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Saint Elizabeth aborde la prévention des chutes de manière concrète37109/16/2016 2:11:24 PM En collaboration avec son personnel, le Saint Elizabeth Health Care a érigé la prévention des chutes en culture au sein de son organisation. Orientations ciblées, évaluations pour identifier les clients à risque et processus de signalement et d'évaluation des chutes sont autant de mesures qu'a mises de l'avant le Saint Elisabeth pour réduire de façon proactive l'incidence des chutes et les blessures causées par celles-ci. Pouvant compter sur un effectif de 8 000 employés réparti dans 24 bureaux, le Comité de prévention des chutes du Saint Elisabeth travaille à l'échelle de l'organisation pour cerner les tendances et examiner les événements et les risques de chute afin de tirer des leçons et de combler les lacunes dans tous les secteurs. Des programmes d'exercice de réadaptation pour les personnes âgées vivant en milieu communautaire et en établissement de soins de longue durée ont été mis sur pied, permettant d'améliorer l'équilibre et de réduire les risques de chute, ce qui favorise grandement la qualité de vie des clients. Mais malgré son approche globale, le Saint Elisabeth devait tout de même constater un niveau accru de fragilité chez les clients âgés, et par conséquent, un nombre plus important de chutes. L'organisme sans but lucratif s'est alors joint à la Collaboration pour l'amélioration de la prévention des chutes dans les soins à domicile afin de recentrer ses efforts et de profiter d'un soutien collaboratif plus étendu. Son but était de savoir ce qui se faisait ailleurs par les pairs et d'en apprendre davantage sur la prévention des chutes en bénéficiant du point de vue d'experts. « À la fin de la journée, il nous apparaissait clair que nous devions avoir un plus grand impact, et nous savions qu'une approche de collaboration et de partenariat nous permettrait d'y arriver, affirme Rheta Fanizza, chef de la direction des affaires et vice-présidente principale innovation au Saint Elizabeth Health Care. En travaillant avec la Collaboration pour la prévention des chutes, nous avons appris qu'en mettant en place quelques mesures ciblées et concrètes, nous pouvions réellement changer les choses. » Pour mettre en œuvre ses stratégies de prévention des chutes, le Saint Elizabeth a adopté une approche multisectorielle et mis sur pied un groupe interprofessionnel où siège un représentant des patients. L'équipe de la Collaboration a rencontré le personnel, dispensé de la formation en ligne et effectué des visites conjointes pour s'assurer que les nouveaux acquis soient mis en pratique. Les résultats furent impressionnants! Un groupe ayant rapporté 7,6 chutes en moyenne sur une période de six mois voyait ce nombre fondre à 1,6. Mme Fanizza, qui assume également la présidence du groupe de leaders en sécurité des soins à domicile dans le cadre du Plan d'action intégré en sécurité des patients, affirme que l'équipe de la Collaboration cumulait des connaissances variées en matière d'amélioration de la qualité et que son apport permettait de jeter les bases de l'élaboration des processus d'amélioration. Lors de téléconférences mensuelles, l'équipe suscitait la réflexion sur les initiatives d'amélioration de la qualité. Comment vous y prenez-vous pour savoir si vous avez réussi? Que mesurez-vous? Comment fixez-vous les objectifs à atteindre? Comment établissez-vous des objectifs ambitieux? Chaque mois, un membre de l'équipe devait faire le compte rendu à la Collaboration des initiatives mises en place et des résultats. « Dans un tel contexte de participation avec le groupe, les parties prenantes avaient un sentiment de responsabilité, ce qui a rejailli favorablement sur la clientèle dont nous prenons soin », soutient Mme Fanizza. Le Saint Elizabeth envisage de mettre en œuvre des initiatives d'amélioration de la qualité dans tous ses secteurs d'activité. L'une des problématiques actuellement sous la loupe est le rapport entre les chutes et l'incontinence. Ils ont consacré une journée pour établir des consensus et élaborent actuellement un livre blanc sur les chutes et l'incontinence. « Selon la littérature, les facteurs de chute chez les personnes âgées sont multiples, mais l'incontinence y est pour une grande part, obligeant les personnes à se dépêcher pour se rendre à la salle de bain, déplore Mme Fanizza. Étant donné leur état de fragilité générale, elles trébuchent. Grâce au leadership de notre personnel dans toutes les disciplines, nous tentons non seulement de trouver des façons de réduire les risques de chutes, mais également de réduire les problèmes d'incontinence chez nos clients qui en souffrent Nous élaborons des stratégies pour aider le personnel à identifier les personnes à risque de chute et les personnes souffrant d'incontinence, et établissons des recommandations de traitement issues des pratiques exemplaires ». « Notre participation à la Collaboration a eu des effets positifs sur l'ensemble de nos clients, qui font moins de chutes, se réjouit Mme Fanizza. En rehaussant la qualité de notre prestation de soins, nous avons constaté une corrélation entre le nombre inférieur de chutes rapportées et les examens effectués sur les événements, ainsi qu'une réduction du nombre de visites de suivi par les superviseurs. Investir dans le développement et la formation du personnel, collaborer avec d'autres et se consacrer à l'amélioration continue peuvent générer des résultats spectaculaires. L'expérience de notre organisme l'illustre bien. » L'Institut canadien pour la sécurité des patients, l'Association canadienne de soins et services à domicile et la Fondation canadienne pour l'amélioration des soins de santé ont lancé la Collaboration pour l'amélioration de la prévention des chutes dans les soins à domicile à l'automne 2015. Des organismes prestataires de soins à domicile ont pris part à une série de rencontres virtuelles et ont reçu du soutien et un accompagnement personnalisés afin de réduire l'incidence de chutes à domicile. Les organismes suivants figurent parmi les équipes ayant participé à la Collaboration la Croix-Rouge canadienne, le Eastern Health, le Saint Elizabeth Health Care, les Soins à domicile VHA et l'Office régional de la santé de Winnipeg. 9/16/2016 2:00:00 PMEn collaboration avec son personnel, le Saint Elizabeth Health Care a érigé la prévention des chutes en culture au sein de son organisation. 9/20/2016 4:53:05 PM25http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Appel de candidatures pour la Faculté d’experts dans le domaine de l’application des connaissances et de la science de la mise en œuvre295989/9/2016 8:46:06 PM L'institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) travaille à former un nouveau panel d'experts et, dans ce but, lance un appel aux esprits les plus doués et les plus brillants en science de l'application et de la transposition des connaissances. Dans le cadre de l'initiative Virez en mode sécurité de l'ICSP, ce nouveau panel d'experts participera à l'élaboration d'idées, de solutions et de stratégies visant à mettre en œuvre des pratiques favorisant la sécurité des patients et d'améliorer le travail d'équipe, les communications et le leadership en vue de réduire les préjudices aux patients. Lancé en juillet 2016, le programme Virez en mode sécurité se veut une nouvelle ressource en matière de sécurité des patients, capable de rassembler le public, les fournisseurs de services et les dirigeants du milieu de la santé comme aucune autre initiative ne l'a fait auparavant. Plus précisément, les experts sélectionnés participeront à la création de plusieurs importants outils pour le programme Virez en mode sécurité, par exemple Team STEPPS et la Collaboration pour l'amélioration de la qualité des soins à domicile. Ils seront notamment appelés à recenser et analyser des données canadiennes et internationales émergentes;formuler des conseils sur l'évaluation, la durabilité et l'amélioration de ces outils;contribuer aux activités de transposition de connaissances, notamment en participant aux webinaires et aux programmes d'apprentissage;fournir leur aide en intervenant sur des forums de discussion en ligne et en diffusant de l'information et des ressources;répondre aux demandes de professionnels de la santé en temps opportun. Des patients et des familles membres d'organisations pour la sécurité des patients, des fournisseurs de soins de santé, des enseignants, des administrateurs, des chercheurs universitaires chevronnés spécialisés dans les domaines des changements de pratiques, de l'amélioration de la sécurité des patients et de la qualité, du travail d'équipe, des communications et du leadership sont invités à présenter leur candidature. Cliquez ici pour en savoir plus. 9/9/2016 4:00:00 PML'institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) travaille à former un nouveau panel d'experts et, dans ce but, lance un appel aux esprits9/14/2016 7:47:52 PM40http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeu de puissance en sécurité des patients: Consortium national sur la sécurité des patients - faire de la vision commune pour le changement une réalité295979/7/2016 7:24:01 PM Quand on pense à la fébrilité que suscite la veille d'une nouvelle année et toutes les bonnes résolutions, les nouveaux projets, etc., pour moi, l'automne est un bien meilleur moment pour se donner un nouvel élan. Peut-être est-ce le fait des rentrées scolaires dans ma vie et dans celle de mes enfants qui refont surface, ou simplement l'air frais canadien, mais l'automne est ma saison de prédilection pour faire le point sur les projets importants. Profitant de cette bouffée d'énergie automnale, le Consortium national sur la sécurité des patients s'est donné rendez-vous ce mois-ci; cette rencontre qui se déroule en personne en est à sa quatrième édition. En 2014, l'Institut canadien pour la sécurité des patients a réuni des partenaires clés du système de santé canadien et a créé le Consortium national sur la sécurité des patients afin de dresser un plan d'action conjoint visant à rendre les soins de santé plus sécuritaires. Plus de 50 organismes, dont des organismes nationaux, des conseils de sécurité et de qualité provinciaux et territoriaux, ainsi que des représentants des gouvernements, d'associations professionnelles et de groupes de patients, travaillent ensemble pour faire de leur vision commune pour le changement une réalité. Consultez quelques-unes des importantes réalisations ci-dessous Les événements qui ne devraient jamais arriver dans les soins hospitaliers au CanadaPriorités en matière de sécurité des patients et de qualité des soins pour les participants au Consortium un aperçu canadien (déc. 2015)Ressources relatives à la participation des patients Dans l'ensemble, 60 % des actions mises de l'avant par le Consortium sont complétées, et ce, entièrement grâce au travail de collaboration de tous les groupes concernés. C'est fascinant de voir à quel point des groupes aussi diversifiés peuvent mettre en commun leurs efforts d'une manière aussi efficace. Pour obtenir un tel rendement collectivement, il faut que les cinq conditions ci-dessous soient remplies, et je suis fier de dire qu'elles l'ont été haut la main Un agenda commun - convenu dès le début du processus Des mesures d'évaluation mises en partage - colligées et partagées sur une base trimestrielle avec chacun de vous Des activités se renforçant mutuellement - chaque action contribue à l'objectif global Communication constante - des réunions en personne prévues et présence aux réunions Soutien de la base - des effectifs dédiés qui s'engagent envers notre réussite Le changement positif et durable n'est possible que si tout le monde y met du sien. Grâce à chacun des membres, ainsi qu'à toutes les personnes qui s'investissent dans l'amélioration des soins de santé, et ce, partout au pays, notre vision commune non seulement prend vie, mais se porte bien. N'hésitez pas à me contacter directement à cpower@cpsi-icsp.ca pour discuter de tout sujet qui vous préoccupe en matière de sécurité des patients. Je demeure à votre disposition pour toute question touchant la sécurité des patients. Chris Power9/7/2016 4:00:00 PMQuand on pense à la fébrilité que suscite la veille d'une nouvelle année et toutes les bonnes résolutions, les nouveaux projets, etc., pour moi,9/20/2016 4:50:42 PM21http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
La Croix-Rouge partage des enseignements clés de la Collaboration pour l’amélioration de la prévention des chutes dans les soins à domicile236168/30/2016 3:14:25 PM À la fin de 2015, l'Institut canadien pour la sécurité des patients, l'Association canadienne de soins et services à domicile et la Fondation canadienne pour l'amélioration des services de santé ont lancé Collaboration pour l'amélioration de la prévention des chutes dans les soins à domicile. Les établissements offrant des soins à domicile ont participé à une série de réunions virtuelles en ligne et ont bénéficié d'un encadrement et d'un soutien individualisés pour prévenir les chutes à domicile. Les équipes de la Croix-Rouge canadienne, d'Eastern Health, de Saint Elizabeth Health Care, de VHA Home HealthCare et de la région sanitaire de Winnipeg ont participé à la collaboration d'une durée de six mois. Dans cet article, La Croix-Rouge canadienne partage les enseignements clés de la collaboration. La Croix-Rouge canadienne (programmes de santé et bien-être communautaire de l'Ontario) a utilisé une approche à deux volets pour la définition des objectifs qu'elle voulait atteindre dans le cadre de la Collaboration pour l'amélioration de la prévention des chutes dans les soins à domicile. Une de ses mesures a ciblé une population spécifique de clients à haut risque de chutes et l'autre mesure visait à développer un outil de planification des services en rapport avec les résultats d'évaluation du InterRAI Community Health Assessment (CHA), un outil normalisé qui est une exigence obligatoire de tous les programmes de services de soutien communautaires de l'Ontario. « L'outil de planification des services aide les travailleurs de première ligne à identifier les points d'action qui font participer à la fois le client et le prestataire dans le processus des soins, et favorise la compréhension qu'ont les clients et/ou leurs soignants de la responsabilité de participer activement à leurs soins », dit Jody Hales, directrice de l'assurance qualité et des risques pour les programmes santé et bien-être communautaire de la Croix-Rouge canadienne. « Il ne suffit pas de fournir un service; le client et/ou son prestataire de soins doivent être engagés et doivent assumer un rôle de responsable en ce qui concerne leur propre bien-être. » Au cours de l'élaboration et de l'évaluation de l'outil de planification des services, l'une des principales conclusions a établi que de nombreux aidants sont membres de la famille ou conjoint du client, qui travaillent à l'extérieur du domicile et qui sont donc le plus souvent absents lors de l'évaluation du client (les évaluations sont faites durant les heures de travail alors que le soignant est souvent au travail). « Ce qu'on a trouvé était comme une révélation pour nous », dit Hales. « Même si on offre un service 24h/jour, nos superviseurs travaillent de neuf à cinq, du lundi au vendredi, et sont sur appel pour les urgences, mais nous ne planifions pas de visites à domicile après les heures de travail et il serait peut-être temps de l'envisager. On doit comprendre notre clientèle; on ne peut pas mettre tout le monde dans le même panier. » Ce projet pilote était affilié aux programmes de soutien à domicile et de services d'auxiliaires à domicile de la Croix-Rouge canadienne à Cornwall, Ontario, et mettait l'accent sur l'utilisation de l'outil InterRAI Community Health Assessment (CHA). Cela impliquait l'utilisation de l'outil d'évaluation électronique validé (tel que mandaté en Ontario), où l'information est automatiquement remplie dans les protocoles d'évaluation clinique (CAP), ce qui aide à identifier les risques spécifiques à chaque client et dans le même temps, oriente le processus de planification des soins. « Une de nos principales conclusions concernait des problèmes de connectivité au point des soins. Au domicile du client, la connectivité est très sporadique », explique Hales. « Cela a mené à la réalisation d'une enquête provinciale qui a identifié que la connectivité était un énorme défi à travers la province, non seulement dans les régions périphériques, mais dans les immeubles, les appartements de sous-sol et d'autres zones géographiques. Avant de faire quoi que ce soit par voie électronique, il faut vraiment établir des valeurs de référence pour déterminer la faisabilité du travail et l'effet qu'il peut avoir sur le prestataire et l'utilisateur final. » À cause de problèmes de connectivité, les superviseurs et coordonnateurs de la Croix-Rouge canadienne ont dû imprimer les formulaires manuellement et les remplir lors d'évaluations au point d'intervention, puis revenir au bureau et saisir les données par voie électronique (là où il y avait une bonne connectivité), ce qui remplissait ensuite automatiquement les risques spécifiques à chaque client -les protocoles d'évaluation clinique (CAP). Les superviseurs et coordonnateurs des soins retournaient alors au domicile du client pour discuter des risques identifiés qui pouvaient orienter le processus de planification des soins, en partenariat avec le client. C'est un processus lourd et lent qui exige un effort double et une charge de travail supplémentaire. La Croix-Rouge canadienne cherche maintenant des solutions pour relever les défis de connectivité. Un autre enseignement clé était lié à la participation du client comprendre ce qui importe au client plutôt que compter sur la perception du personnel. Une représentante de la voix des clients s'est jointe à l'équipe de la Collaboration pour l'amélioration de la prévention des chutes de la Croix-Rouge canadienne. « Notre représentante des clients avait une valeur inestimable », précise Hales. « Elle a examiné les documents de soutien existants et fourni des commentaires ouverts et honnêtes. Ce qui était vraiment intéressant et important, c'était le fait d'être conscient du niveau d'information que nous fournissons. Il est essentiel de comprendre notre public lors de la livraison d'informations. Nous devons le rendre pertinent et compréhensible pour nos clients et les soignants. On doit identifier ce qui est le plus important pour notre utilisateur final – les clients - et se concentrer sur ça. » Jody Hales explique aussi que l'organisme ne sert pas qu'une seule population de clients. « En tant que prestataire de services, il est essentiel que nous comprenions les besoins uniques de tous nos groupes de clients et bien que ce soit principalement la population aînée et frêle qui utilise le plus souvent nos services, nous avons aussi une population qui a besoin de soins auxiliaires – des adultes qui ont un handicap physique ». « Notre travail d'amélioration de la qualité est un processus continu », ajoute Hales. « One ne peut pas développer quelque chose et le livrer sans suivi. Il faut engager les clients, leurs aidants et notre personnel de première ligne-ceux qui utilisent les outils-pour assurer qu'ils restent pertinents et adaptés aux besoins de nos populations de clients. Nous reconnaissons que les clients et leurs aidants naturels sont des partenaires essentiels à leur plan de soins. Alors que nous avançons avec notre cheminement de participation du client/du prestataire de soins, notre engagement est de créer la meilleure expérience client possible en partenariat avec nos clients, les familles et la communauté élargie ». 8/30/2016 4:00:00 PMÀ la fin de 2015, l'Institut canadien pour la sécurité des patients, l'Association canadienne de soins et services à domicile et la8/30/2016 3:42:54 PM20http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Le PESP-Canada aidera St. Michael’s à renforcer ses capacités en matière de sécurité des patients 236178/30/2016 3:54:03 PM L'Hôpital St. Michael's, au cœur de Toronto, a lancé un programme de sécurité des patients renouvelé visant à favoriser la sécurité dans tous ses projets. Des politiques ont été révisées et de nouveaux outils, rôles et soutiens ont été créés autour des éléments d'une solide culture de sécurité. « St. Michael's s'est engagé envers la sécurité des patients de manière importante depuis 2004 », a déclaré le Dr Chris Hayes, directeur médical, qualité et performance. « Nous avons maintenant atteint un point où nous voulons passer à la prochaine étape en sécurité des patients et voulons investir davantage alors que la science progresse. C'est un engagement à l'échelle de l'établissement pour faire progresser notre approche de la sécurité des patients dans le cadre de notre cheminement afin de devenir un établissement très sécuritaire. » St. Michael's a déjà un programme qui forme les gens au niveau des compétences en amélioration de la qualité des soins; et maintenant, son personnel se lance dans le même exercice de renforcement des capacités en matière de sécurité des patients, propulsé par le Programme d'éducation en sécurité des patients - Canada (PESP-Canada). En tant que maître-facilitateur du PESP-Canada, le Dr Hayes sait comment le programme PSEP-Canada peut aider St. Michael's à renforcer ses capacités. Plutôt qu'utiliser l'approche traditionnelle où quelques individus sont sélectionnés et formés par le PESP-Canada pour ensuite appliquer leurs nouvelles connaissances et compétences dans leur établissement, St. Michael's a décidé d'offrir un atelier PESP-Canada sur place et de former 30 personnes dans leur établissement en même temps. Ils ont créé un partenariat stratégique avec leur portefeuille de formation corporatif pour former des individus comme formateurs en sécurité des patients, leur fournissant des connaissances en sécurité des patients et des approches pédagogiques afin qu'ils puissent être champions de la sécurité des patients au niveau des unités. « La différence quand on présente le programme à l'interne est qu'on peut adapter le PESP-Canada à notre cadre contextuel et l'aligner avec nos messages et nos priorités organisationnelles », explique le Dr Hayes. « Le rôle de nos formateurs est de traduire les connaissances et les compétences nécessaires pour les unités cliniques. Nous renforçons nos formateurs cliniques avec du contenu sur la sécurité des patients afin qu'ils puissent l'intégrer à ce qu'ils font déjà. Ils auront maintenant le langage, la nomenclature et les capacités de traduire plus facilement des exemples de sécurité des patients et de science et des facteurs humains, avec confiance. » Avec l'aide de l'équipe PSEP-Canada, St. Michael's a choisi des modules qui sont alignés avec le plan stratégique de l'hôpital et le programme de sécurité des patients. Un atelier PSEP-Canada sera présenté à l'hôpital sur une période de deux jours, les 20 et 21 septembre 2016. Des maîtres-facilitateurs ont été retenus et des représentants des patients s'y sont inscrits, la salle est réservée et ils sont prêts à apprendre. « À la fin de l'atelier « Devenir un formateur en sécurité des patients » du PSEP-Canada, nous aurons réussi à créer sur-le-champ un grand réseau de formateurs en sécurité des patients dans nos propres installations avec lesquels nous pouvons bâtir des liens, et on travaillera avec eux pour partager le contenu du PSEP-Canada dans tout l'hôpital », ajoute le Dr Hayes. « Nous sommes très heureux de cette grande étape concentrée de renforcement des capacités. » 8/30/2016 4:00:00 PML'Hôpital St. Michael's, au cœur de Toronto, a lancé un programme de sécurité des patients renouvelé visant à favoriser la sécurité dans tous ses8/30/2016 4:01:36 PM32http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Atypical Presentation of Diabetic Ketoacidosis with Sodium Glucose Co-transporter 2 (SGLT2) Inhibitors11138Présentation atypique d'acidocétose diabétique avec les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2)Cette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients relatifs à l'acidocétose diabétique chez des patients traités avec un certain type d'hypoglycémiants administrés par voie orale, une incidence observée dans des cas de taux de glycémie même augmentés de façon modérée. De graves cas d'acidocétose diabétique (ACD) ont été rapportés chez des patients traités au moyen d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2), des agents hypoglycémiants oraux approuvés pour le diabète de type 2. L'apparition de symptômes d'ACD peut survenir dans le cas de taux de glycémie même modérément élevés, soit inférieurs à 11 mmol/L. Une présentation si atypique peut retarder le diagnostic et le traitement. L'alerte fournit des recommandations pour prévenir, évaluer et traiter l'ACD chez les patients prenant des hypoglycémiants oraux de type SGLT-2.Services de santé de l'Alberta338110/8/2015 6:00:00 AMMedicationAlberta Health ServicesThis alert discusses the patient safety incident of diabetic ketoacidosis in patients treated with a specific type of oral hypoglycemic which may be observed in the presence of only moderately increased blood glucose levels. Serious cases of diabetic ketoacidosis (DKA) have been reported in patients treated with sodium glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors which are oral hypoglycemic agents approved for type 2 diabetes. The onset of DKA symptoms can occur with only moderately increased blood glucose levels observed of less than 11 mmol/L. Such atypical presentation can delay diagnosis and treatment. The alert provides recommendations for preventing, assessing and treating DKA in patients taking SGLT2 type of oral hypoglycemics.3/17/2016 4:51:24 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Safe Insulin Pump Therapy in Acute Care11139Thérapie sécuritaire par pompe à insuline en soins aigusCette alerte examine le risque important d'incidents liés à la sécurité des patients en rapport avec l'utilisation inappropriée d'une pompe à insuline. Les pompes à insuline, utilisées pour les patients souffrant de diabète de type 1, libèrent l'insuline à action rapide par perfusion continue sous-cutanée. Les patients ne reçoivent pas une insuline à action intermédiaire ou prolongée. Une grave hyperglycémie et/ou acidocétose diabétique (ACD) peut survenir si la thérapie par pompe à insuline est interrompue, voire seulement de 2 à 4 heures, sans qu'une insuline de remplacement soit administrée, même si les valeurs du glucose sont normales ou basses au moment de l'arrêt de la pompe. L'alerte fournit des recommandations et des mesures à prendre pour assurer l'utilisation sécuritaire des pompes à insuline dans le traitement des personnes diabétiques en établissements de soins aigus. Services de santé de l'Alberta33808/13/2015 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the potential of significant patient safety incidents when an insulin pump is not used appropriately. Insulin pumps deliver continuous subcutaneous rapid acting insulin and are used in the care of patients with type 1 diabetes. Patients do not receive intermediate or long acting insulin. Severe hyperglycemia and/or diabetic ketoacidosis (DKA) can result when insulin pump therapy is stopped for as little as 2-4 hours and insulin is not replaced, even if glucose values are normal or low when the pump is stopped. The alert provides recommendations / actions to be taken to ensure safe use of an insulin pump in diabetic care in the acute care setting.3/17/2016 4:51:27 PM20http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Prevention of upper extremity injuries to clients during assisted transfers and repositioning11140Prévention des blessures aux membres supérieurs lors du transfert assisté ou du repositionnement des clientsCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients impliquant des blessures occasionnées aux membres supérieurs lors de transferts assistés ou de repositionnements de patients. De tels incidents se sont produits dans différents contextes de soins. La probabilité de telles blessures semble augmenter lorsqu'il s'agit de patients atteints de troubles cognitifs, sensoriels ou de motricité. Par conséquent, il est nécessaire d'effectuer des évaluations des capacités fonctionnelles dans un but préventif. Des mesures sont proposées pour prévenir le risque de blessures aux membres supérieurs lors du transfert assisté ou du repositionnement de clients. Services de santé de l'Alberta33798/10/2015 6:00:00 AMCare ManagementAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents of injuries to upper extremities which may occur during assisted transfers or repositioning of clients. Such incidents have occurred in a variety of care settings. Likelihood of injury may be increased with impairments in cognition, motor control and sensation. Hence functional assessments are necessary to mitigate risk. Actions to prevent injuries to upper extremities during client transfer or repositioning are provided.3/17/2016 4:51:29 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Cerebrospinal Fluid (CSF) Sample Transport11141Transport des échantillons de liquide céphalorachidien (LCR)Cette alerte porte sur la nécessité d'acheminer sur-le-champ les spécimens critiques au laboratoire et de procéder rapidement à leur analyse afin d'assurer que le patient bénéficie de résultats optimaux. Il s'agit en l'occurrence d'un échantillon de liquide céphalorachidien (LCR). Le LCR est prélevé au moyen d'une ponction lombaire chez le patient possiblement atteint d'une méningite, une maladie associée à un taux élevé de morbidité et de mortalité. La précocité de la thérapie antimicrobienne appropriée joue un rôle prépondérant dans l'amélioration des résultats cliniques pour le patient. Les facteurs contributifs au traitement sous-optimal des échantillons de LCR comprennent les suivants : -L'intervalle entre le prélèvement des échantilllons de LCR et la réception de ceux-ci par le laboratoire est trop long pour obtenir des résultats optimaux pour le traitement du patient. -Les échantillons de LCR doivent être acheminés au laboratoire immédiatement (dans les 15 minutes) après le prélèvement afin de s'assurer de l'intégrité de l'échantillon, d'une analyse diligente et efficace et de l'obtention rapide des résultats initiaux (c.-à-d. coloration de Gram). Des recommandations sont fournies pour réduire les risques d'un traitement sous-optimal de l'échantillon de LCR et éviter que le patient en soit désavantagé sur le plan thérapeutique.Services de santé de l'Alberta33787/13/2015 6:00:00 AMSpecimen/LaboratoryAlberta Health ServicesThis alert discusses the need to provide expedited transport and processing of a critical laboratory specimen to ensure an optimal patient outcome. The specimen discussed is a cerebrospinal fluid (CSF) sample. CSF is obtained from a lumbar puncture from a patient suspected of meningitis. Meningitis is a disease associated with a high morbidity and mortality. Rapid initiation of appropriate antimicrobial therapy is essential to improved clinical outcome. The factors that contribute to sub-optimal processing of the CSF sample include the following: - Transport of CSF samples from collection to receipt in the laboratory does not meet the turnaround time required to provide optimal results for patient care. - CSF samples must be sent to the laboratory immediately (within 15 minutes) after collection to ensure sample integrity and not delay efficient laboratory processing and rapid reporting of initial results (i.e. gram stain). Recommendations are provided to reduce the risk of sub-optimal processing of the CSF sample and a negative impact on patient care.3/17/2016 4:51:30 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Identifying & Responding to Poisoning from illegally manufactured Non-Pharmaceutical Fentanyl11142Reconnaissance d'un empoisonnement causé par le fentanyl non pharmaceutique de fabrication illégale et traitementCette alerte concerne les incidents liés à la sécurité des patients relatifs aux empoisonnements et aux décès occasionnés par l'usage de drogues de rue contenant du fentanyl non pharmaceutique fabriqué illégalement. Alberta Health Services a observé une aggravation, par ailleurs anticipée, du problème, faisant face à un nombre croissant de patients ayant recours aux services d'urgence après une ingestion de fentanyl non pharmaceutique de fabrication illégale. Les signes précoces d'une surdose au fentanyl se manifestent entre autres par une dépression respiratoire, la peau froide et moite, un état modifié de conscience, les pupilles contractées et l'insensibilité à la douleur. Le fentanyl illicite non pharmaceutique est considérablement plus toxique que d'autres opioïdes; même en petites quantités, il peut s'avérer particulièrement délétère pour les usagers naïfs aux opiacés. Les personnes peuvent en avoir consommé sans le savoir en ayant pris de l'oxycodone ou de l'héroïne. Souvent de couleur verte, les produits de fentanyl illicite non pharmaceutique sont communément appelés « greenies », « fèves vertes » ou « pommes vertes », ou encore «oxy », bien que les comprimés d'oxycodone pharmaceutique soient généralement blancs. L'alerte fournit plusieurs recommandations de traitement et d'intervention en cas d'ingestion de fentanyl illicite non pharmaceutique. Services de santé de l'Alberta33775/14/2015 6:00:00 AMMedicationAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents of poisoning and death due to street drug use of illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl. The Alberta Health Services have observed an increase in the incidence of this issue with an anticipated increase of patients presenting to EMS and/or Emergency Departments following ingestion of illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl. Early signs of illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl overdose include respiratory depression, cold, clammy skin, altered level of consciousness, constricted pupils, and unresponsiveness to pain. Illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl is considerably more toxic than other opioids and even in small quantities it can be particularly harmful to opioid-naïve users. Individuals may not know that they have consumed illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl when they have taken it along with oxycodone or heroin. Illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl products are often green in color contributing to the slang used to name these products; “greenies”, “green beans”, or “green apples” are common names. Another slang name is “oxy” although pharmaceutical oxycodone tablets are usually white. The alert provides several recommendations for treatment and response to illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl ingestion.3/17/2016 4:51:32 PM10http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse