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Le Système de santé de Niagara veut accroître la sensibilisation aux événements qui ne devraient jamais arriver312883/17/2017 8:38:00 PM Le moment était bien choisi. Bien des années avant que la liste pancanadienne des événements qui ne devraient jamais arriver ne soit publiée en septembre 2015, le Système de santé de Niagara (SSN), situé au sud de l'Ontario, avait déjà commencé à chercher des moyens de promouvoir sa culture de la sécurité. Les événements qui ne devraient jamais arriver peuvent comprendre les cas d'enlèvement d'enfants, les suicides ou les patients qui subissent une mauvaise chirurgie. Le SSN reconnaît que la survenue d'un seul événement qui ne devrait jamais arriver est déjà un événement de trop. L'organisation de l'hôpital ayant déjà un nouveau plan stratégique visant, entre autres, à intégrer une culture de sécurité et à éliminer les préjudices évitables en vue de fournir des soins extraordinaires, l'occasion semblait parfaite pour inclure les événements qui ne devraient jamais arriver dans sa vision stratégique afin de relever le défi de différentes façons. Un rapport, préparé par l'Institut canadien pour la sécurité des patients et Qualité des services de santé Ontario ainsi que plusieurs partenaires, a identifié 15 des incidents liés à la sécurité des patients reconnus comme étant les plus graves et a fourni des recommandations aux hôpitaux pour les éviter. Les établissements de soins de santé ne sont pas tenus de suivre ces lignes directrices; il leur revient donc de décider du moment et de la façon les mieux adaptés à leur situation pour élaborer des stratégies qui aideront à la prévention de tels incidents. « En fait, c'est ce rapport sur les événements qui ne devraient jamais arriver qui a attiré davantage notre attention sur la sécurité des patients, parce que nous y avons vu une occasion d'accroître notre prise de conscience, de se situer par rapport à cette liste de 15 événements et de savoir si nous avions à agir en conséquence », nous dit Marilyn Kalmats, directrice de la Gestion des risques, de la qualité et de la sécurité des patients pour le Système de santé de Niagara. Le rapport soulevait la question que toute organisation axée sur l'apprentissage et le perfectionnement continus doit se poser « Est-ce que quelque chose nous a échappé ? ». Le Système de santé de Niagara s'est donc mis à réévaluer les événements classés parmi ceux qui ne doivent jamais arriver, en invitant le personnel clinique et administratif à reconsidérer les méthodes de prévention utilisées. Des équipes de projet, formées de membres du personnel de première ligne sous la direction d'un chef clinique et d'un médecin chef, ont été créées pour chacun des 15 types d'événement et ont été chargées de mener une analyse de l'écart de chacun d'entre eux. Une stratégie de ludification pour favoriser la collaboration au sein de l'organisation, appelée « Bridge to Extraordinary » (Un pont vers l'extraordinaire), était déjà en place dans le SSN pour aider au transfert de connaissances et à l'apprentissage de sujets importants. L'organisation – qui desservait 430 000 patients de 12 municipalités dans six établissements – a été en mesure d'utiliser cette stratégie pour attirer l'attention sur les événements qui ne devraient jamais arriver de façon amusante et interactive. Si un tel événement survenait, ils appliquaient la procédure déjà en place pour les incidents critiques, qui comportait une analyse des causes fondamentales des facteurs ayant contribué à l'incident, et élaboraient des recommandations pour prévenir tout autre incident éventuel. Des rapports mensuels à l'équipe de la haute direction et au comité du conseil chargé de la qualité faisaient également partie intégrante de ce processus. « Nous avions déjà effectué beaucoup de travail préparatoire », précise Zeau Ismail, directeur de la Qualité des soins et de la sécurité des patients au SSN, en parlant du processus d'examen des incidents. « Alors, quand le rapport a été publié, nous l'avons rattaché au travail que nous avions entamé. Si nous n'avions pas déjà posé ces bases, le processus n'aurait pas été aussi facile à mettre en œuvre. » Sensibiliser davantage tout le personnel des hôpitaux aux événements qui ne devraient jamais arriver était essentiel, a-t-il précisé, en ajoutant que le fait de créer une culture de sécurité et de réagir aux incidents de façon transparente et non punitive a aidé à créer un climat de confiance et à insister sur la prévention. L'une des tactiques gagnantes de la campagne sur les événements qui ne devraient jamais arriver consistait à faire participer tout le personnel, et non uniquement le personnel clinique, à la formation et à la sensibilisation aux événements qui ne devraient jamais arriver. Dans le cadre de la stratégie organisationnelle de ludification « Bridge to Extraordinary », le mois de juin a été consacré aux événements qui ne devraient jamais arriver. Des cartes donnant droit à des cafés ont été remises en prix aux personnes qui avaient rempli de brefs questionnaires publiés dans les bulletins mensuels sur les événements qui ne devraient jamais arriver. Ces derniers ont également fait l'objet de discussions instructives lors des caucus hebdomadaires – des réunions en face à face pour tout le personnel de chaque établissement dans des lieux publics où tout le monde pouvait les entendre. « Nous parlons devant un large public de nos objectifs et de la façon dont nous comptons les atteindre et ainsi s'améliorer », ajoute Ismail. « C'est parfois embarrassant, mais si nous n'en parlons pas, nous ne progresserons jamais. » Si vous aimeriez partager votre histoire et nous dire comment votre organisation s'efforce de réduire le nombre d'événements qui ne devraient jamais arriver, veuillez communiquer avec l'Institut canadien pour la sécurité des patients au consortiumnational@cpsi-icsp.ca3/17/2017 6:00:00 AMLe moment était bien choisi. Bien des années avant que la liste pancanadienne des événements qui ne devraient jamais arriver ne soit publiée en3/21/2017 6:55:59 PM28http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Le Consortium national - Mise à jour du T3312723/15/2017 3:21:02 PM Le conseil consultatif est heureux d'annoncer que 68 % des actions du Consortium ont été réalisées, que 21 % des actions ont débuté, que 5 % seront lancées bientôt, et que les 5 % restants seront réalisés un peu plus tard. L'une des actions essentielles consiste à évaluer le Consortium national de sécurité des patients et le plan d'action intégré de sécurité des patients. Le cadre d'évaluation a été présenté à la réunion du Consortium de septembre 2016. L'Institut canadien pour la sécurité des patients est heureux d'annoncer que Vision & Results Inc., sous la direction du Dr San Ng et de Mme Jean Trimnell, procédera à l'évaluation du Consortium et du plan d'action intégré de sécurité des patients. Le Dr Ng est le fondateur de Vision & Results Inc. et il détient un doctorat de l'Université de Toronto. Mme Trimnell a longuement œuvré dans le secteur de la santé ontarien, en occupant les postes de PDG et de vice-présidente de différents organismes. Le Dr Ng et Mme Trimnell utiliseront un modèle d'impact collectif pour procéder à cette évaluation, dont les résultats préliminaires sont prévus pour octobre 2017. 3/15/2017 6:00:00 AMLe conseil consultatif est heureux d'annoncer que 68 % des actions du Consortium ont été réalisées, que 21 % des actions ont débuté, que3/15/2017 3:32:27 PM8http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Les partenariats aident ouvrir la voie au développement d'une stratégie de récupération améliorée après la chirurgie312503/9/2017 6:16:07 PM Cet article est le premier d'une série sur la récupération améliorée après la chirurgie. Au cours de l'évolution de la stratégie nationale, l'information destinée au public, aux prestataires et aux dirigeants sera affichée sur www.VIREZenmodesecurite.com. Cliquez sur le lien pour en savoir plus et revenez bientôt pour y trouver des articles! La récupération améliorée après la chirurgie (RAAC) est basée sur des principes liés aux données probantes qui soutiennent une amélioration des résultats pour les patients chirurgicaux, dont notamment une expérience du patient améliorée, une longueur de séjour réduite et la diminution des taux de complications et de réadmissions à l'hôpital. « Nous voulons prendre les enseignements et preuves liés à la RAAC qui ont été acquis à l'échelle internationale et au Canada afin de développer une stratégie qui peut être utilisée à travers le pays », souligne Carla Williams, chef de l'amélioration de la sécurité des patients à l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Pour démarrer le processus, une réunion en personne avec les principaux intervenants a été rendue possible grâce au soutien généreux de 3M et de Medatronics. « 3M organise ses activités périopératoires en fonction des meilleures pratiques chirurgicales et a développé plusieurs produits et solutions pour améliorer les soins chirurgicaux », indique Lisa Mackie, directrice des affaires de la division de prévention des infections à 3M Health Care. Le développement d'une stratégie de RAAC repose sur de nombreuses disciplines de la santé ainsi que la collaboration entre tous les groupes, et la participation de l'industrie est la clé du succès. C'était une première étape et un privilège d'y avoir participé. » « La synergie et le niveau d'engagement de nos partenaires lors de la réunion étaient incroyables », dit Carla Williams. « On pouvait ressentir la passion, l'énergie et l'engagement dans la salle. Bien plus difficile d'avoir le genre de conversations riches que nous avons eues et de créer le même élan si le format était virtuel. Aussi, on n'aurait pas pu accomplir ce qu'on a fait sans nos commanditaires de l'industrie. » La réunion inaugurale S3A-Surgical Care Safety Best Practices Partners, qui s'est déroulée à Calgary, en Alberta, le 29 janvier 2016, a créé un tremplin pour le développement d'une stratégie de diffusion et de mise en œuvre pour faire avancer les principes fondés sur les données probantes de la RAAC au Canada. Quelque 24 organismes étaient invités à assister à la réunion en personne, y compris des représentants de Patients pour la sécurité des patients du Canada, du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, de l'Inforoute Santé du Canada, de diverses spécialités chirurgicales (l'Association canadienne des chirurgiens généraux, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, la Société canadienne des anesthésiologistes), des conseils de la qualité provinciaux et d'organismes de santé connexes (Diététistes du Canada, l'Association canadienne de physiothérapie et la Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux). Des représentants des sociétés 3M et Medatronics étaient également invités à assister à la réunion et à participer aux discussions. « En plus de la participation des patients, les principes de la RAAC concernent également des lignes directrices sur la gestion de la douleur, la mobilité et la nutrition améliorée, alors nous voulions nous assurer d'avoir la participation de toutes les parties prenantes pertinentes », explique Carla Williams. « La valeur du travail collaboratif de tous nos partenaires est essentielle pour atteindre des résultats importants avec la RAAC. » Plusieurs sites d'excellence ont déjà adopté les principes de la RAAC, dont les suivants Alberta Health Services (AHS), British Columbia Patient Safety & Quality Council et Doctors of BC, Eastern Health, le Centre universitaire de santé McGill et Best Practices in Surgery de l'Université de Toronto. Au cours de la réunion, AHS, McGill et l'Université de Toronto ont partagé les enseignements acquis. En fonction des commentaires des participants à la réunion, une charte de projet a été créée pour intégrer sept principes de la RAAC à tous les soins chirurgicaux La participation des patients et la sensibilisation des principes de la RAAC.Des lignes directrices sur la nutrition (pré et post-op) qui comprennent pas d'alimentation par la bouche/ « NPO » (jeûne à minuit), consommation préop de féculents et l'alimentation au jour zéro post-op.La gestion des fluides intraopératoire.La gestion de la douleur et traitement aux opioïdes limité.La minimisation des nausées et iléus.La minimisation des tubes et des drains.Mobilité peu de temps après l'opération. Il a également été convenu que la collecte de données et la mesure feraient partie intégrante de ce travail. « Les discussions durant la réunion étaient très puissantes », précise Lisa Mackie. « Le Dr Claude LaFlamme et Carla Williams ont travaillé fort pour planifier la journée et diriger les discussions de groupe avec comme objectif la création d'un plan pour faire progresser cette stratégie. » L'identification des meilleures pratiques émergentes en sécurité des soins chirurgicaux ainsi que la création d'un plan pour diffuser et mettre en œuvre ces bonnes pratiques est l'une des actions reflétées dans le Plan d'action sur la sécurité des soins chirurgicaux. L'amélioration des résultats des patients a eu l'effet de faire des principes émergents de la RAAC un choix logique. La RAAC fut d'abord créée exclusivement pour les chirurgies colorectales; cependant, des enseignements et des données probantes indiquent que les mêmes principes peuvent s'appliquer à tout type de chirurgie. Pour en savoir plus sur la stratégie de la RAAC, communiquez avec Carla Williams cwilliams@cpsi-icsp.ca3/9/2017 7:00:00 AMCet article est le premier d'une série sur la récupération améliorée après la chirurgie. Au cours de l'évolution de la stratégie nationale, 3/9/2017 6:45:10 PM8http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
L’Education pour la sécurité des patients – Mise à jour du T3312563/9/2017 8:24:20 PM Plus de 25 % des actions comprises dans le Plan d'action sur l'éducation en sécurité des patients ont été lancées. Globalement, le Plan d'action sur la sécurité des patients était achevé à près de 20 % à la fin de décembre 2016. Mises à jour Dans le cadre des discussions concernant la nature et la portée de ce travail, l'équipe du Plan d'action sur la sécurité des patients a beaucoup compté sur les recommandations issues du rapport Free from Harm Report (2015). Sa principale recommandation les hauts dirigeants doivent avoir des connaissances et une formation spécifiques pour que la culture de la sécurité des patients soit influencée et puisse avoir un impact. Une vaste étude documentaire est en cours menée par l'HIROC. Aussi, une ébauche d'une trousse de mesures sur la culture de la sécurité des patients pour les hauts dirigeants a été développée. L'ICSP coordonnera une réunion en personne du groupe de travail au début du printemps pour faire progresser la trousse de mesures. Dans le but de faire avancer le contenu sur l'amélioration de la sécurité des patients et de la qualité (« PSQI ») dans les programmes de formation à la fois dans l'environnement académique et dans la pratique, les coresponsables développent un cadre de contenu axé sur les compétences (carte du curriculum). Le contenu sera mis en correspondance avec les cadres axés sur les compétences existants comme celui de l'ICSP, de CanMeds, d'HQCA et d'autres. Ce travail est dirigé par des représentants de SIM-one, de l'Association canadienne de protection médicale, de l'Université de Calgary, de l'Université Queens et du Health Quality Council of Alberta. Nous allons organiser une réunion du groupe de travail en mars/avril avec le groupe de travail plus large pour évaluer les commentaires fournis à ce jour par des experts au sujet de la carte. 3/9/2017 7:00:00 AMPlus de 25 % des actions comprises dans le Plan d'action sur l'éducation en sécurité des patients ont été lancées. Globalement, le Plan3/9/2017 8:37:43 PM8http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
La prévention et le contrôle des infections – Mise à jour du T3312623/9/2017 9:21:04 PM Les équipes d'intervention pour la prévention et le contrôle des infections (PCI) continuent de faire progresser trois des quatre objectifs du Plan d'action pour la PCI Améliorer la prévention et le contrôle des infections au moyen d'une campagne nationale visant le public, les patients et les fournisseurs de soins, et mettant l'accent sur la sensibilisation et la promotion d'un changement de comportements; Améliorer la prévention et le contrôle des infections au moyen de stratégies qui améliorent les comportements et la culture; et Adopter un ensemble pancanadien d'indicateurs communs pour les infections nosocomiales. Le travail sur le quatrième objectif - Établir un organisme national responsable de recueillir des données sur les infections nosocomiales, de les analyser et de produire des rapports – démarrera une fois que le travail sur l'ensemble pancanadien des indicateurs sera sur le point d'être complété. Nous entrons dans une phase très stimulante du premier objectif, qui est d'améliorer la prévention et le contrôle des infections au moyen d'une campagne nationale. À titre de responsable de cet objectif, l'ICSP est heureux d'annoncer que cette campagne, qui met l'accent sur la sensibilisation et la promotion d'un changement de comportements, s'amorcera le 5 mai prochain par le biais de la campagne annuelle de la Journée ARRÊT ! Nettoyez-vous les mains. L'Institut canadien pour la sécurité des patients, ainsi que nos nombreux partenaires, sommes fiers d'être les hôtes canadiens de la Journée ARRÊT ! Nettoyez-vous les mains de 2017, qui coïncide avec « Pour sauver des vies l'hygiène des mains », une initiative à l'échelle internationale de l'Organisation mondiale de la Santé. Le thème de la Journée ARRÊT ! Nettoyez-vous les mains de 2017 est Posez-vous la question… Changer son comportement peut être aussi simple que de se poser une question et de comprendre que le changement n'est pas aussi dur à accomplir qu'on le croit. De petits changements progressifs peuvent mener à de grandes choses. Non seulement vous pouvez ainsi améliorer vos propres pratiques, mais vous donnez un bel exemple qui peut servir de modèle à tous ceux et celles qui vous entourent ! Que vous soyez un patient, un prestataire, ou que vous travailliez dans un établissement de soins de santé, si vous êtes concerné par le système de santé, prenez le temps d'avoir une conversation avec vous-même et demandez-vous ce que vous pouvez changer aujourd'hui pour des lendemains meilleurs. En prévision de la Journée ARRÊT ! Nettoyez-vous les mains de 2017, nous avons, entre autres, planifié un concours de vidéos et un webinaire.3/9/2017 7:00:00 AMLes équipes d'intervention pour la prévention et le contrôle des infections (PCI) continuent de faire progresser trois des quatre objectifs du Plan3/9/2017 9:31:05 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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DO NOT USE Endotracheal tubes with subglottic suction (EVAC-ETT) in pediatrics10984NE PAS UTILISER de tubes endotrachéaux avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) en pédiatrieCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque les tubes endotrachéaux de taille incorrecte (ETT) avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) sont utilisés chez les patients pédiatriques. Le tube EVAC-ETT a un diamètre extérieur plus grand par rapport au tube de même taille ETT à ballon. Cela a fait en sorte que des tubes de trop grandes dimensions ont été utilisés en pédiatrie, causant des complications après extubation et des blessures trachéales. Des actions spécifiques sont recommandées pour prévenir des incidents de sécurité des patients similaires .Services de santé de l'Alberta34903/28/2016 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents which may occur when improperly sized endotracheal tubes (ETT) with subglottic suction (EVAC-ETT) are used in pediatric patients. The EVAC-ETT has a larger outer diameter as compared to the same size standard cuffed ETT. This has led to inappropriately large tubes being used in pediatrics resulting in post extubation complications and tracheal injury. Specific actions are recommended to prevent similar patient safety incidents.10/31/2016 10:21:27 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Choosing Correct Syringe Size- Medfusion Syringe Pump1098734911/6/2016 7:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the potential patient safety incidents of wrong dose of medication delivered via a syringe pump related to size of syringe used. The Medfusion syringe pump is able to automatically detect syringe size for all the syringes except for the 1 mL and 3 mL BD syringes because the barrel diameters are identical in size. This creates a risk of under or over infusion and relates to Smiths Medical Medfusion syringe pump (models 3500 & 4000). Recommendations to prevent incidents of wrong infusion are provided.11/7/2016 11:22:18 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Massive Transfusion Protocols10989Protocoles de transfusion massiveCette alerte décrit des incidents de sécurité des patients qui se produisent à la suite d'un retard dans le démarrage de protocoles de transfusion massive et d’échecs dans la communication lors de l'acquisition de produits sanguins. La majorité de ces incidents sont liés à des hémorragies post-partum. L'hémorragie postpartum est la principale cause de mortalité et de morbidité maternelles dans le monde et représente près d'un quart de tous les décès liés à la grossesse. Cela peut être exceptionnellement difficile à gérer, puisque des signes et symptômes externes ne sont pas nécessairement apparents jusqu'à ce qu'un grand volume de sang soit perdu, et environ un tiers des femmes qui subissent une hémorragie post-partum ne présentent aucun facteur de risque lors de l'admission. Cependant, de nombreuses études suggèrent que l'hémorragie post-partum peut être évitée ou bien contrôlée avec des évaluations et des interventions appropriées. Le National Partnership for Maternal Safety a développé un ensemble de mesures de consensus sur l’hémorragie obstétricale pour aider les établissements à traiter cette question difficile. Ses recommandations comprennent quatre éléments essentiels : l’apprentissage concernant la préparation, la reconnaissance, la réponse et la déclaration/les systèmes. La section des recommandations de cette alerte fournit des détails sur chacun de ces thèmes. Oregon Patient Safety Commission (É.-U.)348810/29/2015 6:00:00 AMBlood Products/TransfusionOregon Patient Safety Commission (USA)This alert discusses the patient safety incidents which occur as a result of delay in initiating massive transfusion protocols and communication breakdowns when acquiring blood products. The majority of these incidents involve postpartum hemorrhage. Postpartum hemorrhage is the leading cause of maternal mortality and morbidity worldwide and accounts for nearly a quarter of all pregnancy-related death . It can be exceptionally challenging to manage, as external signs and symptoms may not be apparent until a large volume of blood is lost, and approximately one third of women who experience postpartum hemorrhage have no risk factors upon admission. However, many studies suggest that postpartum hemorrhage can be prevented or well controlled with appropriate assessments and interventions. The National Partnership for Maternal Safety has developed a Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage to help facilities tackle this challenging issue. Their recommendations include four critical elements: readiness, recognition, response, and reporting/systems learning. The recommendations section of this alert provides details on each of these themes.12/19/2016 11:25:33 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Adverse Events Related to Incorrect Route and Doses of EPINEPHrine10990Effets indésirables liés aux mauvaises voie et doses d'épinéphrineCette alerte décrit des incidents de sécurité des patients liés à la mauvaise voie et/ou la mauvaise dose lorsque l'épinéphrine topique est administrée par injection ou que l’épinéphrine injectable est administrée par voie d'injection intraveineuse (IV) pour le traitement de l'anaphylaxie ou les réactions allergiques graves au lieu de la voie intramusculaire (IM) au besoin. Les différents types et forces d'épinéphrine ont causé de la confusion et des erreurs de médication. Des effets indésirables graves se sont produits, y compris la mort. Dans le numéro de mars 2009 du bulletin de l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP) (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090326.asp), un événement fatal au Canada lié à l'épinéphrine est décrit lors duquel de l’épinéphrine topique 1:1000 a été administrée par erreur pour injection comme anesthésique local; le bon produit étant de l’épinéphrine injectable 1:100 000 comme anesthésique local. Le numéro de février 2015 du bulletin de l’ISMP (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=102) partage les erreurs liées à l'utilisation de l'épinéphrine pour le traitement de l'anaphylaxie et les risques associés à l'utilisation d’ampoules ou de flacons de 1 mg. Plus précisément, pour l'anaphylaxie chez les adultes une dose intramusculaire de 0,3 à 0,5 mg d'épinéphrine est recommandée. Les autoinjecteurs de 0,3 mg sont disponibles pour les adultes. Le déploiement des autoinjecteurs d’épinéphrine est une mesure qui permet d'éviter la mauvaise dose et les erreurs de mauvaise voie d’administration (intraveineuse vs intramusculaire) lorsque des ampoules ou flacons sont utilisés pour des réactions allergiques sévères ou l’anaphylaxie. L’inquiétude concernant les ampoules ou flacons d'épinéphrine 1 mg est que le contenu doit être tiré par une seringue. Lors d'une situation d'urgence stressante, ceci a parfois causé l'administration IV erronée de la pleine dose de 1 mg, pouvant potentiellement causer un préjudice à certains patients. L'alerte présente des recommandations concernant des pratiques sécuritaires pour atténuer la probabilité d'erreurs de médication impliquant l’épinéphrine topique et injectable. Oregon Patient Safety Commission (É.-U.)348710/29/2015 6:00:00 AMMedicationOregon Patient Safety Commission (USA)This alert discusses the patient safety incidents of wrong route and/or wrong dose when topical EPINEPHrine is given by injection or injectable EPINEPHrine is given by intravenous (IV) injection for treatment of anaphylaxis or serious allergic reactions instead of intramuscular (IM) injection as required. The various strengths and types of EPINEPHrine have led to confusion and medication errors. Serious adverse reactions have occurred, including death. In the March 2009 issue of the Institute for Safe Medication Practices (ISMP) newsletter (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090326.asp), a fatal EPINEPHrine-related event is described in Canada in which topical EPINEPHrine 1:1,000 was inadvertently given for injection as a local anesthetic; the correct product was injectable EPINEPHrine 1:100,000 as a local anesthetic. The February 2015 issue of the ISMP newsletter (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=102) shares errors occurring with the use of EPINEPHrine for the treatment of anaphylaxis and the risks associated with using 1 mg ampoules or vials. Specifically, an intramuscular dose of 0.3 to 0.5 mg of EPINEPHrine is recommended for anaphylaxis in adults. Autoinjectors of 0.3 mg are available for adult use. Deployment of EPINEPHrine autoinjectors is a way to avoid wrong dose and wrong route errors (intravenous instead of intramuscular) when ampoules or vials are used for severe allergic reactions or anaphylaxis. The concern with 1 mg ampoules or vials of EPINEPHrine is that the contents must be drawn into a syringe. During a stressful emergency situation, this has sometimes led to the erroneous administration of the full 1 mg dose IV, which could prove harmful to some patients. The alert provides recommendations for safe practices to mitigate the likelihood of medication errors involving topical and injectable EPINEPHrine.12/19/2016 11:25:40 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Safe Placement / Inflation of the King LT Airway10985Inflation / placement sécuritaire du dispositif supraglottique à voies respiratoires King Airway LTCette alerte porte sur l'utilisation correcte d'un dispositif supraglottique pour éviter des incidents de sécurité des patients chez les patients nécessitant une assistance ventilatoire. Le dispositif supraglottique King LT est utilisé pour sécuriser et maintenir les voies respiratoires des patients nécessitant une assistance ventilatoire. Si le dispositif King LT est mal positionné et /ou les ballons sont trop gonflés, de nombreuses complications peuvent se produire (par exemple, flux sanguin cérébral réduit, obstruction trachéale ou perforation de l'œsophage). Des recommandations pour l'utilisation appropriée de ce dispositif sont fournies. 338310/19/2015 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the correct use of a supraglottic airway device to avoid patient safety incidents in patients requiring ventilatory assistance. The King LT is a supraglottic airway device used to secure and maintain the airway of patients requiring ventilatory assistance. If the King LT is incorrectly positioned and/or the cuffs are over inflated numerous complications may result (e.g. impaired cerebral blood flow (CBF), tracheal obstruction, or esophageal perforation). Recommendations for the appropriate use of this device are provided. 10/31/2016 10:21:29 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse