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Dix années à faire passer les intérêts des patients avant tout235304/24/2017 9:50:40 PM Des profondeurs du pire cauchemar qui peut affliger un parent, Theresa Malloy-Miller a émergé comme une infatigable protectrice des patients dans le système de soins canadien. Une des premières championnes de la sécurité des patients du Canada, Theresa Malloy-Miller est aussi membre à part entière d'un club dont personne ne veut faire partie. C'est la triste réalité les plus ardents apôtres de l'amélioration des soins puisent souvent leur énergie à la source d'une expérience personnelle tragique vécue dans le système de santé. Mme Malloy-Miller ne fait pas exception. En janvier 2003, son mari Tim et elle ont emmené leur fils Daniel, alors âgé de 17 ans, à un hôpital de London, en Ontario, pour traiter ce qui ressemblait à une grippe virulente. Quatre jours plus tard, Daniel est décédé. Une autopsie a révélé une myocardite, une infection cardiaque pouvant causer l'apparition rapide d'insuffisance cardiaque. L'expérience vécue à l'hôpital a plongé la famille dans un état de choc et de deuil, mais aussi dans la confusion en raison d'une série de signaux manqués, de mauvaises communications et d'erreurs médicales, qui ont, ils en sont convaincus, réduit les chances de survie de leur fils. L'hôpital s'est d'abord terré dans le mutisme, mais la quête incessante de réponses du couple a fini par mener à la première conférence sur la sécurité des patients jamais tenue à London. La démarche de Mme Malloy-Miller lui a valu de devenir l'une des deux premières conseillères aux patients siégeant au Comité pour la qualité des soins et la sécurité des patients et d'être nommée coprésidente du Comité sur l'expérience des patients. Après de multiples enquêtes internes et externes sur la mort de Daniel, les procédures de l'hôpital ont été modifiées et les lignes directrices sur la communication ont été raffermies. Après quatre ans, sous une nouvelle administration de l'hôpital, les Malloy-Miller ont enfin reçu des excuses. L'histoire de Daniel fait toujours partie des formations données au personnel du Centre des sciences de la santé de London. En 2006, encore éprouvée par le deuil, Mme Malloy-Miller a entendu parler, par hasard, d'une conférence qui allait se tenir cette année-là à Vancouver pour la création de Patients pour la sécurité des patients du Canada (PFPSC), un regroupement de personnes déterminées à promouvoir la voix des patients et des familles dans le système de santé. « Daniel était décédé en 2003, alors cet événement arrivait trois ans plus tard, relate Mme Malloy-Miller, jointe par téléphone à son domicile de Delaware, en Ontario. Ma vie s'était arrêtée, j'avais beaucoup cherché, et j'avais atteint une étape où je devais passer à l'action. » Elle a donc pris contact avec Ryan Sidorchuk, un des organisateurs de la conférence et à l'époque le premier champion international de la sécurité des patients du Canada, qui avait été sélectionné pour participer à un sommet multinational présenté à Londres, en 2005, par l'Alliance mondiale pour la sécurité des patients de l'Organisation mondiale de la Santé. M. Sidorchuk l'a invitée à prendre part à la réunion d'inauguration de l'organisme, à Vancouver. Elle a accepté l'invitation et est devenue une membre active de PFPSC. Depuis, elle travaille sans relâche au contrôle de la qualité et à l'expérience du patient à l'échelle locale, tout en pilotant des initiatives de recherche et de transposition des connaissances au niveau national. « J'étais en quête de quelque chose, dit-elle en se remémorant cette période. Quand on perd un enfant, notre vie est bouleversée. J'étais en pleine déroute. Patients pour la sécurité des patients préconisait une approche qui me ressemblait. Lorsque je me fixe un but et que j'ai un plan, je me crée un espace où je me sens à l'aise. L'organisme a été pour moi une bouée à un moment où j'avais perdu tous mes repères. » S'activer aux côtés d'autres bénévoles, dont plusieurs victimes d'événements indésirables semblables, a mis un baume sur ses plaies. « Dans le domaine de la sécurité des patients, personne ne peut progresser seul. Il y a trop à faire. Collectivement, notre efficace est multipliée. Chacun s'inspire des gestes des autres, et ensemble, le groupe ouvre de nouvelles portes. » Son engagement pour la sécurité des patients lui a certainement permis de canaliser une partie de la colère qui l'habitait toujours, ajoute Mme Malloy-Miller. « Ma colère était effroyable. Jamais je n'aurais imaginé pouvoir ressentir une telle rage. Mais ce qui compte, c'est qu'elle m'ait permis de donner une voix à Daniel. » Questionnée sur les avancées les plus encourageantes réalisées dans le domaine de la santé au cours des dix dernières années, Mme Malloy-Miller n'hésite pas « C'est avant tout l'acceptation et la nécessité de la voix des familles de patients dans les soins de santé. Ce facteur est vraiment au cœur de la progression des soins. Le fait de positionner la personne qui a besoin de soins au centre de l'équation marque un changement de philosophie radical », affirme-t-elle. Lorsque son fils a été admis aux urgences, elle a senti que son point de vue et l'information qu'elle possédait ne comptaient pas. « Nous connaissions très bien Daniel, mais nos interlocuteurs ne prêtaient aucune attention à notre perspective. C'est la raison même pourquoi mon fils n'a pas pu être sauvé. La seule manière de faire progresser les soins de santé est de placer la personne qui reçoit les soins au cœur des procédures. » Si elle n'avait qu'un message à adresser aux professionnels de la santé, ce serait que « comme êtres humains, nous avons tous des besoins en matière de santé, et qu'à ce titre, nous faisons tous partie de la même équipe. Il n'y a qu'une équipe lorsqu'il est question de santé. » Contrairement à bien des collègues du domaine de la sécurité des patients qui intègrent leurs expériences personnelles à leurs activités de défense des droits des patients, Mme Malloy-Miller a arrêté de raconter l'histoire de son fils il y a quelques années. C'était trop éprouvant. Chaque fois qu'elle revivait ces moments, elle mettait des semaines à s'en remettre. Mais elle est convaincue que Daniel, qui avait toujours été un artisan de paix parmi ses amis, serait fier de la force de changement positif qui habite sa mère. Celle-ci a enregistré l'histoire de son fils sur vidéo, d'abord en version longue en compagnie de son mari, puis en version abrégée avec l'aide de l'ICSP. Ces deux vidéos demeurent accessibles. Mme Malloy-Miller a concentré ses énergies sur les problèmes liés à la sécurité des patients. Elle préside le groupe de travail sur le transfert des connaissances de PPSPC, qui est parvenu, avec le concours du personnel de l'ICSP et en partenariat avec l'OMS, à faire valoir plusieurs enjeux de sécurité des patients sur la scène internationale. À l'échelle locale, elle défend la position des patients dans divers projets et initiatives sur la qualité des soins et la sécurité en milieu hospitalier. Comme membre du Comité hospitalier sur l'expérience des patients, elle a son mot à dire dans l'élaboration de politiques, par exemple sur la divulgation et les visites, en plus de participer aux séances de formation sur la sécurité des patients. Les moyens de promouvoir la sécurité des patients sont nombreux. En réfléchissant à ce qui la motive à poursuivre ses efforts en matière de sécurité des patients, Mme Malloy-Miller entend la voix de Daniel à ses oreilles. « Il me disait toujours "maman, tu m'énerves", se rappelle-t-elle avec un petit rire. Cette phrase ne m'a jamais quittée. Dans les pires moments, lorsque j'étais complètement anéantie, je l'entendais me répéter "maman, tu m'énerves". Je me disais qu'il aimerait mieux me voir agir de manière constructive plutôt que de me lamenter sur mon sort. » Faire partie de PFPSC a fourni à Theresa Malloy-Miller un moyen positif et concret de contribuer à la sécurité des patients.4/24/2017 6:00:00 AMDes profondeurs du pire cauchemar qui peut affliger un parent, Theresa Malloy-Miller a émergé comme une infatigable protectrice des patients dans le4/24/2017 9:59:01 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Centres conjoints InnovationEX 201734774/19/2017 4:39:26 PMForum sur invitation sur la réduction des préjudices – Le 5 avril 2017 La transparence et le changement de culture sont essentiels à la sécurité des patients Considérez le patient qui est devant vous comme un individu, soignez-le au meilleur de vos connaissances et, si vous commettez une erreur, présentez-lui directement vos excuses en temps opportun. Voilà ce qui pourrait résumer certains des conseils axés sur le patient fournis lors d'un examen complet de la sécurité des patients et de la réduction des préjudices dans les hôpitaux et communiqués par de nombreux participants au forum dans le cadre de la 4e conférence annuelle InnovationEX des Centres conjoints pour l'innovation en matière de santé transformatrice tenue à l'Hôpital Markham-Stouffville. L'Hôpital Markham-Stouffville est membre des Centres conjoints, de même que Mackenzie Health, l'Hôpital Michael Garron, l'Hôpital général de North York, le Centre de santé régional de Southlake et le Centre de santé St-Joseph. Cette année, en plus de se concentrer sur la sécurité des patients, l'événement s'est aussi intéressé au travail novateur de ces six hôpitaux visant à améliorer la qualité et la sécurité et à valoriser le système de soins de santé. « Vous innovez de la meilleure façon qui soit. Vous innovez lorsque ça touche les patients », nous disait le Dr Bob Bell, sous-ministre de la Santé et des Soins de longue durée, dans ses commentaires préliminaires. Au cours de sa présentation, le Dr Bell s'est concentré sur la façon dont la version révisée de la Loi sur la protection des renseignements sur la qualité des soins, qui sera proclamée cet été, augmentera la transparence du traitement des erreurs évitables dans les hôpitaux. En tant que principale conférencière du forum, Chris Power, présidente-directrice générale de l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) a dressé un tableau complet de l'état actuel de la sécurité des patients au Canada. « Quand il est question de soins de santé, nous savons que les choses peuvent mal tourner malgré tous nos efforts. Cependant, la plupart du temps, nous obtenons de bons résultats », nous disait Mme Power. Elle se devait d'ajouter, par contre, qu'une personne meurt à toutes les 17 minutes suite à un événement qui aurait pu être évité dans un hôpital canadien de soins de courte durée, et que cette statistique n'a pas beaucoup changé au cours des dernières années. Selon le point de vue, il est possible d'éradiquer de telles erreurs, ajoutait-elle, alors que d'autres intervenants de la réunion étaient d'avis qu'une élimination totale de l'erreur était impossible, bien qu'il était possible d'en faire bien davantage pour réduire l'impact de ces incidents sur les patients. Le manque de communication étant identifié comme la principale cause des erreurs évitables, a-t-elle ajouté, les éléments clés qui permettraient de changer la situation résident dans la création d'une culture de la sécurité et dans l'amélioration du travail d'équipe et des communications. Mme Power nous a alors parlé du travail accompli à l'ICSP afin d'identifier les « conditions gagnantes » pour améliorer la sécurité des patients. Ces conditions comprennent l'amélioration de la fiabilité du processus décisionnel humain – nettement insuffisant en ce moment au Canada en raison d'une très forte tradition d'autonomie clinique et de la méfiance exprimée envers le travail normalisé.le développement d'un sentiment d'urgence à ce sujet – un sentiment qui, selon Mme Power, « semble s'être estompé » au cours des dernières années.l'engagement envers la bonne gouvernance et l'engagement des dirigeants. Mme Power et d'autres ont fait état des « centres d'excellence » au Canada, alors que la capacité globale de gouvernance d'un système performant n'a pas beaucoup progressé.l'accès à des données granulaires fiables qui seront utiles à chacun des cliniciens. Mme Power ajoutait qu'avec le cadre croissant et exigeant formé par les défenseurs des patients, « ce sont les patients et le public qui transformeront les soins de santé, pas nous. ». Ce thème a continué à nourrir les discussions qui s'en sont suivies, dont l'intervention de l'une de ses membres, Diane McKenzie, patiente et conseillère familiale au Centre de santé St-Joseph. Ce débat a soulevé une autre priorité majeure la comparaison entre la gestion de la sécurité des patients dans les hôpitaux et la façon dont la sécurité est traitée dans les secteurs de l'aéronautique et de l'aérospatiale. Des précisions ont été apportées par l'ancien astronaute, urgentologue et maintenant PDG de Southlake, le Dr Dave Williams, et Samuel Elfassy, directeur général du Service de sécurité, de l'environnement et de la qualité chez Air Canada. Les débats ont été animés par le Dr Joshua Tepper, président-directeur général de Qualité des services de santé Ontario. La sécurité est l'une des six dimensions de la qualité qui définissent un système de soins de santé de haute qualité et qui fait progresser le travail de Qualité des services de santé Ontario. La comparaison entre la sécurité dans le secteur hospitalier et le secteur de l'aéronautique a donné lieu à de longs débats sur la sécurité des patients, et suite aux discussions de groupe, il était clair que les cliniciens doivent en faire encore davantage pour adopter la culture ancrée chez les pilotes et les astronautes. M. Elfassy soulignait que le changement de culture dans les hôpitaux exigera beaucoup de transparence, de données et de récits personnels. Le Dr Williams nous a rappelé le pouvoir du récit et nous a fait part de l'incidence des résultats imprévus, qui plus est des erreurs médicales, sur le personnel clinique, lorsque qu'il nous a parlé qu'il s'est récemment mis à pleurer en faisant sa ronde de visites au Southlake en discutant d'un incident datant d'il y a 30 ans, où aucune erreur n'avait été commise, mais où un dénouement extrêmement tragique s'était produit. Le Dr Williams a fait observer que les gens de l'industrie aéronautique sont grandement exposés à une terminologie et à une culture de la sécurité, alors qu'elles ne font que commencer à être adoptées par la médecine. Tandis que le Dr Williams et Mme Power concentraient leur attention sur la nécessité d'une normalisation plus étendue des soins de santé, Mme McKenzie ajoutait que les prestataires doivent aussi rendre compte des besoins individuels des patients. La discussion s'est penchée brièvement sur la question des contraintes budgétaires des hôpitaux et de leur impact sur la sécurité des patients. Mme Power et d'autres ont souligné toutes les variables qui peuvent avoir une incidence sur les soins hospitaliers prodigués aux patients, telles que le manque de lits, qui doit être examiné du point de vue de la sécurité. Les hôpitaux continueront de devoir fournir les soins les plus sécuritaires et de la plus haute qualité qui soit, malgré les contraintes imposées par leurs enveloppes budgétaires. La discussion s'est conclue en revenant sur la question des soins individuels aux patients pour améliorer leur sécurité et réduire le nombre d'erreurs médicales. Mme McKenzie a tenu à souligner que malgré l'importance indéniable de l'élaboration de normes de soins, il ne faut pas oublier que ces modèles de soins ne s'adapteront pas à tous les patients et qu'il devra toujours exister un processus qui leur assurera des soins optimaux. « Nous promettons aux patients des soins de la plus haute qualité, et nous gagnerons leur confiance lorsque nous tiendrons notre promesse », nous a rappelé le Dr Tepper. Le Dr Tim Rutledge, président des Centres conjoints, a conclu le forum et a donné le ton au travail qui se poursuivra en vue de réduire les préjudices en réitérant que « nous avons besoin d'une culture axée sur la confiance, l'apprentissage et la collaboration. ». Il a souligné, en terminant, que nous pouvons sentir de façon tangible que cette culture existe au sein des organisations qui ont participé au forum.4/19/2017 6:00:00 AMForum sur invitation sur la réduction des préjudices – Le 5 avril 2017 La transparence et le changement de culture sont essentiels à la sécurité4/19/2017 4:42:37 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeu de puissance en sécurité des patients : Célébrons ensemble!260754/11/2017 3:59:31 PM J'ai un service à vous demander. Veuillez prendre un moment dans votre journée pour célébrer une personne qui vous est importante et qui fait une différence. Quel que soit le motif, exceptionnel ou ordinaire, prenez le temps et faites l'effort de vous célébrer les uns les autres. Sur le lieu du travail, surtout dans un domaine aussi mouvementé que les soins de santé, ce sont des moments qui rassemblent les collègues et qui développent une culture plus forte. Dans le domaine de la sécurité des patients par exemple, il ne reste plus beaucoup de temps pour soumettre vos nominations pour les Prix des Champions de la sécurité des patients. Présentés en partenariat avec nos bons amis chez SoinsSantéCAN, ces prix présentent l'occasion de reconnaître à la fois des bénévoles et des établissements dans leur ensemble pour le travail qu'ils font pour faire participer les patients et les familles et pour assurer qu'ils sont au centre de toutes les stratégies de sécurité des patients. De plus, le transport aérien sera pris charge pour envoyer les gagnants à la Conférence nationale annuelle sur le leadership en santé, où ils recevront leurs prix. Après la cérémonie de remise des prix, nous organiserons un webinaire avec les gagnants et les finalistes. Nous partagerons le travail qu'ils ont accompli à travers le pays et nous encouragerons d'autres participants à suivre leur exemple. La date limite pour soumettre vos nominations vient d'être prolongée jusqu'au mois d'avril pour donner à chacun une dernière chance de soumettre sa nomination. Qu'un prix soit remporté ou non, une nomination est en soi un geste formidable qui laissera une impression durable sur quelqu'un de très méritant. Pour vous inspirer, je vous propose de tout apprendre sur Johanna Trimble et l'Hôpital Michael Garron, les gagnants des Prix des Champions de la sécurité des patients en 2016. En ce qui me concerne, j'ai hâte de célébrer nos champions de la sécurité des patients en juin à l'occasion de la Conférence nationale annuelle sur le leadership en santé. Et vous? Avez-vous des célébrations à partager ou des personnes à remercier? Je vous invite à me contacter à cpower@cpsi-icsp.ca ou à me suivre sur Twitter @ChrisPowerCPSI. Votre partenaire en sécurité des patients, Chris Power4/11/2017 6:00:00 AMJ'ai un service à vous demander. Veuillez prendre un moment dans votre journée pour célébrer une personne qui vous est importante et qui fait une4/11/2017 4:03:04 PM19http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Le Système de santé de Niagara veut accroître la sensibilisation aux événements qui ne devraient jamais arriver312883/17/2017 8:38:00 PM Le moment était bien choisi. Bien des années avant que la liste pancanadienne des événements qui ne devraient jamais arriver ne soit publiée en septembre 2015, le Système de santé de Niagara (SSN), situé au sud de l'Ontario, avait déjà commencé à chercher des moyens de promouvoir sa culture de la sécurité. Les événements qui ne devraient jamais arriver peuvent comprendre les cas d'enlèvement d'enfants, les suicides ou les patients qui subissent une mauvaise chirurgie. Le SSN reconnaît que la survenue d'un seul événement qui ne devrait jamais arriver est déjà un événement de trop. L'organisation de l'hôpital ayant déjà un nouveau plan stratégique visant, entre autres, à intégrer une culture de sécurité et à éliminer les préjudices évitables en vue de fournir des soins extraordinaires, l'occasion semblait parfaite pour inclure les événements qui ne devraient jamais arriver dans sa vision stratégique afin de relever le défi de différentes façons. Un rapport, préparé par l'Institut canadien pour la sécurité des patients et Qualité des services de santé Ontario ainsi que plusieurs partenaires, a identifié 15 des incidents liés à la sécurité des patients reconnus comme étant les plus graves et a fourni des recommandations aux hôpitaux pour les éviter. Les établissements de soins de santé ne sont pas tenus de suivre ces lignes directrices; il leur revient donc de décider du moment et de la façon les mieux adaptés à leur situation pour élaborer des stratégies qui aideront à la prévention de tels incidents. « En fait, c'est ce rapport sur les événements qui ne devraient jamais arriver qui a attiré davantage notre attention sur la sécurité des patients, parce que nous y avons vu une occasion d'accroître notre prise de conscience, de se situer par rapport à cette liste de 15 événements et de savoir si nous avions à agir en conséquence », nous dit Marilyn Kalmats, directrice de la Gestion des risques, de la qualité et de la sécurité des patients pour le Système de santé de Niagara. Le rapport soulevait la question que toute organisation axée sur l'apprentissage et le perfectionnement continus doit se poser « Est-ce que quelque chose nous a échappé ? ». Le Système de santé de Niagara s'est donc mis à réévaluer les événements classés parmi ceux qui ne doivent jamais arriver, en invitant le personnel clinique et administratif à reconsidérer les méthodes de prévention utilisées. Des équipes de projet, formées de membres du personnel de première ligne sous la direction d'un chef clinique et d'un médecin chef, ont été créées pour chacun des 15 types d'événement et ont été chargées de mener une analyse de l'écart de chacun d'entre eux. Une stratégie de ludification pour favoriser la collaboration au sein de l'organisation, appelée « Bridge to Extraordinary » (Un pont vers l'extraordinaire), était déjà en place dans le SSN pour aider au transfert de connaissances et à l'apprentissage de sujets importants. L'organisation – qui desservait 430 000 patients de 12 municipalités dans six établissements – a été en mesure d'utiliser cette stratégie pour attirer l'attention sur les événements qui ne devraient jamais arriver de façon amusante et interactive. Si un tel événement survenait, ils appliquaient la procédure déjà en place pour les incidents critiques, qui comportait une analyse des causes fondamentales des facteurs ayant contribué à l'incident, et élaboraient des recommandations pour prévenir tout autre incident éventuel. Des rapports mensuels à l'équipe de la haute direction et au comité du conseil chargé de la qualité faisaient également partie intégrante de ce processus. « Nous avions déjà effectué beaucoup de travail préparatoire », précise Zeau Ismail, directeur de la Qualité des soins et de la sécurité des patients au SSN, en parlant du processus d'examen des incidents. « Alors, quand le rapport a été publié, nous l'avons rattaché au travail que nous avions entamé. Si nous n'avions pas déjà posé ces bases, le processus n'aurait pas été aussi facile à mettre en œuvre. » Sensibiliser davantage tout le personnel des hôpitaux aux événements qui ne devraient jamais arriver était essentiel, a-t-il précisé, en ajoutant que le fait de créer une culture de sécurité et de réagir aux incidents de façon transparente et non punitive a aidé à créer un climat de confiance et à insister sur la prévention. L'une des tactiques gagnantes de la campagne sur les événements qui ne devraient jamais arriver consistait à faire participer tout le personnel, et non uniquement le personnel clinique, à la formation et à la sensibilisation aux événements qui ne devraient jamais arriver. Dans le cadre de la stratégie organisationnelle de ludification « Bridge to Extraordinary », le mois de juin a été consacré aux événements qui ne devraient jamais arriver. Des cartes donnant droit à des cafés ont été remises en prix aux personnes qui avaient rempli de brefs questionnaires publiés dans les bulletins mensuels sur les événements qui ne devraient jamais arriver. Ces derniers ont également fait l'objet de discussions instructives lors des caucus hebdomadaires – des réunions en face à face pour tout le personnel de chaque établissement dans des lieux publics où tout le monde pouvait les entendre. « Nous parlons devant un large public de nos objectifs et de la façon dont nous comptons les atteindre et ainsi s'améliorer », ajoute Ismail. « C'est parfois embarrassant, mais si nous n'en parlons pas, nous ne progresserons jamais. » Si vous aimeriez partager votre histoire et nous dire comment votre organisation s'efforce de réduire le nombre d'événements qui ne devraient jamais arriver, veuillez communiquer avec l'Institut canadien pour la sécurité des patients au consortiumnational@cpsi-icsp.ca3/17/2017 6:00:00 AMLe moment était bien choisi. Bien des années avant que la liste pancanadienne des événements qui ne devraient jamais arriver ne soit publiée en3/21/2017 6:55:59 PM34http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Le Consortium national - Mise à jour du T3312723/15/2017 3:21:02 PM Le conseil consultatif est heureux d'annoncer que 68 % des actions du Consortium ont été réalisées, que 21 % des actions ont débuté, que 5 % seront lancées bientôt, et que les 5 % restants seront réalisés un peu plus tard. L'une des actions essentielles consiste à évaluer le Consortium national de sécurité des patients et le plan d'action intégré de sécurité des patients. Le cadre d'évaluation a été présenté à la réunion du Consortium de septembre 2016. L'Institut canadien pour la sécurité des patients est heureux d'annoncer que Vision & Results Inc., sous la direction du Dr San Ng et de Mme Jean Trimnell, procédera à l'évaluation du Consortium et du plan d'action intégré de sécurité des patients. Le Dr Ng est le fondateur de Vision & Results Inc. et il détient un doctorat de l'Université de Toronto. Mme Trimnell a longuement œuvré dans le secteur de la santé ontarien, en occupant les postes de PDG et de vice-présidente de différents organismes. Le Dr Ng et Mme Trimnell utiliseront un modèle d'impact collectif pour procéder à cette évaluation, dont les résultats préliminaires sont prévus pour octobre 2017. 3/15/2017 6:00:00 AMLe conseil consultatif est heureux d'annoncer que 68 % des actions du Consortium ont été réalisées, que 21 % des actions ont débuté, que3/15/2017 3:32:27 PM24http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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DO NOT USE Endotracheal tubes with subglottic suction (EVAC-ETT) in pediatrics10984NE PAS UTILISER de tubes endotrachéaux avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) en pédiatrieCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque les tubes endotrachéaux de taille incorrecte (ETT) avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) sont utilisés chez les patients pédiatriques. Le tube EVAC-ETT a un diamètre extérieur plus grand par rapport au tube de même taille ETT à ballon. Cela a fait en sorte que des tubes de trop grandes dimensions ont été utilisés en pédiatrie, causant des complications après extubation et des blessures trachéales. Des actions spécifiques sont recommandées pour prévenir des incidents de sécurité des patients similaires .Services de santé de l'Alberta34903/28/2016 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents which may occur when improperly sized endotracheal tubes (ETT) with subglottic suction (EVAC-ETT) are used in pediatric patients. The EVAC-ETT has a larger outer diameter as compared to the same size standard cuffed ETT. This has led to inappropriately large tubes being used in pediatrics resulting in post extubation complications and tracheal injury. Specific actions are recommended to prevent similar patient safety incidents.10/31/2016 10:21:27 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Choosing Correct Syringe Size- Medfusion Syringe Pump1098734911/6/2016 7:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the potential patient safety incidents of wrong dose of medication delivered via a syringe pump related to size of syringe used. The Medfusion syringe pump is able to automatically detect syringe size for all the syringes except for the 1 mL and 3 mL BD syringes because the barrel diameters are identical in size. This creates a risk of under or over infusion and relates to Smiths Medical Medfusion syringe pump (models 3500 & 4000). Recommendations to prevent incidents of wrong infusion are provided.11/7/2016 11:22:18 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Massive Transfusion Protocols10989Protocoles de transfusion massiveCette alerte décrit des incidents de sécurité des patients qui se produisent à la suite d'un retard dans le démarrage de protocoles de transfusion massive et d’échecs dans la communication lors de l'acquisition de produits sanguins. La majorité de ces incidents sont liés à des hémorragies post-partum. L'hémorragie postpartum est la principale cause de mortalité et de morbidité maternelles dans le monde et représente près d'un quart de tous les décès liés à la grossesse. Cela peut être exceptionnellement difficile à gérer, puisque des signes et symptômes externes ne sont pas nécessairement apparents jusqu'à ce qu'un grand volume de sang soit perdu, et environ un tiers des femmes qui subissent une hémorragie post-partum ne présentent aucun facteur de risque lors de l'admission. Cependant, de nombreuses études suggèrent que l'hémorragie post-partum peut être évitée ou bien contrôlée avec des évaluations et des interventions appropriées. Le National Partnership for Maternal Safety a développé un ensemble de mesures de consensus sur l’hémorragie obstétricale pour aider les établissements à traiter cette question difficile. Ses recommandations comprennent quatre éléments essentiels : l’apprentissage concernant la préparation, la reconnaissance, la réponse et la déclaration/les systèmes. La section des recommandations de cette alerte fournit des détails sur chacun de ces thèmes. Oregon Patient Safety Commission (É.-U.)348810/29/2015 6:00:00 AMBlood Products/TransfusionOregon Patient Safety Commission (USA)This alert discusses the patient safety incidents which occur as a result of delay in initiating massive transfusion protocols and communication breakdowns when acquiring blood products. The majority of these incidents involve postpartum hemorrhage. Postpartum hemorrhage is the leading cause of maternal mortality and morbidity worldwide and accounts for nearly a quarter of all pregnancy-related death . It can be exceptionally challenging to manage, as external signs and symptoms may not be apparent until a large volume of blood is lost, and approximately one third of women who experience postpartum hemorrhage have no risk factors upon admission. However, many studies suggest that postpartum hemorrhage can be prevented or well controlled with appropriate assessments and interventions. The National Partnership for Maternal Safety has developed a Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage to help facilities tackle this challenging issue. Their recommendations include four critical elements: readiness, recognition, response, and reporting/systems learning. The recommendations section of this alert provides details on each of these themes.12/19/2016 11:25:33 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Adverse Events Related to Incorrect Route and Doses of EPINEPHrine10990Effets indésirables liés aux mauvaises voie et doses d'épinéphrineCette alerte décrit des incidents de sécurité des patients liés à la mauvaise voie et/ou la mauvaise dose lorsque l'épinéphrine topique est administrée par injection ou que l’épinéphrine injectable est administrée par voie d'injection intraveineuse (IV) pour le traitement de l'anaphylaxie ou les réactions allergiques graves au lieu de la voie intramusculaire (IM) au besoin. Les différents types et forces d'épinéphrine ont causé de la confusion et des erreurs de médication. Des effets indésirables graves se sont produits, y compris la mort. Dans le numéro de mars 2009 du bulletin de l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP) (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090326.asp), un événement fatal au Canada lié à l'épinéphrine est décrit lors duquel de l’épinéphrine topique 1:1000 a été administrée par erreur pour injection comme anesthésique local; le bon produit étant de l’épinéphrine injectable 1:100 000 comme anesthésique local. Le numéro de février 2015 du bulletin de l’ISMP (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=102) partage les erreurs liées à l'utilisation de l'épinéphrine pour le traitement de l'anaphylaxie et les risques associés à l'utilisation d’ampoules ou de flacons de 1 mg. Plus précisément, pour l'anaphylaxie chez les adultes une dose intramusculaire de 0,3 à 0,5 mg d'épinéphrine est recommandée. Les autoinjecteurs de 0,3 mg sont disponibles pour les adultes. Le déploiement des autoinjecteurs d’épinéphrine est une mesure qui permet d'éviter la mauvaise dose et les erreurs de mauvaise voie d’administration (intraveineuse vs intramusculaire) lorsque des ampoules ou flacons sont utilisés pour des réactions allergiques sévères ou l’anaphylaxie. L’inquiétude concernant les ampoules ou flacons d'épinéphrine 1 mg est que le contenu doit être tiré par une seringue. Lors d'une situation d'urgence stressante, ceci a parfois causé l'administration IV erronée de la pleine dose de 1 mg, pouvant potentiellement causer un préjudice à certains patients. L'alerte présente des recommandations concernant des pratiques sécuritaires pour atténuer la probabilité d'erreurs de médication impliquant l’épinéphrine topique et injectable. Oregon Patient Safety Commission (É.-U.)348710/29/2015 6:00:00 AMMedicationOregon Patient Safety Commission (USA)This alert discusses the patient safety incidents of wrong route and/or wrong dose when topical EPINEPHrine is given by injection or injectable EPINEPHrine is given by intravenous (IV) injection for treatment of anaphylaxis or serious allergic reactions instead of intramuscular (IM) injection as required. The various strengths and types of EPINEPHrine have led to confusion and medication errors. Serious adverse reactions have occurred, including death. In the March 2009 issue of the Institute for Safe Medication Practices (ISMP) newsletter (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090326.asp), a fatal EPINEPHrine-related event is described in Canada in which topical EPINEPHrine 1:1,000 was inadvertently given for injection as a local anesthetic; the correct product was injectable EPINEPHrine 1:100,000 as a local anesthetic. The February 2015 issue of the ISMP newsletter (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=102) shares errors occurring with the use of EPINEPHrine for the treatment of anaphylaxis and the risks associated with using 1 mg ampoules or vials. Specifically, an intramuscular dose of 0.3 to 0.5 mg of EPINEPHrine is recommended for anaphylaxis in adults. Autoinjectors of 0.3 mg are available for adult use. Deployment of EPINEPHrine autoinjectors is a way to avoid wrong dose and wrong route errors (intravenous instead of intramuscular) when ampoules or vials are used for severe allergic reactions or anaphylaxis. The concern with 1 mg ampoules or vials of EPINEPHrine is that the contents must be drawn into a syringe. During a stressful emergency situation, this has sometimes led to the erroneous administration of the full 1 mg dose IV, which could prove harmful to some patients. The alert provides recommendations for safe practices to mitigate the likelihood of medication errors involving topical and injectable EPINEPHrine.12/19/2016 11:25:40 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Safe Placement / Inflation of the King LT Airway10985Inflation / placement sécuritaire du dispositif supraglottique à voies respiratoires King Airway LTCette alerte porte sur l'utilisation correcte d'un dispositif supraglottique pour éviter des incidents de sécurité des patients chez les patients nécessitant une assistance ventilatoire. Le dispositif supraglottique King LT est utilisé pour sécuriser et maintenir les voies respiratoires des patients nécessitant une assistance ventilatoire. Si le dispositif King LT est mal positionné et /ou les ballons sont trop gonflés, de nombreuses complications peuvent se produire (par exemple, flux sanguin cérébral réduit, obstruction trachéale ou perforation de l'œsophage). Des recommandations pour l'utilisation appropriée de ce dispositif sont fournies. 338310/19/2015 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the correct use of a supraglottic airway device to avoid patient safety incidents in patients requiring ventilatory assistance. The King LT is a supraglottic airway device used to secure and maintain the airway of patients requiring ventilatory assistance. If the King LT is incorrectly positioned and/or the cuffs are over inflated numerous complications may result (e.g. impaired cerebral blood flow (CBF), tracheal obstruction, or esophageal perforation). Recommendations for the appropriate use of this device are provided. 10/31/2016 10:21:29 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse