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L’importance de l’engagement des patients290596/6/2016 2:48:45 PM Mon rôle de directrice générale de l'Institut canadien pour la sécurité des patients m'amène à sillonner le pays sans relâche, à participer à des réunions et des discussions avec divers groupes et à promouvoir l'avancement de la sécurité des patients et l'amélioration de la qualité des soins. J'adore cette partie de mon travail. Aussi, si vous avez déjà assisté à l'une de mes présentations, vous savez que j'aime donner un visage humain au sujet dont je traite en y insérant des récits personnels et des leçons que j'ai apprises au fil du temps. En effet, bien que j'aie l'occasion de mettre à profit mes expériences professionnelles comme directrice d'un organisme de services de santé et comme fournisseuse de soins de première ligne, ce sont les récits de mes expériences comme patiente et comme membre de la famille d'un patient à l'intérieur du système de santé qui interpellent le public le plus fortement. Cela n'a rien d'étonnant, puisque chacun de nous peut s'identifier à ces événements. Tôt ou tard, nous finissons tous par nous retrouver dans le rôle du patient ou du membre de la famille. Même si ces témoignages ne sont pas le sujet principal de mes allocutions, j'aime constater l'attention qu'ils suscitent. Cet intérêt démontre qu'au sein du système de santé, nous avons reconnu l'importance de la voix du patient. L'époque où l'on préconisait une approche descendante à l'égard de la prestation de soins semble révolue. Comme chefs de file du secteur de la santé et comme pourvoyeurs de soins, nous devons habiliter nos patients à assumer pleinement leur responsabilité face à leurs soins de santé. Nous devons faire en sorte qu'ils se sentent à l'aise de s'exprimer et de poser des questions. Partout au Canada, les initiatives de grande qualité où le patient a son mot à dire foisonnent. Aussi, à l'ICSP, nous mettons en pratique ce que nous prêchons; nous nous appuyons sur l'organisme Patients pour la sécurité des patients du Canada pour nous assurer de prendre en considération le rôle du patient et des membres de sa famille dans toutes nos actions. Nous ne sommes d'ailleurs pas les seuls à faire de cet enjeu une priorité. Bien que la voix des patients soit désormais entendue, nous devons faire plus que de simplement poursuivre sur l'élan que nous avons acquis nous devons continuer de progresser. J'entrevois un avenir où l'engagement du patient fera notre fierté au même titre que notre système de soins de santé public. Je suis convaincue que nous en sommes capables! Qu'en pensez-vous? Dans quelle situation avez-vous constaté que l'engagement d'un patient s'était répercuté sur ses résultats en matière de santé? Écrivez-moi votre histoire au cpower@cpsi-icsp.ca. Bien à vous dans la sécurité des patients, Chris Power6/6/2016 6:00:00 AMMon rôle de directrice générale de l'Institut canadien pour la sécurité des patients m'amène à sillonner le pays sans relâche, à participer à des6/6/2016 2:57:40 PM32http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Maryann Murray à Genève290516/3/2016 4:33:41 PM Pour la plupart d'entre nous, la chance de représenter notre pays sur la scène mondiale ne se présente qu'une seule fois – si elle se présente. Maryann Murray a récemment eu l'occasion de le faire au siège de l'Organisation mondiale de la Santé à Genève, en Suisse. Mme Murray, membre de l'organisme Patients pour la sécurité des patients du Canada, a été invitée à prononcer une allocution et à représenter la voix des patients lors d'un événement sur la sécurité des médicaments tenu en marge de la réunion annuelle de l'Assemblée mondiale de la Santé. Elle y a également présenté les Cinq questions à poser au sujet de vos médicaments, un outil permettant de sauver des vies conçu au Canada. L'Assemblée mondiale de la Santé, constituée des ministres de la Santé de ses États membres, est l'organe décisionnel de l'Organisation mondiale de la Santé. Chaque année en mai, elle se réunit pendant cinq jours. Mme Murray a trouvé presque surréaliste l'expérience de déambuler dans les salles du Palais des Nations, d'admirer les paons laissés libres dans le parc et d'assister à la rencontre de délégués venus des quatre coins de la planète dans le but d'améliorer les soins de santé partout dans le monde. Au milieu de tout ce bouillonnement, Mme Murray n'a toutefois pas perdu de vue son objectif. « J'ai accepté de participer à cette rencontre parce que je suis convaincue que nous pouvons faire mieux. Je souhaitais inciter d'autres personnes à passer à l'action, explique Mme Murray. Ayant moi-même perdu un enfant en raison d'effets indésirables de médicaments, je veux tout faire en mon pouvoir pour éviter de tels incidents. Je suis venue à Genève pour souligner l'importance et l'urgence d'accroître l'innocuité des médicaments. Une plus grande sécurité à ce chapitre permettra de sauver des vies. » En 2002, Martha, la fille de Maryann Murray, est décédée à la suite d'une série d'erreurs. Mme Murray a alors adhéré à l'organisme Patients pour la sécurité des patients du Canada dans l'espoir d'empêcher que des tragédies comme celle qui a frappé sa famille ne se reproduisent. « L'un des orateurs a affirmé que nous devions trouver des façons d'accroître le signalement d'effets indésirables, possiblement au moyen de mesures incitatives. Un médecin présent dans la salle a répondu que la rétroaction pourrait constituer la meilleure récompense pour le signalement », raconte Mme Murray. « Ne serait-ce pas formidable que le signalement des effets indésirables devienne la norme à l'échelle nationale, conclut-elle, et que des infolettres présentant des analyses de données, des tendances et des alertes précoces soient régulièrement diffusées? » Mme Murray, ravie qu'une aussi grande attention ait été portée à la perspective des patients, est repartie inspirée par le fait qu'autant de personnalités influentes se consacrent à trouver des moyens d'améliorer l'innocuité des médicaments.6/3/2016 6:00:00 AMPour la plupart d'entre nous, la chance de représenter notre pays sur la scène mondiale ne se présente qu'une seule fois – si elle se présente. 6/6/2016 5:09:36 PM35http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
L’ICSP remporte plusieurs prix290556/3/2016 8:22:43 PM L'Institut canadien pour la sécurité des patients a vécu une semaine riche en émotions où il a remporté six prix soulignant l'excellence en communication. Cinq de ces prix, qui sont aujourd'hui fièrement exposés dans ses bureaux d'Edmonton, lui ont été décernés par l'Association internationale des professionnels de la communication Prix d'excellence pour le leadership en santé – Plan d'affaires Sécurité des patients progresser avec les quatrePrix d'excellence pour la communication numérique – Nouveau site web de l'ICSPPrix d'excellence pour un événement spécial – Semaine nationale de la sécurité des patientsPrix d'excellence pour un événement spécial – Forum virtuel national sur la sécurité des patients et l'amélioration de la qualitéPrix de mérite pour une publication – Magazine Soins entre bonnes mains La sixième récompense récoltée par l'ICSP est le Prix d'excellence pour la meilleure publication de la Société canadienne des relations publiques, obtenu pour son magazine Soins entre bonnes mains.6/3/2016 6:00:00 AML'Institut canadien pour la sécurité des patients a vécu une semaine riche en émotions où il a remporté six prix soulignant l'excellence en6/3/2016 8:33:38 PM26http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Agrément Canada reconnaît une hausse de conformité avec la prophylaxie de la TEV290476/2/2016 7:54:33 PM Les approches réussies de Peterborough et de Regina Qu'Appelle Dans le rapport 2015 d'agrément Canada sur les pratiques organisationnelles requises (POR), La qualité et la sécurité dans les organismes de soins de santé canadiens, la POR relative à la Prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV) a démontré la plus grande hausse du taux de conformité entre 2012 à 2014 soit une augmentation de 77 à 85 pour cent. Les POR sont des pratiques fondées sur les données probantes qui atténuent les risques et contribuent à la qualité et la sécurité des services de santé. La TEV est une condition qui inclut à la fois la thrombose veineuse profonde, la formation de caillots sanguins, habituellement dans les veines des jambes ou pelviennes, et l'embolie pulmonaire lorsque que caillot se déplace vers les poumons. La thrombose affecte des milliers de Canadiens chaque année, et sa survenance est typiquement évitable. Le Dr William Geerts, directeur du programme de thromboembolie au Centre des sciences de la santé Sunnybrook et responsable de la stratégie TEV de Soins de santé plus sécuritaires maintenant! était la force motrice de la pratique organisationnelle requise dans ce domaine. Il a travaillé sans relâche pour aider les hôpitaux, les médecins et les pharmaciens qui mettent en œuvre des initiatives d'amélioration de la qualité de prévention de la TEV à travers le pays et le monde entier. « Même si la TEV est une complication fréquente chez les patients médicaux et chirurgicaux hospitalisés, les données probantes démontrent clairement que c'est évitable », explique le Dr Geerts. « C'est gratifiant de voir que le POR a aidé les hôpitaux canadiens à reconnaître les risques de TEV et de mettre des politiques globales en place pour protéger les patients de la mort due à une embolie pulmonaire après une intervention chirurgicale ou une maladie aiguë nécessitant une admission. » Peterborough vise 100 pour cent de conformité avec la POR de la TEV Le programme de prévention de la TEV au Centre régional de santé de Peterborough (PHRC) est bien établi et a produit des résultats impressionnants. Les rapports trimestriels par service sont recueillis au moyen de vérifications aléatoires. La prévention de la TEV fondée sur les données probantes est un élément clé du plan d'amélioration de la qualité, visant 100 pour cent de conformité d'ici le 31 mars 2016. Les résultats de fin d'année ont globalement atteint 93 pour cent de conformité (médecine 96 pour cent; chirurgie (péridurale) 93 pour cent, chirurgie (non-péridurale) 90 pour cent, et gynécologie 84 pour cent). Avant 2012, l'approche de la TEV à PHRC était plutôt irrégulière. Les jeux d'ordonnances standard dans les dossiers du patient étaient souvent perdus ou incomplets. Le directeur de la qualité, de la gestion des risques et des relations avec les patients a mis les équipes au défi de créer un plan et d'obtenir l'adhésion de leurs pairs. Un groupe de travail TEV a été formé, dirigé par le médecin champion de l'organisme, la Dre Lynn Mikula, qui continue de fournir un soutien tout au long de la phase de soutien. D'avoir un champion engagé et enthousiaste à bord était la clé pour obtenir l'adhésion des médecins. L'approche adoptée consistait d'abord à éduquer les médecins et le personnel médical concernant les données probantes, ce qui a démontré pourquoi la prophylaxie TEV était importante et comment elle pouvait aider. Tous les services médicaux ont approuvé une nouvelle politique et de nouvelles lignes directrices. La prophylaxie de la TEV est maintenant intégrée aux jeux d'ordonnances et est devenue intégrée aux ordonnances régulières des patients. Le jeu d'ordonnances préautorise également des modifications afin que le pharmacien puisse ajuster les doses en fonction de la taille et du poids et comprend une directive simple à suivre rapidement. Actuellement, si la prophylaxie TEV n'est pas administrée, il appartient au médecin d'indiquer pourquoi dans le dossier du patient. « Une fois que le démarrage bien entamé, on a constaté un effet boule de neige et un franc succès », indique le pharmacien Greg Soon (menant maintenant le programme de gestion des antimicrobiens au PRHC). « Au départ, nous avons mis en place un système de pointage de la stratification du risque qui a simplifié le travail. Grâce à cette approche, il y a eu beaucoup moins d'exceptions. Nous avions aussi dans l'équipe un pharmacien formé en anticoagulation qui a fourni à nos médecins le soutien et les données probantes qui nous ont permis d'avancer. » Les formateurs cliniques effectuent des vérifications mensuelles aléatoires. Quand on constate ce qui ressemble à une situation problématique potentielle ou que des résultats inappropriés sont présentés, on a des discussions avec les infirmières, les pharmaciens et les médecins afin de déterminer pourquoi. « Le PRHC a une culture de collaboration fantastique sous laquelle nous sommes tous encouragés à travailler ensemble », dit Mitch Peart, pharmacien clinique responsable de la prévention de la TEV à PHRC. « Quand on peut avoir des conversations sur le sujet et découvrir la raison des habitudes de prescription, c'est une discussion qui motive le changement futur. » Approche de la TEV à l'échelle la région sanitaire Regina Qu'Appelle Le service de pharmacie dans la Région sanitaire Regina Qu'Appelle (RQHR) était à l'origine d'un changement relatif à la prophylaxie de la TEV à l'échelle régionale. Le voyage a commencé en 2001, avec un processus composé de trois phases sur une période de 10 ans préparation, intervention active, et entretien et amélioration. De 2004 à 2009, des projets de résidence en pharmacie hospitalière ont été menés et les ordonnances préimprimées ont été mises en œuvre. Grâce à une approche multidisciplinaire, la prophylaxie TEV est maintenant bien ancrée dans les pratiques des médecins, des infirmières et des pharmaciens. Le taux de prophylaxie TEV approprié chez les patients hospitalisés est actuellement de 92 pour cent en chirurgie et 89 pour cent dans le médical. « Nous avons réussi parce que nous avons vraiment essayé de comprendre notre culture à RQHR », précise Bill Semchuk, pharmacien en chef. « Au départ, on a essayé de tendre la main aux services de médecine, aux soins infirmiers et à la pharmacie d'une manière identique, mais nous avons échoué. La culture médicale est différente des cultures que l'on retrouve dans les domaines soins infirmiers et de pharmacie. En tant qu'organisation, nous travaillons maintenant ensemble comme une équipe. » Les pharmaciens sont plus « noir ou blanc », et une approche fondée sur des preuves a fonctionné pour ce groupe. Le groupe de médecine et les médecins se fondent sur les données expérientielles et les données probantes. Les médecins fondent leurs décisions sur leur expérience; donc un format basé sur des cas a été utilisé pour ce groupe. Les soins infirmiers protègent leurs patients; et ainsi, relier la prophylaxie TEV à des cas spécifiques de patients où des résultats négatifs se sont produits était un facteur de motivation important pour les infirmières. Les vérifications annuelles de TEV sont mandatées par le comité de pharmacie thérapeutique de l'hôpital. Depuis une décennie, RQHR a utilisé les étudiants en pharmacie pour recueillir des données. Les étudiants font deux jours de formation sur la prophylaxie de la TEV et les paramètres relatifs aux décisions de l'administrer ou non et à quels patients. Cette année, 16 étudiants en pharmacie ont visité des patients hospitalisés afin de recueillir des données pour toutes les populations adultes de patients hospitalisés, à l'exclusion du service de santé mentale. « En faisant une vérification sur une base annuelle, nous pouvons identifier les tendances sur le plan de l'administration de la prophylaxie TEV et les éléments problématiques à un moment donné », indique Bill Semchuk. « Chaque fois qu'un élément problématique survient, nous rencontrons le groupe individuel pour discuter de mesures correctives. » Semchuk explique que la prévention de la TEV est un travail continu à long terme. Il faut sans cesse se demander « pourquoi » chaque fois qu'on constate des résultats en baisse puis discuter de la façon de résoudre le problème. Le soutien de groupes nationaux tels que les Soins de santé plus sécuritaires maintenant! a permis à la région de comparer ses résultats à d'autres institutions de soins de santé et c'est vraiment très puissant comme processus. Enfin, les intervenants sont reconnaissants de pouvoir communiquer avec des leaders nationaux comme le Dr Geerts, qui sont prêts à partager leur expertise. Cela a permis à l'organisme d'ancrer la prévention de la TEV dans la culture de RQHR.6/2/2016 6:00:00 AMLes approches réussies de Peterborough et de Regina Qu'Appelle Dans le rapport 2015 d'agrément Canada sur les pratiques organisationnelles6/6/2016 3:33:30 PM58http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Aimer son collègue218335/9/2016 5:56:57 PM Travailler dans le domaine de la santé peut être passionnant, mais difficile. En tant que prestataire, on s'attend à ce que vous soyez résistant et fort, toujours à la hauteur durant des périodes de crise. C'est sans doute ces moments forts qui vous ont fait choisir ce métier au départ. Vous êtes prêt à aider quelqu'un dans le besoin, et vous assumez cette responsabilité. Vous raconterez les récits de vos efforts longtemps après avoir travaillé votre dernier quart. Passionnant! Vous êtes également l'un des premiers à subir le mécontentement (ou bien pire) de quelqu'un lorsque vous n'obtenez pas le résultat de soins que vous espériez. Les pressions et le stress vous viennent de tous les côtés, même à l'interne, et il n'est donc pas toujours facile de garder la tête haute. Ces moments ne sont pas ceux que vous allez chérir, mais ceux qui vous apporteront plutôt des leçons et peut-être ceux dont vous aurez besoin d'aide pour en récupérer. On n'est pas seul, mais on peut parfois se sentir seul. Les établissements de santé sont des lieux incroyablement achalandés, mais on peut tout de même s'y sentir très isolé. Peut-être qu'il est difficile de parler lorsqu'on est en difficulté. C'est justement dans ces situations qu'un collègue de travail attentionné et des relations que vous forgez au travail peuvent faire toute la différence. Vous seriez peut-être plus susceptible de reconnaitre un collègue en difficulté si vous le connaissez davantage. Vous êtes certainement plus susceptible de l'approcher pour lui demander ce qui ne va pas. Il en va de même pour cette personne, si c'est vous qui avez besoin de l'appui d'un collègue de travail quand les choses se corsent. En 1967, John Lennon a signé la célèbre chanson des Beatles « All You Need Is Love », un thème approprié pour Power Play ce mois-ci. Par coïncidence, la face B du disque contenait la chanson « Baby, Baby, You're A Rich Man » - un fait très pertinent étant donné que nous sommes tous plus riches quand nos cœurs sont ouverts à l'amour. Puisque vous lisez ceci, j'aimerais que vous preniez le temps d'améliorer véritablement vos relations avec vos collègues de travail les plus proches. Apprenez à vous connaître et vous commencerez à vous occuper les uns des autres, d'abord comme des êtres humains puis comme des collègues. L'impact que le changement de cette dynamique peut avoir sur le travail vous étonnera. En pensant au passé, les souvenirs que vous chérissez n'évoqueront plus seulement des vies sauvées, mais aussi des liens personnels que vous avez tissés avec les gens les plus proches de vous et le soutien réciproque qui en a découlé. Toutefois, ne me croyez pas simplement sur parole. Je sais qu'il y a d'innombrables exemples qui illustrent exactement ce dont je parle. Partagez-les avec moi à cpower@cpsi-icsp.ca ou @ChrisPowerCPSI​ pour que nous puissions utiliser ces histoires pour encourager les autres, car en fin de compte, tout ce dont on a besoin, c'est de l'amour. Bien à vous dans la sécurité des patients, Chris Power5/9/2016 6:00:00 AMTravailler dans le domaine de la santé peut être passionnant, mais difficile. En tant que prestataire, on s'attend à ce que vous soyez résistant et5/20/2016 8:52:47 PM28http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Atypical Presentation of Diabetic Ketoacidosis with Sodium Glucose Co-transporter 2 (SGLT2) Inhibitors9272Présentation atypique d'acidocétose diabétique avec les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2)Cette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients relatifs à l'acidocétose diabétique chez des patients traités avec un certain type d'hypoglycémiants administrés par voie orale, une incidence observée dans des cas de taux de glycémie même augmentés de façon modérée. De graves cas d'acidocétose diabétique (ACD) ont été rapportés chez des patients traités au moyen d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2), des agents hypoglycémiants oraux approuvés pour le diabète de type 2. L'apparition de symptômes d'ACD peut survenir dans le cas de taux de glycémie même modérément élevés, soit inférieurs à 11 mmol/L. Une présentation si atypique peut retarder le diagnostic et le traitement. L'alerte fournit des recommandations pour prévenir, évaluer et traiter l'ACD chez les patients prenant des hypoglycémiants oraux de type SGLT-2.Services de santé de l'Alberta338110/8/2015 6:00:00 AMMedicationAlberta Health ServicesThis alert discusses the patient safety incident of diabetic ketoacidosis in patients treated with a specific type of oral hypoglycemic which may be observed in the presence of only moderately increased blood glucose levels. Serious cases of diabetic ketoacidosis (DKA) have been reported in patients treated with sodium glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors which are oral hypoglycemic agents approved for type 2 diabetes. The onset of DKA symptoms can occur with only moderately increased blood glucose levels observed of less than 11 mmol/L. Such atypical presentation can delay diagnosis and treatment. The alert provides recommendations for preventing, assessing and treating DKA in patients taking SGLT2 type of oral hypoglycemics.3/17/2016 4:51:24 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Safe Insulin Pump Therapy in Acute Care9273Thérapie sécuritaire par pompe à insuline en soins aigusCette alerte examine le risque important d'incidents liés à la sécurité des patients en rapport avec l'utilisation inappropriée d'une pompe à insuline. Les pompes à insuline, utilisées pour les patients souffrant de diabète de type 1, libèrent l'insuline à action rapide par perfusion continue sous-cutanée. Les patients ne reçoivent pas une insuline à action intermédiaire ou prolongée. Une grave hyperglycémie et/ou acidocétose diabétique (ACD) peut survenir si la thérapie par pompe à insuline est interrompue, voire seulement de 2 à 4 heures, sans qu'une insuline de remplacement soit administrée, même si les valeurs du glucose sont normales ou basses au moment de l'arrêt de la pompe. L'alerte fournit des recommandations et des mesures à prendre pour assurer l'utilisation sécuritaire des pompes à insuline dans le traitement des personnes diabétiques en établissements de soins aigus. Services de santé de l'Alberta33808/13/2015 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the potential of significant patient safety incidents when an insulin pump is not used appropriately. Insulin pumps deliver continuous subcutaneous rapid acting insulin and are used in the care of patients with type 1 diabetes. Patients do not receive intermediate or long acting insulin. Severe hyperglycemia and/or diabetic ketoacidosis (DKA) can result when insulin pump therapy is stopped for as little as 2-4 hours and insulin is not replaced, even if glucose values are normal or low when the pump is stopped. The alert provides recommendations / actions to be taken to ensure safe use of an insulin pump in diabetic care in the acute care setting.3/17/2016 4:51:27 PM20http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Prevention of upper extremity injuries to clients during assisted transfers and repositioning9274Prévention des blessures aux membres supérieurs lors du transfert assisté ou du repositionnement des clientsCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients impliquant des blessures occasionnées aux membres supérieurs lors de transferts assistés ou de repositionnements de patients. De tels incidents se sont produits dans différents contextes de soins. La probabilité de telles blessures semble augmenter lorsqu'il s'agit de patients atteints de troubles cognitifs, sensoriels ou de motricité. Par conséquent, il est nécessaire d'effectuer des évaluations des capacités fonctionnelles dans un but préventif. Des mesures sont proposées pour prévenir le risque de blessures aux membres supérieurs lors du transfert assisté ou du repositionnement de clients. Services de santé de l'Alberta33798/10/2015 6:00:00 AMCare ManagementAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents of injuries to upper extremities which may occur during assisted transfers or repositioning of clients. Such incidents have occurred in a variety of care settings. Likelihood of injury may be increased with impairments in cognition, motor control and sensation. Hence functional assessments are necessary to mitigate risk. Actions to prevent injuries to upper extremities during client transfer or repositioning are provided.3/17/2016 4:51:29 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Cerebrospinal Fluid (CSF) Sample Transport9275Transport des échantillons de liquide céphalorachidien (LCR)Cette alerte porte sur la nécessité d'acheminer sur-le-champ les spécimens critiques au laboratoire et de procéder rapidement à leur analyse afin d'assurer que le patient bénéficie de résultats optimaux. Il s'agit en l'occurrence d'un échantillon de liquide céphalorachidien (LCR). Le LCR est prélevé au moyen d'une ponction lombaire chez le patient possiblement atteint d'une méningite, une maladie associée à un taux élevé de morbidité et de mortalité. La précocité de la thérapie antimicrobienne appropriée joue un rôle prépondérant dans l'amélioration des résultats cliniques pour le patient. Les facteurs contributifs au traitement sous-optimal des échantillons de LCR comprennent les suivants : -L'intervalle entre le prélèvement des échantilllons de LCR et la réception de ceux-ci par le laboratoire est trop long pour obtenir des résultats optimaux pour le traitement du patient. -Les échantillons de LCR doivent être acheminés au laboratoire immédiatement (dans les 15 minutes) après le prélèvement afin de s'assurer de l'intégrité de l'échantillon, d'une analyse diligente et efficace et de l'obtention rapide des résultats initiaux (c.-à-d. coloration de Gram). Des recommandations sont fournies pour réduire les risques d'un traitement sous-optimal de l'échantillon de LCR et éviter que le patient en soit désavantagé sur le plan thérapeutique.Services de santé de l'Alberta33787/13/2015 6:00:00 AMSpecimen/LaboratoryAlberta Health ServicesThis alert discusses the need to provide expedited transport and processing of a critical laboratory specimen to ensure an optimal patient outcome. The specimen discussed is a cerebrospinal fluid (CSF) sample. CSF is obtained from a lumbar puncture from a patient suspected of meningitis. Meningitis is a disease associated with a high morbidity and mortality. Rapid initiation of appropriate antimicrobial therapy is essential to improved clinical outcome. The factors that contribute to sub-optimal processing of the CSF sample include the following: - Transport of CSF samples from collection to receipt in the laboratory does not meet the turnaround time required to provide optimal results for patient care. - CSF samples must be sent to the laboratory immediately (within 15 minutes) after collection to ensure sample integrity and not delay efficient laboratory processing and rapid reporting of initial results (i.e. gram stain). Recommendations are provided to reduce the risk of sub-optimal processing of the CSF sample and a negative impact on patient care.3/17/2016 4:51:30 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Identifying & Responding to Poisoning from illegally manufactured Non-Pharmaceutical Fentanyl9276Reconnaissance d'un empoisonnement causé par le fentanyl non pharmaceutique de fabrication illégale et traitementCette alerte concerne les incidents liés à la sécurité des patients relatifs aux empoisonnements et aux décès occasionnés par l'usage de drogues de rue contenant du fentanyl non pharmaceutique fabriqué illégalement. Alberta Health Services a observé une aggravation, par ailleurs anticipée, du problème, faisant face à un nombre croissant de patients ayant recours aux services d'urgence après une ingestion de fentanyl non pharmaceutique de fabrication illégale. Les signes précoces d'une surdose au fentanyl se manifestent entre autres par une dépression respiratoire, la peau froide et moite, un état modifié de conscience, les pupilles contractées et l'insensibilité à la douleur. Le fentanyl illicite non pharmaceutique est considérablement plus toxique que d'autres opioïdes; même en petites quantités, il peut s'avérer particulièrement délétère pour les usagers naïfs aux opiacés. Les personnes peuvent en avoir consommé sans le savoir en ayant pris de l'oxycodone ou de l'héroïne. Souvent de couleur verte, les produits de fentanyl illicite non pharmaceutique sont communément appelés « greenies », « fèves vertes » ou « pommes vertes », ou encore «oxy », bien que les comprimés d'oxycodone pharmaceutique soient généralement blancs. L'alerte fournit plusieurs recommandations de traitement et d'intervention en cas d'ingestion de fentanyl illicite non pharmaceutique. Services de santé de l'Alberta33775/14/2015 6:00:00 AMMedicationAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents of poisoning and death due to street drug use of illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl. The Alberta Health Services have observed an increase in the incidence of this issue with an anticipated increase of patients presenting to EMS and/or Emergency Departments following ingestion of illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl. Early signs of illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl overdose include respiratory depression, cold, clammy skin, altered level of consciousness, constricted pupils, and unresponsiveness to pain. Illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl is considerably more toxic than other opioids and even in small quantities it can be particularly harmful to opioid-naïve users. Individuals may not know that they have consumed illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl when they have taken it along with oxycodone or heroin. Illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl products are often green in color contributing to the slang used to name these products; “greenies”, “green beans”, or “green apples” are common names. Another slang name is “oxy” although pharmaceutical oxycodone tablets are usually white. The alert provides several recommendations for treatment and response to illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl ingestion.3/17/2016 4:51:32 PM10http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse