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Les faits saillants de la Collaboration de 2016 sur la qualité des soins et la sécurité des patients de l’Atlantique : la première séance nationale de perfectionnement des compétences en gestion des incidents !47311/6/2017 10:26:10 PM L'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) célèbre plusieurs collaborations fructueuses en 2016 et aimerait partager l'une d'entre elles avec vous. La Collaboration sur la qualité des soins et la sécurité des patients de l'Atlantique (CQSSPA) a décidé d'accorder la priorité au développement des compétences en gestion des incidents pour les professionnels de la santé qui agissent à titre de spécialistes en gestion du risque, de la qualité des soins et de la sécurité des patients à travers les quatre provinces de l'Atlantique. Cette formation de deux jours était donnée en classe afin d'apprendre aux professionnels de la santé l'essentiel des concepts de gestion des incidents liés à la sécurité des patients, en se concentrant sur le transfert des connaissances, des compétences et des attitudes à adopter pour réussir efficacement à identifier, à déclarer et à tirer des leçons des incidents liés à la sécurité des patients. Les 5 et 6 octobre, la CQSSPA et l'ICSP organisaient la première séance nationale de perfectionnement des compétences en gestion des incidents liés à la sécurité des patients à Halifax. Des partenaires nationaux, dont Patients pour la sécurité des patients du Canada, l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada, Agrément Canada, les Maîtres-facilitateurs et l'Institut canadien pour la sécurité des patients, ont grandement contribué au succès général de cette initiative. La formation de deux jours englobait les principes de base du continuum des incidents. Les participants se sont prêtés à diverses activités dans le but d'explorer la participation constructive du patient, la culture de sécurité du patient, la participation du médecin, les différentes méthodes d'analyse des incidents, les pratiques exemplaires et les normes d'agrément nationales. L'évaluation finale des participants a démontré que 97,1 % d'entre eux recommandaient cette formation aux autres. « Une immense occasion d'apprendre et de partager nos expériences avec les provinces […] Je recommanderais à plus d'employés d'y assister » (un participant à la séance de formation). Nous sommes très heureux de l'ensemble des résultats pédagogiques de ce projet pilote. Suite à cette formation nationale, l'Île-du-Prince-Édouard a déjà recueilli les apprentissages tirés de cet événement pour offrir un atelier provincial de développement des compétences à sa province le 27 octobre 2016. Plus de 100 participants y ont assisté. « D'une valeur inestimable; Un atelier extrêmement instructif » ne sont que quelques-uns des commentaires partagés par les participants. L'évaluation de cet événement productif sera intégrée dans une plus vaste évaluation nationale des besoins, qui est présentement en cours dans le but de découvrir quels sont les outils, les ressources et les contenus pédagogiques disponibles en ce moment en matière de gestion des incidents dans l'ensemble des établissements de soins de santé canadiens, et qui estimera les besoins des établissements canadiens en gestion des incidents, en perfectionnement professionnel, en éducation et en formation. L'ICSP tient à remercier la Collaboration sur la qualité des soins et la sécurité des patients de l'Atlantique pour son engagement soutenu envers la sécurité des patients et pour nous avoir offert cette occasion unique d'apprentissage.1/6/2017 10:00:00 PML'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) célèbre plusieurs collaborations fructueuses en 2016 et aimerait partager l'une d'entre1/6/2017 10:40:17 PM24http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
2017 : L’année de tous les possibles47261/6/2017 6:01:56 PM ​Tous les possibles me stimulent toujours au plus haut point et je suis vraiment emballée à l'idée de réussir à les concrétiser. Raison de plus quand il s'agit de Ia sécurité des patients du Canada. Comme nous sommes une nation qualifiée et consciencieuse, la sécurité de tous nos patients est tout à fait possible. Voici quelques-uns des moyens utilisés par l'Institut canadien pour la sécurité des patients et ses partenaires pour réaliser tous ces possibles Virez en mode sécurité Après un lancement imposant en 2016, nous savons que la campagne VIREZ en mode sécurité suscite de grandes attentes. VIREZ en mode sécurité prévoit de nombreuses activités cette année, et nous avons hâte de vous les présenter. Si vous ne connaissez pas encore la campagne VIREZ en mode sécurité, vous pouvez en apprendre davantage ici. Avec ce programme, les possibilités sont infinies !Plan d'action national sur la sécurité des patients Jusqu'à maintenant, près de 70 pour cent des objectifs du Plan d'action national sur la sécurité des patients ont été atteints et, grâce aux organismes exceptionnels qui s'y sont joints et qui ont joué un rôle clé dans l'un ou l'autre de ses volets, son accomplissement à 100 pour cent approche. Tant de choses s'opèrent ici qu'il serait trop long de les énumérer, mais je vous encourage à vous tenir au courant des développements.Partage de connaissances de l'Atlantique Les provinces de l'Atlantique sont petites mais très dynamiques et quand elles se regroupent, elles peuvent accomplir de grandes choses. Nous serons en mesure de le constater en mai prochain alors que le 4e Partage de connaissances sur la qualité des soins et la sécurité des patients de l'Atlantique se tiendra à Charlottetown à l'Île-du-Prince-Édouard. Cet événement biennal démontre de façon éloquente la spécificité des provinces de l'Atlantique et illustre bien comment elles peuvent faire preuve d'un partenariat exemplaire pour la sécurité des patients. Bâtissons sur les solides fondations de nos succès passés pour faire de 2017 l'année de tous les possibles. Grâce au soutien incroyable de nos partenaires, de nos leaders et de nos concitoyens, je suis convaincue que la sécurité des patients sera au premier plan de notre système de soins de santé canadien. Nous savons que c'est possible, alors travaillons ensemble pour que notre vision devienne réalité. Comme toujours, il me fera plaisir de connaître vos idées – envoyez-les-moi à l'adresse suivante et participez ainsi à la discussion sur la sécurité des patients cpower@cpsi-icsp.ca Avec vous pour la sécurité des patients, Chris Power1/6/2017 8:00:00 PMTous les possibles me stimulent toujours au plus haut point et je suis vraiment emballée à l'idée de réussir à les concrétiser. Raison de plus quand1/6/2017 6:08:17 PM15http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Bulletin trimestriel sur le Consortium national2462312/15/2016 4:40:14 PM La quatrième réunion du Consortium national sur la sécurité des patients, qui s'est tenue le 23 septembre 2016 à Ottawa, a été la plus courue jusqu'ici. Elle a rassemblé un groupe diversifié de 100 parties prenantes, toutes profondément engagées à améliorer la sécurité des patients au Canada. Parmi celles-ci figuraient les représentants de neuf ministères provinciaux de même qu'un ministre de la Santé territorial; Santé Canada, les Instituts canadiens de recherche en santé, et l'Agence de la santé publique du Canada, constituant globalement le portefeuille de la santé fédéral; des associations professionnelles, des organismes provinciaux dédiés à la qualité et à la sécurité ainsi que de nombreux représentants des patients. Cette année, la rencontre du Consortium était précédée d'une journée entière consacrée à la réunion de groupes de leaders, laquelle a contribué à orienter l'ordre du jour et les discussions du Consortium. Les deux journées ont été pleines de discussion animée et engagement passionné. Dans l'ensemble, les évaluations des réunions ont été positives, avec 84% d'accord sur le fait que les objectifs de cette réunion avaient été atteints. Les points saillants de la journée comprenaientLes partenaires patients célèbrent l'engagement du patient auprès du Consortium et demandent des mesures pour des soins sûrs;Des présentations stimulantes de la part d'un très réputé Panel d'Experts Internationaux, apportant des enseignements de l'Ecosse, des Etats-Unis et du Canada;Permet aux groupes de partager l'avancement du Plan d'action intégré pour la sécurité des patients au cours de l'année écoulée, avec des exposés et des discussions sur les mesures prioritaires recommandées pour accélérer la sécurité des patients dans leurs domaines respectifs; etDes idées sur les façons d'approfondir la collaboration et de concentrer les énergies dans les 18 derniers mois du Plan d'action intégré pour la sécurité des patients, y compris en mobilisant des actions auprès des ministères de la Santé au Canada. Tout au long des deux jours, il y avait un rythme persistant de tambour autour de l'importance cruciale du partenariat avec les patients et les familles et la reconnaissance du rôle de leadership joué par Patients for Patient Safety Canada - pour paraphraser le paneliste expert international Dr Brian Robson, L'avenir de la sécurité des patients au Canada.» Le comité directeur se réunira également en décembre pour examiner la réunion et le plan du consortium pour 2017. À partir du deuxième trimestre, 54% des actions du Consortium sont déjà terminées, 17% sont en cours et 29% devraient démarrer plus tard. 12/15/2016 4:00:00 PMLa quatrième réunion du Consortium national sur la sécurité des patients, qui s'est tenue le 23 septembre 2016 à Ottawa, a été la plus courue12/21/2016 3:29:04 PM27http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Amélioration des discussions pédagogiques de terrain sur la sécurité des patients au Centre de santé IWK1035912/14/2016 3:47:33 PM ​Après avoir assisté au programme Promouvoir la sécurité des patients dans la formation des résidents (PSPFR/ASPIRE) au Collège royal il y a deux ans, la Dre Sarah Stevens, une anesthésiste pédiatrique au Centre de santé IWK à Halifax, Nouvelle-Écosse, s'est mise à pense que même si son groupe périopératoire fonctionnait bien comme équipe, l'examen de la morbidité et de la mortalité pourrait être amélioré si l'approche de l'examen des cas était plus pédagogique. « Ce qu'on a fait, c'est qu'on a analysé quelques thèmes qui avaient soulevé beaucoup de discussions » explique la Dre Stevens. « L'un des premiers sujets abordés était de réviser l'effet des infections des voies respiratoires supérieures sur les enfants et pourquoi les anesthésistes n'aiment pas endormir les bébés qui ont une infection respiratoire aiguë. Les discussions pédagogiques sur la sécurité des patients présentaient un cadre pour une présentation conjointe des cas entre les services de chirurgie et d'anesthésie, une discussion des résultats et l'examen de la littérature. Les discussions pédagogiques ont fait participer toute l'équipe périopératoire (anesthésistes pédiatriques, spécialistes de la chirurgie pédiatrique, infirmières de salle opératoire et de soins aigus et assistants en anesthésie). Les commentaires et les questions du public étaient encouragés et le format a été bien reçu. On a fourni aux participants la littérature fondée sur les données probantes concernant le processus de prise de décision et la décision de poursuivre ou non un cas de chirurgie pédiatrique élective lorsqu'ils sont confrontés à une infection respiratoire aiguë. C'était très instructif pour les infirmières d'unités de soins post-anesthésie et de salle opératoire, qui se sont également senties beaucoup plus instruites sur le sujet. » Une équipe interdisciplinaire a été formée pour planifier des discussions pédagogiques trimestrielles sur la sécurité des patients. L'équipe comprend Kathy MacDonald, une infirmière enseignante qui est infirmière de salle opératoire pour enfants et qui supervise également les revues de morbidité périopératoires; une anesthésiste (la Dre Stevens); et un chirurgien, le Dr R. Romao, chirurgien pédiatrique et urologue. Jusqu'à présent, six discussions de terrain ont eu lieu - 45 minutes étaient allouées pour la présentation suivie de 15 minutes de discussion active. La participation à chacune des discussions a attiré de 25 à 55 professionnels de la santé. Les discussions pédagogiques sur la sécurité des patients sont également utilisées comme moyen de fournir une formation formelle sur l'amélioration de la qualité et la sécurité des patients aux boursiers et aux résidents cliniques, qui sont encouragés à présenter des cas qu'ils ont traités dans un environnement d'apprentissage sécuritaire. Quand un jeune patient était atteint d'une embolie pulmonaire après la chirurgie, l'équipe a utilisé ce cas et a invité les infirmières de première ligne à assister aux discussions périopératoires pour en apprendre davantage sur les risques du patient. En raison d'un protocole de dépistage de cas, un arbre de décision a été développé par une équipe multidisciplinaire pour décider lesquels des enfants devraient recevoir une thromboprophylaxie et pour déterminer le type de thromboprophylaxie à administrer. « Il y a eu un effet d'entraînement dans le sens où il y a de l'éducation, de la collaboration et la possibilité de poser des questions concernant la gestion et les soins des enfants dans un forum où tout le monde a la possibilité d'apporter quelque chose », explique la Dre Stevens. « Nous nous concentrons moins sur la morbidité et la mortalité, et plus sur l'événement et les enseignements que nous pouvons en tirer pour améliorer nos soins. Le processus formel concernant la morbidité et la mortalité se déroule toujours, mais à un autre moment ». Lors d'une autre série de discussions, des données provenant de la liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire, des infections de lignes centrales, des infections de plaies et septiques ont été présentées afin que le personnel puisse voir comment les changements dans la salle opératoire au cours des cinq dernières années ont un impact positif. « Notre objectif cette année est de faire participer nos collègues de médecine d'urgence et de pédiatrie », explique la Dre Stevens. « Renvoyer des informations à l'équipe de soins primaires a vraiment une grande valeur. La médecine a évolué d'une manière telle que nous avons tendance à travailler en silos; ainsi, si on peut obtenir une formation de la part d'autres membres de l'équipe, on a alors une vision beaucoup plus complète. »12/14/2016 4:00:00 PMAprès avoir assisté au programme Promouvoir la sécurité des patients dans la formation des résidents (PSPFR/ASPIRE) au Collège royal il y a deux ans,12/14/2016 4:00:08 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeux de puissance en sécurité des patients – Regard sur 2016364012/9/2016 6:41:27 PM ​Le temps passe vite quand on s'amuse. C'est pourquoi l'année 2016 est passée en coup de vent! Une année riche en événements s'achève. Je tiens à remercier personnellement chaque personne concernée par notre travail, par le programme plus large de qualité et de sécurité des patients qui accompagne notre engagement permanent, ainsi que pour les contributions à notre cause. Avant que nous tournions la page et que nous accueillions 2017, j'aimerais aborder quelques faits marquants qui ont fait de 2016 une année mémorable pour moi comme pour de nombreuses autres personnes. D'abord et avant tout, ce fut le dixième anniversaire de Patients pour la sécurité des patients du Canada, dont les membres, qui mettent à contribution leurs propres expériences pour le bénéfice d'autres personnes, donnent une voix aux patients et à leur famille. Ce groupe extraordinaire continue de croître et nous inspire chaque fois qu'il nous apprend des choses. Nous bénéficions tous de la sagesse et de l'expérience de chacun de ses membres. Aussi, le Grand débat sur les soins de santé au Canada 2016 a eu lieu dans le cadre de la Conférence nationale sur le leadership en santé, à Ottawa. Une motion de l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) sur les incidents évitables, intitulée « A Public Reporting of the 15 Never Events », a été l'une des trois motions incluses dans la Conférence et a été débattue habilement par notre Hina Laeeque. Quelle grande occasion de discuter de la sécurité des patients sur la scène nationale! Cet événement fut suivi du lancement très attendu du programme Virez en mode sécurité – votre ressource pour la sécurité des patients. Que vous soyez un fournisseur de soins, un dirigeant d'une organisation de soins de santé ou un membre du public, SHIFTtoSafety.com vous donne accès à des outils et à des ressources qui rendent les soins aux patients plus sécuritaires, quel que soit votre rôle. Je suis vraiment curieuse de voir vers où Virez en mode sécurité s'orientera! Il y a eu également un événement qui a nécessité deux années de préparation, le lancement de la Mesure des préjudices à l'hôpital, en partenariat avec l'Institut canadien d'information sur la santé. Grâce à cette initiative, nous disposons maintenant d'un portrait national des préjudices causés aux patients dans les établissements de soins de courte durée, combinés à des ressources d'amélioration fondées sur des données probantes en lien avec 31 types d'événements préjudiciables pris en compte dans la mesure. Enfin, je ne voudrais pas omettre de mentionner notre Semaine nationale de la sécurité des patients, qui a connu le plus grand succès à ce jour. Lorsque je jette un regard sur notre campagne Des questions sauvent des vies dans les médias sociaux, notre causerie Twitter et notre jeu-questionnaire sur la sécurité des patients, je me réjouis que tout le pays ait participé et mis la sécurité des patients sous les projecteurs. Quel est, selon vous, l'événement marquant de l'année? Comme toujours, je suis à votre écoute à l'adresse cpower@cpsi-icsp.ca Sur ce, je vous souhaite à vous et aux membres de votre famille un joyeux Noël et une nouvelle année des plus prospères! Bien à vous dans la sécurité des patients, Chris Power12/9/2016 5:00:00 PMLe temps passe vite quand on s'amuse. C'est pourquoi l'année 2016 est passée en coup de vent! Une année riche en événements s'achève. Je tiens à12/9/2016 6:46:43 PM20http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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DO NOT USE Endotracheal tubes with subglottic suction (EVAC-ETT) in pediatrics30529NE PAS UTILISER de tubes endotrachéaux avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) en pédiatrieCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque les tubes endotrachéaux de taille incorrecte (ETT) avec aspiration sous-glottique (EVAC-ETT) sont utilisés chez les patients pédiatriques. Le tube EVAC-ETT a un diamètre extérieur plus grand par rapport au tube de même taille ETT à ballon. Cela a fait en sorte que des tubes de trop grandes dimensions ont été utilisés en pédiatrie, causant des complications après extubation et des blessures trachéales. Des actions spécifiques sont recommandées pour prévenir des incidents de sécurité des patients similaires .Services de santé de l'Alberta34903/28/2016 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents which may occur when improperly sized endotracheal tubes (ETT) with subglottic suction (EVAC-ETT) are used in pediatric patients. The EVAC-ETT has a larger outer diameter as compared to the same size standard cuffed ETT. This has led to inappropriately large tubes being used in pediatrics resulting in post extubation complications and tracheal injury. Specific actions are recommended to prevent similar patient safety incidents.10/31/2016 10:21:27 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Choosing Correct Syringe Size- Medfusion Syringe Pump3063034911/6/2016 7:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert addresses the potential patient safety incidents of wrong dose of medication delivered via a syringe pump related to size of syringe used. The Medfusion syringe pump is able to automatically detect syringe size for all the syringes except for the 1 mL and 3 mL BD syringes because the barrel diameters are identical in size. This creates a risk of under or over infusion and relates to Smiths Medical Medfusion syringe pump (models 3500 & 4000). Recommendations to prevent incidents of wrong infusion are provided.11/7/2016 11:22:18 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Massive Transfusion Protocols24628Protocoles de transfusion massiveCette alerte décrit des incidents de sécurité des patients qui se produisent à la suite d'un retard dans le démarrage de protocoles de transfusion massive et d’échecs dans la communication lors de l'acquisition de produits sanguins. La majorité de ces incidents sont liés à des hémorragies post-partum. L'hémorragie postpartum est la principale cause de mortalité et de morbidité maternelles dans le monde et représente près d'un quart de tous les décès liés à la grossesse. Cela peut être exceptionnellement difficile à gérer, puisque des signes et symptômes externes ne sont pas nécessairement apparents jusqu'à ce qu'un grand volume de sang soit perdu, et environ un tiers des femmes qui subissent une hémorragie post-partum ne présentent aucun facteur de risque lors de l'admission. Cependant, de nombreuses études suggèrent que l'hémorragie post-partum peut être évitée ou bien contrôlée avec des évaluations et des interventions appropriées. Le National Partnership for Maternal Safety a développé un ensemble de mesures de consensus sur l’hémorragie obstétricale pour aider les établissements à traiter cette question difficile. Ses recommandations comprennent quatre éléments essentiels : l’apprentissage concernant la préparation, la reconnaissance, la réponse et la déclaration/les systèmes. La section des recommandations de cette alerte fournit des détails sur chacun de ces thèmes. Oregon Patient Safety Commission (É.-U.)348810/29/2015 6:00:00 AMBlood Products/TransfusionOregon Patient Safety Commission (USA)This alert discusses the patient safety incidents which occur as a result of delay in initiating massive transfusion protocols and communication breakdowns when acquiring blood products. The majority of these incidents involve postpartum hemorrhage. Postpartum hemorrhage is the leading cause of maternal mortality and morbidity worldwide and accounts for nearly a quarter of all pregnancy-related death . It can be exceptionally challenging to manage, as external signs and symptoms may not be apparent until a large volume of blood is lost, and approximately one third of women who experience postpartum hemorrhage have no risk factors upon admission. However, many studies suggest that postpartum hemorrhage can be prevented or well controlled with appropriate assessments and interventions. The National Partnership for Maternal Safety has developed a Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage to help facilities tackle this challenging issue. Their recommendations include four critical elements: readiness, recognition, response, and reporting/systems learning. The recommendations section of this alert provides details on each of these themes.12/19/2016 11:25:33 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Adverse Events Related to Incorrect Route and Doses of EPINEPHrine24646Effets indésirables liés aux mauvaises voie et doses d'épinéphrineCette alerte décrit des incidents de sécurité des patients liés à la mauvaise voie et/ou la mauvaise dose lorsque l'épinéphrine topique est administrée par injection ou que l’épinéphrine injectable est administrée par voie d'injection intraveineuse (IV) pour le traitement de l'anaphylaxie ou les réactions allergiques graves au lieu de la voie intramusculaire (IM) au besoin. Les différents types et forces d'épinéphrine ont causé de la confusion et des erreurs de médication. Des effets indésirables graves se sont produits, y compris la mort. Dans le numéro de mars 2009 du bulletin de l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP) (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090326.asp), un événement fatal au Canada lié à l'épinéphrine est décrit lors duquel de l’épinéphrine topique 1:1000 a été administrée par erreur pour injection comme anesthésique local; le bon produit étant de l’épinéphrine injectable 1:100 000 comme anesthésique local. Le numéro de février 2015 du bulletin de l’ISMP (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=102) partage les erreurs liées à l'utilisation de l'épinéphrine pour le traitement de l'anaphylaxie et les risques associés à l'utilisation d’ampoules ou de flacons de 1 mg. Plus précisément, pour l'anaphylaxie chez les adultes une dose intramusculaire de 0,3 à 0,5 mg d'épinéphrine est recommandée. Les autoinjecteurs de 0,3 mg sont disponibles pour les adultes. Le déploiement des autoinjecteurs d’épinéphrine est une mesure qui permet d'éviter la mauvaise dose et les erreurs de mauvaise voie d’administration (intraveineuse vs intramusculaire) lorsque des ampoules ou flacons sont utilisés pour des réactions allergiques sévères ou l’anaphylaxie. L’inquiétude concernant les ampoules ou flacons d'épinéphrine 1 mg est que le contenu doit être tiré par une seringue. Lors d'une situation d'urgence stressante, ceci a parfois causé l'administration IV erronée de la pleine dose de 1 mg, pouvant potentiellement causer un préjudice à certains patients. L'alerte présente des recommandations concernant des pratiques sécuritaires pour atténuer la probabilité d'erreurs de médication impliquant l’épinéphrine topique et injectable. Oregon Patient Safety Commission (É.-U.)348710/29/2015 6:00:00 AMMedicationOregon Patient Safety Commission (USA)This alert discusses the patient safety incidents of wrong route and/or wrong dose when topical EPINEPHrine is given by injection or injectable EPINEPHrine is given by intravenous (IV) injection for treatment of anaphylaxis or serious allergic reactions instead of intramuscular (IM) injection as required. The various strengths and types of EPINEPHrine have led to confusion and medication errors. Serious adverse reactions have occurred, including death. In the March 2009 issue of the Institute for Safe Medication Practices (ISMP) newsletter (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090326.asp), a fatal EPINEPHrine-related event is described in Canada in which topical EPINEPHrine 1:1,000 was inadvertently given for injection as a local anesthetic; the correct product was injectable EPINEPHrine 1:100,000 as a local anesthetic. The February 2015 issue of the ISMP newsletter (https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=102) shares errors occurring with the use of EPINEPHrine for the treatment of anaphylaxis and the risks associated with using 1 mg ampoules or vials. Specifically, an intramuscular dose of 0.3 to 0.5 mg of EPINEPHrine is recommended for anaphylaxis in adults. Autoinjectors of 0.3 mg are available for adult use. Deployment of EPINEPHrine autoinjectors is a way to avoid wrong dose and wrong route errors (intravenous instead of intramuscular) when ampoules or vials are used for severe allergic reactions or anaphylaxis. The concern with 1 mg ampoules or vials of EPINEPHrine is that the contents must be drawn into a syringe. During a stressful emergency situation, this has sometimes led to the erroneous administration of the full 1 mg dose IV, which could prove harmful to some patients. The alert provides recommendations for safe practices to mitigate the likelihood of medication errors involving topical and injectable EPINEPHrine.12/19/2016 11:25:40 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Safe Placement / Inflation of the King LT Airway30533Inflation / placement sécuritaire du dispositif supraglottique à voies respiratoires King Airway LTCette alerte porte sur l'utilisation correcte d'un dispositif supraglottique pour éviter des incidents de sécurité des patients chez les patients nécessitant une assistance ventilatoire. Le dispositif supraglottique King LT est utilisé pour sécuriser et maintenir les voies respiratoires des patients nécessitant une assistance ventilatoire. Si le dispositif King LT est mal positionné et /ou les ballons sont trop gonflés, de nombreuses complications peuvent se produire (par exemple, flux sanguin cérébral réduit, obstruction trachéale ou perforation de l'œsophage). Des recommandations pour l'utilisation appropriée de ce dispositif sont fournies. 338310/19/2015 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the correct use of a supraglottic airway device to avoid patient safety incidents in patients requiring ventilatory assistance. The King LT is a supraglottic airway device used to secure and maintain the airway of patients requiring ventilatory assistance. If the King LT is incorrectly positioned and/or the cuffs are over inflated numerous complications may result (e.g. impaired cerebral blood flow (CBF), tracheal obstruction, or esophageal perforation). Recommendations for the appropriate use of this device are provided. 10/31/2016 10:21:29 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse