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Jeux de puissance en sécurité des patients : L’hygiène des mains encore un sujet d’actualité?215945/8/2017 5:38:21 AM Mon implication dans le secteur de la santé ne date pas d'hier. J'aime croire que j'ai rencontré à peu près toutes les situations possibles et que je ne me laisse jamais démonter – même si je sais que ce n'est pas tout à fait vrai. En effet, tous les 5 mai, à la Journée ARRÊT! Nettoyez-vous les mains, je me retrouve confrontée à une problématique qui, à mon avis, devrait être résolue depuis longtemps l'hygiène des mains! D'une part, il est préoccupant qu'un geste aussi simple pouvant protéger ou même sauver tant de patients pose encore problème à ce point. D'autre part, je suis consciente que le processus du changement peut prendre du temps, et même si je le trouve parfois trop lent, je sais que nous allons dans la bonne direction. Pour mettre les choses en perspective, examinons deux autres enjeux de santé publique Le tabagisme. Elle a mis quelques générations, mais notre société, où fumer dans les écoles et les avions était jadis permis, a fini par interdire la fumée dans la plupart des lieux publics. Selon Statistique Canada, les grands fumeurs sont moins nombreux aujourd'hui qu'il y a quelques dizaines d'années, et le taux de tabagisme chez les adolescents a chuté plus drastiquement que pour tout autre groupe d'âge. Pour la petite histoire, je croise également moins de fumeurs dans la rue qu'il y a cinq ans, et c'est là un signe très positif. La ceinture de sécurité. La plupart d'entre nous avons des souvenirs d'enfance où toute la famille s'entassait dans la voiture de grand-papa, alors que le nombre de ceintures de sécurité (s'il y en avait) était loin de suffire pour tout le monde. De nos jours, nous savons que c'est inacceptable et qu'il faut s'attacher même pour un petit aller-retour dans le quartier. Transports Canada indique que l'utilisation de la ceinture de sécurité a augmenté au fil des vingt dernières années et que 95 % des Canadiens bouclent désormais leur ceinture à bord d'un véhicule. À mesure que l'utilisation de la ceinture de sécurité augmente, le nombre d'accidents mortels diminue. La Journée ARRÊT! Nettoyez-vous les mains est notre tentative de mettre en lumière les dangers qui peuvent survenir si l'hygiène des mains fait défaut, et ce, non seulement dans les services de santé, mais aussi dans la collectivité. Nous en faisons l'occasion de rappeler qu'il est inacceptable de ne pas se laver les mains. En conclusion, prenons tous le temps de nous laver les mains et encourageons nos amis et les membres de notre famille à faire de même. Sincèrement vôtre pour la sécurité des patients, Chris Power5/8/2017 6:00:00 AMMon implication dans le secteur de la santé ne date pas d'hier. J'aime croire que j'ai rencontré à peu près toutes les situations possibles et que je5/8/2017 4:41:00 PM30http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Documenter le délirium dans les USI : une approche simple, mais efficace 216665/4/2017 8:45:30 PM Parmi les patients gravement malades dans une unité de soins intensifs, jusqu'à 80 pour cent de ceux-ci sont atteints de délirium ou de délirium non syndromique, et la douleur et l'agitation sont des facteurs de risque associés au délirium. Même si l'on utilise des traitements pharmacologiques pour gérer les symptômes, ceux-ci peuvent précipiter le délirium et sont associés à des risques supplémentaires. Des études ont révélé qu'une évaluation systématique de la douleur et de l'agitation, associée à des « stratégies pragmatiques », permet de réduire les coûts et d'avoir un impact significatif sur les résultats des patients; notamment sur la durée de séjour et les complications. L'année dernière, des équipes d'USI de tous les coins du Canada, dont 10 équipes pédiatriques et 31 équipes de soins actifs pour adultes, ont participé à une initiative afin d'en tirer des apprentissages sur la douleur, l'agitation et le délirium. Lors du déroulement de l'initiative nationale « PAD Your ICU » (douleur, agitation et délirium à l'USI), ces équipes ont partagé des idées et des connaissances, ont défini des objectifs spécifiques, ont mis en œuvre des essais itératifs du changement et évalué les progrès réalisés et ont partagé une méthodologie éprouvée de changement organisationnel. Le surlignage systématique du mot « Délirium » sur les fiches de soins de 24 heures des patients a eu un impact significatif sur leurs résultats au Royal Inland Hospital à Kamloops, en Colombie-Britannique (RIH Kamloops). Au cours d'une année, le taux d'adhésion à la procédure consistant à consigner les évaluations du délirium est passé de 40 à 85 pour cent.​ ​L’équipe PAD de l’Hôpital RIH Kamloops (de g. à dr.) Brad Holowachuk, physiothérapeute; Tina Chard, ergothérapeute et Holly Delitzoy, infirmière autorisée. La méthode d'évaluation de la confusion destinée à l'USI (« CAM-ICU ») est un instrument largement utilisé pour l'évaluation du délirium dans les unités de soins intensifs. L'équipe de RIH Kamloops s'était fixé comme objectif d'identifier et de documenter 80 % des patients de l'USI à chaque quart de travail (q shift) et selon le besoin (prn), grâce à l'outil « CAM-ICU » avant le 31 mars 2017. « L'évaluation CAM-ICU dure moins d'une minute », souligne Tina Chard, ergothérapeute à l'Hôpital RIH Kamloops. « Certains membres du personnel n'ont pas compris le but de CAM-ICU et de son importance par rapport à la prise en charge et la thérapie du patient. Cette information est essentielle pour les physiothérapeutes, ergothérapeutes et orthophonistes. Pour que l'état de cognition d'un patient soit traité par l'ergothérapie, l'évaluation de la confusion doit être négative pendant au moins deux à quatre jours. » À partir de janvier 2016, des sondages effectués à RIH Kamloops indiquaient que seulement 40 % des dossiers d'USI avaient identifié le délirium (+ ou -) dans le dossier du patient. Plusieurs changements ont été mis en œuvre pour accroître la sensibilisation des rondes par les coordonnateurs des soins aux patients; des courriels de formation de l'infirmière éducatrice et des affiches sur le babillard. Grâce à ces changements, l'identification du délirium dans les dossiers était passée à un taux de 50 pour cent à la fin de juin 2016. « En novembre 2016, nous avons commencé à collecter des données quotidiennes sur une période de 11 jours et avions constaté à l'époque que même si les membres du personnel rapportaient les pointages CAM-ICU aux coordonnateurs des soins aux patients lorsqu'on leur demandait, ces pointages n'étaient pas toujours documentés dans les dossiers de soins des patients » ajoute Tina Chard. « Nous avons commencé à surligner « délirium » dans le dossier du patient, à placer des affiches de style bande dessinée dans les toilettes du personnel expliquant les points clés, à assister aux caucus bihebdomadaires; et le responsable de l'éducation de l'USI envoyait des informations de formation au personnel infirmier. Arrivés au mois de janvier 2017, nous étions fiers de constater qu'un pointage de délirium était inscrit à 85 % des dossiers. » L'équipe PAD a continué à surligner « délirium » sur les fiches des dossiers jusqu'au 1er avril 2017 et elle mènera un autre sondage en juin 2017 afin de savoir si la pratique de documenter le délirium est suivie. L'équipe étudie également des moyens de diffuser son travail dans d'autres hôpitaux de la région sanitaire Interior Health et continue de travailler pour mieux faire connaître l'outil PRISME en vue d'identifier les facteurs sous-jacents qui causent et perpétuent le délirium; et pour simplifier la stratégie d'amélioration du délirium en la réduisant à trois à cinq étapes. L'initiative PAD Your ICU a été conçue, livrée et hébergée par la Faculté de la Collaboration canadienne des soins intensifs et prise en charge par l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Sur une période de 10 mois (de février à décembre 2016), le programme a offert cinq webinaires et 11 appels d'équipe durant lesquels les participants ont reçu du contenu clinique combiné à des éléments de la science de l'amélioration expliquant comment mettre en œuvre des changements. Les équipes participantes ont choisi un ou deux objectifs pour la prévention, l'évaluation et le traitement de la douleur, de l'agitation et du délirium, et pour le suivi des performances associées jusqu'en mars 2017. « Grâce à l'appui de l'Institut canadien pour la sécurité des patients, en collaboration avec la Collaboration canadienne des soins intensifs, nous avons pu relier le personnel médical de différents systèmes », explique Bruce Harries, Improvement Associates Ltd., directeur de la Collaboration canadienne des soins intensifs. « Des occasions de tirer des enseignements des experts de la faculté ont grandement aidé dans le partage d'informations qui n'étaient pas bien connues de l'ensemble des participants du groupe. Les participants nous ont également souligné à quel point c'était utile de pouvoir parler à leurs collègues canadiens qui font face à des problèmes similaires et de faire progresser un peu le traitement du délirium, de la douleur et de l'agitation. » « Un des thèmes du travail des équipes concernait le travail d'équipe et la communication », ajoute Bruce Harries. « Nous voulons produire une fiche d'une page sur le résultat de ce travail afin d'offrir des conseils sur les mesures que les gens pourraient appliquer. Les participants avaient fait appel à des méthodes différentes pour assurer la réussite de la mise en œuvre dans leur unité. » Un groupe de discussion assez actif a été créé grâce à l'initiative nationale Pad Your ICU. Ce groupe sera intégré au groupe Google Critical Care Canada, afin que les participants puissent rester en contact avec leurs collègues dans les USI à l'échelle du pays. 5/5/2017 6:00:00 AMParmi les patients gravement malades dans une unité de soins intensifs, jusqu'à 80 pour cent de ceux-ci sont atteints de délirium ou de délirium non5/4/2017 9:46:08 PM8http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Les partenariats aident ouvrir la voie au développement d'une stratégie de récupération améliorée après la chirurgie218193/9/2017 6:16:07 PM Cet article est le premier d'une série sur la récupération améliorée après la chirurgie. Au cours de l'évolution de la stratégie nationale, l'information destinée au public, aux prestataires et aux dirigeants sera affichée sur www.VIREZenmodesecurite.com. Cliquez sur le lien pour en savoir plus et revenez bientôt pour y trouver des articles! La récupération améliorée après la chirurgie (RAAC) est basée sur des principes liés aux données probantes qui soutiennent une amélioration des résultats pour les patients chirurgicaux, dont notamment une expérience du patient améliorée, une longueur de séjour réduite et la diminution des taux de complications et de réadmissions à l'hôpital. « Nous voulons prendre les enseignements et preuves liés à la RAAC qui ont été acquis à l'échelle internationale et au Canada afin de développer une stratégie qui peut être utilisée à travers le pays », souligne Carla Williams, chef de l'amélioration de la sécurité des patients à l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Pour démarrer le processus, une réunion en personne avec les principaux intervenants a été rendue possible grâce au soutien généreux de 3M et de Medatronics. « 3M organise ses activités périopératoires en fonction des meilleures pratiques chirurgicales et a développé plusieurs produits et solutions pour améliorer les soins chirurgicaux », indique Lisa Mackie, directrice des affaires de la division de prévention des infections à 3M Health Care. Le développement d'une stratégie de RAAC repose sur de nombreuses disciplines de la santé ainsi que la collaboration entre tous les groupes, et la participation de l'industrie est la clé du succès. C'était une première étape et un privilège d'y avoir participé. » « La synergie et le niveau d'engagement de nos partenaires lors de la réunion étaient incroyables », dit Carla Williams. « On pouvait ressentir la passion, l'énergie et l'engagement dans la salle. Bien plus difficile d'avoir le genre de conversations riches que nous avons eues et de créer le même élan si le format était virtuel. Aussi, on n'aurait pas pu accomplir ce qu'on a fait sans nos commanditaires de l'industrie. » La réunion inaugurale S3A-Surgical Care Safety Best Practices Partners, qui s'est déroulée à Calgary, en Alberta, le 29 janvier 2016, a créé un tremplin pour le développement d'une stratégie de diffusion et de mise en œuvre pour faire avancer les principes fondés sur les données probantes de la RAAC au Canada. Quelque 24 organismes étaient invités à assister à la réunion en personne, y compris des représentants de Patients pour la sécurité des patients du Canada, du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, de l'Inforoute Santé du Canada, de diverses spécialités chirurgicales (l'Association canadienne des chirurgiens généraux, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, la Société canadienne des anesthésiologistes), des conseils de la qualité provinciaux et d'organismes de santé connexes (Diététistes du Canada, l'Association canadienne de physiothérapie et la Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux). Des représentants des sociétés 3M et Medatronics étaient également invités à assister à la réunion et à participer aux discussions. « En plus de la participation des patients, les principes de la RAAC concernent également des lignes directrices sur la gestion de la douleur, la mobilité et la nutrition améliorée, alors nous voulions nous assurer d'avoir la participation de toutes les parties prenantes pertinentes », explique Carla Williams. « La valeur du travail collaboratif de tous nos partenaires est essentielle pour atteindre des résultats importants avec la RAAC. » Plusieurs sites d'excellence ont déjà adopté les principes de la RAAC, dont les suivants Alberta Health Services (AHS), British Columbia Patient Safety & Quality Council et Doctors of BC, Eastern Health, le Centre universitaire de santé McGill et Best Practices in Surgery de l'Université de Toronto. Au cours de la réunion, AHS, McGill et l'Université de Toronto ont partagé les enseignements acquis. En fonction des commentaires des participants à la réunion, une charte de projet a été créée pour intégrer sept principes de la RAAC à tous les soins chirurgicaux La participation des patients et la sensibilisation des principes de la RAAC.Des lignes directrices sur la nutrition (pré et post-op) qui comprennent pas d'alimentation par la bouche/ « NPO » (jeûne à minuit), consommation préop de féculents et l'alimentation au jour zéro post-op.La gestion des fluides intraopératoire.La gestion de la douleur et traitement aux opioïdes limité.La minimisation des nausées et iléus.La minimisation des tubes et des drains.Mobilité peu de temps après l'opération. Il a également été convenu que la collecte de données et la mesure feraient partie intégrante de ce travail. « Les discussions durant la réunion étaient très puissantes », précise Lisa Mackie. « Le Dr Claude LaFlamme et Carla Williams ont travaillé fort pour planifier la journée et diriger les discussions de groupe avec comme objectif la création d'un plan pour faire progresser cette stratégie. » L'identification des meilleures pratiques émergentes en sécurité des soins chirurgicaux ainsi que la création d'un plan pour diffuser et mettre en œuvre ces bonnes pratiques est l'une des actions reflétées dans le Plan d'action sur la sécurité des soins chirurgicaux. L'amélioration des résultats des patients a eu l'effet de faire des principes émergents de la RAAC un choix logique. La RAAC fut d'abord créée exclusivement pour les chirurgies colorectales; cependant, des enseignements et des données probantes indiquent que les mêmes principes peuvent s'appliquer à tout type de chirurgie. Pour en savoir plus sur la stratégie de la RAAC, communiquez avec Carla Williams cwilliams@cpsi-icsp.ca5/1/2017 6:00:00 AMCet article est le premier d'une série sur la récupération améliorée après la chirurgie. Au cours de l'évolution de la stratégie nationale, 5/8/2017 5:24:45 PM36http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Dix années à faire passer les intérêts des patients avant tout219274/24/2017 9:50:40 PM Des profondeurs du pire cauchemar qui peut affliger un parent, Theresa Malloy-Miller a émergé comme une infatigable protectrice des patients dans le système de soins canadien. Une des premières championnes de la sécurité des patients du Canada, Theresa Malloy-Miller est aussi membre à part entière d'un club dont personne ne veut faire partie. C'est la triste réalité les plus ardents apôtres de l'amélioration des soins puisent souvent leur énergie à la source d'une expérience personnelle tragique vécue dans le système de santé. Mme Malloy-Miller ne fait pas exception. En janvier 2003, son mari Tim et elle ont emmené leur fils Daniel, alors âgé de 17 ans, à un hôpital de London, en Ontario, pour traiter ce qui ressemblait à une grippe virulente. Quatre jours plus tard, Daniel est décédé. Une autopsie a révélé une myocardite, une infection cardiaque pouvant causer l'apparition rapide d'insuffisance cardiaque. L'expérience vécue à l'hôpital a plongé la famille dans un état de choc et de deuil, mais aussi dans la confusion en raison d'une série de signaux manqués, de mauvaises communications et d'erreurs médicales, qui ont, ils en sont convaincus, réduit les chances de survie de leur fils. L'hôpital s'est d'abord terré dans le mutisme, mais la quête incessante de réponses du couple a fini par mener à la première conférence sur la sécurité des patients jamais tenue à London. La démarche de Mme Malloy-Miller lui a valu de devenir l'une des deux premières conseillères aux patients siégeant au Comité pour la qualité des soins et la sécurité des patients et d'être nommée coprésidente du Comité sur l'expérience des patients. Après de multiples enquêtes internes et externes sur la mort de Daniel, les procédures de l'hôpital ont été modifiées et les lignes directrices sur la communication ont été raffermies. Après quatre ans, sous une nouvelle administration de l'hôpital, les Malloy-Miller ont enfin reçu des excuses. L'histoire de Daniel fait toujours partie des formations données au personnel du Centre des sciences de la santé de London. En 2006, encore éprouvée par le deuil, Mme Malloy-Miller a entendu parler, par hasard, d'une conférence qui allait se tenir cette année-là à Vancouver pour la création de Patients pour la sécurité des patients du Canada (PFPSC), un regroupement de personnes déterminées à promouvoir la voix des patients et des familles dans le système de santé. « Daniel était décédé en 2003, alors cet événement arrivait trois ans plus tard, relate Mme Malloy-Miller, jointe par téléphone à son domicile de Delaware, en Ontario. Ma vie s'était arrêtée, j'avais beaucoup cherché, et j'avais atteint une étape où je devais passer à l'action. » Elle a donc pris contact avec Ryan Sidorchuk, un des organisateurs de la conférence et à l'époque le premier champion international de la sécurité des patients du Canada, qui avait été sélectionné pour participer à un sommet multinational présenté à Londres, en 2005, par l'Alliance mondiale pour la sécurité des patients de l'Organisation mondiale de la Santé. M. Sidorchuk l'a invitée à prendre part à la réunion d'inauguration de l'organisme, à Vancouver. Elle a accepté l'invitation et est devenue une membre active de PFPSC. Depuis, elle travaille sans relâche au contrôle de la qualité et à l'expérience du patient à l'échelle locale, tout en pilotant des initiatives de recherche et de transposition des connaissances au niveau national. « J'étais en quête de quelque chose, dit-elle en se remémorant cette période. Quand on perd un enfant, notre vie est bouleversée. J'étais en pleine déroute. Patients pour la sécurité des patients préconisait une approche qui me ressemblait. Lorsque je me fixe un but et que j'ai un plan, je me crée un espace où je me sens à l'aise. L'organisme a été pour moi une bouée à un moment où j'avais perdu tous mes repères. » S'activer aux côtés d'autres bénévoles, dont plusieurs victimes d'événements indésirables semblables, a mis un baume sur ses plaies. « Dans le domaine de la sécurité des patients, personne ne peut progresser seul. Il y a trop à faire. Collectivement, notre efficace est multipliée. Chacun s'inspire des gestes des autres, et ensemble, le groupe ouvre de nouvelles portes. » Son engagement pour la sécurité des patients lui a certainement permis de canaliser une partie de la colère qui l'habitait toujours, ajoute Mme Malloy-Miller. « Ma colère était effroyable. Jamais je n'aurais imaginé pouvoir ressentir une telle rage. Mais ce qui compte, c'est qu'elle m'ait permis de donner une voix à Daniel. » Questionnée sur les avancées les plus encourageantes réalisées dans le domaine de la santé au cours des dix dernières années, Mme Malloy-Miller n'hésite pas « C'est avant tout l'acceptation et la nécessité de la voix des familles de patients dans les soins de santé. Ce facteur est vraiment au cœur de la progression des soins. Le fait de positionner la personne qui a besoin de soins au centre de l'équation marque un changement de philosophie radical », affirme-t-elle. Lorsque son fils a été admis aux urgences, elle a senti que son point de vue et l'information qu'elle possédait ne comptaient pas. « Nous connaissions très bien Daniel, mais nos interlocuteurs ne prêtaient aucune attention à notre perspective. C'est la raison même pourquoi mon fils n'a pas pu être sauvé. La seule manière de faire progresser les soins de santé est de placer la personne qui reçoit les soins au cœur des procédures. » Si elle n'avait qu'un message à adresser aux professionnels de la santé, ce serait que « comme êtres humains, nous avons tous des besoins en matière de santé, et qu'à ce titre, nous faisons tous partie de la même équipe. Il n'y a qu'une équipe lorsqu'il est question de santé. » Contrairement à bien des collègues du domaine de la sécurité des patients qui intègrent leurs expériences personnelles à leurs activités de défense des droits des patients, Mme Malloy-Miller a arrêté de raconter l'histoire de son fils il y a quelques années. C'était trop éprouvant. Chaque fois qu'elle revivait ces moments, elle mettait des semaines à s'en remettre. Mais elle est convaincue que Daniel, qui avait toujours été un artisan de paix parmi ses amis, serait fier de la force de changement positif qui habite sa mère. Celle-ci a enregistré l'histoire de son fils sur vidéo, d'abord en version longue en compagnie de son mari, puis en version abrégée avec l'aide de l'ICSP. Ces deux vidéos demeurent accessibles. Mme Malloy-Miller a concentré ses énergies sur les problèmes liés à la sécurité des patients. Elle préside le groupe de travail sur le transfert des connaissances de PPSPC, qui est parvenu, avec le concours du personnel de l'ICSP et en partenariat avec l'OMS, à faire valoir plusieurs enjeux de sécurité des patients sur la scène internationale. À l'échelle locale, elle défend la position des patients dans divers projets et initiatives sur la qualité des soins et la sécurité en milieu hospitalier. Comme membre du Comité hospitalier sur l'expérience des patients, elle a son mot à dire dans l'élaboration de politiques, par exemple sur la divulgation et les visites, en plus de participer aux séances de formation sur la sécurité des patients. Les moyens de promouvoir la sécurité des patients sont nombreux. En réfléchissant à ce qui la motive à poursuivre ses efforts en matière de sécurité des patients, Mme Malloy-Miller entend la voix de Daniel à ses oreilles. « Il me disait toujours "maman, tu m'énerves", se rappelle-t-elle avec un petit rire. Cette phrase ne m'a jamais quittée. Dans les pires moments, lorsque j'étais complètement anéantie, je l'entendais me répéter "maman, tu m'énerves". Je me disais qu'il aimerait mieux me voir agir de manière constructive plutôt que de me lamenter sur mon sort. » Faire partie de PFPSC a fourni à Theresa Malloy-Miller un moyen positif et concret de contribuer à la sécurité des patients.4/24/2017 6:00:00 AMDes profondeurs du pire cauchemar qui peut affliger un parent, Theresa Malloy-Miller a émergé comme une infatigable protectrice des patients dans le4/24/2017 9:59:01 PM41http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Centres conjoints InnovationEX 2017217474/19/2017 4:39:26 PMForum sur invitation sur la réduction des préjudices – Le 5 avril 2017 La transparence et le changement de culture sont essentiels à la sécurité des patients Considérez le patient qui est devant vous comme un individu, soignez-le au meilleur de vos connaissances et, si vous commettez une erreur, présentez-lui directement vos excuses en temps opportun. Voilà ce qui pourrait résumer certains des conseils axés sur le patient fournis lors d'un examen complet de la sécurité des patients et de la réduction des préjudices dans les hôpitaux et communiqués par de nombreux participants au forum dans le cadre de la 4e conférence annuelle InnovationEX des Centres conjoints pour l'innovation en matière de santé transformatrice tenue à l'Hôpital Markham-Stouffville. L'Hôpital Markham-Stouffville est membre des Centres conjoints, de même que Mackenzie Health, l'Hôpital Michael Garron, l'Hôpital général de North York, le Centre de santé régional de Southlake et le Centre de santé St-Joseph. Cette année, en plus de se concentrer sur la sécurité des patients, l'événement s'est aussi intéressé au travail novateur de ces six hôpitaux visant à améliorer la qualité et la sécurité et à valoriser le système de soins de santé. « Vous innovez de la meilleure façon qui soit. Vous innovez lorsque ça touche les patients », nous disait le Dr Bob Bell, sous-ministre de la Santé et des Soins de longue durée, dans ses commentaires préliminaires. Au cours de sa présentation, le Dr Bell s'est concentré sur la façon dont la version révisée de la Loi sur la protection des renseignements sur la qualité des soins, qui sera proclamée cet été, augmentera la transparence du traitement des erreurs évitables dans les hôpitaux. En tant que principale conférencière du forum, Chris Power, présidente-directrice générale de l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) a dressé un tableau complet de l'état actuel de la sécurité des patients au Canada. « Quand il est question de soins de santé, nous savons que les choses peuvent mal tourner malgré tous nos efforts. Cependant, la plupart du temps, nous obtenons de bons résultats », nous disait Mme Power. Elle se devait d'ajouter, par contre, qu'une personne meurt à toutes les 17 minutes suite à un événement qui aurait pu être évité dans un hôpital canadien de soins de courte durée, et que cette statistique n'a pas beaucoup changé au cours des dernières années. Selon le point de vue, il est possible d'éradiquer de telles erreurs, ajoutait-elle, alors que d'autres intervenants de la réunion étaient d'avis qu'une élimination totale de l'erreur était impossible, bien qu'il était possible d'en faire bien davantage pour réduire l'impact de ces incidents sur les patients. Le manque de communication étant identifié comme la principale cause des erreurs évitables, a-t-elle ajouté, les éléments clés qui permettraient de changer la situation résident dans la création d'une culture de la sécurité et dans l'amélioration du travail d'équipe et des communications. Mme Power nous a alors parlé du travail accompli à l'ICSP afin d'identifier les « conditions gagnantes » pour améliorer la sécurité des patients. Ces conditions comprennent l'amélioration de la fiabilité du processus décisionnel humain – nettement insuffisant en ce moment au Canada en raison d'une très forte tradition d'autonomie clinique et de la méfiance exprimée envers le travail normalisé.le développement d'un sentiment d'urgence à ce sujet – un sentiment qui, selon Mme Power, « semble s'être estompé » au cours des dernières années.l'engagement envers la bonne gouvernance et l'engagement des dirigeants. Mme Power et d'autres ont fait état des « centres d'excellence » au Canada, alors que la capacité globale de gouvernance d'un système performant n'a pas beaucoup progressé.l'accès à des données granulaires fiables qui seront utiles à chacun des cliniciens. Mme Power ajoutait qu'avec le cadre croissant et exigeant formé par les défenseurs des patients, « ce sont les patients et le public qui transformeront les soins de santé, pas nous. ». Ce thème a continué à nourrir les discussions qui s'en sont suivies, dont l'intervention de l'une de ses membres, Diane McKenzie, patiente et conseillère familiale au Centre de santé St-Joseph. Ce débat a soulevé une autre priorité majeure la comparaison entre la gestion de la sécurité des patients dans les hôpitaux et la façon dont la sécurité est traitée dans les secteurs de l'aéronautique et de l'aérospatiale. Des précisions ont été apportées par l'ancien astronaute, urgentologue et maintenant PDG de Southlake, le Dr Dave Williams, et Samuel Elfassy, directeur général du Service de sécurité, de l'environnement et de la qualité chez Air Canada. Les débats ont été animés par le Dr Joshua Tepper, président-directeur général de Qualité des services de santé Ontario. La sécurité est l'une des six dimensions de la qualité qui définissent un système de soins de santé de haute qualité et qui fait progresser le travail de Qualité des services de santé Ontario. La comparaison entre la sécurité dans le secteur hospitalier et le secteur de l'aéronautique a donné lieu à de longs débats sur la sécurité des patients, et suite aux discussions de groupe, il était clair que les cliniciens doivent en faire encore davantage pour adopter la culture ancrée chez les pilotes et les astronautes. M. Elfassy soulignait que le changement de culture dans les hôpitaux exigera beaucoup de transparence, de données et de récits personnels. Le Dr Williams nous a rappelé le pouvoir du récit et nous a fait part de l'incidence des résultats imprévus, qui plus est des erreurs médicales, sur le personnel clinique, lorsque qu'il nous a parlé qu'il s'est récemment mis à pleurer en faisant sa ronde de visites au Southlake en discutant d'un incident datant d'il y a 30 ans, où aucune erreur n'avait été commise, mais où un dénouement extrêmement tragique s'était produit. Le Dr Williams a fait observer que les gens de l'industrie aéronautique sont grandement exposés à une terminologie et à une culture de la sécurité, alors qu'elles ne font que commencer à être adoptées par la médecine. Tandis que le Dr Williams et Mme Power concentraient leur attention sur la nécessité d'une normalisation plus étendue des soins de santé, Mme McKenzie ajoutait que les prestataires doivent aussi rendre compte des besoins individuels des patients. La discussion s'est penchée brièvement sur la question des contraintes budgétaires des hôpitaux et de leur impact sur la sécurité des patients. Mme Power et d'autres ont souligné toutes les variables qui peuvent avoir une incidence sur les soins hospitaliers prodigués aux patients, telles que le manque de lits, qui doit être examiné du point de vue de la sécurité. Les hôpitaux continueront de devoir fournir les soins les plus sécuritaires et de la plus haute qualité qui soit, malgré les contraintes imposées par leurs enveloppes budgétaires. La discussion s'est conclue en revenant sur la question des soins individuels aux patients pour améliorer leur sécurité et réduire le nombre d'erreurs médicales. Mme McKenzie a tenu à souligner que malgré l'importance indéniable de l'élaboration de normes de soins, il ne faut pas oublier que ces modèles de soins ne s'adapteront pas à tous les patients et qu'il devra toujours exister un processus qui leur assurera des soins optimaux. « Nous promettons aux patients des soins de la plus haute qualité, et nous gagnerons leur confiance lorsque nous tiendrons notre promesse », nous a rappelé le Dr Tepper. Le Dr Tim Rutledge, président des Centres conjoints, a conclu le forum et a donné le ton au travail qui se poursuivra en vue de réduire les préjudices en réitérant que « nous avons besoin d'une culture axée sur la confiance, l'apprentissage et la collaboration. ». Il a souligné, en terminant, que nous pouvons sentir de façon tangible que cette culture existe au sein des organisations qui ont participé au forum.4/19/2017 6:00:00 AMForum sur invitation sur la réduction des préjudices – Le 5 avril 2017 La transparence et le changement de culture sont essentiels à la sécurité4/19/2017 4:42:37 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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DO NOT USE Endotracheal tubes with subglottic suction (EVAC-ETT) in pediatrics12278NE PAS UTILISER de tubes endotrachéaux avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) en pédiatrieCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque les tubes endotrachéaux de taille incorrecte (ETT) avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) sont utilisés chez les patients pédiatriques. Le tube EVAC-ETT a un diamètre extérieur plus grand par rapport au tube de même taille ETT à ballon. Cela a fait en sorte que des tubes de trop grandes dimensions ont été utilisés en pédiatrie, causant des complications après extubation et des blessures trachéales. Des actions spécifiques sont recommandées pour prévenir des incidents de sécurité des patients similaires .Services de santé de l'Alberta34903/28/2016 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents which may occur when improperly sized endotracheal tubes (ETT) with subglottic suction (EVAC-ETT) are used in pediatric patients. The EVAC-ETT has a larger outer diameter as compared to the same size standard cuffed ETT. This has led to inappropriately large tubes being used in pediatrics resulting in post extubation complications and tracheal injury. Specific actions are recommended to prevent similar patient safety incidents.10/31/2016 10:21:27 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Choosing Correct Syringe Size- Medfusion Syringe Pump1228134911/6/2016 7:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the potential patient safety incidents of wrong dose of medication delivered via a syringe pump related to size of syringe used. The Medfusion syringe pump is able to automatically detect syringe size for all the syringes except for the 1 mL and 3 mL BD syringes because the barrel diameters are identical in size. This creates a risk of under or over infusion and relates to Smiths Medical Medfusion syringe pump (models 3500 & 4000). Recommendations to prevent incidents of wrong infusion are provided.11/7/2016 11:22:18 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Massive Transfusion Protocols12283Protocoles de transfusion massiveCette alerte décrit des incidents de sécurité des patients qui se produisent à la suite d'un retard dans le démarrage de protocoles de transfusion massive et d’échecs dans la communication lors de l'acquisition de produits sanguins. La majorité de ces incidents sont liés à des hémorragies post-partum. L'hémorragie postpartum est la principale cause de mortalité et de morbidité maternelles dans le monde et représente près d'un quart de tous les décès liés à la grossesse. Cela peut être exceptionnellement difficile à gérer, puisque des signes et symptômes externes ne sont pas nécessairement apparents jusqu'à ce qu'un grand volume de sang soit perdu, et environ un tiers des femmes qui subissent une hémorragie post-partum ne présentent aucun facteur de risque lors de l'admission. Cependant, de nombreuses études suggèrent que l'hémorragie post-partum peut être évitée ou bien contrôlée avec des évaluations et des interventions appropriées. Le National Partnership for Maternal Safety a développé un ensemble de mesures de consensus sur l’hémorragie obstétricale pour aider les établissements à traiter cette question difficile. Ses recommandations comprennent quatre éléments essentiels : l’apprentissage concernant la préparation, la reconnaissance, la réponse et la déclaration/les systèmes. La section des recommandations de cette alerte fournit des détails sur chacun de ces thèmes. Oregon Patient Safety Commission (É.-U.)348810/29/2015 6:00:00 AMBlood Products/TransfusionOregon Patient Safety Commission (USA)This alert discusses the patient safety incidents which occur as a result of delay in initiating massive transfusion protocols and communication breakdowns when acquiring blood products. The majority of these incidents involve postpartum hemorrhage. Postpartum hemorrhage is the leading cause of maternal mortality and morbidity worldwide and accounts for nearly a quarter of all pregnancy-related death . It can be exceptionally challenging to manage, as external signs and symptoms may not be apparent until a large volume of blood is lost, and approximately one third of women who experience postpartum hemorrhage have no risk factors upon admission. However, many studies suggest that postpartum hemorrhage can be prevented or well controlled with appropriate assessments and interventions. The National Partnership for Maternal Safety has developed a Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage to help facilities tackle this challenging issue. Their recommendations include four critical elements: readiness, recognition, response, and reporting/systems learning. The recommendations section of this alert provides details on each of these themes.12/19/2016 11:25:33 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Adverse Events Related to Incorrect Route and Doses of EPINEPHrine12284Effets indésirables liés aux mauvaises voie et doses d'épinéphrineCette alerte décrit des incidents de sécurité des patients liés à la mauvaise voie et/ou la mauvaise dose lorsque l'épinéphrine topique est administrée par injection ou que l’épinéphrine injectable est administrée par voie d'injection intraveineuse (IV) pour le traitement de l'anaphylaxie ou les réactions allergiques graves au lieu de la voie intramusculaire (IM) au besoin. Les différents types et forces d'épinéphrine ont causé de la confusion et des erreurs de médication. Des effets indésirables graves se sont produits, y compris la mort. Dans le numéro de mars 2009 du bulletin de l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP) (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090326.asp), un événement fatal au Canada lié à l'épinéphrine est décrit lors duquel de l’épinéphrine topique 1:1000 a été administrée par erreur pour injection comme anesthésique local; le bon produit étant de l’épinéphrine injectable 1:100 000 comme anesthésique local. Le numéro de février 2015 du bulletin de l’ISMP (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=102) partage les erreurs liées à l'utilisation de l'épinéphrine pour le traitement de l'anaphylaxie et les risques associés à l'utilisation d’ampoules ou de flacons de 1 mg. Plus précisément, pour l'anaphylaxie chez les adultes une dose intramusculaire de 0,3 à 0,5 mg d'épinéphrine est recommandée. Les autoinjecteurs de 0,3 mg sont disponibles pour les adultes. Le déploiement des autoinjecteurs d’épinéphrine est une mesure qui permet d'éviter la mauvaise dose et les erreurs de mauvaise voie d’administration (intraveineuse vs intramusculaire) lorsque des ampoules ou flacons sont utilisés pour des réactions allergiques sévères ou l’anaphylaxie. L’inquiétude concernant les ampoules ou flacons d'épinéphrine 1 mg est que le contenu doit être tiré par une seringue. Lors d'une situation d'urgence stressante, ceci a parfois causé l'administration IV erronée de la pleine dose de 1 mg, pouvant potentiellement causer un préjudice à certains patients. L'alerte présente des recommandations concernant des pratiques sécuritaires pour atténuer la probabilité d'erreurs de médication impliquant l’épinéphrine topique et injectable. Oregon Patient Safety Commission (É.-U.)348710/29/2015 6:00:00 AMMedicationOregon Patient Safety Commission (USA)This alert discusses the patient safety incidents of wrong route and/or wrong dose when topical EPINEPHrine is given by injection or injectable EPINEPHrine is given by intravenous (IV) injection for treatment of anaphylaxis or serious allergic reactions instead of intramuscular (IM) injection as required. The various strengths and types of EPINEPHrine have led to confusion and medication errors. Serious adverse reactions have occurred, including death. In the March 2009 issue of the Institute for Safe Medication Practices (ISMP) newsletter (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090326.asp), a fatal EPINEPHrine-related event is described in Canada in which topical EPINEPHrine 1:1,000 was inadvertently given for injection as a local anesthetic; the correct product was injectable EPINEPHrine 1:100,000 as a local anesthetic. The February 2015 issue of the ISMP newsletter (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=102) shares errors occurring with the use of EPINEPHrine for the treatment of anaphylaxis and the risks associated with using 1 mg ampoules or vials. Specifically, an intramuscular dose of 0.3 to 0.5 mg of EPINEPHrine is recommended for anaphylaxis in adults. Autoinjectors of 0.3 mg are available for adult use. Deployment of EPINEPHrine autoinjectors is a way to avoid wrong dose and wrong route errors (intravenous instead of intramuscular) when ampoules or vials are used for severe allergic reactions or anaphylaxis. The concern with 1 mg ampoules or vials of EPINEPHrine is that the contents must be drawn into a syringe. During a stressful emergency situation, this has sometimes led to the erroneous administration of the full 1 mg dose IV, which could prove harmful to some patients. The alert provides recommendations for safe practices to mitigate the likelihood of medication errors involving topical and injectable EPINEPHrine.12/19/2016 11:25:40 PM12http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Safe Placement / Inflation of the King LT Airway12279Inflation / placement sécuritaire du dispositif supraglottique à voies respiratoires King Airway LTCette alerte porte sur l'utilisation correcte d'un dispositif supraglottique pour éviter des incidents de sécurité des patients chez les patients nécessitant une assistance ventilatoire. Le dispositif supraglottique King LT est utilisé pour sécuriser et maintenir les voies respiratoires des patients nécessitant une assistance ventilatoire. Si le dispositif King LT est mal positionné et /ou les ballons sont trop gonflés, de nombreuses complications peuvent se produire (par exemple, flux sanguin cérébral réduit, obstruction trachéale ou perforation de l'œsophage). Des recommandations pour l'utilisation appropriée de ce dispositif sont fournies. 338310/19/2015 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the correct use of a supraglottic airway device to avoid patient safety incidents in patients requiring ventilatory assistance. The King LT is a supraglottic airway device used to secure and maintain the airway of patients requiring ventilatory assistance. If the King LT is incorrectly positioned and/or the cuffs are over inflated numerous complications may result (e.g. impaired cerebral blood flow (CBF), tracheal obstruction, or esophageal perforation). Recommendations for the appropriate use of this device are provided. 10/31/2016 10:21:29 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse