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#superSHIFTERS Ce que la perte que j’ai subie m’a appris : tout être, et toute chose, a un but à remplir343696/5/2018 7:56:22 PM Sabina Robin œuvre au sein du système de santé depuis plus de 24 ans. Elle est membre de Patients pour la sécurité des patients du Canada ainsi que Championne en sécurité des patients de l'OMS depuis 2006. Depuis la tragique perte de sa petite fille, elle se dévoue activement à la sécurité des patients et promeut l'importance de la divulgation. Sabina apporte également son précieux concours au travail du programme VIREZ en mode sécurité, notamment sur la question de la détérioration de l'état de santé du patient et du rôle que jouent les patients et leur famille dans la reconnaissance de la détérioration clinique. « Sa vie doit signifier bien davantage que sa mort… » « Nous devons être plus grands que notre souffrance. Mon souhait est que tu deviennes espoir… » En 2004, ma fille Mataya est décédée après qu'elle fut victime d'un événement indésirable évitable. Cela a changé ma vie à jamais. Pour être plus précise, cela a complètement anéanti ma famille, détruit ma vie et mon identité. Tout a déboulé rapidement Mataya allait avoir 8 mois. Que j'adore cet âge-là, ils commencent à développer leur personnalité et leur caractère. Tout a commencé un dimanche et ça s'est terminé un mercredi. Dès le départ, j'ai senti qu'on ne m'écoutait pas. À partir de Health Link qui ,en dépit du grand nombre d'hématomes que présentait Mataya, me dit qu'elle était asymptomatique et d'aller consulter dans une clinique le lendemain, jusqu'à l'hématologue pédiatrique qui nous renvoie à la maison, à deux heures et demie de route de tout grand centre urbain, avec une prescription de Prednisone oral, pour un bébé dont le nombre de plaquettes à zéro (on lui a diagnostiqué un PTI) n'allait pas remonter de sitôt puisque du Motrin lui avait été administré pendant les deux jours précédents pour faire baisser la fièvre. Mais pour comble, le personnel médical a fait preuve d'un manque flagrant de considération envers moi, à partir des techniciens de laboratoire, des membres du personnel infirmier et, surtout, jusqu'au médecin résident responsable de ses soins. Personne ne s'est soucié de mes préoccupations concernant ma fille jusqu'à ce qu'il soit trop tard. Mes questions demeuraient sans réponse et étaient vues comme des remises en question. Étant moi-même infirmière, ma frustration de ne pas être écoutée grandissait, et lorsque j'ai commencé à questionner le diagnostic et le traitement, les choses se sont envenimées. Plutôt que d'être partenaire des soins de ma fille, j'étais devenue l'adversaire. L'état de santé de Mataya s'est rapidement détérioré et est devenu hors de contrôle; le mercredi au petit matin, elle souffrait d'une hémorragie intracrânienne si grave que, malgré la chirurgie et les traitements, son cerveau a cessé toute activité. Cela s'est passé il y a 14 ans, certains diront que c'est une éternité, mais encore aujourd'hui, je revis ces événements comme si c'était hier. Alors, qu'est-ce qui a changé en sécurité des patients depuis ces événements d'il y a 14 ans…? Et bien, « nous » pour commencer. Le « nous » collectif, ce groupe de gens animés d'un même esprit, qui souvent ont vécu des circonstances tragiques qui « n'auraient jamais dû se produire », et qui veulent changer les choses afin de rendre les soins plus sécuritaires pour tous. L'organisme Patients pour la sécurité des patients a vu le jour en 2006, chapeauté par l'Organisation mondiale de la santé et constitué d'un petit groupe de personnes, dont moi-même, qui prêtent serment et deviennent des champions de la sécurité des patients. J'ai cru avec un optimisme prudent que nous, moi-même, pourrions influencer les choses… que nous pourrions être « à la source du changement… » L'élaboration des lignes directrices et des principes de la divulgation fut l'un de ces grands moments nés de la nécessité. Des organisations imputables et responsables de leurs actions, des excuses voilà ce qui a manqué dans mon histoire et dans celle de combien d'autres! La culture elle-même évolue, ce lent virage que promettait mon héros et mentor Jim Conway quelque 14 années plus tôt. La sécurité des patients avance et prospère lorsqu'on s'en occupe. Elle est maintenant acceptée, elle s'impose, elle est désormais l'objectif à atteindre. Mais il reste encore à faire; il nous faut relever les manches et nous mettre au travail. Les événements indésirables évitables ne cessent d'augmenter malgré notre engagement et notre adhésion envers une culture juste et sécuritaire. Le défaut de porter secours demeure l'une des principales causes souches des événements indésirables. La reconnaissance de la détérioration de l'état de santé du patient devrait recevoir plus d'attention et faire l'objet d'un appel à l'action. Vingt pour cent des erreurs sont dues à la commission d'une action, les autres quatre-vingts pour cent sont dues à l'omission d'agir. La collaboration entre l'ICSP, HIROC et moi-même, qui se penche sur « l'omission de reconnaître la détérioration de l'état de santé du patient », montre que l'intégration de patients à la table, en tant que membres faisant partie intégrante de l'équipe de soins, ouvre de multiples possibilités. Une implication dès la première ligne, à chaque point de service et dans l'ensemble de l'organisation. Ce pire moment de ma vie, survenu il y a 14 ans, a façonné la personne que je suis aujourd'hui. Depuis Mataya, je suis une meilleure personne dans mes rôles de mère, d'épouse et d'infirmière. Elle m'a appris que tout être, toute chose, a un but à remplir. L'espoir a toujours sa place. Ceux qui sèment dans les larmes moissonnent dans la joie; et le bonheur ne se tient jamais loin. Je vis encore des journées difficiles, mais je mets ma douleur au service du bien. Je choisis la joie. Je m'appuie sur ceux qui m'ont aidée à traverser la tempête. Mataya vivra pour toujours par l'héritage qu'elle a laissé. Pour plus d'information Pour connaître l'histoire complète de Mataya, cliquez ici. Pour consulter la page du programme VIREZ en mode sécurité portant sur la reconnaissance de la détérioration de l'état de santé du patient, cliquez ici. 6/5/2018 6:00:00 AMSabina Robin œuvre au sein du système de santé depuis plus de 24 ans. Elle est membre de Patients pour la sécurité des patients du Canada ainsi que6/5/2018 8:19:23 PM10http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Maximiser l’interaction : Les leçons clés tirées du Forum international sur la qualité et la sécurité des soins de santé343605/30/2018 3:32:21 PM Perspectives internationales, ateliers interactifs et expériences en milieu externe étaient au rendez-vous dans le cadre du Forum international sur la qualité et la sécurité des soins de santé présenté à Amsterdam, du 2 au 4 mai 2018. Le Forum international constitue une des plus importantes conférences destinées aux professionnels de la santé dédiés à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La conférence annuelle a attiré plus de 3 500 délégués provenant de plus de 60 pays, avec au-delà de 150 conférenciers et 50 ateliers au programme. Le contenu du Forum était entièrement axé sur les patients de façon à faire valoir leur expérience et leur histoire personnelle. Maryanne D'Arpino, directrice principale de l'Amélioration de la sécurité des patients et du renforcement des capacités, a participé au Forum cette année pour la première fois. « La thématique du Forum ayant particulièrement résonné chez moi était celle de la maximisation de la communication, explique Maryanne. Cette portion du forum portait sur le concept de la maximisation de l'interaction avec les patients et les autres professionnels de la santé. Chaque interaction, aussi courte soit-elle, peut avoir des répercussions sur la sécurité des patients. Il s'agit d'apprendre à connaître la personne derrière le visage afin de mieux appuyer nos coéquipiers et nos collègues. On nous a offert plusieurs réflexions parallèles en ce qui a trait à joindre l'action à la parole et tenir compte du patient en tout temps dans l'exercice de nos fonctions. » Selon Maryanne, un des meilleurs exemples de maximisation de l'interaction était une vidéo YouTube produite par la Banque TD qui a fait l'objet d'une des présentations. La vidéo illustrait la façon dont la Banque TD a appris à connaître ses clients dans le cadre de ses interactions avec eux et a su démontrer son appréciation en leur offrant quelque chose en retour. La conférencière d'honneur Caitlyn Jenner a également fourni un bon exemple en discutant des préjugés existants au sein de la communauté transgenre. Son discours a souligné l'importance d'apprendre à connaître une personne en saisissant d'abord ce qui est primordial à ses yeux. Le programme préparatoire à la conférence comportait plusieurs excursions d'apprentissage en dehors du lieu du Forum. Maryanne a eu l'occasion de visiter un centre hospitalier universitaire pour en apprendre davantage sur un programme intitulé Teams. Le programme Teams correspond au système TeamSTEPPS de l'Institut canadien pour la sécurité des patients ayant trait au travail d'équipe, à la communication et à la culture. « Il a été très inspirant de voir comment ceci pourrait fonctionner à l'échelle locale et d'en tirer leçon afin de créer des centres de formation régionaux TeamSTEPPS, affirme Maryanne. L'équipe du programme est dirigée par un médecin et comprend un groupe de professionnels multidisciplinaire. Grâce à la visite du site, j'ai été en mesure de constater à quel point ceux-ci sont impliqués dans le programme et d'obtenir une vue d'ensemble de ce qui est possible. » Le Forum mettait également en vedette près de 500 présentations par affiches, ainsi qu'un large éventail de projets d'amélioration de la qualité, offrant toutes sortes de perspectives d'apprentissage et de collaboration avec des collègues à l'œuvre aux quatre coins du monde. Trois des présentations canadiennes étaient axées sur les travaux liés à L'ensemble pour la culture de la sécurité des patients à l'intention des cadres supérieurs de l'Institut canadien pour la sécurité des patients, sur l'outil Cinq questions à poser à propos de vos médicaments de l'ISMP et sur l'outil La détérioration de l'état de santé du patient de la HIROC. Soulignons que les cas de défaut de porter secours se classent au deuxième rang en matière de réclamations liées aux soins de santé au Canada (HIROC, 2017). « Les délégués étaient très emballés par l'Ensemble pour la culture de la sécurité des patients et voulaient en apprendre davantage à ce sujet, ajoute Maryanne. La liste de vérification a été l'outil le plus populaire et la plupart des participants ont exprimé leur désir de collaborer avec l'Institut canadien pour la sécurité des patients à la mise en œuvre des prochaines étapes entourant cet outil. » « Le Forum constituait l'occasion parfaite de tirer profit de l'approche de différents pays et des avancées en matière de sécurité des patients, explique Maryanne. Bien que la contribution du Canada à l'ensemble du Forum 2018 ait été petite, quoique très conséquente; nous devons nous lancer le défi en tant que pays de contribuer davantage au Forum l'année prochaine afin de faire valoir l'excellence de nos réalisations à l'échelle nationale et unir nos voix au dialogue international. »5/30/2018 6:00:00 AMPerspectives internationales, ateliers interactifs et expériences en milieu externe étaient au rendez-vous dans le cadre du Forum international sur5/30/2018 3:40:36 PM19http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeu de puissance en sécurité des patients343635/30/2018 3:25:55 PM Je tiens tout d'abord à remercier tous ceux qui ont participé à la Journée ARRÊT! Nettoyez-vous les mains le 4 mai dernier. Notre campagne de sensibilisation à l'hygiène des mains a été un franc succès. L'ICSP a fait des campagnes de publicité sur Google et Facebook pour promouvoir l'événement de cette année. Nos messages ont atteint leur cible et suscité l'adhésion partout au pays. Plus de 14 000 pages ont été affichées au www.hygienedesmains.ca. Nos mots-clics #STOPcleanyourhands et #thebugstopshere ont été utilisés plus de deux millions de fois au cours des deux journées, plus de 150 personnes se sont jointes à notre webinaire et 2 000 personnes ont répondu au jeu-questionnaire sur l'hygiène des mains. J'ai été ravie de constater que la ministre fédérale de la santé Petitpas Taylor ainsi que l'administratrice en chef de la santé publique du Canada, Dre Theresa Tam, ont également participé, et que le maire Jim Parsons de Corner Brook, à Terre-Neuve, a même fait un pas de plus en signant une proclamation désignant la journée du 5 mai comme la Journée mondiale de l'hygiène des mains pour sa ville! Félicitations à notre équipe et à nos partenaires. Le mois dernier, je vous ai parlé du lancement de notre nouvelle orientation stratégique, La sécurité des patients, maintenant! Presque au même moment, Santé Canada présentait son examen externe des organisations pancanadiennes de santé (OPS) financées par le gouvernement fédéral. Fait remarquable, le rapport, fort bien rédigé et très fouillé, insiste tout comme nous sur l'importance de la sécurité des patients dans le système de santé. Chacune des OPS a été invitée à faire part de sa rétroaction, et nous surveillerons de près ce qui adviendra des suggestions du rapport. Quelques semaines seulement après le lancement et la diffusion du rapport sur les OPS, j'étais invitée à participer au Sommet ministériel sur la sécurité des patients se tenant à Tokyo au Japon. J'ai siégé à plusieurs panels, tenus devant les représentants d'au-delà de 40 pays, et j'ai agi comme conférencière-invitée lors d'un sommet international sur la sécurité des patients à l'Université de Gunma située à proximité. Nous pouvons marcher la tête haute les organisations de partout dans le monde sont impressionnées par le travail qui se fait au Canada. Cependant, il semble que nous ne fassions pas aussi bonne figure dans notre propre pays. Nous avons récemment commandé une étude examinant le degré de sensibilisation du public canadien envers la sécurité des patients non seulement nous avons appris que 70 % des Canadiens ont peu ou pas de connaissances sur le sujet, mais une seule personne sur dix affirme correctement que les incidents liés à la sécurité des patients sont la troisième cause de décès au Canada. Une fois mieux informés du problème, les incidents de sécurité des patients devenaient un sujet de préoccupation chez les trois-quarts des Canadiens, qui craignaient vivre une telle expérience et étaient intéressés d'en apprendre davantage sur la façon d'assurer leur sécurité dans le système de santé. Cette étude a constitué pour nous un signal d'alarme, mettant en évidence la nécessité de mettre de l'avant notre nouvelle stratégie. La sécurité des patients, maintenant!, qui vise à démontrer quelles sont les meilleures pratiques dans le système de santé, doit également renforcer l'engagement des prestataires de soins, des leaders et du public envers la sécurité des patients au Canada. Nous savons désormais que lorsque les gens prennent connaissance des enjeux auxquels nous faisons face, ils sont motivés à en apprendre plus et à passer à l'action… maintenant! Nous anticipons avec plaisir de vous parler plus en détail de cette étude prochainement. Enfin, je veux partager les excitantes nouvelles que beaucoup d'entre vous attendaient à propos du thème et des dates de la Semaine nationale de la sécurité des patients. L'utilisation sécuritaire des médicaments est un enjeu de taille; par conséquent, nous avons décidé cette année de mettre l'accent sur la polypharmacie le risque auquel sont exposés les patients polymédicamentés lorsque les médicaments commencent à interagir entre eux, particulièrement pour les personnes plus vulnérables dans nos communautés. Je souhaite de tout cœur que vous vous abonnerez à nos mises à jour et que vous participerez à la Semaine nationale de la sécurité des patients qui se déroulera du 29 octobre au 2 novembre 2018. Des questions? Des commentaires? Ma boîte de messagerie est ouverte pour vous en tout temps à cpower@cpsi-icsp.ca. Suivez-moi sur @ChrisPowerCPSI. Votre partenaire dévouée en sécurité des patients, Chris Power5/30/2018 6:00:00 AMJe tiens tout d'abord à remercier tous ceux qui ont participé à la Journée ARRÊT! Nettoyez-vous les mains le 4 mai dernier. Notre campagne de5/30/2018 9:31:14 PM26http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
#superSHIFTERS Répondre aux incidents touchant la sécurité de la clientèle de soins de santé mentale communautaires79725/23/2018 8:48:37 PM Sara Dias, directrice administrative de la division de la région de Kenora en Ontario de l'Association canadienne pour la santé mentale, est responsable de la mise en œuvre d'un cadre de travail incorporant des mécanismes de contrôle visant à veiller au suivi approprié des incidents de sécurité. Les incidents touchant la sécurité des patients dans le contexte de soins de santé communautaire sont très différents de ceux qui touchent le secteur de soins actifs. #SuperSHIFTer Sara Dias et son équipe déploient tous les efforts nécessaires pour tenir compte de l'ensemble des risques potentiels auxquels la clientèle fait face en matière de soins de santé mentale communautaires. Parlez-nous de vos travaux sur la sécurité des patients et la santé mentale communautaire? Notre parcours lié à la sécurité des patients s'est d'abord amorcé en conjonction avec le processus d'agrément, dans le cadre duquel la sécurité de la clientèle constituait un des domaines clés et une des directions stratégiques de la division de Kenora de l'Association canadienne pour la santé mentale. Lorsque je suis entrée en fonction en tant qu'administratrice de la division de Kenora en 2014, nous avons continué d'y accorder la même importance, mais de façon différente. La sécurité de la clientèle devait être intégrée à tous les niveaux de l'organisation, de la gouvernance jusqu'au client. Je voulais veiller à ce que tout le monde parle le même langage; à ce que chacun d'entre nous se sente à l'aise de divulguer les incidents touchant la sécurité des clients du secteur de soins de santé mentale communautaire; et que nos activités quotidiennes soient empreintes de cette culture. Nous avons formé un Comité sur la sécurité des clients dont le mandat était de se pencher sur une représentation croisée des programmes nous permettant de nourrir un dialogue constructif par rapport aux incidents touchant la sécurité des clients. Nous ne voulions pas faire mine de l'analyse des incidents, nous voulions nous éloigner de l'approche habituelle voici un incident; voici ce que nous avons fait comme suivi; passons à autre chose. Au sein de notre comité, chaque personne apporte sa propre perspective lorsqu'il est question d'examiner un incident touchant la sécurité des clients. Une variété d'individus siègent au Comité sur la sécurité de clients et offrent plusieurs points de vue intéressants au fil des conversations. Nous avions besoin d'un outil servant à guider notre approche pour mieux diriger le dialogue vers un échange informé. Nous voulions transformer la culture pour veiller à ce que notre organisation comprenne que la sécurité des clients constitue une priorité organisationnelle, ainsi qu'une exigence dans le cadre des activités avec la clientèle. Nous avons examiné plusieurs outils et avons particulièrement apprécié le Programme d'éducation en sécurité des patients – Canada (PESP – Canada). Nous avons donc adopté le processus de gestion des incidents liés à la sécurité des patients et l'arbre de décision en cas d'incident qui font partie de leur formation. Nous nous sommes engagés à offrir la formation du PESP – Canada à un des membres de notre organisation par année; je suis la première personne à avoir suivi la formation, suivie du président du Comité sur la sécurité des clients. L'année dernière, nous avons formé un de nos cliniciens. Nous sommes une petite organisation, donc il est très coûteux de former chacun de nos membres. C'est pourquoi nous nous sommes engagés à former une personne par année en allant de l'avant. De quelles façons ce processus répond-il à la sécurité des clients? L'arbre de décision est un outil très intéressant qui nous sert de guide lorsque survient un incident. Dans le cadre de chaque rencontre du Comité sur la sécurité des clients, on identifie un incident, on se penche sur les phases d'action nécessaires et on entretient un échange ouvert visant à confirmer si les mesures à prendre répondent à l'incident. On a alors recours à l'arbre de décision pour déterminer si l'incident est attribuable au personnel ou au client, c'est-à-dire si l'incident découle de procédés en place, ou s'il s'agit d'une problématique plus large lié au système à laquelle l'administration ou le conseil doit répondre. Cette approche nous permet de privilégier un point de vue plus systémique. Notre méthodologie nous permet de tenir compte des impressions de l'ensemble de l'organisation; il s'agit d'une approche holistique de gestion des incidents en place à travers l'organisation pleinement axée sur les clients et leurs familles. Lorsqu'un incident a lieu, on remplit un formulaire de signalement et d'analyse, le directeur administratif ou le chef d'équipe se penche alors automatiquement sur le procédé et commence à identifier les mesures correctives à prendre. Le Comité sur la sécurité des clients doit ensuite se réunir afin d'évaluer la gravité du risque à l'aide de notre cadre de gestion du risque, et déterminer la probabilité de persistance du problème, les répercussions sur la clientèle et les mesures recommandées visant à réduire le risque ou contrôler la problématique systémique. Le service d'amélioration de la qualité procède à une vérification à chaque trimestre afin de veiller à ce que les recommandations de suivi soient respectées. Les rapports d'incident sont compilés tous les mois pour le Conseil d'administration. Lorsqu'un cas de préjudice est identifié, un processus de divulgation est en place pour nous permettre de discuter de l'incident avec le client ou son réseau de soutien dans le but d'éviter que de tels incidents se reproduisent. Chaque année, le Coordonnateur du service d'amélioration de la qualité signale les trois tendances majeures en matière d'incidents touchant les clients et notre Comité sur la sécurité des clients lance alors une initiative d'amélioration de la qualité correspondante. En quoi ces efforts sont-ils innovateurs? Être doté d'un processus intégré d'évaluation continue constitue la plus grande innovation et un élément essentiel de notre nouvelle approche. L'incident n'est pas tout simplement signalé par écrit et pris en charge par l'administration. Nous avons des mécanismes de contrôle en place qui veillent à ce que les mesures correctives adoptées réussissent effectivement à atténuer les risques potentiels. Nous nous penchons également sur les lacunes du système et mettons ces problématiques en lumière à l'échelle locale ou provinciale. De plus, on bâtit ainsi une culture empreinte de justesse au sein de l'organisation. Tirer leçon de l'incident signalé et permettre aux membres du personnel de faire de même vient veiller à ce que le processus de signalement soit conséquent. Quelles sont les leçons principales que vous avez tiré et vous souhaitez partager? En tant qu'administratrice, lorsque j'ai suivi la formation du PESP – Canada, à mon avis tout semblait bien fonctionner. Toutefois, nous nous posons maintenant la question à savoir si l'arbre de décision est le bon outil à utiliser dans le contexte de la santé communautaire. Nous avons communiqué avec l'Institut canadien pour la sécurité des patients afin de lancer la conversation et découvrir quels sont les outils utilisés au sein d'autres organisations de santé mentale communautaire. Nous allons voir où la conversation nous mène. À l'heure actuelle, tout ce fait sur papier. Nous cherchons aussi à uniformiser le processus de signalement et songeons à l'élaboration potentielle d'un tableau de bord en ligne. Peut-on reproduire votre succès? Oui. Nous avons reçu beaucoup d'appels de la part d'autres divisions de l'Association canadienne pour la santé mentale et nous avons présentés plusieurs exposés au sujet de notre approche. Selon les commentaires reçus, les personnes ayant assisté aux présentations apprécient particulièrement la structure et la responsabilisation rattachées à notre démarche et le fait que les mécanismes de contrôle sont intégrés au processus. Ils apprécient également que d'autres groupes se penchent sur nos travaux à l'interne et contribuent à pousser l'analyse. PESP – Canada constitue la base de nos travaux. Sans cette fondation, nous n'aurions jamais été en mesure de créer quelque chose d'aussi solide. En plus du cadre d'analyse des incidents touchant la sécurité des clients que nous avons adopté, nous enseignons un des modules du PESP – Canada dans le cadre de la formation de notre personnel; ce qui contribue à construire une fondation organisationnelle vouée à soutenir la sécurité des clients. Avec qui dois-je communiquer pour obtenir de plus amples renseignements? Veuillez communiquer avec Sara Dias au sdias@cmhak.on.ca. @CMHAKenora Pour en apprendre davantage au sujet du PSEP – Canada, veuillez acheminer un courriel à psepcanada@cpsi-icsp.ca ou composer le 1 866 421-6933.5/24/2018 6:00:00 AMSara Dias, directrice administrative de la division de la région de Kenora en Ontario de l'Association canadienne pour la santé mentale, est5/23/2018 8:56:41 PM16http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Améliorer les résultats des interventions chirurgicales avec Enhanced Recovery Canada79625/23/2018 8:11:16 PM Formation du Groupe de travail sur la mobilisation des patients pour diffuser les meilleures pratiques Par la suite d'une chirurgie ayant mal tourné, Melinda Baum a vécu de près le meilleur et le pire des soins de santé. Ayant connu les deux côtés de la médaille, Mme Baum met cette expérience à profit comme coprésidente du Groupe de travail sur la mobilisation des patients. Le Groupe a été formé par Enhanced Recovery Canada (ERC), un collaboratif ayant pour mission de diffuser les meilleures pratiques et d'améliorer les résultats des interventions chirurgicales grâce à l'application des lignes directrices sur la récupération améliorée après la chirurgie (RAAC). Ce programme qui met en lumière des pratiques chirurgicales exemplaires est basé sur plusieurs principes fondés sur des données probantes qui favorisent de meilleurs résultats pour les patients chirurgicaux, notamment une expérience améliorée pour le patient, une durée de séjour réduite, des taux de complications réduits et moins de réadmissions. Enhanced Recovery Canada reconnaît que la chirurgie fait partie du continuum de soins aux patients, qui s'étend de la présentation aux soins primaires à l'évaluation continue, en passant par le diagnostic initial, le traitement chirurgical, les soins de réadaptation; et que l'équipe de soins comprend le patient, la famille et une multitude de professionnels de la santé qui coordonnent leurs efforts pour optimiser l'expérience thérapeutique et les résultats cliniques des patients. « Je me sens très choyée de faire partie du Comité de gouvernance d'ERC et de coprésider le Groupe de travail sur la mobilisation des patients. Ces deux actions me tiennent énormément à cœur, affirme Melinda Baum. Comme défenseure des patients, il est tellement gratifiant de voir des gens qui cherchent constamment à s'améliorer tout en créant une feuille de route pour d'autres personnes suivant la même démarche. Comme patiente, je crois qu'il est raisonnable d'exiger que l'équipe de soins de santé emploie les meilleures pratiques et participe à la recherche en parallèle. » « Je suis d'avis que ce sont les patients qui ont la plus grande contribution à offrir, parce qu'eux et leur famille vivent toutes les phases d'une chirurgie, poursuit Mme Baum. L'anesthésiste est le mieux qualifié en matière d'anesthésie, le nutritionniste est spécialisé dans les besoins nutritionnels, mais tous deux ne connaissent que leur maillon de la chaîne. Le patient est lui aussi responsable de certains maillons. Il doit sentir que sa voix est entendue, qu'il fait partie du processus et qu'il comprend le mieux possible les autres maillons. Il s'agit vraiment d'une approche par équipe où chacun est tenu responsable, y compris le patient. » Le Groupe de travail sur la mobilisation des patients est l'un des sept groupes de travail mandatés pour faire progresser les principes de la RAAC par l'entremise d'Enhanced Recovery Canada. Les autres groupes de travail se penchent sur les cheminements cliniques dans les domaines de la gestion de l'alimentation; la gestion des fluides périopératoires et de l'hydratation; la mobilité périopératoire et l'activité physique; les pratiques chirurgicales exemplaires; l'analgésie multimodale avec épargne d'opioïdes; et la dissémination et la mise en œuvre. L'objectif premier du Groupe de travail sur la mobilisation des patients est de maintenir et d'élaborer des outils de mobilisation des patients harmonisés avec les cheminements cliniques qui correspondent aux principes fondamentaux de RAAC. Les membres du Groupe de travail sur la mobilisation des patients sont Melinda Baum (patiente membre et coprésidente); la Dre Leah Gramlich (coprésidente, Groupe de travail sur la mobilisation des patients et codirectrice, Projet du système de RAAC, Services de santé de l'Alberta); Bevin LeDrew (patient membre, région de l'Atlantique); Valerie Philips (directrice, Priorités stratégiques, ministère de la Santé de la Saskatchewan); Nancy Posel (Office d'éducation des patients, Centre universitaire de santé McGill); Jennifer Rees (directrice provinciale, Mobilisation des patients, Services de santé de l'Alberta); Debbie Watson (Coordonateur du parcour de récupération améliorée, Centre universitaire de santé McGill); et Melissa Sheldrick (patiente membre, Canada central). Le Groupe de travail sur la mobilisation des patients tiendra sa première réunion en personne en juin 2018. Visitez le www.patientsafetyinstitute.ca pour en savoir plus sur la récupération améliorée après la chirurgie. Enhanced Recovery Canada, un projet de l'Institut canadien pour la sécurité des patients, est géré par le Comité de gouvernance d'Enhanced Recovery Canada.5/23/2018 6:00:00 AMFormation du Groupe de travail sur la mobilisation des patients pour diffuser les meilleures pratiques Par la suite d'une chirurgie ayant mal6/15/2018 5:02:34 PM128http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Neonatal Death11218Mort néonataleCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients portant sur un décès néonatal. Une description de l’incident est fournie. Une patiente accouchant de son 2e enfant fut hospitalisée dans un centre de soins de courte durée à 04h48. En raison d’une bradycardie fœtale (basse fréquence cardiaque) et de la présentation du siège (les fesses en premier), elle a subi une césarienne d'urgence. À la suite de la césarienne (heure de naissance notée 08h41), le nouveau-né avait de faibles indices d'Apgar. Il fut transféré dans un établissement de soins tertiaires et est décédé. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : - Définitions divergentes du besoin urgent de la césarienne - Manque de communication expressive / réceptive concernant l'urgence de l'incident - Manque de surveillance du rythme cardiaque fœtal pendant la préparation à la salle d’opération et lors du transfert en salle. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte 352910/1/2017 6:00:00 AMObstetrics/ Labour and DeliveryManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident of a neonatal death. The incident is described. A gravida 2 Para 1 (giving birth for the second time) patient was admitted to an acute care centre at 0448h. Due to fetal bradycardia (low heart rate) and breech presentation (buttocks first), the patient underwent an emergency Cesarean Section (C-section). Following the C-Section (birth time noted as 0841h), the neonate had depressed apgar scores. The neonate was transferred to a tertiary care facility and passed away. Contributing factors to the incident included the following: - differing definitions of the urgency of the C-section - lack of expressive/receptive communication regarding the urgency of the event - lack of fetal heart rate monitoring during OR prep and during transfer to the OR. System learnings are provided in the alert9/1/2017 8:54:10 PM4http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Express Levothyroxine Doses in Micrograms not Milligrams11231Exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes en non en milligrammesCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent survenir lors de la conversion des unités de mesure des médicaments. Plus précisément, il est question d’erreurs de dosage de la lévothyroxine lorsque la force en milligrammes est convertie en microgrammes et vice versa. Les fabricants canadiens expriment les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) uniquement. Cependant, à toute étape du processus d'utilisation des médicaments (la prescription, la délivrance et l'administration), des doses de lévothyroxine pourraient être exprimées en microgrammes (mcg) ou en milligrammes (mg). En conséquence, les patients et les prestataires de soins de santé doivent éventuellement convertir des milligrammes (mg) en microgrammes (mcg), ou vice versa, pour faire correspondre la dose prescrite à celle qui est indiquée sur un produit particulier. Des erreurs dans les calculs nécessaires à la conversion des unités contribuent à ces erreurs et accidents évités de justesse. Une erreur de calcul fréquente se produit par exemple dans la conversion de 0,025 mg à 25 mcg, et celle-ci pourrait entraîner une erreur de 10 fois la dose, où la dose résultante serait de 250 mcg (plutôt que 25 mcg). Cependant, il s’agit d’une dose utilisée pour certains patients qui ne soulèverait pas automatiquement un « drapeau rouge » pour la plupart des praticiens. Les auteurs de l'alerte recommandent fortement de toujours exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) et non en milligrammes (mg). L’utilisation d’unités exprimées en microgrammes réduit le besoin d’utiliser des décimales (qui peuvent causer des erreurs), permet à la dose de correspondre directement à celle de l'étiquette du fabricant (sans nécessiter de conversion) et peut normaliser la façon dont l’information sur la lévothyroxine est communiquée. 35183/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when converting units of measure of medication. Specifically, the errors in dosage of levothyroxine are discussed when milligrams of strength are converted to micrograms and vice versa. Canadian manufacturer labels express levothyroxine doses in micrograms (mcg) only. However, throughout the medication-use process (e.g., prescribing, dispensing, and administration), levothyroxine doses may be expressed in micrograms (mcg) or in milligrams (mg). As a result, patients and healthcare providers may need to convert doses from milligrams (mg) to micrograms (mcg), or vice versa to match the prescribed dose to a particular product. Errors in the calculations required to convert between units are contributing to these errors and near misses. A common calculation error occurs when converting between 0.025 mg and 25 mcg, causing in a 10-fold error in dosing. The resultant dose, sometimes 250 mcg rather than 25 mcg, is considered a reasonable dose for some patients and, as such, does not raise a red flag for most practitioners. The authors of the alert recommend that It is strongly recommended that levothyroxine doses be expressed consistently in micrograms (mcg), not milligrams (mg). Using microgram units reduces the need for decimals (which can lead to errors), allows the dose to correspond directly to the manufacturer’s label (avoiding the need for conversion), and will standardize how levothyroxine information is communicated.9/1/2017 8:54:18 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Deteriorating Patient Condition Associated with Medical Gas System Dysfunction 11217Détérioration de la condition du patient associée à une défaillance du système de gaz médicalCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients lié au dysfonctionnement d'un système de gaz médical (oxygène). Une description de l’incident est fournie. Un patient âgé avec peu de problèmes médicaux ou de santé s’est présenté à un service d'urgence avec se plaignant d’avoir subi de trois jours de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales. Le patient n'avait aucun signe ou symptôme d'état aigu sauf un nombre élevé de globules blancs. Les signes vitaux enregistrés étaient dans les limites normales selon l’âge du patient. Le patient a été admis à l'hôpital où il a reçu un traitement pour corriger la déshydratation. Il a été noté que le patient avait précédemment indiqué dans un plan de soins avancés le désir de ne pas être ressuscité. Environ 32 heures plus tard, le patient a commencé à avoir un comportement qu’on a décrit comme « étrange » par sa famille. Lors de l'évaluation, les niveaux d'oxygène du patient étaient faibles, le patient avait peu de souffle et était désorienté quant à sa localisation. Après l'administration d'oxygène à haute concentration, les tests diagnostiques démontraient une pneumonie du lobe inférieur droit, éventuellement liée à l'aspiration. Des défis ont été observés lors des tentatives de fournir de l'oxygène à haute concentration avec l'équipement de gaz médical; Il y a eu des difficultés à obtenir une pression adéquate du système de gaz médical malgré les tentatives d'utilisation de plusieurs régulateurs d'oxygène différents. Pendant ce temps, le patient n'a pas reçu d'oxygène supplémentaire pour traiter sa déficience en oxygène. Malgré un traitement agressif, l'état du patient a continué de se détériorer. Le patient est mort sept heures plus tard. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : • La prise d'oxygène murale près du lit était endommagée. • L'état du système de gaz médical situé derrière le mur avait peut-être été perturbé par le cadre du lit et son dispositif de fixation à barres doubles. • Aucun processus régional normalisé pour les vérifications du fonctionnement du système de gaz médical n'était en vigueur. • Le patient ne recevait peut-être pas un flux d'oxygène adéquat, compromettant potentiellement son état respiratoire. • La documentation concernant l'état clinique du patient recevant l'oxygénothérapie et sa réponse au traitement était incohérente. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte. 35303/1/2017 7:00:00 AMMedical GasManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident related to dysfunction of a medical gas (oxygen) system. The incident is described. An elderly patient with few medical conditions or health issues presented to an Emergency Department with a three day history of nausea, vomiting and upper abdominal pain. The patient did not have any signs or symptoms of an acute condition except for an elevated white blood count. Vital signs were recorded within normal limits for their age. The patient was admitted to hospital where he/she received therapy to correct dehydration. It was noted that the patient had previously indicated in an advance care plan the desire to not be resuscitated. Approximately 32 hours later, the patient began to exhibit behaviour that was described as “strange” by their family. On assessment, the patient’s oxygen levels were found to be low, the patient was short of breath and was confused about their whereabouts. Following the administration of high concentration oxygen, diagnostic tests showed right lower lobe pneumonia, possibly related to aspiration. Challenges were noted during attempts to provide high concentration oxygen with the medical gas equipment; there were difficulties with getting adequate pressure from the medical gas system despite attempts using a number of different oxygen regulators. During this time, the patient did not receive supplemental oxygen to treat his/her oxygen deficiency. Despite aggressive treatment, the patient’s condition continued to decline. The patient died approximately seven hours later. Contributing factors included the following: • The wall oxygen outlet near the bed was damaged. • The condition of the medical gas system located behind the wall may have been disturbed by the bed frame with a monkey bar apparatus attachment. • No standardized regional process for medical gas system functioning checks was in place. • The patient may not have been receiving adequate oxygen flow potentially further compromising his/her respiratory status. • Documentation regarding the clinical condition of the patient receiving oxygen therapy and their response to therapy was inconsistent. System learnings are provided in the alert.9/1/2017 8:54:09 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Gaps in Medication Monitoring May Contribute to Death11233Des lacunes dans le suivi des médicaments peuvent contribuer à la mortCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients pouvant causer des préjudices qui peuvent se produire lorsque des patients souffrant de troubles médicaux chroniques qui prennent des médicaments sur ordonnance à long terme ne sont pas bien suivis. Les obstacles à la prise en charge de ces patients sont mis en évidence et un cas particulier est présenté pour illustrer ces problèmes. La lévothyroxine fut prescrite pour une jeune adulte souffrant d’hypothyroïdie. Elle a pris ce médicament une fois par jour pendant au moins 4 ans avant sa mort. Des résultats anormaux de tests de laboratoire effectués 3 ans avant sa mort suggéraient que la dose de lévothyroxine était trop élevée. Cependant, aucun suivi lié à ces résultats n’a été documenté et il n’y avait aucune indication que des tests supplémentaires avaient été prescrits. Selon les documents disponibles, il semblerait que le prescripteur avait autorisé des renouvellements de la prescription de lévothyroxine plusieurs fois sans voir le patient et sans commander de tests réguliers de la fonction thyroïdienne. Environ 1 mois avant sa mort, la patiente est allée à l'hôpital en raison de palpitations et d’essoufflement. Les tests de la fonction de la thyroïde effectués à l'époque indiquaient l'hyperthyroïdie, probablement causée par une dose de lévothyroxine de remplacement excessive. D'autres examens ont révélé des lésions cardiaques. La patiente a par la suite subi un arrêt cardiaque et n'a pu être réanimée. Des examens post-mortem indiquaient que des doses excessives de lévothyroxine pendant une période prolongée auraient pu contribuer au développement d'une cardiomyopathie, et ultimement, à la mort. Des facteurs de risque sont fournis pour les préjudices liés aux médicaments à long terme. Ils sont classés en fonction des problèmes liés au patient, aux praticiens et au manque de communication. Des recommandations sont fournies à la fois pour le système de santé et pour les praticiens individuels, en vue d’améliorer la communication avec les patients et la surveillance de ceux qui prennent des médicaments pour des maladies chroniques. 35172/28/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the harmful patient safety incidents that can occur when patients with chronic medical conditions taking prescription medication over the long term are not adequately monitored. Barriers to the care of such patients are highlighted and a specific case to illustrate these issues is presented. Levothyroxine was prescribed for a young adult with hypothyroidism. She took this medication once daily for at least 4 years before her death. Abnormal results on laboratory tests conducted 3 years before her death suggested that the levothyroxine dose was too high. However, there was no documentation of any follow-up related to these results and no indication that any additional investigations had been ordered. According to available records, it appears that the prescriber authorized refills of the levothyroxine prescription multiple times without seeing the patient and without ordering repeat thyroid function tests. About 1 month before her death, the patient went to the hospital because of palpitations and shortness of breath. Thyroid function tests at that time yielded results indicative of hyperthyroidism, probably due to an excessive replacement dose of levothyroxine. Additional investigations revealed evidence of heart damage. The patient later experienced cardiac arrest and could not be resuscitated. Post-mortem investigations suggested that excessive levothyroxine therapy over a prolonged period may have contributed to the development of cardiomyopathy, which in turn led to her death. Risk factors are provided for harm related to long-term medications; they are categorized according to patient-related, practitioner-related and communication failure issues. Recommendations are provided for both the healthcare system and individual practitioners’ practices to improve the monitoring of, and communication with, patients who are taking medications for chronic conditions.9/1/2017 8:54:19 PM5http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Some Medications Don’t Mix 11234Certains médicaments ne doivent pas être pris ensembleCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque certains médicaments qui ne doivent pas être pris simultanément sont pris ensemble. Les effets secondaires de cette action peuvent entraîner des effets indésirables graves et même la mort. Une description d’un incident de sécurité des patients est fournie. Une consommatrice âgée avait remarqué des changements dans sa santé mentale et physique. Un examen de ses médicaments a révélé qu’elle prenait 2 médicaments pouvant causer des effets secondaires si utilisés en même temps : le citalopram (un antidépresseur) et le tramadol (un analgésique). Son médecin a par la suite interrompu les deux médicaments de façon sécuritaire et la consommatrice a retrouvé ses facultés mentales. Toutefois, son état de physique ne s’est pas amélioré après l’incident et elle n’était plus capable de s’occuper d'elle-même. Des recommandations destinées aux consommateurs sont fournies en vue de prévenir des incidents similaires de sécurité des patients. 35162/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when certain medications, not intended to be taken concurrently, are taken together. Side effects from that action may result in serious adverse events and even death. A patient safety incident is described. An elderly consumer had noticed some changes in her mental and physical health. A medication review showed that the consumer was taking 2 medications that may cause side effects when used together: citalopram (an antidepressant) and tramadol (a pain reliever). Her doctor stopped both medications safely, and the consumer recovered her mental abilities. Physically, her health did not recover and after this incident, she was no longer able to take care of herself. Recommendations for the consumer to prevent similar patient safety incidents are provided.9/1/2017 8:54:21 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse