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 CPSI Nouvelles

 

 

Jeux de puissance en sécurité des patients : Les préparatifs sont en marche pour la Semaine nationale de la sécurité des patients !98577/10/2017 7:08:17 PM Pour une personne comme moi, dont la vie professionnelle a toujours tourné autour du système de soins de santé d'une manière ou d'une autre, l'une des périodes de l'année que je préfère arrive déjà à grands pas. Bien sûr, je fais référence à la Semaine nationale de la sécurité des patients . . . l'événement phare de l'Institut canadien pour la sécurité des patients ! Depuis plus de 10 ans, la Semaine nationale de la sécurité des patients nous donne l'occasion à chaque année de rejoindre des milliers de prestataires de soins de santé. Au cours de cette décennie, nous avons sensibilisé les gens aux questions entourant la sécurité des patients, telles que la sécurité médicamenteuse, la prévention et le contrôle des infections et l'importance d'une bonne communication. Nous avons célébré avec des webinaires, des Causeries Twitter, des campagnes dans les médias sociaux, des concours et - comment les oublier - nos célèbres trousses de la Semaine nationale de la sécurité des patients, remplies de tout le nécessaire pour assurer la réussite de votre semaine et diffuser le message sur la sécurité des patients dans votre organisation. Cette année, nous voulons encore nous surpasser. Au cas où vous ne le sauriez déjà, le thème de la Semaine nationale de la sécurité des patients de 2017 est À prendre avec des questions, puisqu'elle sera axée cette fois-ci sur la sécurité médicamenteuse et les Cinq questions à poser à propos de vos médicaments. Cette année, nous poursuivons la mission d'enseigner aux patients et de rappeler aux professionnels de la santé les questions vitales que nous devrions tous poser au sujet de nos médicaments. Au cours des quelques prochains mois, nous dévoilerons graduellement les différents aspects du thème À prendre avec des questions, pendant que nous cheminerons vers ce qui s'annonce déjà comme la plus grande Semaine nationale de la sécurité des patients qu'on n'ait jamais connue, du 30 octobre au 3 novembre. Si vous n'êtes pas encore inscrits sur notre liste d'envois ou que vous ne nous suivez pas dans les médias sociaux, aujourd'hui serait certainement l'occasion idéale de le faire pour ne rien manquer ! Nous avons aussi notre fameuse trousse de la Semaine nationale de la sécurité des patients, mais en quantité limitée, alors ne tardez pas à commander les vôtres ! Si vous avez des questions à propos de la Semaine nationale de la sécurité des patients, vous pouvez envoyer un courriel à notre équipe de planification au cpsw@cpsi-icsp.ca. Comment votre organisation célèbre-t-elle la Semaine nationale de la sécurité des patients ? Avez-vous déjà commencé à la planifier ? Avez-vous des questions ? Vous pouvez communiquer avec moi en tout temps par courriel au cpower@cpsi-icsp.ca ou en me suivant sur Twitter au @ChrisPowerCPSI. Avec vous pour la sécurité des patients, Chris Power7/10/2017 6:00:00 AMPour une personne comme moi, dont la vie professionnelle a toujours tourné autour du système de soins de santé d'une manière ou d'une autre, l'une7/10/2017 7:12:30 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Mise à jour sur le Consortium – Le dernier droit!4396/14/2017 4:22:46 PM Les actions du Consortium vont bon train. En date du 31 mars 2017, presque toutes les actions étaient complétées (88 %) et il en restait deux (13 %) en cours de réalisation. Le Consortium est fier d'avoir réalisé le Guide canadien de l'engagement des patients en matière de sécurité. Il s'agissait d'une action issue du plan d'action du Consortium national, et ce guide sera un atout précieux pour les organisations de partout au pays qui travaillent à faire progresser l'engagement des patients. Le Comité de direction du Consortium national sur la sécurité des patients aimerait aussi remercier deux représentants des patients qui ont apporté une immense contribution à ce travail. Denise Klavano et Sharon Nettleton étaient des membres essentiels de ce groupe. En tant que coprésidentes de Patients pour la sécurité des patients du Canada, elles ont apporté un point de vue unique et fondamental au comité. Alors que Sharon et Denise quitteront la coprésidence de Patients pour la sécurité des patients du Canada, le Comité de direction sera heureux d'accueillir les personnes qui leur succéderont au sein du groupe. L'un des éléments essentiels du plan d'action du Consortium national sur la sécurité des patients est l'évaluation de leur travail et du travail contenu dans le Plan d'action intégré sur la sécurité des patients. Cette évaluation est bien engagée. Sous la direction du Dr San Ng et de Jean Trimnell, Vision & Results Inc. procède actuellement à une évaluation approfondie. Jusqu'à maintenant, le personnel de l'ICSP, les membres du Comité de direction, les groupes de leaders, les patients et les équipes d'action ont été interrogés. Un sondage en ligne sollicite aussi en ce moment les commentaires des partenaires et des participants. Les résultats préliminaires seront partagés en octobre 2017. 6/28/2017 6:00:00 AMLes actions du Consortium vont bon train.  En date du 31 mars 2017, presque toutes les actions étaient complétées (88 %) et il en restait6/28/2017 2:33:34 PM15http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Mise à jour sur la sécurité médicamenteuse – L’engagement des patients est la clé de la sécurité médicamenteuse325236/14/2017 5:21:15 PM L'engagement des patients est et demeurera d'une importance cruciale pour la progression et la réussite du Plan d'action sur l'utilisation sécuritaire des médicaments. Deux exemples probants vous illustrent ici les progrès qui se démarquent au cours du dernier trimestre Par le biais de la Déclaration conjointe sur les mesures visant à remédier à la crise des opioïdes, l'Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada, l'Institut canadien pour la sécurité des patients et Patients pour la sécurité des patients du Canada s'efforcent de permettre aux patients d'accroître leurs connaissances sur l'usage des opioïdes et sur les options qui existent pour traiter la douleur sans médicaments. Récemment, un document d'information a été élaboré et publié en vue d'être distribué aux patients avec chacune des ordonnances d'opioïdes. Cliquez ici pour accéder à cet outil ! L'utilisation de ce document à distribuer a aussi été approuvée par l'Association canadienne des pharmacies de quartier et Pharmasave. Le Centre canadien de lutte contre les toxicomanies coordonne les rapports de progrès pour tous les engagements pris au Sommet sur les opioïdes. Cliquez ici pour lire le premier rapport d'étape. La promotion, l'approbation, la distribution et le soutien de l'outil Cinq questions à poser à propos de vos médicaments continuent à se propager à travers le Canada et à l'échelle internationale. Plus de 70 organisations et régies régionales de la santé ont approuvé officiellement son utilisation au sein de leur organisation (établissements de soins primaires, communautaires, de courte et de longue durée) et l'outil a été traduit en plus de 15 langues. Il continue à susciter un grand intérêt à travers le monde, et l'équipe d'action s'engage à rendre cet outil accessible à tous les points du système de santé où les médicaments sont prescrits et administrés. À l'arrivée de l'année 2017-2018, le plan est sur la voie du succès et est bien placé pour continuer à se concentrer sur nos objectifs et maintenir l'élan et l'impact des actions complétées.6/28/2017 6:00:00 AML'engagement des patients est et demeurera d'une importance cruciale pour la progression et la réussite du Plan d'action sur l'utilisation6/28/2017 2:42:29 PM14http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Mise à jour sur la sécurité des soins à domicile – La Collaboration est en plein essor325256/14/2017 4:52:32 PM ​La deuxième phase de la Collaboration pour l'amélioration de la prévention des chutes en soins à domicile va bon train. Les équipes participantes ont commencé à préciser leurs objectifs et à définir les mesures qui orienteront leur travail. Des séances de perfectionnement individuelles sont offertes à chaque équipe par le personnel de l'ICSP en collaboration avec l'ACSSD. Ces séances donnent l'occasion d'élaborer, de planifier et de tester des idées de changements visant à rendre les soins plus sécuritaires. Les équipes ont noué des liens de collaboration entre elles, et celles qui s'intéressent à des thèmes semblables ont été jumelées récemment pour leur permettre d'évaluer et de commenter leur travail respectif. Les prochaines séances, plus interactives, mettront à profit les liens qui ont été créés jusqu'à maintenant. 6/28/2017 6:00:00 AMLa deuxième phase de la Collaboration pour l'amélioration de la prévention des chutes en soins à domicile va bon train. Les équipes participantes ont6/28/2017 2:46:09 PM16http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Mise à jour sur la PCI – La Journée ARRÊT! Nettoyez-vous les mains mène la PCI vers de nouveaux sommets325276/14/2017 4:59:04 PM Dans le cadre du plan d'action intégré pour la PCI, l'ICSP s'occupe activement de l'objectif visant à améliorer la prévention et le contrôle des infections à l'aide de stratégies d'amélioration du comportement et de la culture qui ont fait leurs preuves. Cet objectif a été atteint grâce à une campagne nationale qui s'adressait au public, aux patients et aux fournisseurs de soins, et qui visait à conscientiser et à promouvoir les changements de comportements. Dans le cadre de ce travail, l'ICSP a organisé avec ses partenaires la campagne annuelle de la Journée Arrêt ! Nettoyez-vous les mains à l'échelle nationale. Le thème de la Journée ARRÊT ! Nettoyez-vous les mains de mai 2017 était Posez-vous la question… Changer son comportement peut être aussi simple que de se poser une question et de comprendre que le changement n'est pas aussi dur à accomplir qu'on le croit. De petits changements progressifs peuvent mener à de grandes choses. Non seulement vous pouvez ainsi améliorer vos propres pratiques, mais vous donnez un bel exemple qui peut servir de modèle à tous ceux et celles qui vous entourent ! Que vous soyez un patient, un fournisseur de soins ou que vous travailliez dans un établissement de soins de santé, si vous êtes concerné par le système de santé, prenez le temps d'avoir une conversation avec vous-même et demandez-vous ce que vous pouvez changer aujourd'hui pour des lendemains meilleurs. La campagne mettait de l'avant une plateforme à multiples facettes sur la participation du patient, qui comprend un webinaire national « Ça doit devenir incontournable demander, rappeler et supplier ne suffit plus », qui affichait complet avec ses 383 participants, un jeu-questionnaire en lien avec les médias sociaux intitulé « Vos mains sont-elles vraiment propres ? », visant à sensibiliser à l'hygiène des mains les fournisseurs de soins et le public, et un concours de vidéos sur le thème Posez-vous la question. Il nous fait plaisir de partager avec vous les 18 vidéos réalisées par des patients et des familles venant de partout au Canada. 6/28/2017 6:00:00 AMDans le cadre du plan d'action intégré pour la PCI, l'ICSP s'occupe activement de l'objectif visant à améliorer la prévention et le contrôle des6/28/2017 2:47:42 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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DO NOT USE Endotracheal tubes with subglottic suction (EVAC-ETT) in pediatrics12278NE PAS UTILISER de tubes endotrachéaux avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) en pédiatrieCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque les tubes endotrachéaux de taille incorrecte (ETT) avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) sont utilisés chez les patients pédiatriques. Le tube EVAC-ETT a un diamètre extérieur plus grand par rapport au tube de même taille ETT à ballon. Cela a fait en sorte que des tubes de trop grandes dimensions ont été utilisés en pédiatrie, causant des complications après extubation et des blessures trachéales. Des actions spécifiques sont recommandées pour prévenir des incidents de sécurité des patients similaires .Services de santé de l'Alberta34903/28/2016 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents which may occur when improperly sized endotracheal tubes (ETT) with subglottic suction (EVAC-ETT) are used in pediatric patients. The EVAC-ETT has a larger outer diameter as compared to the same size standard cuffed ETT. This has led to inappropriately large tubes being used in pediatrics resulting in post extubation complications and tracheal injury. Specific actions are recommended to prevent similar patient safety incidents.5/31/2017 7:20:44 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Choosing Correct Syringe Size- Medfusion Syringe Pump1228134911/6/2016 7:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the potential patient safety incidents of wrong dose of medication delivered via a syringe pump related to size of syringe used. The Medfusion syringe pump is able to automatically detect syringe size for all the syringes except for the 1 mL and 3 mL BD syringes because the barrel diameters are identical in size. This creates a risk of under or over infusion and relates to Smiths Medical Medfusion syringe pump (models 3500 & 4000). Recommendations to prevent incidents of wrong infusion are provided.11/7/2016 11:22:18 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Incident Reported with Cold and Flu Product32142Incident déclaré concernant un médicament contre le rhume et la grippe Ce bulletin traite d’incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque des médicaments sans ordonnance sont disponibles sous forme d’emballages combinés. Ces produits contiennent plus d'un ingrédient, et certains produits contiennent parfois plus d'un type de comprimé à l'intérieur du même emballage. Par exemple, certains produits contre le rhume et la grippe contiennent différents comprimés pour utilisation de jour et de nuit. Chaque type de comprimé contient des ingrédients qui aident à soulager les symptômes du rhume et de la grippe, mais les ingrédients contenus dans le produit pour la nuit peuvent aider à dormir, tandis que les ingrédients dans la le produit de jour ne provoquent pas de somnolence. Mélanger les deux produits pourrait causer des problèmes; par exemple, si le produit de nuit a été pris durant le jour, il pourrait causer de la somnolence et nuire à la capacité de conduire. Un incident spécifique est décrit lors duquel un consommateur a acheté un produit pour le rhume et la grippe qui a été vendu comme un emballage combiné, avec des plaquettes à coques séparant le médicament de jour et de nuit. Un emballage-coque contenait des comprimés verts (de jour) et l'autre contenait des comprimés blancs (pour la nuit). À l'heure du coucher, le consommateur a pris ce qu’il croyait être le comprimé de nuit pour l’aider à dormir, mais avait du mal à dormir. Cela a affecté sa productivité au travail le lendemain. Il a constaté plus tard que le comprimé pris la veille était l'un des comprimés de jour. Le consommateur avait supposé que les comprimés verts étaient pour la nuit et les blancs éclatants pour le jour. Des suggestions destinées aux consommateurs sont fournies pour aider à prévenir des incidents de sécurité des patients liés à des emballages combinés de médicaments différents. Des recommandations pour aider les praticiens à montrer aux consommateurs comment éviter de mélanger les médicaments sont également fournies. Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada339911/4/2015 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis newsletter discusses the patient safety incidents that can occur with non-prescription medications that are available as combination packs. These products contain more than one ingredient, and some products even contain more than one type of tablet within the same package. For example, some cold and flu products contain different tablets for daytime and nighttime use. Each type of tablet contains ingredients that will help relieve cold and flu symptoms, but the ingredients in the nighttime medicine can help with sleep, while the ingredients in the daytime medicine do not cause drowsiness. Mixing up the two products could cause problems; for example if the nighttime product was taken during the day it could cause drowsiness and impair the ability to drive. A specific incident is described where a consumer purchased a cold and flu product that was sold as a combination package, with separate blister packs of medicine intended for daytime or nighttime use. One blister pack contained green tablets (intended for daytime) and the other blister pack contained white tablets (intended for nighttime). At bedtime, the consumer took what was believed to be the nighttime tablet to help with sleep, but had difficulty sleeping. This affected the consumer’s work productivity the following day. The consumer realized later that the tablet taken the previous evening had been one of the daytime tablets. The consumer also assumed that the green pills were for nighttime use and the bright white ones were for daytime. Suggestions are provided for consumers to help prevent patient safety incidents with combination packaged medications. As well recommendations for practitioners to assist consumers in avoiding medication mix-ups are provided. 5/31/2017 7:22:56 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Application of TALLman Lettering for Selected High-Alert Drugs in Canada32221L’emploi de lettres majuscules pour certains médicaments de niveau d’alerte élevé au CanadaCe bulletin de sécurité décrit le développement et l'application des lettres majuscules (TALLman) comme stratégie visant à réduire les erreurs de médication. L’utilisation des lettres majuscules TALLman est une méthode qui consiste à appliquer des lettres majuscules aux parties des noms de médicaments qui ont la même apparence ou consonance pour attirer l'attention sur leurs points de différentiation. En mettant l’accent sur les points de différence, l'application de lettres majuscules à un nom de médicament peut alerter les prestataires de soins de santé au fait que le nom du médicament en question peut être confondu avec un autre nom de médicament. Cependant, l'utilisation excessive de cette stratégie peut réduire son efficacité, puisque les noms peuvent cesser de paraître distinctifs. Par conséquent, l'utilisation de lettres majuscules devrait se limiter aux noms de paires de médicaments associés à un risque important pour la sécurité des patients. Les lettres majuscules (TALLman) ont le plus grand impact sur la différenciation des noms des médicaments qui ont la même apparence ou consonance si l'approche est appliquée de manière cohérente. Des projets clés de l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments Canada (ISMP) et d'autres partenaires de la collaboration sont décrits. Le bulletin contient une liste de lettres majuscules pour les noms de médicaments d’apparence et de consonance similaires au Canada, ainsi que la source de cette liste. Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada339210/30/2015 6:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis Safety Bulletin describes the development and application of TALLman lettering as a strategy to reduce medication errors. TALLman lettering is a method of applying uppercase lettering to sections of look-alike, sound-alike (LASA) drug names to bring attention to their points of dissimilarity. By accentuating the points of difference, the application of TALLman lettering to a drug name may alert healthcare providers that the drug name in question can be confused with another drug name. However, overuse of the technique may reduce its effectiveness, as names may cease to appear novel. Therefore, the use of TALLman lettering should be limited to drug name pairs associated with significant risk to patient safety. TALLman lettering will have the greatest impact on the differentiation of LASA drug names if the approach to capitalization is applied consistently. Key milestone projects of the Institute of Safe Medication Practices (ISMP) Canada and other collaborative partners are described. The bulletin contains a list of TALLman lettering for look-alike, sound-alike drug names in Canada as well as the source for this list. 5/31/2017 7:28:14 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Massive Transfusion Protocols12283Protocoles de transfusion massiveCette alerte décrit des incidents de sécurité des patients qui se produisent à la suite d'un retard dans le démarrage de protocoles de transfusion massive et d’échecs dans la communication lors de l'acquisition de produits sanguins. La majorité de ces incidents sont liés à des hémorragies post-partum. L'hémorragie postpartum est la principale cause de mortalité et de morbidité maternelles dans le monde et représente près d'un quart de tous les décès liés à la grossesse. Cela peut être exceptionnellement difficile à gérer, puisque des signes et symptômes externes ne sont pas nécessairement apparents jusqu'à ce qu'un grand volume de sang soit perdu, et environ un tiers des femmes qui subissent une hémorragie post-partum ne présentent aucun facteur de risque lors de l'admission. Cependant, de nombreuses études suggèrent que l'hémorragie post-partum peut être évitée ou bien contrôlée avec des évaluations et des interventions appropriées. Le National Partnership for Maternal Safety a développé un ensemble de mesures de consensus sur l’hémorragie obstétricale pour aider les établissements à traiter cette question difficile. Ses recommandations comprennent quatre éléments essentiels : l’apprentissage concernant la préparation, la reconnaissance, la réponse et la déclaration/les systèmes. La section des recommandations de cette alerte fournit des détails sur chacun de ces thèmes. Oregon Patient Safety Commission (É.-U.)348810/29/2015 6:00:00 AMBlood Products/TransfusionOregon Patient Safety Commission (USA)This alert discusses the patient safety incidents which occur as a result of delay in initiating massive transfusion protocols and communication breakdowns when acquiring blood products. The majority of these incidents involve postpartum hemorrhage. Postpartum hemorrhage is the leading cause of maternal mortality and morbidity worldwide and accounts for nearly a quarter of all pregnancy-related death . It can be exceptionally challenging to manage, as external signs and symptoms may not be apparent until a large volume of blood is lost, and approximately one third of women who experience postpartum hemorrhage have no risk factors upon admission. However, many studies suggest that postpartum hemorrhage can be prevented or well controlled with appropriate assessments and interventions. The National Partnership for Maternal Safety has developed a Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage to help facilities tackle this challenging issue. Their recommendations include four critical elements: readiness, recognition, response, and reporting/systems learning. The recommendations section of this alert provides details on each of these themes.12/19/2016 11:25:33 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse