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 CPSI Nouvelles

 

 

L’ICSP désigné Centre collaborateur de l’OMS pour la sécurité et l’engagement des patients329789/14/2017 8:46:56 PM Avec l'appui du gouvernement du Canada, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a officiellement accordé à l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) la désignation de Centre collaborateur de l'OMS pour la sécurité et l'engagement des patients en vue de mettre en œuvre des activités soutenant les programmes de l'OMS à l'échelle mondiale. L'OMS compte 800 Centres collaborateurs répartis dans 80 pays, dont 31 au Canada. L'ICSP est le seul Centre collaborateur de l'OMS canadien à mettre l'accent à la fois sur la sécurité et sur l'engagement des patients. L'entente de quatre ans (en vigueur de 2017 à 2021) prévoit des actions dans quatre secteurs Prodiguer du soutien et des avis au conseil consultatif mondial de Patients pour la sécurité des patients (PPSP)Participer aux programmes et aux efforts mondiaux consacrés aux systèmes d'apprentissage et de reddition de comptes en matière de sécurité des patientsParticiper à la planification et à l'exécution du troisième Défi mondial sur la sécurité des patients, axé sur la réduction des erreurs médicamenteusesSoutenir les programmes internationaux de sécurité des patients en faisant la promotion de soins plus sécuritaires « L'Institut canadien pour la sécurité des patients collabore depuis longtemps avec le programme international pour la sécurité des patients de l'OMS et joue un rôle moteur dans la création de partenariats de collaboration partout au pays, soutient Chris Power, présidente et directrice générale de l'ICSP. Notre organisation a bénéficié de l'aide de l'OMS et de ses membres pour la conception de produits et de services canadiens, et a indirectement fourni un soutien canadien à des pays en développement et en transition. Nous nous réjouissons de cette occasion de rendre les soins de santé plus sécuritaires en favorisant l'engagement et la sécurité des patients, et ce, autant à l'échelle locale que sur la scène mondiale. » Dans la foulée du soutien bien établi qu'il apporte à Patients pour la sécurité des patients du Canada (PPSPC) depuis 10 ans, l'ICSP offrira son assistance au conseil consultatif mondial de PPSP, notamment en participant à la coordination et à l'administration du conseil consultatif de PPSP de l'OMS et en renforçant les capacités des patients champions et des chefs de file faisant partie du réseau mondial de PPSP. Chaque année que durera l'entente, l'ICSP coordonnera les réunions trimestrielles du conseil consultatif de PPSP et donnera trois webinaires de transposition des connaissances en anglais et en français, de manière à accroître les capacités des champions et des chefs de file de la sécurité des patients dans le Réseau de PPSP. « Le programme de PPSP de l'OMS encourage les patients et les familles à améliorer la sécurité des soins de santé, à renforcer leurs capacités et à devenir des partenaires informés et compétents de leur propre traitement, renchérit Helen Haskell, coprésidente du conseil consultatif de Patients pour la sécurité des patients de l'OMS. Les ateliers de PPSP rassemblent des patients militants, des professionnels de la santé, des dirigeants locaux, des organisations de soins de santé et des décideurs, qui sont appelés à partager leurs connaissances sur le système de santé national et à explorer des mécanismes permettant de favoriser la mobilisation des patients à l'égard de la sécurité. Le travail en association avec l'ICSP, désormais un Centre collaborateur de l'OMS, amène une occasion de mettre en commun notre expérience et notre savoir en matière de sécurité et d'engagement des patients. » Pour étendre la production de rapports, les apprentissages et le partage de leçons apprises à la suite d'un préjudice, l'ICSP compile les Alertes mondiales sur la sécurité des patients, une ressource en ligne contenant un vaste répertoire d'alertes, de conseils et de recommandations provenant des quatre coins de la planète. L'ICSP travaillera à élargir de plus en plus l'utilisation qui en est faite et à augmenter la participation d'organismes internationaux. « Trop souvent, les soins de santé prodigués un peu partout dans le monde entraînent des préjudices évitables, déplore Sir Liam Donaldson, président, Sécurité des patients à l'OMS. Munis d'outils comme les Alertes mondiales sur la sécurité des patients, nous sommes en mesure de diffuser efficacement de l'information sur les risques en matière de sécurité des patients ainsi que des moyens pratiques pour minimiser les risques et prévenir les préjudices. Grâce à des initiatives comme les Centres collaborateurs de l'OMS, les processus de collecte, d'analyse, de communication et de diffusion de l'information et des tendances aux utilisateurs et aux contributeurs potentiels pourront être améliorés. » À titre d'organisme coordonnateur canadien, l'ICSP participe au 3e Défi mondial sur la sécurité des patients, qui porte sur la prévention des erreurs médicamenteuses. Membre du groupe de travail patients-public de l'OMS, l'ISCP met son expertise et son soutien à contribution pour relever le Défi mondial sur la sécurité des médicaments. Maryann Murray, membre de Patients pour la sécurité des patients du Canada, a récemment pris la parole lors de la réunion annuelle de l'Assemblée mondiale de la Santé, où elle a raconté les événements qui ont mené au décès de sa fille et insisté sur les Cinq questions à poser au sujet de vos médicaments, un outil canadien élaboré par des patients et des fournisseurs. Offert en 20 langues, il porte sur les questions à aborder pour assurer la sécurité médicamenteuse. « Le Canada et plusieurs autres pays s'attaquent aujourd'hui à l'amélioration de la sécurité des médicaments. En partageant nos connaissances et nos ressources, nous prenons part à l'élaboration de produits et d'outils universels qui contribueront à réduire considérablement les préjudices liés aux médicaments partout dans le monde », souligne Mme Murray. Pour soutenir les initiatives mondiales de sécurité des patients, L'ICSP fournira des conseils politiques, stratégiques et techniques sur diverses tribunes, y compris lors de consultations et d'événements internationaux et régionaux et au sein de groupes de travail et de comités de l'OMS. Il offrira également des conseils et du soutien pour l'élaboration, l'adaptation, la diffusion et l'évaluation d'outils et de ressources sur la sécurité des patients à l'échelle mondiale. La mobilisation des patients constitue une priorité pour de nombreux organismes canadiens. Dirigé par l'ICSP, le Consortium national sur la sécurité des patients, un groupe composé de plus de 50 organisations, a mis au point le Plan d'action intégré sur la sécurité des patients. L'engagement des patients est l'un des principes directeurs de ce plan d'action commun visant l'amélioration de la sécurité des soins. « L'engagement des patients est une stratégie clé pour promouvoir la couverture universelle des soins de santé, les soins sécuritaires et de qualité, la coordination des services et l'offre de soins axés sur la personne, souligne Neelam Dhingra-Kumar, coordonnatrice, Sécurité des patients et amélioration de la qualité au siège social de l'OMS, à Genève. Le Canada est reconnu comme un chef de file mondial de la sécurité des patients et de la mobilisation des patients, c'est pourquoi nous sommes convaincus que notre collaboration contribuera à améliorer la vie de personnes partout sur la planète. » Pour de plus amples renseignements sur l'appellation de ce nouveau Centre collaborateur de l'OMS, visitez le site web de l'OMS.9/17/2017 6:00:00 AMAvec l'appui du gouvernement du Canada, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a officiellement accordé à l'Institut canadien pour la sécurité des9/16/2017 11:28:59 PM14http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Journée du changement Ontario 2017328949/11/2017 9:04:04 PM Journée du changement Ontario Améliorer les soins de santé L'organisme Associated Medical Services et Qualité des services de santé Ontario, appuyés par l'Institut canadien pour la sécurité des patients, vous invitent à soutenir les organisations de soins de santé de l'Ontario pendant deux mois cet automne en prévision de la Journée du changement Ontario 2017.​ Qu'est-ce que la Journée du changement? C'est un mouvement mondial grandissant qui aide les personnes qui interviennent directement dans le système de soins de santé à opérer des changements positifs. Comment? En s'engageant, par de petites ou de grandes promesses, à dynamiser le processus de changement que ces intervenants souhaitent mettre en œuvre. Il s'agit de partager ses idées et ses récits sur les médias sociaux, de dialoguer les uns avec les autres et de surmonter les obstacles dans le but ultime d'améliorer les soins de santé aussi bien pour les patients que pour les professionnels de la santé. En ce sens, participez à la Journée du changement Ontario et prenez un engagement pour promouvoir des soins de qualité, empreints de compassion et pour susciter des changements positifs au sein du système de santé. Visitez le changedayontario.ca/fr pour en savoir plus et pour devenir ambassadeur ou ambassadrice de la Journée. Nous rappelons que les promesses d'engagement seront lancées le 12 septembre 2017 et culmineront en une journée de célébrations qui se déroulera le 17 novembre 2017. Change Day Alberta​​​​ http//www.changedayab.ca/ Change Day BC https//changedaybc.ca/Steven Butterworth9/12/2017 2:30:00 PMJournée du changement Ontario : Améliorer les soins de santé L'organisme Associated Medical Services et Qualité des services de santé9/15/2017 7:20:32 PM5http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeu de puissance en sécurité des patients : Partenariat pour prévenir la détérioration de l’état de santé du patient328859/8/2017 5:32:02 PM Souvent, les signes précurseurs de la détérioration de l'état de santé ne sont pas reconnus, ce qui peut entraîner des résultats dévastateurs. La recherche soutient que les événements critiques touchant les patients sont presque toujours précédés par des signes précurseurs qui se produisent plusieurs heures avant ces événements. L'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) et le Healthcare Insurance Reciprocal of Canada (HIROC) affirment continuellement l'importance de la participation des patients à leurs soins de santé. Nous croyons que les voix du patient et de la famille doivent être entendues au chevet et sont essentielles afin de favoriser des résultats de soins sécuritaires. Pour ce qui est de la détérioration de l'état du patient, les membres de la famille constituent une partie essentielle de l'équipe de soins et ces derniers sont souvent les mieux placés pour reconnaître des changements parfois subtils, mais très importants dans l'état de santé de leur proche, qui peuvent indiquer une détérioration. Ils ne savent peut-être pas identifier LA CAUSE de ce qui ne va pas, mais ils sont souvent les premiers à le remarquer lorsque la personne ne « file pas ». L'histoire de Mataya Robin illustre parfaitement ce thème L'ICSP et l'HIROC, déterminés à jouer un rôle essentiel dans l'élimination des préjudices évitables causés par la détérioration de l'état du patient, se sont associés dans le but de constituer une collection d'outils et de ressources sur la détérioration de l'état de santé du patient des plus complètes au Canada, sinon dans le monde. On peut consulter ces éléments gratuitement en recherchant le terme « détérioration de l'état de santé du patient » sur le site de l'ICSP à www.securitedespatients.ca. détérioration de l'état de santé du patient Si un membre de votre famille est actuellement pris en charge par le système de santé, apprenez à reconnaître les signes et symptômes de la détérioration de l'état du patient et à discuter efficacement de vos inquiétudes avec le prestataire de soins de santé. Pour les prestataires et les responsables, sachez reconnaître la détérioration de l'état du patient dans différents contextes de soins et faites la promotion de la participation des patients tout en confiant à ces derniers et aux membres de leur famille la tâche de surveiller l'apparition de signes avant-coureurs de situations anormales grâce à ce qu'ils voient et entendent. Ensemble, nous pouvons réduire les préjudices évitables. Vos partenaires en sécurité des patients, Chris Power Catherine GaultonDirectrice générale CEOInstitut canadien p our la s écurité des patients Healthcare Insurance Reciprocal of Canada9/8/2017 6:00:00 AMSouvent, les signes précurseurs de la détérioration de l'état de santé ne sont pas reconnus, ce qui peut entraîner des résultats dévastateurs. La9/8/2017 6:05:47 PM7http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
#SHIFTTalks Prêter une oreille attentive328929/8/2017 4:10:52 PM L’importance d’une communication efficace lors des transferts de patients Quelques heures à peine après son congé des urgences, un bébé de cinq semaines a subi des lésions cérébrales permanentes en raison d’un diagnostic et d’un traitement tardifs de méningite. La cause une communication déficiente et l’absence d’un processus fiable assurant que des analyses additionnelles soient effectuées après le congé du patient. Les cas comme celui-ci nous poussent à nous demander si les mauvaises pratiques de communication lors des changements de quart et des transferts entre fournisseurs de soins sont omniprésentes au point que nous sommes devenus insensibles à leurs répercussions dramatiques sur la sécurité des patients. Malheureusement, même lorsque nous croyons que la communication est bonne, elle peut rapidement prendre des allures de téléphone arabe dans le contexte chaotique et stressant des soins de santé. La transmission de messages, que ce soit entre professionnels de la santé ou d’un établissement ou d’un secteur à un autre, peut être complexe. Une étude indique qu’en moyenne, les fournisseurs de soins subissent de 11 à 15 interruptions par heure. Une autre recherche révèle que seulement 42 % des infirmières sont en mesure de nommer le principal fournisseur de soins de leurs patients et qu’à peine 23 % des médecins peuvent nommer l’infirmière responsable de leurs patients. Selon une étude des plaintes soumises entre 2009 et 2013 réalisée par l’organisation américaine CRICO, la mauvaise communication dans les soins de santé a coûté 1,7 milliard de dollars et a touché près de 2 000 personnes durant cette période. La situation n’est pas plus rose au Canada. L’Étude canadienne sur les événements indésirables a montré que la mauvaise communication lors des transitions entre les soins jouait un rôle déterminant dans les événements indésirables liés à la médication. D’après les plaintes compilées par HIROC (Healthcare Insurance Reciprocal of Canada), les problèmes de communication représentent un fardeau de 305 millions de dollars en frais juridiques médicaux depuis 1987. En contradiction avec ces résultats, le rapport 2015 d’Agrément Canada sur les pratiques organisationnelles requises (POR) a révélé un taux de conformité de 99 % avec la pratique consistant à assurer une communication efficace aux points de transition. Le rapport précise toutefois que les tests de conformité ne portaient pas sur la qualité de l’information transmise. Quelques signes prometteurs annoncent un changement. Certaines études évaluent les pratiques normalisées visant à combler le fossé entre différents styles de communication. On s’intéresse également aux pratiques d’équipe en matière de sécurité, comme des caucus et des comptes rendus réguliers pour améliorer la communication. Enfin, des outils et des ressources comme la plateforme VIREZ en mode sécurité de l’ICSP permettent aux patients et aux familles d’amorcer des discussions avec les fournisseurs de soins lors des transitions. Les dirigeants, quant à eux, doivent prioriser la communication efficace, implanter l’usage de la technologie et créer une culture de la sécurité. Nous devons le faire pour notre personnel, pour notre organisation et pour nos patients, qui mettent leur vie entre nos mains.​ ​Par Joanna Noble, superviseure, Transfert des connaissances, Gestion du risque en soins de santé, HIROC 9/8/2017 6:00:00 AML’importance d’une communication efficace lors des transferts de patients Quelques heures à peine après son congé des urgences, un bébé de cinq9/11/2017 4:41:01 PM19http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeux de puissance en sécurité des patients : Rencontre avec le Conseil de la fédération245138/3/2017 9:56:44 PM Aujourd'hui, quelqu'un meurt dans un hôpital au Canada toutes les 17 minutes à cause d'un effet indésirable, soit environ 31 000 personnes par an. Nous savons également qu'une visite à l'hôpital sur 18 entraîne un préjudice évitable ou même la mort. Et ce n'est guère mieux dans le milieu communautaire, où jusqu'à 13 pour cent des personnes recevant des soins à domicile subissent un effet indésirable préjudiciable comme une chute ou une erreur médicamenteuse. Selon un rapport de juin 2017 de l'Organisation de coopération et de développement économique, le fardeau économique des effets indésirables dans les hôpitaux canadiens attribuable aux effets indésirables évitables était estimé à 397 millions de dollars en 2009-2010. Le nombre de préjudices est tout simplement inacceptable. L'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) espère que le Conseil de la fédération, constitué des premiers ministres des provinces, fera de la promotion de la sécurité des patients une priorité. Alors que les décideurs politiques et les élus se réunissaient à Edmonton lors du Conseil de la fédération du mois dernier afin de prendre des décisions difficiles concernant les priorités de financement, j'étais heureuse d'avoir eu l'occasion de souligner que le travail de l'Institut canadien pour la sécurité des patients est essentiel afin de prévenir des préjudices, de prévoir des réactions appropriées lorsque des préjudices se produisent et d'en tirer des leçons pour les prévenir à l'avenir. Au cours des prochains mois, alors que nous attendons la décision de Santé Canada concernant notre financement futur, nous sommes impatients de collaborer étroitement avec tous les paliers des gouvernements et tous nos intervenants dans la communauté afin que tous les Canadiens puissent avoir accès à des soins de santé sécuritaires. Depuis 2003, l'ICSP est en première ligne, œuvrant avec les prestataires et les organismes de soins de santé afin d'améliorer la sécurité des patients grâce à l'éducation, à la recherche et aux stratégies cliniques fondées sur des données probantes. Au fil des ans, nous avons bénéficié d'un excellent soutien de la part de Santé Canada et des gouvernements fédéral et provincial, mais en réalité, pour aller plus loin, nous avons besoin de ressources additionnelles afin d'assurer que le Canada possède le système de santé le plus sécuritaire au monde. L'ICSP est le seul organisme national exclusivement consacré à la réduction des préjudices évitables et à l'amélioration de la sécurité des soins de santé. Établi à la suite d'un cri de ralliement émis par des individus dévoués travaillant dans le système de santé qui ne pouvaient supporter la survenance d'un autre incident causant un préjudice à un patient, l'ICSP a comme mandat d'assurer un leadership national en travaillant avec les décideurs fédéraux, provinciaux et territoriaux sur la création de ressources et d'outils fondés sur des données probantes, en vue d'éduquer et d'inspirer des soins plus sécuritaires. Afin de poursuivre notre mandat, nous devons obtenir l'appui de l'ensemble du système de santé. Si vous souhaitez ajouter votre voix à notre cause, veuillez me contacter par courriel à cpower@cpsi-icsp.ca pour en savoir plus sur les façons dont vous pouvez nous aider. Je vous remercie. Votre partenaire en sécurité des patients, Chris Power8/3/2017 6:00:00 AMAujourd'hui, quelqu'un meurt dans un hôpital au Canada toutes les 17 minutes à cause d'un effet indésirable, soit environ 31 000 personnes par an.8/3/2017 10:03:50 PM19http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Neonatal Death13000Mort néonataleCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients portant sur un décès néonatal. Une description de l’incident est fournie. Une patiente accouchant de son 2e enfant fut hospitalisée dans un centre de soins de courte durée à 04h48. En raison d’une bradycardie fœtale (basse fréquence cardiaque) et de la présentation du siège (les fesses en premier), elle a subi une césarienne d'urgence. À la suite de la césarienne (heure de naissance notée 08h41), le nouveau-né avait de faibles indices d'Apgar. Il fut transféré dans un établissement de soins tertiaires et est décédé. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : - Définitions divergentes du besoin urgent de la césarienne - Manque de communication expressive / réceptive concernant l'urgence de l'incident - Manque de surveillance du rythme cardiaque fœtal pendant la préparation à la salle d’opération et lors du transfert en salle. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte 352910/1/2017 6:00:00 AMObstetrics/ Labour and DeliveryManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident of a neonatal death. The incident is described. A gravida 2 Para 1 (giving birth for the second time) patient was admitted to an acute care centre at 0448h. Due to fetal bradycardia (low heart rate) and breech presentation (buttocks first), the patient underwent an emergency Cesarean Section (C-section). Following the C-Section (birth time noted as 0841h), the neonate had depressed apgar scores. The neonate was transferred to a tertiary care facility and passed away. Contributing factors to the incident included the following: - differing definitions of the urgency of the C-section - lack of expressive/receptive communication regarding the urgency of the event - lack of fetal heart rate monitoring during OR prep and during transfer to the OR. System learnings are provided in the alert9/1/2017 8:54:10 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Express Levothyroxine Doses in Micrograms not Milligrams13013Exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes en non en milligrammesCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent survenir lors de la conversion des unités de mesure des médicaments. Plus précisément, il est question d’erreurs de dosage de la lévothyroxine lorsque la force en milligrammes est convertie en microgrammes et vice versa. Les fabricants canadiens expriment les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) uniquement. Cependant, à toute étape du processus d'utilisation des médicaments (la prescription, la délivrance et l'administration), des doses de lévothyroxine pourraient être exprimées en microgrammes (mcg) ou en milligrammes (mg). En conséquence, les patients et les prestataires de soins de santé doivent éventuellement convertir des milligrammes (mg) en microgrammes (mcg), ou vice versa, pour faire correspondre la dose prescrite à celle qui est indiquée sur un produit particulier. Des erreurs dans les calculs nécessaires à la conversion des unités contribuent à ces erreurs et accidents évités de justesse. Une erreur de calcul fréquente se produit par exemple dans la conversion de 0,025 mg à 25 mcg, et celle-ci pourrait entraîner une erreur de 10 fois la dose, où la dose résultante serait de 250 mcg (plutôt que 25 mcg). Cependant, il s’agit d’une dose utilisée pour certains patients qui ne soulèverait pas automatiquement un « drapeau rouge » pour la plupart des praticiens. Les auteurs de l'alerte recommandent fortement de toujours exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) et non en milligrammes (mg). L’utilisation d’unités exprimées en microgrammes réduit le besoin d’utiliser des décimales (qui peuvent causer des erreurs), permet à la dose de correspondre directement à celle de l'étiquette du fabricant (sans nécessiter de conversion) et peut normaliser la façon dont l’information sur la lévothyroxine est communiquée. 35183/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when converting units of measure of medication. Specifically, the errors in dosage of levothyroxine are discussed when milligrams of strength are converted to micrograms and vice versa. Canadian manufacturer labels express levothyroxine doses in micrograms (mcg) only. However, throughout the medication-use process (e.g., prescribing, dispensing, and administration), levothyroxine doses may be expressed in micrograms (mcg) or in milligrams (mg). As a result, patients and healthcare providers may need to convert doses from milligrams (mg) to micrograms (mcg), or vice versa to match the prescribed dose to a particular product. Errors in the calculations required to convert between units are contributing to these errors and near misses. A common calculation error occurs when converting between 0.025 mg and 25 mcg, causing in a 10-fold error in dosing. The resultant dose, sometimes 250 mcg rather than 25 mcg, is considered a reasonable dose for some patients and, as such, does not raise a red flag for most practitioners. The authors of the alert recommend that It is strongly recommended that levothyroxine doses be expressed consistently in micrograms (mcg), not milligrams (mg). Using microgram units reduces the need for decimals (which can lead to errors), allows the dose to correspond directly to the manufacturer’s label (avoiding the need for conversion), and will standardize how levothyroxine information is communicated.9/1/2017 8:54:18 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Deteriorating Patient Condition Associated with Medical Gas System Dysfunction 12999Détérioration de la condition du patient associée à une défaillance du système de gaz médicalCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients lié au dysfonctionnement d'un système de gaz médical (oxygène). Une description de l’incident est fournie. Un patient âgé avec peu de problèmes médicaux ou de santé s’est présenté à un service d'urgence avec se plaignant d’avoir subi de trois jours de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales. Le patient n'avait aucun signe ou symptôme d'état aigu sauf un nombre élevé de globules blancs. Les signes vitaux enregistrés étaient dans les limites normales selon l’âge du patient. Le patient a été admis à l'hôpital où il a reçu un traitement pour corriger la déshydratation. Il a été noté que le patient avait précédemment indiqué dans un plan de soins avancés le désir de ne pas être ressuscité. Environ 32 heures plus tard, le patient a commencé à avoir un comportement qu’on a décrit comme « étrange » par sa famille. Lors de l'évaluation, les niveaux d'oxygène du patient étaient faibles, le patient avait peu de souffle et était désorienté quant à sa localisation. Après l'administration d'oxygène à haute concentration, les tests diagnostiques démontraient une pneumonie du lobe inférieur droit, éventuellement liée à l'aspiration. Des défis ont été observés lors des tentatives de fournir de l'oxygène à haute concentration avec l'équipement de gaz médical; Il y a eu des difficultés à obtenir une pression adéquate du système de gaz médical malgré les tentatives d'utilisation de plusieurs régulateurs d'oxygène différents. Pendant ce temps, le patient n'a pas reçu d'oxygène supplémentaire pour traiter sa déficience en oxygène. Malgré un traitement agressif, l'état du patient a continué de se détériorer. Le patient est mort sept heures plus tard. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : • La prise d'oxygène murale près du lit était endommagée. • L'état du système de gaz médical situé derrière le mur avait peut-être été perturbé par le cadre du lit et son dispositif de fixation à barres doubles. • Aucun processus régional normalisé pour les vérifications du fonctionnement du système de gaz médical n'était en vigueur. • Le patient ne recevait peut-être pas un flux d'oxygène adéquat, compromettant potentiellement son état respiratoire. • La documentation concernant l'état clinique du patient recevant l'oxygénothérapie et sa réponse au traitement était incohérente. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte. 35303/1/2017 7:00:00 AMMedical GasManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident related to dysfunction of a medical gas (oxygen) system. The incident is described. An elderly patient with few medical conditions or health issues presented to an Emergency Department with a three day history of nausea, vomiting and upper abdominal pain. The patient did not have any signs or symptoms of an acute condition except for an elevated white blood count. Vital signs were recorded within normal limits for their age. The patient was admitted to hospital where he/she received therapy to correct dehydration. It was noted that the patient had previously indicated in an advance care plan the desire to not be resuscitated. Approximately 32 hours later, the patient began to exhibit behaviour that was described as “strange” by their family. On assessment, the patient’s oxygen levels were found to be low, the patient was short of breath and was confused about their whereabouts. Following the administration of high concentration oxygen, diagnostic tests showed right lower lobe pneumonia, possibly related to aspiration. Challenges were noted during attempts to provide high concentration oxygen with the medical gas equipment; there were difficulties with getting adequate pressure from the medical gas system despite attempts using a number of different oxygen regulators. During this time, the patient did not receive supplemental oxygen to treat his/her oxygen deficiency. Despite aggressive treatment, the patient’s condition continued to decline. The patient died approximately seven hours later. Contributing factors included the following: • The wall oxygen outlet near the bed was damaged. • The condition of the medical gas system located behind the wall may have been disturbed by the bed frame with a monkey bar apparatus attachment. • No standardized regional process for medical gas system functioning checks was in place. • The patient may not have been receiving adequate oxygen flow potentially further compromising his/her respiratory status. • Documentation regarding the clinical condition of the patient receiving oxygen therapy and their response to therapy was inconsistent. System learnings are provided in the alert.9/1/2017 8:54:09 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Gaps in Medication Monitoring May Contribute to Death13015Des lacunes dans le suivi des médicaments peuvent contribuer à la mortCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients pouvant causer des préjudices qui peuvent se produire lorsque des patients souffrant de troubles médicaux chroniques qui prennent des médicaments sur ordonnance à long terme ne sont pas bien suivis. Les obstacles à la prise en charge de ces patients sont mis en évidence et un cas particulier est présenté pour illustrer ces problèmes. La lévothyroxine fut prescrite pour une jeune adulte souffrant d’hypothyroïdie. Elle a pris ce médicament une fois par jour pendant au moins 4 ans avant sa mort. Des résultats anormaux de tests de laboratoire effectués 3 ans avant sa mort suggéraient que la dose de lévothyroxine était trop élevée. Cependant, aucun suivi lié à ces résultats n’a été documenté et il n’y avait aucune indication que des tests supplémentaires avaient été prescrits. Selon les documents disponibles, il semblerait que le prescripteur avait autorisé des renouvellements de la prescription de lévothyroxine plusieurs fois sans voir le patient et sans commander de tests réguliers de la fonction thyroïdienne. Environ 1 mois avant sa mort, la patiente est allée à l'hôpital en raison de palpitations et d’essoufflement. Les tests de la fonction de la thyroïde effectués à l'époque indiquaient l'hyperthyroïdie, probablement causée par une dose de lévothyroxine de remplacement excessive. D'autres examens ont révélé des lésions cardiaques. La patiente a par la suite subi un arrêt cardiaque et n'a pu être réanimée. Des examens post-mortem indiquaient que des doses excessives de lévothyroxine pendant une période prolongée auraient pu contribuer au développement d'une cardiomyopathie, et ultimement, à la mort. Des facteurs de risque sont fournis pour les préjudices liés aux médicaments à long terme. Ils sont classés en fonction des problèmes liés au patient, aux praticiens et au manque de communication. Des recommandations sont fournies à la fois pour le système de santé et pour les praticiens individuels, en vue d’améliorer la communication avec les patients et la surveillance de ceux qui prennent des médicaments pour des maladies chroniques. 35172/28/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the harmful patient safety incidents that can occur when patients with chronic medical conditions taking prescription medication over the long term are not adequately monitored. Barriers to the care of such patients are highlighted and a specific case to illustrate these issues is presented. Levothyroxine was prescribed for a young adult with hypothyroidism. She took this medication once daily for at least 4 years before her death. Abnormal results on laboratory tests conducted 3 years before her death suggested that the levothyroxine dose was too high. However, there was no documentation of any follow-up related to these results and no indication that any additional investigations had been ordered. According to available records, it appears that the prescriber authorized refills of the levothyroxine prescription multiple times without seeing the patient and without ordering repeat thyroid function tests. About 1 month before her death, the patient went to the hospital because of palpitations and shortness of breath. Thyroid function tests at that time yielded results indicative of hyperthyroidism, probably due to an excessive replacement dose of levothyroxine. Additional investigations revealed evidence of heart damage. The patient later experienced cardiac arrest and could not be resuscitated. Post-mortem investigations suggested that excessive levothyroxine therapy over a prolonged period may have contributed to the development of cardiomyopathy, which in turn led to her death. Risk factors are provided for harm related to long-term medications; they are categorized according to patient-related, practitioner-related and communication failure issues. Recommendations are provided for both the healthcare system and individual practitioners’ practices to improve the monitoring of, and communication with, patients who are taking medications for chronic conditions.9/1/2017 8:54:19 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Some Medications Don’t Mix 13016Certains médicaments ne doivent pas être pris ensembleCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque certains médicaments qui ne doivent pas être pris simultanément sont pris ensemble. Les effets secondaires de cette action peuvent entraîner des effets indésirables graves et même la mort. Une description d’un incident de sécurité des patients est fournie. Une consommatrice âgée avait remarqué des changements dans sa santé mentale et physique. Un examen de ses médicaments a révélé qu’elle prenait 2 médicaments pouvant causer des effets secondaires si utilisés en même temps : le citalopram (un antidépresseur) et le tramadol (un analgésique). Son médecin a par la suite interrompu les deux médicaments de façon sécuritaire et la consommatrice a retrouvé ses facultés mentales. Toutefois, son état de physique ne s’est pas amélioré après l’incident et elle n’était plus capable de s’occuper d'elle-même. Des recommandations destinées aux consommateurs sont fournies en vue de prévenir des incidents similaires de sécurité des patients. 35162/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when certain medications, not intended to be taken concurrently, are taken together. Side effects from that action may result in serious adverse events and even death. A patient safety incident is described. An elderly consumer had noticed some changes in her mental and physical health. A medication review showed that the consumer was taking 2 medications that may cause side effects when used together: citalopram (an antidepressant) and tramadol (a pain reliever). Her doctor stopped both medications safely, and the consumer recovered her mental abilities. Physically, her health did not recover and after this incident, she was no longer able to take care of herself. Recommendations for the consumer to prevent similar patient safety incidents are provided.9/1/2017 8:54:21 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse