Connexion

 CPSI Nouvelles

 

 

Jeux de puissance en sécurité des patients – Regard sur 2016364012/9/2016 6:41:27 PM ​Le temps passe vite quand on s'amuse. C'est pourquoi l'année 2016 est passée en coup de vent! Une année riche en événements s'achève. Je tiens à remercier personnellement chaque personne concernée par notre travail, par le programme plus large de qualité et de sécurité des patients qui accompagne notre engagement permanent, ainsi que pour les contributions à notre cause. Avant que nous tournions la page et que nous accueillions 2017, j'aimerais aborder quelques faits marquants qui ont fait de 2016 une année mémorable pour moi comme pour de nombreuses autres personnes. D'abord et avant tout, ce fut le dixième anniversaire de Patients pour la sécurité des patients du Canada, dont les membres, qui mettent à contribution leurs propres expériences pour le bénéfice d'autres personnes, donnent une voix aux patients et à leur famille. Ce groupe extraordinaire continue de croître et nous inspire chaque fois qu'il nous apprend des choses. Nous bénéficions tous de la sagesse et de l'expérience de chacun de ses membres. Aussi, le Grand débat sur les soins de santé au Canada 2016 a eu lieu dans le cadre de la Conférence nationale sur le leadership en santé, à Ottawa. Une motion de l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) sur les incidents évitables, intitulée « A Public Reporting of the 15 Never Events », a été l'une des trois motions incluses dans la Conférence et a été débattue habilement par notre Hina Laeeque. Quelle grande occasion de discuter de la sécurité des patients sur la scène nationale! Cet événement fut suivi du lancement très attendu du programme Virez en mode sécurité – votre ressource pour la sécurité des patients. Que vous soyez un fournisseur de soins, un dirigeant d'une organisation de soins de santé ou un membre du public, SHIFTtoSafety.com vous donne accès à des outils et à des ressources qui rendent les soins aux patients plus sécuritaires, quel que soit votre rôle. Je suis vraiment curieuse de voir vers où Virez en mode sécurité s'orientera! Il y a eu également un événement qui a nécessité deux années de préparation, le lancement de la Mesure des préjudices à l'hôpital, en partenariat avec l'Institut canadien d'information sur la santé. Grâce à cette initiative, nous disposons maintenant d'un portrait national des préjudices causés aux patients dans les établissements de soins de courte durée, combinés à des ressources d'amélioration fondées sur des données probantes en lien avec 31 types d'événements préjudiciables pris en compte dans la mesure. Enfin, je ne voudrais pas omettre de mentionner notre Semaine nationale de la sécurité des patients, qui a connu le plus grand succès à ce jour. Lorsque je jette un regard sur notre campagne Des questions sauvent des vies dans les médias sociaux, notre causerie Twitter et notre jeu-questionnaire sur la sécurité des patients, je me réjouis que tout le pays ait participé et mis la sécurité des patients sous les projecteurs. Quel est, selon vous, l'événement marquant de l'année? Comme toujours, je suis à votre écoute à l'adresse cpower@cpsi-icsp.ca Sur ce, je vous souhaite à vous et aux membres de votre famille un joyeux Noël et une nouvelle année des plus prospères! Bien à vous dans la sécurité des patients, Chris Power12/9/2016 5:00:00 PMLe temps passe vite quand on s'amuse. C'est pourquoi l'année 2016 est passée en coup de vent! Une année riche en événements s'achève. Je tiens à12/9/2016 6:46:43 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Bulletin trimestriel sur la prévention et le contrôle des infections 3082012/7/2016 5:17:25 PM Les équipes de prévention et de contrôle des infections (PCI) continuent de progresser au niveau de trois mesures du plan d'action de la PCI la conduite d'une analyse de l'environnement, la création d'un ensemble pancanadien de définitions de cas destinées à la surveillance des infections nosocomiales, ainsi que l'amélioration de la prévention et du contrôle des infections à l'aide de stratégies éprouvées pour améliorer le comportement et la culture. Afin de faire avancer l'objectif du plan d'action de la CPI, soit « améliorer la prévention et le contrôle des infections au moyen d'une campagne nationale visant le public, les patients et les prestataires de soins », l'ICSP a procédé à la conduite d'une analyse de l'environnement. Cette analyse visait à explorer les enjeux inhérents au changement des comportements des professionnels de la santé et à mieux saisir comment les théories, les modèles et les stratégies peuvent être utilisées pour susciter ce changement. Les leçons tirées de l'analyse et les recommandations seront utiles pour orienter les Journées ARRÊT! Nettoyez-vous les mains! Le résumé de l'Analyse environnementale des campagnes de changement de comportements recommandations pour l'Institut canadien pour la sécurité des patients peut être téléchargé sur le site Web de l'ICSP. PCI Canada a terminé sa révision des actuelles définitions de cas du PCSIN et cerné les défis et obstacles concernant l'utilisation de ces définitions dans les plus petits hôpitaux et les hôpitaux communautaires. Le compte rendu de cette révision a été envoyé au PCSIN aux fins d'examen. Parallèlement, un sous-comité du Groupe d'intérêt de la surveillance et de l'épidémiologie appliquée de PCI Canada examine les définitions en soins de longue durée tirées de McGeer et all (2008) et SHEA (2012). L'équipe du plan d'action recevra copie du rapport au début de l'année 2017. Les prochaines étapes visent à inciter les autorités sanitaires des provinces à adopter les définitions pour les établissements de soins de longue durée et de soins aigus, et à élaborer une étude de cas pour l'établissement d'un référentiel national. Le travail porte fruit en prévention et contrôle des infections (PCI), grâce à la mise en œuvre de stratégies reconnues pour leur efficacité en matière de changement des cultures et des comportements. En juillet 2016, l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) a lancé une nouvelle initiative appelée VIREZ en mode sécurité. Cette initiative fait la promotion d'une expérience de soins positive et sécuritaire qui met l'accent sur l'importance du rôle du public, des professionnels de la santé et des dirigeants d'organisations de soins de santé. Cette nouvelle initiative mise entre autres sur le renforcement du travail d'équipe, la communication, le leadership et une culture axée sur le patient dans le but de réduire les préjudices et d'améliorer la sécurité des soins de santé. La nouvelle plateforme VIREZ en mode sécurité a tenu son premier webinaire national le 6 octobre. La séance avait pour objectif de faire connaître aux participants le nouveau contenu de VIREZ en mode sécurité sur le changement des comportements, la transposition des connaissances et la science de la mise en œuvre. Dr Jeremy Grimshaw et Dr Kathy Suh ont présenté le webinaire à une « pleine assistance » de 237 participants. La rétroaction a été positive, les répondants exprimant le désir de recevoir davantage d'appels, de webinaires et de ressources sur la transposition des connaissances et la science de la mise en œuvre. En raison de l'engouement suscité, un deuxième appel avec les chefs de stratégie des SSPSM et Dr Grimshaw a été prévu pour le 22 novembre 2016. 12/7/2016 5:00:00 PMLes équipes de prévention et de contrôle des infections (PCI) continuent de progresser au niveau de trois mesures du plan d'action de la PCI : la12/8/2016 5:42:01 PM17http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Bulletin trimestriel sur la sécurité des médicaments 3081212/7/2016 4:00:32 PM Les progrès réalisés au cours du second trimestre se poursuivent en termes des actions posées à l'égard des principaux enjeux liés aux pratiques éclairées par les données probantes et visant une utilisation plus sécuritaire des opioïdes dans le traitement des Canadiens, notamment avec la diffusion, l'apprentissage et le partage de connaissances, ainsi que la parution du livre blanc Déclaration des incidents liés à la médication au Canada. Le fruit d'une initiative menée par l'ISMP et l'ICIS, cet ouvrage tente de cerner et de dresser le portrait actuel des méthodes de déclaration et d'apprentissage au Canada afin d'être en mesure d'établir une stratégie permettant de partager plus efficacement, aux fins d'apprentissage, les renseignements sur les médicaments provenant de différentes bases de données. L'équipe chargée de la mise en œuvre a effectué une analyse exhaustive de la documentation, ainsi qu'un sondage et de nombreux entretiens avec les parties prenantes, pour étayer les conclusions et recommandations présentées dans le rapport. Parmi les résultats présentés, il appert que les systèmes de déclaration au Canada ont, collectivement, une portée de grande envergure, mais sont rarement interconnectés;même s'ils sont largement accessibles, ces systèmes comportent des lacunes quant au contenu des déclarations;des recommandations sont proposées afin d'améliorer la quantité et la qualité des déclarations d'incident, et pour améliorer les liens entre les différents systèmes de déclaration. Les messages clés ainsi que le sommaire exécutif sont accessibles en cliquant ici, tandis que le document complet est disponible sur demande. L'ISMP Canada prépare déjà des actions subséquentes créant un groupe consultatif afin d'examiner les conclusions dudit rapport et d'établir un modèle préliminaire qui pourrait permettre d'optimiser la collecte et le partage des apprentissages sur les incidents provenant de différentes sources. Le 27 septembre 2016 dernier s'est tenu un appel national intitulé Revaloriser le BCM – Comment les établissements utilisent les '5 questions à poser à propos de vos médicaments'. Les participants ont pu en apprendre davantage sur la nouvelle stratégie de valorisation du BCM et la façon dont les établissements utilisent les '5 questions à poser à propos de vos médicaments' pour favoriser l'engagement des patients et des consommateurs. L'appel a connu beaucoup de succès, attirant plus de 400 participants. D'autres moyens sont efficaces pour promouvoir l'utilisation de cet outil et sa dissémination, entres autres Créer une vidéo YouTube pour inciter le public à emboîter le pas et à utiliser l'outil Élaborer une version de l'outil qui permette aux patients de consigner les réponses qu'ils reçoivent lors de leur conversation avec le personnel soignant. Le 27 octobre 2016, à l'occasion du Sommet des soins à domicile tenu à Vancouver sous l'égide de l'Association des soins et services à domicile, le personnel d'ISMP Canada a fait une présentation sur les '5 questions à poser à propos de vos médicaments' et le concept du BCM en tant que partie intégrante d'une gestion sécuritaire des médicaments. 12/7/2016 4:00:00 PMLes progrès réalisés au cours du second trimestre se poursuivent en termes des actions posées à l'égard des principaux enjeux liés aux pratiques12/8/2016 5:37:43 PM13http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Bulletin trimestriel sur la sécurité des soins à domicile3081612/7/2016 4:46:54 PM ​La première vague du Projet collaboratif pour l'amélioration de la prévention des chutes dans les soins à domicile s'est conclue par un événement de reconnaissance qui a lieu lors du Sommet de l'Association canadienne de soins et services à domicile à Vancouver en octobre 2016. Les cinq équipes qui ont présenté leurs réalisations ont été reconnues pour leur engagement envers la sécurité des patients. La planification pour la seconde vague du Projet collaboratif pour l'amélioration de la sécurité des soins à domicile est en cours et une rencontre finale entre les partenaires est prévue le 14 décembre 2016. L'objectif de cette deuxième partie sera de mesurer l'amélioration de la qualité des soins. Les équipes seront encadrées afin de travailler sur un axe d'intérêt en fonction de leurs propres données. Cette partie s'échelonnera sur environ 14 mois et donnera plus de temps aux équipes pour comprendre les défis qu'elles auront à relever et pour renforcer leur capacité d'instaurer un changement. Les membres de la faculté des soins à domicile, de concert avec des représentants de l'ICIS et de l'ICSP spécialistes en méthodes de mesure, s'emploieront à mettre les connaissances au profit de la compréhension et de l'utilisation des données dans les soins à domicile. L'hôpital St. Elizabeth a mené une analyse contextuelle des outils et ressources de communication afin d'améliorer le niveau de communication du système en soins à domicile. Celle-ci aura pour principal objectif de cerner et d'évaluer les meilleurs outils et ressources visant à réduire les blessures liées à une communication déficiente lors des transitions aux soins à domicile. Actuellement, l'Association canadienne de soins et services à domicile évalue une série d'outils d'information qui pourront être employés dans la création d'outils et ressources du « projet Suis-je en sécurité ». L'Institut canadien d'information sur la santé et l'ICSP travaillent à l'élaboration d'un parcours d'apprentissage pour aider les personnes du secteur des soins à domicile à faire progresser la connaissance des mesures visant l'amélioration. 12/7/2016 4:00:00 PMLa première vague du Projet collaboratif pour l'amélioration de la prévention des chutes dans les soins à domicile s'est conclue par un événement de12/8/2016 5:40:27 PM14http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Plan d’action visant l’éducation pour la sécurité des patients2637512/6/2016 10:17:29 PM ​Les instances directrices du Plan d'action visant l'éducation pour la sécurité des patients (Association canadienne de protection médicale, Health Quality Council of Alberta, Université Queens, Université de Calgary, SIM-one, Patients pour la sécurité des patients du Canada, Collège canadien des leaders en santé, SoinsSantéCAN et l'Institut canadien pour la sécurité des patients) considèrent que les efforts que nous déployons pour offrir les données, ressources et outils pertinents contribueront à donner un vif élan au mouvement préconisant l'éducation dans le domaine professionnel des soins de la santé. Ce mouvement outillera les formateurs à tous les niveaux du système de santé des ressources adéquates pour assurer que TOUS les professionnels de la santé qui entament leur pratique disposeront des connaissances, des compétences et de l'attitude requises pour favoriser une culture de la sécurité des patients, et ce, peu importe où ils pratiqueront. L'éducation pour l'amélioration de la sécurité et de la qualité des soins constituent les fondements d'une nouvelle génération de cadres en soins de santé. Au cours du dernier trimestre, notre principal objectif consistait à faire avancer le travail lié aux capacités de former des leaders chevronnés en soins de santé. Les instances directrices et les membres de groupes de travail qui participent à cette action sont le Collège canadien des leaders en santé, SoinsSantéCAN, l'Institut canadien pour la sécurité des patients et Health Insurance Reciprocal of Canada. Le besoin sous-jacent est de mieux comprendre quels sont les outils, ressources, formations et apprentissages dont ces cadres ont besoin pour établir une culture favorisant la sécurité des patients. L'équipe effectue actuellement une analyse des environnements de travail pour cerner les lacunes potentielles ainsi que pour valider les ressources et les programmes existants qui peuvent s'avérer utile au groupe. « Même si des outils sont disponibles pour développer une culture de la sécurité, le partage de bonnes pratiques est nécessaire. Nous pouvons envisager le développement d'un ensemble d'interventions favorisant cette culture, similaire à l'ensemble de mesures ayant contribué à radicalement baisser les cas de pneumonies induites par un ventilateur. » (Free From Harm, 2015). « La sécurité des patients est un phénomène complexe qui n'est pas clairement compris par les directions des hôpitaux, ce qui la rend difficile à mettre en œuvre. » (Sammer, 2010). Les résultats que nous souhaitons obtenir doivent clarifier ce que signifie la culture de sécurité des patients et en quoi consiste le rôle du cadre dans sa mise en place. 12/6/2016 10:00:00 PMLes instances directrices du Plan d'action visant l'éducation pour la sécurité des patients (Association canadienne de protection médicale, Health12/8/2016 5:43:09 PM20http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

 Dernier Alertes

 

 

DO NOT USE Endotracheal tubes with subglottic suction (EVAC-ETT) in pediatrics30529NE PAS UTILISER de tubes endotrachéaux avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) en pédiatrieCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque les tubes endotrachéaux de taille incorrecte (ETT) avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) sont utilisés chez les patients pédiatriques. Le tube EVAC-ETT a un diamètre extérieur plus grand par rapport au tube de même taille ETT à ballon. Cela a fait en sorte que des tubes de trop grandes dimensions ont été utilisés en pédiatrie, causant des complications après extubation et des blessures trachéales. Des actions spécifiques sont recommandées pour prévenir des incidents de sécurité des patients similaires .Services de santé de l'Alberta34903/28/2016 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents which may occur when improperly sized endotracheal tubes (ETT) with subglottic suction (EVAC-ETT) are used in pediatric patients. The EVAC-ETT has a larger outer diameter as compared to the same size standard cuffed ETT. This has led to inappropriately large tubes being used in pediatrics resulting in post extubation complications and tracheal injury. Specific actions are recommended to prevent similar patient safety incidents.10/31/2016 10:21:27 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Choosing Correct Syringe Size- Medfusion Syringe Pump3063034911/6/2016 7:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the potential patient safety incidents of wrong dose of medication delivered via a syringe pump related to size of syringe used. The Medfusion syringe pump is able to automatically detect syringe size for all the syringes except for the 1 mL and 3 mL BD syringes because the barrel diameters are identical in size. This creates a risk of under or over infusion and relates to Smiths Medical Medfusion syringe pump (models 3500 & 4000). Recommendations to prevent incidents of wrong infusion are provided.11/7/2016 11:22:18 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Safe Placement / Inflation of the King LT Airway30533Inflation / placement sécuritaire du dispositif supraglottique à voies respiratoires King Airway LTCette alerte porte sur l'utilisation correcte d'un dispositif supraglottique pour éviter des incidents de sécurité des patients chez les patients nécessitant une assistance ventilatoire. Le dispositif supraglottique King LT est utilisé pour sécuriser et maintenir les voies respiratoires des patients nécessitant une assistance ventilatoire. Si le dispositif King LT est mal positionné et /ou les ballons sont trop gonflés, de nombreuses complications peuvent se produire (par exemple, flux sanguin cérébral réduit, obstruction trachéale ou perforation de l'œsophage). Des recommandations pour l'utilisation appropriée de ce dispositif sont fournies. 338310/19/2015 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the correct use of a supraglottic airway device to avoid patient safety incidents in patients requiring ventilatory assistance. The King LT is a supraglottic airway device used to secure and maintain the airway of patients requiring ventilatory assistance. If the King LT is incorrectly positioned and/or the cuffs are over inflated numerous complications may result (e.g. impaired cerebral blood flow (CBF), tracheal obstruction, or esophageal perforation). Recommendations for the appropriate use of this device are provided. 10/31/2016 10:21:29 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Atypical Presentation of Diabetic Ketoacidosis with Sodium Glucose Co-transporter 2 (SGLT2) Inhibitors11473Présentation atypique d'acidocétose diabétique avec les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2)Cette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients relatifs à l'acidocétose diabétique chez des patients traités avec un certain type d'hypoglycémiants administrés par voie orale, une incidence observée dans des cas de taux de glycémie même augmentés de façon modérée. De graves cas d'acidocétose diabétique (ACD) ont été rapportés chez des patients traités au moyen d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2), des agents hypoglycémiants oraux approuvés pour le diabète de type 2. L'apparition de symptômes d'ACD peut survenir dans le cas de taux de glycémie même modérément élevés, soit inférieurs à 11 mmol/L. Une présentation si atypique peut retarder le diagnostic et le traitement. L'alerte fournit des recommandations pour prévenir, évaluer et traiter l'ACD chez les patients prenant des hypoglycémiants oraux de type SGLT-2.Services de santé de l'Alberta338110/8/2015 6:00:00 AMMedicationAlberta Health ServicesThis alert discusses the patient safety incident of diabetic ketoacidosis in patients treated with a specific type of oral hypoglycemic which may be observed in the presence of only moderately increased blood glucose levels. Serious cases of diabetic ketoacidosis (DKA) have been reported in patients treated with sodium glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors which are oral hypoglycemic agents approved for type 2 diabetes. The onset of DKA symptoms can occur with only moderately increased blood glucose levels observed of less than 11 mmol/L. Such atypical presentation can delay diagnosis and treatment. The alert provides recommendations for preventing, assessing and treating DKA in patients taking SGLT2 type of oral hypoglycemics.3/17/2016 4:51:24 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Safe Insulin Pump Therapy in Acute Care11474Thérapie sécuritaire par pompe à insuline en soins aigusCette alerte examine le risque important d'incidents liés à la sécurité des patients en rapport avec l'utilisation inappropriée d'une pompe à insuline. Les pompes à insuline, utilisées pour les patients souffrant de diabète de type 1, libèrent l'insuline à action rapide par perfusion continue sous-cutanée. Les patients ne reçoivent pas une insuline à action intermédiaire ou prolongée. Une grave hyperglycémie et/ou acidocétose diabétique (ACD) peut survenir si la thérapie par pompe à insuline est interrompue, voire seulement de 2 à 4 heures, sans qu'une insuline de remplacement soit administrée, même si les valeurs du glucose sont normales ou basses au moment de l'arrêt de la pompe. L'alerte fournit des recommandations et des mesures à prendre pour assurer l'utilisation sécuritaire des pompes à insuline dans le traitement des personnes diabétiques en établissements de soins aigus. Services de santé de l'Alberta33808/13/2015 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the potential of significant patient safety incidents when an insulin pump is not used appropriately. Insulin pumps deliver continuous subcutaneous rapid acting insulin and are used in the care of patients with type 1 diabetes. Patients do not receive intermediate or long acting insulin. Severe hyperglycemia and/or diabetic ketoacidosis (DKA) can result when insulin pump therapy is stopped for as little as 2-4 hours and insulin is not replaced, even if glucose values are normal or low when the pump is stopped. The alert provides recommendations / actions to be taken to ensure safe use of an insulin pump in diabetic care in the acute care setting.3/17/2016 4:51:27 PM23http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse