les prestataires de soins. Quelle principale observation conclue de votre propre expérience aimeriez-vous partager à propos de Récupération optimisée Canada? La plupart des projets en amélioration de la qualité sont perçus comme des initiatives d’ordre médical et ne ciblent pas un changement de culture en matière de sécurité. Ils ne tiennent pas compte de tous les aspects et souvent le travail est réduit à néant dès que le projet est terminé. Ce que nous devons faire, c’est d’apporter des changements à la prestation de soins qui créent un effet d’entraînement et se répercutent dans tous les services et partout au pays. Je crois sincèrement que Récupération optimisée Canada peut le faire. Quelles sont les possibilités futures pour RAAC, selon vous? En raison de la nature interdisciplinaire de RAAC, il y a d’innombrables possibilités pour le futur. La récupération améliorée après la chirurgie a d’abord été développée pour les interventions chirurgicales, mais elle peut être répliquée pour autre chose. Si vous souhaitez accélérer le processus pour l’amélioration de la qualité au Canada, Récupération optimisée Canada est la solution par excellence pour qu’un changement de culture se produise au regard de la sécurité des patients. La collaboration entre les territoires de compétence constitue également un avantage du programme de Récupération optimisée Canada. Il y a quelques semaines, nous avons eu une conversation avec l’American College of Surgery (ACS) concernant leur programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale et ils sont très heureux de travailler avec nous; même que présentement, deux médecins canadiens travaillent avec eux à l’élaboration de nouveau matériel. Les États-Unis ont mis en place des protocoles pour la chirurgie colorectale et le remplacement de hanches et de genoux; des protocoles pour les chirurgies en gynécologie seront le prochain dossier sur leur table de travail. Récupération optimisée Canada est convaincue qu’une fois mise en place la structure multidisciplinaire de l’amélioration de la qualité, ce sera plus facile de disséminer de nouvelles pratiques. Où pouvons-nous trouver plus d’information? Pour une perspective mondiale, visitez le site Web www.erassociety.org, qui s’avère une précieuse ressource. Pour le volet national, le site de l’Institut canadien pour la sécurité des patients abonde d’informations sur Récupération optimisée Canada. Le site Web du Centre universitaire de santé McGill propose également des liens utiles et met en ligne de l’excellent contenu sur l’engagement des patients; et Enhanced Recovery BC fournit de la documentation pertinente pour soutenir la mise en œuvre de programmes de récupération améliorée. Vous pouvez également apprendre les uns des autres et consulter un coordonnateur RAAC d’expérience. Si vous avez des questions à propos de Récupération optimisée Canada, vous pouvez nous en faire part à info@cpsi-icsp.ca10/16/2018 6:00:00 AMLe SuperSHIFTER Dr Claude Laflamme, médecin chef, qualité et sécurité des patients du service d’anesthésie au Sunnybrook Health Sciences Centre, a10/16/2018 7:55:38 PM18http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
#superSHIFTERS TeamSTEPPS Canada : un outil puissant pour améliorer la sécurité des patients et transformer la culture en santé2568510/3/2018 7:50:41 PM Les Expertes de la plateforme VIREZ Tricia Swartz, Jessica Kettles, Nada Strathearn et Gina De Souza forment l'équipe de L'Institut canadien pour la sécurité des patients derrière TeamSTEPPS CanadaMC. Dans cet article, elles partagent leurs connaissances de l'outil novateur VIREZ en mode sécurité pour améliorer le travail d'équipe et les communications et faire avancer la culture de sécurité du patient. TeamSTEPPS, qu'est-ce que c'est? TeamSTEPPSMD est l'acronyme de Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety. Le programme accroît la sécurité et transforme la culture en santé par l'entremise de l'amélioration du travail d'équipe, de la communication, du leadership, de la conscience de la situation et du soutien mutuel. TeamSTEPPS CanadaMC est un système de travail d'équipe fondé sur les données qui optimise les soins aux patients au point de service grâce à l'amélioration de la communication et des compétences en travail d'équipe des professionnels du milieu de la santé. Il comprend un cursus exhaustif de ressources prêtes à l'emploi et un curriculum de formation pour intégrer les principes de travail d'équipe dans une grande variété d'établissements. Formation TeamSTEPPS Canada, dispensée à Halifax en Nouvelle-Écosse. De gauche à droite (côté gauche) Nada Strathearn, Coordonatrice de projet, ICSP; Monique Thibodeau, Coordonatrice de projet, ICSP; Rhonda Pouliot, Cheffe de l'apprentissage et de l'enseignement collaboratif, Health Quality Council of Alberta; Maryanne D'Arpino, Directrice principale de l'amélioration de la sécurité et de création des capacités, ICSP; (côté droit) Gina Peck, Coordonatrice de projet, ICSP; Denise Durfy Sheppard, Ministère de la Santé et des Services Communautaires de Terre-Neuve-et-Labrador; Gina de Souza, Cheffe de l'amélioration de la sécurité des patients, ICSP; Tricia Swartz, Cheffe de l'amélioration de la sécurité des patients, ICSP. Comment en êtes-vous arrivé à utiliser TeamSTEPPS comme un outil pour aborder le travail d'équipe, la communication et la culture de la sécurité des patients? Lorsque l'Institut canadien pour la sécurité des patients a lancé la plateforme VIREZ en mode sécurité il y a presque deux ans, nous voulions modifier notre approche. Plutôt que simplement fournir des produits basés sur les données expliquant quoi faire aux professionnels du domaine de la santé, nous voulions adopter une approche les aidant à aborder les problèmes selon la manière de les résoudre. Lorsque nous nous sommes penchés sur les difficultés des équipes à mettre en œuvre les pratiques factuelles ou à accélérer leurs efforts d'amélioration de la qualité, nous avons remarqué dans la documentation que les principaux problèmes provenaient de la mauvaise communication, du travail d'équipe déficient et de l'absence d'une culture de la sécurité des patients. À partir de là, nous avons examiné divers curriculum et programmes qui portaient précisément sur ces problèmes, au Canada et à l'international. Nous avons analysé environ 10 programmes préexistants et évalué ce qui fonctionnerait le mieux dans le paysage canadien. Nous sommes tombé sur TeamSTEPPS, un programme élaboré conjointement par l'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) et le ministère de la Défense des États-Unis. L'AHRQ est l'organisme fédéral chargé de l'amélioration de la sécurité du système de santé américain et l'agence a formé plus de 1 500 organismes individuels aux États-Unis par l'entremise de ce programme. Un certain nombre de caractéristiques clés ressortaient de TeamSTEPPS. Le programme s'appuyait sur plus de 30 années de recherche et de données. En utilisant ce curriculum, des équipes de partout aux États-Unis et nos partenaires en Europe ont vu des améliorations significatives de la sécurité des patients. TeamSTEPPS favorise l'adaptation et nous serions en mesure de le configurer au contexte canadien de la santé pour qu'il trouve résonance auprès des fournisseurs, des leaders, des patients et des familles ici au Canada - beaucoup de curriculums sont soumis aux règles strictes de droit d'auteur et de propriété intellectuelle qui ne permettent pas d'adaptation de leur contenu. Finalement, puisque TeamSTEPPS peut s'adapter à une multitude d'établissements, nous savions que c'était le bon programme pour le Canada. Nous chérissions particulièrement un autre avantage de TeamSTEPPS il vient avec une plateforme de mesure très efficace. Peu de curriculums viennent avec le besoin de mesurer ce que vous faisiez pour voir où vous en étiez et évaluer vos avancées. Nous sommes parvenus à adapter la plateforme de mesure en utilisant des sources de données et une méthodologie de mesure canadiennes. Qu'est-ce qui fait que TeamSTEPPS remporte tant de succès ? TeamSTEPPS correspond plus à un modèle mental partagé. Les professionnels de la santé nous disent que le travail qu'ils doivent accomplir ne cesse de s'accumuler et qu'ils s'enlisent. TeamSTEPPS n'est pas une tâche supplémentaire qui s'ajoute aux milliers de choses qu'ils font déjà. Ce n'est pas une autre liste de vérification à remplir ni une autre tâche à accomplir. C'est plutôt une manière de se mettre au diapason et d'adopter le même modèle ou ligne de pensée, ce qui devrait uniformiser toutes les autres choses que vous faites. Nous nous plaisons à dire que ce n'est pas une autre chose à faire; c'est quelque chose de fondamental à ce que vous faites. Est-ce que TeamSTEPPS est nouveau pour les organismes de santé canadiens ? L'une de nos premières actions était d'analyser le milieu afin de déterminer qui étaient les utilisateurs de TeamSTEPPS au Canada et d'identifier les partenaires et les domaines d'excellence. Nous avons identifié quelques secteurs ou TeamSTEPPS était mis en œuvre dans une petite unité d'un département. Nous avons fait un suivi avec ces personnes et ces équipes afin de mieux comprendre ce qu'elles faisaient, leur manière d'appliquer TeamSTEPPS et les défis qu'elles avaient dû surmonter. Nous voulions tirer des leçons de leurs expériences et identifier les lacunes que nous pourrions corriger lors de la conception du programme canadien. Comment avez-vous adapté le programme TeamSTEPPS Canada ? Un bon nombre de différences du programme canadien sont novatrices. Premièrement, les vidéos de vrais préjudices que nous utilisons sont extrêmement bien faits. Nous avons remplacé des vidéos de contenu américain par des vidéos scénarisés pour montrer un exemple canadien réel d'un préjudice survenu dans le système canadien afin de l'utiliser comme une occasion d'enseignement spécifique pour faire connaître les outils et les ressources de TeamSTEPPS. Nous avons un accord avec la famille Price et le le Health Quality Council of Alberta pour utiliser le vidéo Greg's Wings video – Falling Through the Cracks. Deuxièmement, le curriculum est ouvert à tous les prestateurs de tous les domaines de la santé, non pas uniquement aux soins intensifs comme c'est souvent le cas. Il s'applique aux soins de longue durée, aux soins primaires et à toutes les sortes d'établissements. De plus, il ne se limite pas aux prestateurs cliniques. Il s'applique également aux prestateurs non cliniques. En fait, il convient mieux à votre équipe si elle comprend des prestateurs non cliniques. Troisièmement, nous avons demandé à des représentants de Patients pour la sécurité des patients du Canada (PFPSC) d'évaluer tout le contenu concernant l'engagement du patient et ils l'ont réécrit pour nous. Nous sommes désormais partenaires avec le PFPSC pour créer un contenu axé sur le patient qui nous donnera un point de vie unique et un curriculum sur mesure. Finalement, les outils et les informations du programme TeamSTEPPS abordent toujours le sujet de l'amélioration soutenue. Beaucoup d'autres programmes offrent un contenu où vous créez un plan d'action d'une page qui devrait vous suffire pour qu'au final, vous arriviez à réaliser ces choses, ce qui n'est pas très réaliste. Tout au long du programme TeamSTEPPS Canada, des outils vous aident à garder le rythme et votre dynamique. Quels sont les enseignements principaux du programme TeamSTEPPS que vous pouvez partager avec nous jusqu'ici ? Le curriculum est attrayant pour divers établissement de santé et ils peuvent tous l'utiliser, nous sommes témoins de cette diversité. Traditionnellement, les programmes semblables débordent de personnes provenant des soins intensifs puisque leur personnel est nombreux et qu'ils ont accès à beaucoup de ressources. Dans les séances qui ont eu lieu jusqu'à présent, il y avait une représentation égale des gens issus d'établissements de soins de santé privés, de l'amélioration de la qualité, du personnel du Service correctionnel du Canada, d'organismes de réglementation et des prestateurs de soins primaires. Le groupe était diversifié et c'est ce que nous espérions. La flexibilité et la variété avec lesquelles vous pouvez présenter le contenu sont vastes et variables. Nous l'avons vu présenté à 5 pour cent selon une approche didactique et le reste en groupe de travail et vice versa. Le contenu et si flexible et malléable que vous pouvez le présenter de toutes les manières et il trouvera toujours résonance. Quels sont les défis auxquels les équipes de la santé ont été confrontées dans la mise en œuvre du programme TeamSTEPPS Canada ? Au départ, les équipes pensaient qu'elles devaient tout adopter. TeamSTEPPS aborde des problèmes précis et il fournit des solutions à ces problèmes. Nous encourageons les équipes à réviser leurs objectifs et introduire uniquement les outils dont elles ont besoin pour résoudre un problème précis. Nous vous recommandons de commencer par cette étape, cernez bien votre problème et cartographiez la route vers les outils et les ressources du curriculum. Vous parviendrez ainsi à sélectionner avec tact les solutions précises à mettre en œuvre. Rien ne vous oblige à mettre en œuvre le programme en entier. Le programme TeamSTEPPS peut-il être imité? TeamSTEPPS Canada est une marque déposée et brevetée de l'Institut canadien pour la sécurité des patients, puisque l'organisme pancanadien supervise le programme. Des séances de formation du maître sont organisées en partenariat avec le Health Quality Council of Alberta dans un programme d'essai d'un an. Une fois le programme d'essai évalué, d'autres centres de formation régionaux seront ajoutés dans tout le Canada. S'il y a un message que nous avons saisi, c'est qu'utiliser le surnom d'un nouveau programme sème la confusion chez les employés - vous avez entendu les doléances, « Oh non, un nouveau programme à apprendre ». Avec TeamSTEPPS, vous n'êtes pas obligé d'utiliser la terminologie ni de mettre en œuvre le programme au complet et le nommer TeamSTEPPS Canada. Pas plus que vous n'êtes obligé d'appeler ça une solution TeamSTEPPS ou d'étiqueter TeamSTEPPS sur vos outils. Si votre problème est la communication et que vous souhaitez utiliser un outil de communication TeamSTEPPS Canada, vous pouvez l'étiqueter à l'image de votre organisation, l'adopter, l'adapter et l'utiliser comme s'il vous appartenait. À quoi pouvons-nous nous attendre du programme TeamSTEPPS Canada dans l'avenir ? Présentement, le programme est un mélange d'enseignement didactique, expérimental et de simulation. Nous aimerions réduire le côté didactique et incorporer davantage de simulations et de jeu dans le curriculum et offrir le programme dans un format toujours plus novateur et à jour afin de le rendre attrayant pour un large éventail de publics. Par ailleurs, le curriculum parle plus de l'implication du patient que de son engagement. Nous travaillons avec un étudiant de maîtrise de l'Institut canadien pour la sécurité des patients qui a analysé le milieu avec des patients ayant un historique médical, des patients n'en ayant pas et d'autres partenaires afin de trouver une manière d'améliorer la création de contenu axé sur le patient. À partir de ce rapport, nous créerons un module sur les patients dans TeamSTEPPS qui impliquera réellement des patients dans l'utilisation en équipe des outils TeamSTEPPS. Dans une perspective très large, nous aimerions voir la communauté et davantage de patients s'impliquer dans la réalisation du programme TeamSTEPPS Canada. Qu'ils soient conseillers auprès des patients ou des personnes ayant des rôles plus informels dans la santé, il serait fantastique de les avoir à la même table, en train d'apprendre sur ces outils, aux côtés des équipes qui suivent la formation présentement. Finalement, notre vision est d'arriver à former une grande communauté de pratique pancanadienne où tous les cliniciens de TeamSTEPPS peuvent se connecter, partager leur savoir et apprendre des autres. Comment en savoir davantage au sujet de TeamSTEPPS Canada ? Nous vous encourageons à suivre une formation de maître formateur. Pour obtenir des informations supplémentaires au sujet de TeamSTEPPS Canada, visitez www.securitedespatients.ca. Si vous souhaitez mettre en œuvre le programme dans votre organisation, écrivez à info@cpsi-icsp.ca.10/3/2018 6:00:00 AMLes Expertes de la plateforme VIREZ Tricia Swartz, Jessica Kettles, Nada Strathearn et Gina De Souza forment l'équipe de L'Institut canadien pour la10/4/2018 2:17:07 PM22http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Neonatal Death11218Mort néonataleCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients portant sur un décès néonatal. Une description de l’incident est fournie. Une patiente accouchant de son 2e enfant fut hospitalisée dans un centre de soins de courte durée à 04h48. En raison d’une bradycardie fœtale (basse fréquence cardiaque) et de la présentation du siège (les fesses en premier), elle a subi une césarienne d'urgence. À la suite de la césarienne (heure de naissance notée 08h41), le nouveau-né avait de faibles indices d'Apgar. Il fut transféré dans un établissement de soins tertiaires et est décédé. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : - Définitions divergentes du besoin urgent de la césarienne - Manque de communication expressive / réceptive concernant l'urgence de l'incident - Manque de surveillance du rythme cardiaque fœtal pendant la préparation à la salle d’opération et lors du transfert en salle. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte 352910/1/2017 6:00:00 AMObstetrics/ Labour and DeliveryManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident of a neonatal death. The incident is described. A gravida 2 Para 1 (giving birth for the second time) patient was admitted to an acute care centre at 0448h. Due to fetal bradycardia (low heart rate) and breech presentation (buttocks first), the patient underwent an emergency Cesarean Section (C-section). Following the C-Section (birth time noted as 0841h), the neonate had depressed apgar scores. The neonate was transferred to a tertiary care facility and passed away. Contributing factors to the incident included the following: - differing definitions of the urgency of the C-section - lack of expressive/receptive communication regarding the urgency of the event - lack of fetal heart rate monitoring during OR prep and during transfer to the OR. System learnings are provided in the alert9/1/2017 8:54:10 PM4http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Express Levothyroxine Doses in Micrograms not Milligrams11231Exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes en non en milligrammesCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent survenir lors de la conversion des unités de mesure des médicaments. Plus précisément, il est question d’erreurs de dosage de la lévothyroxine lorsque la force en milligrammes est convertie en microgrammes et vice versa. Les fabricants canadiens expriment les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) uniquement. Cependant, à toute étape du processus d'utilisation des médicaments (la prescription, la délivrance et l'administration), des doses de lévothyroxine pourraient être exprimées en microgrammes (mcg) ou en milligrammes (mg). En conséquence, les patients et les prestataires de soins de santé doivent éventuellement convertir des milligrammes (mg) en microgrammes (mcg), ou vice versa, pour faire correspondre la dose prescrite à celle qui est indiquée sur un produit particulier. Des erreurs dans les calculs nécessaires à la conversion des unités contribuent à ces erreurs et accidents évités de justesse. Une erreur de calcul fréquente se produit par exemple dans la conversion de 0,025 mg à 25 mcg, et celle-ci pourrait entraîner une erreur de 10 fois la dose, où la dose résultante serait de 250 mcg (plutôt que 25 mcg). Cependant, il s’agit d’une dose utilisée pour certains patients qui ne soulèverait pas automatiquement un « drapeau rouge » pour la plupart des praticiens. Les auteurs de l'alerte recommandent fortement de toujours exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) et non en milligrammes (mg). L’utilisation d’unités exprimées en microgrammes réduit le besoin d’utiliser des décimales (qui peuvent causer des erreurs), permet à la dose de correspondre directement à celle de l'étiquette du fabricant (sans nécessiter de conversion) et peut normaliser la façon dont l’information sur la lévothyroxine est communiquée. 35183/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when converting units of measure of medication. Specifically, the errors in dosage of levothyroxine are discussed when milligrams of strength are converted to micrograms and vice versa. Canadian manufacturer labels express levothyroxine doses in micrograms (mcg) only. However, throughout the medication-use process (e.g., prescribing, dispensing, and administration), levothyroxine doses may be expressed in micrograms (mcg) or in milligrams (mg). As a result, patients and healthcare providers may need to convert doses from milligrams (mg) to micrograms (mcg), or vice versa to match the prescribed dose to a particular product. Errors in the calculations required to convert between units are contributing to these errors and near misses. A common calculation error occurs when converting between 0.025 mg and 25 mcg, causing in a 10-fold error in dosing. The resultant dose, sometimes 250 mcg rather than 25 mcg, is considered a reasonable dose for some patients and, as such, does not raise a red flag for most practitioners. The authors of the alert recommend that It is strongly recommended that levothyroxine doses be expressed consistently in micrograms (mcg), not milligrams (mg). Using microgram units reduces the need for decimals (which can lead to errors), allows the dose to correspond directly to the manufacturer’s label (avoiding the need for conversion), and will standardize how levothyroxine information is communicated.9/1/2017 8:54:18 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Deteriorating Patient Condition Associated with Medical Gas System Dysfunction 11217Détérioration de la condition du patient associée à une défaillance du système de gaz médicalCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients lié au dysfonctionnement d'un système de gaz médical (oxygène). Une description de l’incident est fournie. Un patient âgé avec peu de problèmes médicaux ou de santé s’est présenté à un service d'urgence avec se plaignant d’avoir subi de trois jours de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales. Le patient n'avait aucun signe ou symptôme d'état aigu sauf un nombre élevé de globules blancs. Les signes vitaux enregistrés étaient dans les limites normales selon l’âge du patient. Le patient a été admis à l'hôpital où il a reçu un traitement pour corriger la déshydratation. Il a été noté que le patient avait précédemment indiqué dans un plan de soins avancés le désir de ne pas être ressuscité. Environ 32 heures plus tard, le patient a commencé à avoir un comportement qu’on a décrit comme « étrange » par sa famille. Lors de l'évaluation, les niveaux d'oxygène du patient étaient faibles, le patient avait peu de souffle et était désorienté quant à sa localisation. Après l'administration d'oxygène à haute concentration, les tests diagnostiques démontraient une pneumonie du lobe inférieur droit, éventuellement liée à l'aspiration. Des défis ont été observés lors des tentatives de fournir de l'oxygène à haute concentration avec l'équipement de gaz médical; Il y a eu des difficultés à obtenir une pression adéquate du système de gaz médical malgré les tentatives d'utilisation de plusieurs régulateurs d'oxygène différents. Pendant ce temps, le patient n'a pas reçu d'oxygène supplémentaire pour traiter sa déficience en oxygène. Malgré un traitement agressif, l'état du patient a continué de se détériorer. Le patient est mort sept heures plus tard. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : • La prise d'oxygène murale près du lit était endommagée. • L'état du système de gaz médical situé derrière le mur avait peut-être été perturbé par le cadre du lit et son dispositif de fixation à barres doubles. • Aucun processus régional normalisé pour les vérifications du fonctionnement du système de gaz médical n'était en vigueur. • Le patient ne recevait peut-être pas un flux d'oxygène adéquat, compromettant potentiellement son état respiratoire. • La documentation concernant l'état clinique du patient recevant l'oxygénothérapie et sa réponse au traitement était incohérente. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte. 35303/1/2017 7:00:00 AMMedical GasManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident related to dysfunction of a medical gas (oxygen) system. The incident is described. An elderly patient with few medical conditions or health issues presented to an Emergency Department with a three day history of nausea, vomiting and upper abdominal pain. The patient did not have any signs or symptoms of an acute condition except for an elevated white blood count. Vital signs were recorded within normal limits for their age. The patient was admitted to hospital where he/she received therapy to correct dehydration. It was noted that the patient had previously indicated in an advance care plan the desire to not be resuscitated. Approximately 32 hours later, the patient began to exhibit behaviour that was described as “strange” by their family. On assessment, the patient’s oxygen levels were found to be low, the patient was short of breath and was confused about their whereabouts. Following the administration of high concentration oxygen, diagnostic tests showed right lower lobe pneumonia, possibly related to aspiration. Challenges were noted during attempts to provide high concentration oxygen with the medical gas equipment; there were difficulties with getting adequate pressure from the medical gas system despite attempts using a number of different oxygen regulators. During this time, the patient did not receive supplemental oxygen to treat his/her oxygen deficiency. Despite aggressive treatment, the patient’s condition continued to decline. The patient died approximately seven hours later. Contributing factors included the following: • The wall oxygen outlet near the bed was damaged. • The condition of the medical gas system located behind the wall may have been disturbed by the bed frame with a monkey bar apparatus attachment. • No standardized regional process for medical gas system functioning checks was in place. • The patient may not have been receiving adequate oxygen flow potentially further compromising his/her respiratory status. • Documentation regarding the clinical condition of the patient receiving oxygen therapy and their response to therapy was inconsistent. System learnings are provided in the alert.9/1/2017 8:54:09 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Gaps in Medication Monitoring May Contribute to Death11233Des lacunes dans le suivi des médicaments peuvent contribuer à la mortCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients pouvant causer des préjudices qui peuvent se produire lorsque des patients souffrant de troubles médicaux chroniques qui prennent des médicaments sur ordonnance à long terme ne sont pas bien suivis. Les obstacles à la prise en charge de ces patients sont mis en évidence et un cas particulier est présenté pour illustrer ces problèmes. La lévothyroxine fut prescrite pour une jeune adulte souffrant d’hypothyroïdie. Elle a pris ce médicament une fois par jour pendant au moins 4 ans avant sa mort. Des résultats anormaux de tests de laboratoire effectués 3 ans avant sa mort suggéraient que la dose de lévothyroxine était trop élevée. Cependant, aucun suivi lié à ces résultats n’a été documenté et il n’y avait aucune indication que des tests supplémentaires avaient été prescrits. Selon les documents disponibles, il semblerait que le prescripteur avait autorisé des renouvellements de la prescription de lévothyroxine plusieurs fois sans voir le patient et sans commander de tests réguliers de la fonction thyroïdienne. Environ 1 mois avant sa mort, la patiente est allée à l'hôpital en raison de palpitations et d’essoufflement. Les tests de la fonction de la thyroïde effectués à l'époque indiquaient l'hyperthyroïdie, probablement causée par une dose de lévothyroxine de remplacement excessive. D'autres examens ont révélé des lésions cardiaques. La patiente a par la suite subi un arrêt cardiaque et n'a pu être réanimée. Des examens post-mortem indiquaient que des doses excessives de lévothyroxine pendant une période prolongée auraient pu contribuer au développement d'une cardiomyopathie, et ultimement, à la mort. Des facteurs de risque sont fournis pour les préjudices liés aux médicaments à long terme. Ils sont classés en fonction des problèmes liés au patient, aux praticiens et au manque de communication. Des recommandations sont fournies à la fois pour le système de santé et pour les praticiens individuels, en vue d’améliorer la communication avec les patients et la surveillance de ceux qui prennent des médicaments pour des maladies chroniques. 35172/28/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the harmful patient safety incidents that can occur when patients with chronic medical conditions taking prescription medication over the long term are not adequately monitored. Barriers to the care of such patients are highlighted and a specific case to illustrate these issues is presented. Levothyroxine was prescribed for a young adult with hypothyroidism. She took this medication once daily for at least 4 years before her death. Abnormal results on laboratory tests conducted 3 years before her death suggested that the levothyroxine dose was too high. However, there was no documentation of any follow-up related to these results and no indication that any additional investigations had been ordered. According to available records, it appears that the prescriber authorized refills of the levothyroxine prescription multiple times without seeing the patient and without ordering repeat thyroid function tests. About 1 month before her death, the patient went to the hospital because of palpitations and shortness of breath. Thyroid function tests at that time yielded results indicative of hyperthyroidism, probably due to an excessive replacement dose of levothyroxine. Additional investigations revealed evidence of heart damage. The patient later experienced cardiac arrest and could not be resuscitated. Post-mortem investigations suggested that excessive levothyroxine therapy over a prolonged period may have contributed to the development of cardiomyopathy, which in turn led to her death. Risk factors are provided for harm related to long-term medications; they are categorized according to patient-related, practitioner-related and communication failure issues. Recommendations are provided for both the healthcare system and individual practitioners’ practices to improve the monitoring of, and communication with, patients who are taking medications for chronic conditions.9/1/2017 8:54:19 PM5http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Some Medications Don’t Mix 11234Certains médicaments ne doivent pas être pris ensembleCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque certains médicaments qui ne doivent pas être pris simultanément sont pris ensemble. Les effets secondaires de cette action peuvent entraîner des effets indésirables graves et même la mort. Une description d’un incident de sécurité des patients est fournie. Une consommatrice âgée avait remarqué des changements dans sa santé mentale et physique. Un examen de ses médicaments a révélé qu’elle prenait 2 médicaments pouvant causer des effets secondaires si utilisés en même temps : le citalopram (un antidépresseur) et le tramadol (un analgésique). Son médecin a par la suite interrompu les deux médicaments de façon sécuritaire et la consommatrice a retrouvé ses facultés mentales. Toutefois, son état de physique ne s’est pas amélioré après l’incident et elle n’était plus capable de s’occuper d'elle-même. Des recommandations destinées aux consommateurs sont fournies en vue de prévenir des incidents similaires de sécurité des patients. 35162/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when certain medications, not intended to be taken concurrently, are taken together. Side effects from that action may result in serious adverse events and even death. A patient safety incident is described. An elderly consumer had noticed some changes in her mental and physical health. A medication review showed that the consumer was taking 2 medications that may cause side effects when used together: citalopram (an antidepressant) and tramadol (a pain reliever). Her doctor stopped both medications safely, and the consumer recovered her mental abilities. Physically, her health did not recover and after this incident, she was no longer able to take care of herself. Recommendations for the consumer to prevent similar patient safety incidents are provided.9/1/2017 8:54:21 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse