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#SuperSHIFTERS Question et réponse avec Patrick Nellis3320811/14/2017 10:59:21 PM Êtes-vous prêt pour votre chirurgie? Sachez où vous renseigner et apprenez comment assurer votre sécurité et donner le ton à votre expérience de soins! Patrick Nellis a créé le programme innovant Ready for My Surgery visant l'engagement des patients chirurgicaux. Son livre intitulé Ready for My Surgery Be Informed, Stay Safe and Take Control During Your Journey Through Surgery, doit paraître en novembre 2017. Pourquoi avez-vous écrit ce livre? J'ai mis du temps à me rendre à l'évidence que nous manquions désespérément de ce type de ressource. Pendant presque toute ma carrière clinique, j'ai travaillé comme asistant en anesthésie au sein de deux grands hôpitaux universitaires du centre-ville de Toronto. Je faisais partie d'une équipe qui prodiguait des soins anesthésiques à des patients subissant des interventions chirurgicales variées. Je cumulais également les fonctions de formateur, dispensant de l'enseignement tant à des professionnels de la santé au chevet des patients qu'aux étudiants en salles de classe. Dans le cadre de mon travail, j'ai eu l'occasion de beaucoup voyager et de visiter des hôpitaux d'un bout à l'autre du Canada. J'ai eu le privilège de passer des semaines consécutives dans les blocs opératoires de ces différents établissements, ce qui m'a permis d'observer les soins donnés aux patients partout au pays et de tirer des conclusions d'ensemble, entre autres celle-ci les patients chirurgicaux se sentent généralement dépourvus devant ce qui leur arrive et ce qui se passe autour d'eux, et ne savent pas qu'ils peuvent jouer un rôle dans les soins qu'ils reçoivent. Cette constatation m'a poussé à partager ce que je sais avec les patients afin que leur expérience prenne une tournure plus positive. Je voulais mettre à la disposition des gens de tous les milieux une ressource qui pourrait atténuer les sentiments de peur et d'anxiété que la chirurgie provoque la plupart du temps. Les inconnues ne manquent pas – à partir de la salle d'opération et de l'intervention elle-même, jusqu'à la gestion de la douleur et à la gestion au retour à la maison. Mon livre Ready For My Surgery Be Informed, Stay Safe and Take Control During Your Journey Through Surgery ne vise pas seulement à réduire l'anxiété des patients, mais également à leur donner les connaissances et les outils pour être mieux préparés et être parties prenantes de leurs soins. D'ailleurs, la recherche tend de plus en plus à démontrer que cela a des effets positifs sur les résultats des patients et améliore de façon appréciable leur expérience. À qui votre livre s'adresse-t-il plus particulièrement? J'ai écrit ce livre pour les patients et leur famille. Il ne porte pas seulement sur la chirurgie, qui ne constitue qu'une partie de leur expérience. Le livre tente de cerner tous les aspects des soins, y compris le rétablissement, le congé de l'hôpital et la préparation du retour à la maison. Souvent les patients redoutent davantage la chirurgie, alors que parfois c'est l'après-chirurgie qui est le plus grand défi. Le contenu se divise en trois grandes sections l'avant-chirurgie, le jour de l'intervention et le rétablissement. Chacun des chapitres contient des conseils avisés, des appels à l'action et des histoires de patients. Une liste de vérification exhaustive reprend l'essentiel du livre, un outil pratique à garder avec soi et à utiliser dans tout le processus. Selon moi, les familles et les aidants naturels méritent autant d'attention – les soins de santé peuvent être particulièrement exigeants et leur rôle ne devrait pas être sous-estimé. Je crois que le livre aidera les praticiens et les étudiants en santé à mieux comprendre ce que vivent les patients et à développer de l'empathie à leur endroit. Il propose des outils qu'ils peuvent partager avec les patients. De fait, certains des outils sont déjà utilisés par des professionnels de la santé qui ont collaboré à la révision du livre. Comment avez-vous élaboré ce livre? L'une des choses que j'ai compris très tôt en rédigeant le livre est que je devais connecter avec le lecteur. Je voulais partager un peu de mon histoire en tant que professionnel du milieu et donner au lecteur une idée juste de ce qui l'attend. J'espérais que mon livre soit davantage perçu comme une conversation personnelle plutôt qu'une brochure clinique. Finalement, je me suis retrouvé à écrire le livre deux fois. Écrire un livre est tout sauf facile! En fin de compte, le premier jet a servi à coucher mes idées sur papier. Ensuite, j'ai travaillé et retravaillé pour trouver mon style en tant qu'auteur et établir un lien avec le lecteur. Au fil de l'écriture, je me rendais compte à quel point il y avait des choses à dire et à quel point il me fallait creuser encore le sujet. Je voulais que ce livre soit motivant et utile et qu'il suscite l'engagement des patients et les incite à passer à l'action. J'y ai mentionné certaines importantes initiatives mises en œuvre au pays, telles que l'infographie des Cinq questions à poser à propos de vos médicaments produite par l'ICSP et d'autres, des conseils sur la prévention des infections et des outils pour cesser le tabagisme. En somme, le livre se veut une ressource pour susciter l'engagement et donner aux patients le sentiment d'une meilleure emprise sur leur vécu. Qu'avez-vous surtout appris en écrivant ce livre? À un moment donné, il m'est apparu clairement que même si le livre pouvait être une ressource valable, il ne suffisait pas en lui-même. Je voulais que les gens s'engagent beaucoup plus tôt dans le processus, et leur expliquer pourquoi ils devaient s'impliquer dans leur traitement. Je voulais les guider au travers de tout le continuum de soins, à partir du jour où la date de leur chirurgie est fixée jusqu'à leur rétablissement complet. Nous savons que d'éduquer les patients sur l'importance de leur participation active dans leurs soins fait une différence; cela peut améliorer leurs résultats post-chirurgie et diminuer les probabilités de réadmission. Certains patients m'ont dit qu'il était important de ne pas inonder les gens d'information, mais plutôt de leur transmettre peu de renseignements à la fois, au fur et à mesure de leur pertinence en cours de traitement. Sous cet éclairage, j'ai développé les grandes lignes de mon projet. Comme je maîtrise assez bien les outils numériques modernes de communication et de contenu, je m'en suis servi pour construire ce qui allait devenir un programme pour l'engagement des patients chirurgicaux. Le livre est un élément pivot de ce programme, mais n'en constitue qu'une partie seulement. La prestation du programme se veut personnelle, numérique, accessible et abordable. Je veux toucher le plus grand nombre de patients possible, alors j'ai travaillé fort pour réduire les obstacles et rendre l'information facilement accessible à tous. Mon nouveau site Web, www.readyformysurgery.com, est la plaque tournante du programme. La majorité des gens ne souhaitent pas subir une chirurgie, mais ils souhaitent de bons résultats. Finalement, j'ai compris que je n'étais pas le seul à penser que nous pourrions porter l'expérience et l'engagement des patients à un autre niveau. Un engagement significatif des patients ne se fait pas à sens unique. Ce qui est important pour les patients devrait l'être également pour l'équipe de soins, et vice-versa. Pour moi, cette conception va au-delà des soins centrés sur le patient. Il ne s'agit pas de simplement focaliser sur le patient, mais de le faire participer en tant que partenaire de ses soins. La meilleure analogie que je puisse trouver est de considérer le patient comme un membre à part entière de l'équipe soignante. En d'autres mots, tant que le patient n'est pas entré dans la salle d'opération au jour J de la chirurgie, l'équipe n'est pas complète. Une équipe fonctionne au mieux de sa capacité quand chacun de ses membres comprend son rôle et le remplit. En regardant les choses sous cet angle, il apparaît clairement à quel point le rôle du patient est important. Quel est le meilleur conseil que vous ayez reçu en écrivant le livre? N'essaie pas de bâtir quelque chose seul dans ton coin. Ce conseil m'a incité à partager mon livre tôt dans le processus même s'il n'était pas parfait. J'ai compris que plus tu mets de gens au parfum et plus tu reçois de commentaires tôt dans ta démarche, mieux c'est. J'ai pris contact avec des anesthésistes, des inhalothérapeutes et des membres du personnel infirmier, de même qu'avec l'Institut canadien pour la sécurité des patients et plusieurs patients, y compris de l'organisme Patients pour la sécurité des patients du Canada, afin de leur faire lire les versions brouillons. J'ai tenu compte de toute cette rétroaction pour modifier des passages et améliorer le contenu. Ce fut sans doute l'un des aspects les plus intéressants et les plus utiles du projet, permettant d'établir de nouveaux liens avec d'autres personnes qui consacrent également de nombreux efforts pour améliorer le vécu des patients. Il y a définitivement un mouvement qui émerge. Un autre judicieux conseil qui m'a été donné est celui d'être patient et persévérant. Introduire une nouvelle idée et amener les gens à voir sa valeur prennent du temps. Le livre à lui seul a exigé huit ou neuf versions préliminaires. C'est excitant d'avoir maintenant une version bêta à partager. Le programme Ready for My Surgery est maintenant prêt pour un déploiement pilote. Une fois que j'aurai recueilli de plus amples commentaires des patients, des prestataires de soins et des organisations telles que l'ICSP et le PPSPC, le livre et le programme passeront à l'étape de la finalisation. Cette aventure a été fascinante pour moi, et j'ai très hâte de voir les répercussions qu'aura le programme sur les patients, les familles et tous ceux qui veulent leur bien. Où pouvons-nous trouver plus d'information? Je ne demande pas mieux que de clavarder avec toute personne qui s'intéresse à l'engagement des patients ou qui pense que ce programme pourrait être utile à ses patients ou à son organisation. N'hésitez pas à visiter mon site Web au www.readyformysurgery.com ou à m'envoyer un courriel à Patrick.Nellis@readyformysurgery.com Nous remercions chaleureusement Patrick Nellis pour nous avoir entretenu sur son nouveau livre, Ready for my Surgery Be Informed, Stay Safe and Take Control During Your Journey Through Surgery, qui est actuellement en production. Joignez-vous à nous le mois prochain pour faire connaissance avec notre prochain #SuperSHIFTer …11/16/2017 7:00:00 AMÊtes-vous prêt pour votre chirurgie? Sachez où vous renseigner et apprenez comment assurer votre sécurité et donner le ton à votre expérience de11/14/2017 11:08:12 PM8http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Enhanced Recovery Canada : une collaboration visant à améliorer la sécurité des chirurgies3321111/14/2017 10:42:18 PM Enhanced Recovery Canada (ERC) est en bonne position pour améliorer la sécurité des chirurgies partout au pays. Depuis la création du groupe plus tôt cette année, une charte de projet, une structure de gouvernance et un énoncé de position ont été mis au point et un financement stable a été obtenu. Enhanced Recovery Canada a récemment consulté un certain nombre de partenaires de l'industrie et un montant de plus de 500 000 $ a été engagé sur cinq ans pour financer les travaux du projet. Un plan a été mis au point pour le projet Récupération améliorée après la chirurgie (RAAC). Les membres qui appuient les six groupes de travail sur les lignes directrices sont déterminés. Ces groupes de travail sur les lignes directrices mettront au point des cheminements cliniques qui reposent sur six principes de base fondés sur des données probantes de RAAC l'engagement des patients, la nutrition, la mobilité, la gestion périopératoire des fluides, la gestion multimodale de la douleur et les meilleures pratiques chirurgicales fondées sur des données probantes. Le premier cheminement clinique en cours d'élaboration appuiera la chirurgie colorectale. Un spécialiste de la gestion des connaissances de l'unité des ressources sur les lignes directrices (GURU) d'Alberta Health Services a été engagé pour aider les groupes de travail sur les lignes directrices dans la collecte des données probantes existantes et la détermination de toute lacune qui faudra peut-être combler. Les cheminements colorectaux seront lancés lors de la conférence de la Société canadienne des anesthésiologistes en juin 2018. Les travaux s'étendront ensuite à d'autres types de chirurgie, intégrant les cheminements colorectaux qui peuvent être appliqués de façon plus générale. Les membres de Enhanced Recovery Canada cherchent à accroître la visibilité du projet. Des exposés ont été présentés dans un certain nombre de conférences et les membres mettront en valeur leurs activités lors de quelques événements qui auront lieu en 2018. De plus, une entrevue vidéo en six parties réalisée par Récupération améliorée après la chirurgie avec le Dr Henrik Kehlet est maintenant disponible sur la page Web d'ERC de l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Cliquez ici pour visionner la série de vidéos. « Je suis très heureuse de l'élan maintenu par nos groupes partenaires. La passion et l'intérêt de nos partenaires de l'industrie sont très évidents », affirme Carla Williams, responsable de l'amélioration de la sécurité des patients, Institut canadien pour la sécurité des patients. Nous menons beaucoup de dossiers de front pour assurer la durabilité à long terme de Enhanced Recovery Canada ». Visitez le www.securitedespatients.ca pour en savoir plus au sujet de Récupération améliorée après la chirurgie et de Enhanced Recovery Canada.11/15/2017 7:00:00 AMEnhanced Recovery Canada  (ERC) est en bonne position pour améliorer la sécurité des chirurgies partout au pays. Depuis la création du groupe11/14/2017 11:11:57 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeu de puissance en sécurité des patients : vos propos guident notre avenir1240111/9/2017 11:00:29 PM La santé est un gros problème au Canada. Ce n'est pas seulement l'une des dépenses les plus importantes pour les gouvernements, à la fois aux niveaux provincial et fédéral, car l'impact personnel sur la vie de tous les Canadiens est également énorme. Étant donné les enjeux, il faut se poser des questions assez sérieuses à propos de l'avenir de notre système de santé et du rôle que l'ICSP y jouera. Sommes-nous équipés pour continuer à améliorer la sécurité des patients à l'avenir? Et comme patients ou prestataires, de quoi avez-vous besoin afin de continuer à accélérer les changements dans les soins de santé? Comment est-ce que l'ICSP peut continuer sur l'élan que nous avons créé depuis 2003 pour rendre le système de santé au Canada le plus sécuritaire au monde? En fait, Santé Canada a les mêmes interrogations et veut s'assurer que les Canadiens obtiennent le meilleur rendement possible de leurs investissements en santé. À cette fin, Santé Canada procède à un examen de toutes les organisations pancanadiennes de santé financées par le gouvernement fédéral, dont notamment l'ICSP. L'objectif de l'examen est de conseiller le ministre de la Santé sur l'avenir de la politique en matière de santé et de fournir aux Canadiens les soins dont ils ont besoin. C'est une occasion unique de partager avec Santé Canada vos perspectives sur notre système de santé et son avenir. Nous vous demandons de consacrer quelques minutes afin de partager des propos avec Santé Canada au sujet de votre participation à l'ICSP et de l'importance de maintenir la sécurité des patients à l'ordre du jour national. Ce que vous partagerez peut nous aider à montrer à quel point notre mandat est puissant et percutant. Cliquez ici pour partager directement vos perspectives avec les examinateurs. Pour rester sur le thème du partage, notre Semaine nationale de la sécurité des patients vient de se terminer c'est une occasion de mettre l'accent sur la sécurité des patients. L'élan créé lors par la semaine à l'échelle du pays a été incroyable et j'aimerais remercier tous ceux qui ont participé. Voici un bref survol de la semaine et de son impact Notre baladodiffusion PATIENT s'est classée au 2e rang des émissions de la catégorie médicale sur iTunes pour la semaine en question.Le jeu-questionnaire Prende avec des questions a été effectué par 4 911 participantsNotre concours des Cinq questions a récolté 125 soumissions#asklistentalk a eu 3 744 millions d'impressions, 1 469 tweets et 700 participants l'ont utilisé, au rythme de 15 tweets à l'heure en moyenne De la part de nous tous ici à l'ICSP, un grand merci! Comme toujours, vos questions et commentaires sont les bienvenus. Si vous avez des bons souvenirs de la Semaine nationale de la sécurité des patients à partager ou en cas de questions à propos de l'Examen des organisations pancanadiennes de la santé de Santé Canada, n'hésitez pas à communiquer avec moi à cpower@cpsi-icsp.ca. Votre partenaire en sécurité des patients, Chris PowerDirectrice générale, Institut canadien pour la sécurité des patients11/10/2017 7:00:00 AMLa santé est un gros problème au Canada. Ce n'est pas seulement l'une des dépenses les plus importantes pour les gouvernements, à la fois aux niveaux11/9/2017 11:05:49 PM14http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Nouvelles de l’ICSP – La ministre fédérale de la Santé soutient la Semaine nationale de la sécurité des patients 20171266411/2/2017 4:05:50 PM Nous sommes fiers de partager avec vous le message officiel de la ministre fédérale de la Santé, madame Ginette Petitpas Taylor, affiché aujourd'hui sur le site Web du Gouvernement du Canada. La ministre commente notre travail, invite les Canadiens à prendre part aux diverses activités et, surtout, « les encourage à se renseigner sur l'importance de la sécurité des patients et sur le rôle qu'ils peuvent jouer afin d'améliorer la sécurité des soins pour leurs proches ». Lisez le message ministériel ici.11/3/2017 6:00:00 AMNous sommes fiers de partager avec vous le message officiel de la ministre fédérale de la Santé, madame Ginette Petitpas Taylor, affiché aujourd'hui11/2/2017 4:15:49 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
#SHIFTtalks Gardiens et partageurs des données : qui est vraiment responsable du dossier de santé du patient?1273710/27/2017 9:11:39 PM ​Par Teri Price Teri Price est lauréate du Prix des champions de la sécurité des patients et membre de Patients pour la sécurité des patients du Canada. Elle est également bénévole pour l'organisme IMAGINE Citizens Collaborating for Health (pour en savoir plus, visitez Imaginecitizens.ca). La famille de Greg a créé un organisme à but non lucratif en son honneur appelé Greg's Wings. Pour en savoir plus sur Greg et son histoire, visitez healtharrows.ca. "Certains voient les choses comme elles sont et expliquent pourquoi. Moi, je rêve à des choses qui n'ont jamais existé et je dis pourquoi pas."- George Bernard Shaw Mon frère Greg aimait défier le statu quo. Il pensait que sortir des sentiers battus et avoir des points de vue différents pouvait mener à des changements positifs et à l'innovation. Greg était ingénieur et entrepreneur. Il était intelligent et motivé, actif et en bonne santé. Mon frère Greg est décédé le 19 mai 2012 d'un cancer des testicules. Un cancer dont le taux de survie est de 96-99 pour cent. Dans le cas de Greg, la masse derrière son abdomen exerçait une pression sur sa veine cave inférieure. Greg est mort d'un caillot sanguin. Notre système de santé a mal servi Greg de plusieurs façons. Pendant trop longtemps, il n'était pas informé ni conscient de ce qui se passait et dans plusieurs cas, rien ne se passait. J'ai récemment eu l'occasion d'écouter une présentation de Zayna Khayat (Senior Advisor, Health System Innovation; Director, MaRS EXCITE) qui parlait de « l'avenir de la santé » et décrivait comment à l'avenir, les patients auraient accès à toutes leurs données de santé. Elle prévoyait aussi que les médecins de l'avenir devraient eux-mêmes demander l'accès aux données de leurs patients. Il s'agirait d'un changement puissant. Les patients méritent d'être des partenaires dans leurs soins de toute manière qui leur convienne. Ils sont les seuls à être présents à toute étape du système de santé qu'ils doivent naviguer. Ne serait-il donc pas logique de leur permettre d'être les gardiens et les partageurs de leurs propres données de santé? Je crois que la santé numérique va changer notre façon de suivre nos propres données, ainsi que les manières dont nous interagissons avec nos prestataires de soins et partageons l'information. Cela nous permettra de participer à nos propres dossiers de santé. Des mouvements comme OpenNotes ont démontré les avantages qui découlent de l'accès des patients aux notes de leurs médecins et ont réussi à changer la perspective des médecins participants. C'est avantageux parce que Les patients se rappellent de moins de la moitié de ce qu'ils ont discuté avec leur prestataire de soins de santé. L'accès aux notes permet aux patients de consulter des informations importantes à tout moment. Information et pouvoir sont synonymes. La lecture des notes peut permettre à un patient de se sentir plus confiant et mieux préparé et d'avoir un sentiment de contrôle. L'accès aux données de santé peut inciter le patient à poser de meilleures questions, à prendre des décisions plus confiantes et à renforcer la confiance. Les patients peuvent choisir à leur guise de partager l'information avec les membres de leur famille ou des professionnels de la santé qui ne font pas partie de leur équipe primaire de soins. L'accès aux notes peut rendre les soins de santé plus sécuritaires. Lorsque les patients peuvent passer en revue l'information, ils trouvent les erreurs et assurent l'exactitude des données. Quels sont donc les obstacles qui nous empêcheraient de réaliser la vision décrite par Zayna selon laquelle le patient aurait toutes les informations sur sa santé à sa disposition? Culture paternaliste? Une mauvaise compréhension des risques et des avantages? Inforoute Santé du Canada a récemment publié une série d'informations sur les Mythes sur la santé numérique qui démystifient les raisons qui sont souvent utilisées pour limiter la mise en œuvre de la santé numérique. La technologie n'est pas un obstacle. L'industrie de la santé numérique explose et je suis enthousiaste et optimiste quant aux idées et aux innovations qui émergent. Il est donc temps de dire « pourquoi pas », et d'admettre qu'il n'y a plus d'excuses, qu'il est temps d'instaurer le changement et de permettre aux patients d'accéder à leurs données de santé et d'y apporter des changements.11/1/2017 6:30:00 PM Par Teri Price Teri Price est lauréate du Prix des champions de la sécurité des patients et membre de Patients pour la sécurité des patients du11/2/2017 4:04:29 PM40http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Neonatal Death12946Mort néonataleCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients portant sur un décès néonatal. Une description de l’incident est fournie. Une patiente accouchant de son 2e enfant fut hospitalisée dans un centre de soins de courte durée à 04h48. En raison d’une bradycardie fœtale (basse fréquence cardiaque) et de la présentation du siège (les fesses en premier), elle a subi une césarienne d'urgence. À la suite de la césarienne (heure de naissance notée 08h41), le nouveau-né avait de faibles indices d'Apgar. Il fut transféré dans un établissement de soins tertiaires et est décédé. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : - Définitions divergentes du besoin urgent de la césarienne - Manque de communication expressive / réceptive concernant l'urgence de l'incident - Manque de surveillance du rythme cardiaque fœtal pendant la préparation à la salle d’opération et lors du transfert en salle. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte 352910/1/2017 6:00:00 AMObstetrics/ Labour and DeliveryManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident of a neonatal death. The incident is described. A gravida 2 Para 1 (giving birth for the second time) patient was admitted to an acute care centre at 0448h. Due to fetal bradycardia (low heart rate) and breech presentation (buttocks first), the patient underwent an emergency Cesarean Section (C-section). Following the C-Section (birth time noted as 0841h), the neonate had depressed apgar scores. The neonate was transferred to a tertiary care facility and passed away. Contributing factors to the incident included the following: - differing definitions of the urgency of the C-section - lack of expressive/receptive communication regarding the urgency of the event - lack of fetal heart rate monitoring during OR prep and during transfer to the OR. System learnings are provided in the alert9/1/2017 8:54:10 PM4http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Express Levothyroxine Doses in Micrograms not Milligrams12959Exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes en non en milligrammesCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent survenir lors de la conversion des unités de mesure des médicaments. Plus précisément, il est question d’erreurs de dosage de la lévothyroxine lorsque la force en milligrammes est convertie en microgrammes et vice versa. Les fabricants canadiens expriment les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) uniquement. Cependant, à toute étape du processus d'utilisation des médicaments (la prescription, la délivrance et l'administration), des doses de lévothyroxine pourraient être exprimées en microgrammes (mcg) ou en milligrammes (mg). En conséquence, les patients et les prestataires de soins de santé doivent éventuellement convertir des milligrammes (mg) en microgrammes (mcg), ou vice versa, pour faire correspondre la dose prescrite à celle qui est indiquée sur un produit particulier. Des erreurs dans les calculs nécessaires à la conversion des unités contribuent à ces erreurs et accidents évités de justesse. Une erreur de calcul fréquente se produit par exemple dans la conversion de 0,025 mg à 25 mcg, et celle-ci pourrait entraîner une erreur de 10 fois la dose, où la dose résultante serait de 250 mcg (plutôt que 25 mcg). Cependant, il s’agit d’une dose utilisée pour certains patients qui ne soulèverait pas automatiquement un « drapeau rouge » pour la plupart des praticiens. Les auteurs de l'alerte recommandent fortement de toujours exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) et non en milligrammes (mg). L’utilisation d’unités exprimées en microgrammes réduit le besoin d’utiliser des décimales (qui peuvent causer des erreurs), permet à la dose de correspondre directement à celle de l'étiquette du fabricant (sans nécessiter de conversion) et peut normaliser la façon dont l’information sur la lévothyroxine est communiquée. 35183/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when converting units of measure of medication. Specifically, the errors in dosage of levothyroxine are discussed when milligrams of strength are converted to micrograms and vice versa. Canadian manufacturer labels express levothyroxine doses in micrograms (mcg) only. However, throughout the medication-use process (e.g., prescribing, dispensing, and administration), levothyroxine doses may be expressed in micrograms (mcg) or in milligrams (mg). As a result, patients and healthcare providers may need to convert doses from milligrams (mg) to micrograms (mcg), or vice versa to match the prescribed dose to a particular product. Errors in the calculations required to convert between units are contributing to these errors and near misses. A common calculation error occurs when converting between 0.025 mg and 25 mcg, causing in a 10-fold error in dosing. The resultant dose, sometimes 250 mcg rather than 25 mcg, is considered a reasonable dose for some patients and, as such, does not raise a red flag for most practitioners. The authors of the alert recommend that It is strongly recommended that levothyroxine doses be expressed consistently in micrograms (mcg), not milligrams (mg). Using microgram units reduces the need for decimals (which can lead to errors), allows the dose to correspond directly to the manufacturer’s label (avoiding the need for conversion), and will standardize how levothyroxine information is communicated.9/1/2017 8:54:18 PM5http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Deteriorating Patient Condition Associated with Medical Gas System Dysfunction 12945Détérioration de la condition du patient associée à une défaillance du système de gaz médicalCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients lié au dysfonctionnement d'un système de gaz médical (oxygène). Une description de l’incident est fournie. Un patient âgé avec peu de problèmes médicaux ou de santé s’est présenté à un service d'urgence avec se plaignant d’avoir subi de trois jours de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales. Le patient n'avait aucun signe ou symptôme d'état aigu sauf un nombre élevé de globules blancs. Les signes vitaux enregistrés étaient dans les limites normales selon l’âge du patient. Le patient a été admis à l'hôpital où il a reçu un traitement pour corriger la déshydratation. Il a été noté que le patient avait précédemment indiqué dans un plan de soins avancés le désir de ne pas être ressuscité. Environ 32 heures plus tard, le patient a commencé à avoir un comportement qu’on a décrit comme « étrange » par sa famille. Lors de l'évaluation, les niveaux d'oxygène du patient étaient faibles, le patient avait peu de souffle et était désorienté quant à sa localisation. Après l'administration d'oxygène à haute concentration, les tests diagnostiques démontraient une pneumonie du lobe inférieur droit, éventuellement liée à l'aspiration. Des défis ont été observés lors des tentatives de fournir de l'oxygène à haute concentration avec l'équipement de gaz médical; Il y a eu des difficultés à obtenir une pression adéquate du système de gaz médical malgré les tentatives d'utilisation de plusieurs régulateurs d'oxygène différents. Pendant ce temps, le patient n'a pas reçu d'oxygène supplémentaire pour traiter sa déficience en oxygène. Malgré un traitement agressif, l'état du patient a continué de se détériorer. Le patient est mort sept heures plus tard. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : • La prise d'oxygène murale près du lit était endommagée. • L'état du système de gaz médical situé derrière le mur avait peut-être été perturbé par le cadre du lit et son dispositif de fixation à barres doubles. • Aucun processus régional normalisé pour les vérifications du fonctionnement du système de gaz médical n'était en vigueur. • Le patient ne recevait peut-être pas un flux d'oxygène adéquat, compromettant potentiellement son état respiratoire. • La documentation concernant l'état clinique du patient recevant l'oxygénothérapie et sa réponse au traitement était incohérente. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte. 35303/1/2017 7:00:00 AMMedical GasManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident related to dysfunction of a medical gas (oxygen) system. The incident is described. An elderly patient with few medical conditions or health issues presented to an Emergency Department with a three day history of nausea, vomiting and upper abdominal pain. The patient did not have any signs or symptoms of an acute condition except for an elevated white blood count. Vital signs were recorded within normal limits for their age. The patient was admitted to hospital where he/she received therapy to correct dehydration. It was noted that the patient had previously indicated in an advance care plan the desire to not be resuscitated. Approximately 32 hours later, the patient began to exhibit behaviour that was described as “strange” by their family. On assessment, the patient’s oxygen levels were found to be low, the patient was short of breath and was confused about their whereabouts. Following the administration of high concentration oxygen, diagnostic tests showed right lower lobe pneumonia, possibly related to aspiration. Challenges were noted during attempts to provide high concentration oxygen with the medical gas equipment; there were difficulties with getting adequate pressure from the medical gas system despite attempts using a number of different oxygen regulators. During this time, the patient did not receive supplemental oxygen to treat his/her oxygen deficiency. Despite aggressive treatment, the patient’s condition continued to decline. The patient died approximately seven hours later. Contributing factors included the following: • The wall oxygen outlet near the bed was damaged. • The condition of the medical gas system located behind the wall may have been disturbed by the bed frame with a monkey bar apparatus attachment. • No standardized regional process for medical gas system functioning checks was in place. • The patient may not have been receiving adequate oxygen flow potentially further compromising his/her respiratory status. • Documentation regarding the clinical condition of the patient receiving oxygen therapy and their response to therapy was inconsistent. System learnings are provided in the alert.9/1/2017 8:54:09 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Gaps in Medication Monitoring May Contribute to Death12961Des lacunes dans le suivi des médicaments peuvent contribuer à la mortCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients pouvant causer des préjudices qui peuvent se produire lorsque des patients souffrant de troubles médicaux chroniques qui prennent des médicaments sur ordonnance à long terme ne sont pas bien suivis. Les obstacles à la prise en charge de ces patients sont mis en évidence et un cas particulier est présenté pour illustrer ces problèmes. La lévothyroxine fut prescrite pour une jeune adulte souffrant d’hypothyroïdie. Elle a pris ce médicament une fois par jour pendant au moins 4 ans avant sa mort. Des résultats anormaux de tests de laboratoire effectués 3 ans avant sa mort suggéraient que la dose de lévothyroxine était trop élevée. Cependant, aucun suivi lié à ces résultats n’a été documenté et il n’y avait aucune indication que des tests supplémentaires avaient été prescrits. Selon les documents disponibles, il semblerait que le prescripteur avait autorisé des renouvellements de la prescription de lévothyroxine plusieurs fois sans voir le patient et sans commander de tests réguliers de la fonction thyroïdienne. Environ 1 mois avant sa mort, la patiente est allée à l'hôpital en raison de palpitations et d’essoufflement. Les tests de la fonction de la thyroïde effectués à l'époque indiquaient l'hyperthyroïdie, probablement causée par une dose de lévothyroxine de remplacement excessive. D'autres examens ont révélé des lésions cardiaques. La patiente a par la suite subi un arrêt cardiaque et n'a pu être réanimée. Des examens post-mortem indiquaient que des doses excessives de lévothyroxine pendant une période prolongée auraient pu contribuer au développement d'une cardiomyopathie, et ultimement, à la mort. Des facteurs de risque sont fournis pour les préjudices liés aux médicaments à long terme. Ils sont classés en fonction des problèmes liés au patient, aux praticiens et au manque de communication. Des recommandations sont fournies à la fois pour le système de santé et pour les praticiens individuels, en vue d’améliorer la communication avec les patients et la surveillance de ceux qui prennent des médicaments pour des maladies chroniques. 35172/28/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the harmful patient safety incidents that can occur when patients with chronic medical conditions taking prescription medication over the long term are not adequately monitored. Barriers to the care of such patients are highlighted and a specific case to illustrate these issues is presented. Levothyroxine was prescribed for a young adult with hypothyroidism. She took this medication once daily for at least 4 years before her death. Abnormal results on laboratory tests conducted 3 years before her death suggested that the levothyroxine dose was too high. However, there was no documentation of any follow-up related to these results and no indication that any additional investigations had been ordered. According to available records, it appears that the prescriber authorized refills of the levothyroxine prescription multiple times without seeing the patient and without ordering repeat thyroid function tests. About 1 month before her death, the patient went to the hospital because of palpitations and shortness of breath. Thyroid function tests at that time yielded results indicative of hyperthyroidism, probably due to an excessive replacement dose of levothyroxine. Additional investigations revealed evidence of heart damage. The patient later experienced cardiac arrest and could not be resuscitated. Post-mortem investigations suggested that excessive levothyroxine therapy over a prolonged period may have contributed to the development of cardiomyopathy, which in turn led to her death. Risk factors are provided for harm related to long-term medications; they are categorized according to patient-related, practitioner-related and communication failure issues. Recommendations are provided for both the healthcare system and individual practitioners’ practices to improve the monitoring of, and communication with, patients who are taking medications for chronic conditions.9/1/2017 8:54:19 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Some Medications Don’t Mix 12962Certains médicaments ne doivent pas être pris ensembleCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque certains médicaments qui ne doivent pas être pris simultanément sont pris ensemble. Les effets secondaires de cette action peuvent entraîner des effets indésirables graves et même la mort. Une description d’un incident de sécurité des patients est fournie. Une consommatrice âgée avait remarqué des changements dans sa santé mentale et physique. Un examen de ses médicaments a révélé qu’elle prenait 2 médicaments pouvant causer des effets secondaires si utilisés en même temps : le citalopram (un antidépresseur) et le tramadol (un analgésique). Son médecin a par la suite interrompu les deux médicaments de façon sécuritaire et la consommatrice a retrouvé ses facultés mentales. Toutefois, son état de physique ne s’est pas amélioré après l’incident et elle n’était plus capable de s’occuper d'elle-même. Des recommandations destinées aux consommateurs sont fournies en vue de prévenir des incidents similaires de sécurité des patients. 35162/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when certain medications, not intended to be taken concurrently, are taken together. Side effects from that action may result in serious adverse events and even death. A patient safety incident is described. An elderly consumer had noticed some changes in her mental and physical health. A medication review showed that the consumer was taking 2 medications that may cause side effects when used together: citalopram (an antidepressant) and tramadol (a pain reliever). Her doctor stopped both medications safely, and the consumer recovered her mental abilities. Physically, her health did not recover and after this incident, she was no longer able to take care of herself. Recommendations for the consumer to prevent similar patient safety incidents are provided.9/1/2017 8:54:21 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse