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L’approche du Réseau universitaire de santé pour réduire les infections du site opératoire293897/20/2016 8:48:36 PM Le Réseau universitaire de santé (RUS) s'est engagé à transformer la sécurité des patients selon les approches et principes utilisés par des organisations à haute fiabilité. Appelée Caring Safely, cette approche est axée sur quatre piliers, dont l'un vise à réduire les infections nosocomiales à zéro avec le temps. Six infections nosocomiales, choisies selon l'ampleur de leur incidence chez les patients, sont d'abord ciblées les infections du site opératoire (ISO), les infections reliées au CIC, le Clostridium difficile (C. difficile), les ulcères de pression, les chutes et les effets médicamenteux indésirables. Le RUS participe au National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) afin d'évaluer sa performance et savoir où elle se situe par rapport aux autres hôpitaux américains et canadiens. Ce programme l'aide à évaluer ses ISO. Élaboré par le American College of Surgeons, le NSQIP accroît la capacité de l'hôpital à se concentrer sur les complications évitables. Le RUS fait également partie du Surgical Quality Improvement Network de l'Ontario (Réseau pour l'amélioration de la qualité chirurgicale) de Qualité des services de santé de l'Ontario, une communauté d'équipes chirurgicales de partout en province, qui travaille à atteindre des objectifs à long terme pour améliorer la qualité chirurgicale. Le programme est conçu pour obtenir de meilleurs résultats pour les patients, raccourcir les séjours à l'hôpital et réduire le nombre de complications chirurgicales par année. En février dernier, le RUS a également participé à la Vérification nationale sur la prévention des infections du site opératoire (ISO) des Soins de santé plus sécuritaires maintenant!, qui donne un instantané de la situation actuelle de sa pratique en matière de prévention des infections du site opératoire. « La Vérification des ISO des Soins plus sécuritaires maintenant! fournit une vision détaillée de référence des secteurs où subsistent des lacunes dans la collecte de données et la pratique », nous dit Wing-Si Luk, directeur de la prévention et de la gestion des infections nosocomiales au RUS. « Nous n'avions pas de mécanisme permanent solide pour recueillir les données relatives au statut de la pratique en matière de prévention des infections du site opératoire au RUS. La vérification a vraiment été utile en nous fournissant une image instantanée de ce que nous réussissions et des situations où nous devions nous améliorer. Elle nous a donné l'état actuel de notre situation et une occasion de comparer nos données avec celles d'autres organismes de soins de santé à travers le Canada. ». Des coordonnateurs et des infirmières des unités de soins faisant partie du programme chirurgical de deux sites du RUS, le Toronto Western (TWH) et le Toronto General Hospital (TGH), ont participé et se sont vu assigner la révision de 270 dossiers papier de patients dans le cadre de la vérification des ISO. Ces cliniciens ont enregistré des données sur toutes les composantes des différents volets des ISO des Soins de santé plus sécuritaires maintenant!, dont la température, les taux de glycémie, l'enlèvement des poils et le traitement antimicrobien périopératoire, et ont suivi le parcours du patient, de l'étape préopératoire à la salle d'opération et à-la salle de réveil, pour recueillir des renseignements pertinents. « La vérification a demandé beaucoup de travail, mais les renseignements sont si précieux », nous dit Laura Corman, coordonnatrice des soins périopératoires au TGH. « Nous avons trouvé des lacunes dans la façon dont nous partageons la documentation entre les sites, et la vérification nous a montré où nous avions du travail à faire. En extrayant les données, nous pouvons maintenant donner de précieuses indications au personnel en soins directs. ». Joe Brubaker, infirmier-chef de l'unité chirurgicale 9B du TWH, ajoute « Nous observons maintenant les tendances et nous retransmettons l'information aux groupes et aux gestionnaires de ces secteurs pour qu'ils puissent la transmettre à leur tour au personnel et constater les faits qu'ils documentent et comment ils le font. Nos cliniciens ont tiré de nombreuses leçons de cette vérification et nous allons les faire participer à l'élaboration des changements recommandés dans nos procédures. ». Les résultats de la vérification sont présentement à l'étude par le Comité de surveillance de la qualité chirurgicale du RUS et les unités chirurgicales du TWH et du TGH.7/21/2016 6:00:00 AMLe Réseau universitaire de santé (RUS) s'est engagé à transformer la sécurité des patients selon les approches et principes utilisés par des7/20/2016 9:31:20 PM7http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
L’Hôpital général de Whitehorse partage les principales leçons qu’il a tirées de la Vérification des ISO289777/4/2016 4:36:25 PM En tant qu'unique professionnelle en prévention des infections de la Régie des hôpitaux du Yukon, Samantha Stewart s'engage dans de nombreuses directions pour s'attaquer aux infections et trouver des moyens pour réduire les taux d'infection. L'Hôpital général de Whitehorse (WGH) cherchait à élaborer un système de signalement plus rapide pour pouvoir réagir plus vite lors de l'émergence d'infections. Quand les plans en vue de la Vérification des infections du site opératoire (ISO) ont été annoncés, Samantha était heureuse d'y participer. « Cette vérification constituait notre point de départ », nous explique Samantha Stewart. « Aucun système de suivi formel n'était en place et nous ne savions vraiment pas si nous étions conformes à une, deux ou quelque pratique exemplaire de prévention des ISO que ce soit. Nous avions de la difficulté à obtenir des données, nous ne connaissions pas notre situation par rapport aux autres hôpitaux et nous n'étions pas sûrs de la méthode à employer pour se comparer, sinon à nous-mêmes. La vérification nous a fourni une bonne base de référence pour savoir à quel point nous nous conformions aux pratiques exemplaires et aux recommandations exposées dans la Trousse En avant! de prévention des ISO des Soins de santé plus sécuritaires maintenant! ». Samantha a pris en charge la vérification, en suscitant d'abord l'adhésion du personnel du bloc opératoire, de l'unité chirurgicale et des gestionnaires des unités chirurgicales ambulatoires. Des formulaires furent placés dans les dossiers des patients et Samantha a offert de courtes séances d'information au personnel de première ligne pour qu'il sache ce qu'il vérifiait. Elle élabora un système d'enveloppes dans l'unité pour les formulaires complétés, qui devaient ensuite être recueillis et vérifiés par Samantha avant d'être soumis au Système de mesure de la sécurité des patients. Si un renseignement manquait ou que le formulaire devait être mieux rempli, il était facile de faire des mises à jour pour s'assurer que les données soient aussi exactes que possible. Avec l'aide du personnel de première ligne, 133 dossiers de patients ont été vérifiés au cours du mois de février 2016. « Notre personnel était plus réceptif au formulaire de vérification et l'adoptait une fois qu'il en connaissait l'objectif final et qu'il avait mieux compris que le projet auquel il participait allait nous aider à améliorer les soins pour assurer la sécurité de nos patients », poursuit Samantha. « De façon générale, les gens n'avaient pas de problème à remplir le formulaire, mais certains avaient de la difficulté à trouver le temps de le faire durant leur journée déjà très occupée. ». Samantha a tiré plusieurs leçons de cette vérification. Souvent, le personnel présume que l'infection a pu être causée par le chirurgien ou l'équipe du bloc opératoire. Cependant, quand les renseignements recueillis grâce à la vérification sont partagés entre les étapes préopératoire, périopératoire et postopératoire, le personnel réalise que l'infection du site opératoire et sa prévention s'applique à tout le continuum de soins, depuis la période qui précède l'admission du patient jusqu'à son congé. « Parmi tous nos efforts et les meilleures pratiques formulées dans la Trousse En avant! de prévention des ISO, le rôle du patient doit aussi être mis à contribution », précise Samantha. « L'hygiène des mains et le soin des plaies après le congé peuvent jouer un rôle particulièrement important dans les taux d'infection. Nous nous concentrons présentement sur la façon de responsabiliser les patients et d'accentuer leur rôle en matière de prévention des infections se rapportant à l'hygiène des mains. ». La vérification a aussi aidé à identifier ce qu'ils faisaient de bien et ce qu'ils devaient améliorer. « La vérification a donné l'occasion de se comparer à d'autres participants, ainsi qu'à certains aspects de la Trousse En avant! », ajoute Samantha. « Selon les tendances nationales observées, nous savons que nous pouvons améliorer le réchauffement préopératoire des patients et nous allons examiner de meilleures pratiques pour y arriver. Nous avons aussi constaté que nous pouvions améliorer la documentation sur le bain/douche préopératoire et le contrôle de la glycémie, quant à savoir s'ils avaient été effectués de façon appropriée ou si l'information était facilement accessible dans le dossier. Ce ne sont que quelques points auxquels nous devons remédier pour s'assurer que nous nous conformons à l'ensemble de la démarche exposée dans la Trousse En avant! de prévention des ISO. ». Parmi les changements de procédures envisagés, citons la normalisation des 2 g de céfazoline/Ancef pour les patients préopératoires concernés; une enquête sur l'usage de povidone-iode avec de l'alcool; et l'interruption appropriée des antibiotiques prophylactiques. La documentation sera aussi améliorée afin de noter la durée de l'administration d'antibiotiques avant l'opération; la température du patient à la fin de l'opération; et si le patient a reçu une douche préopératoire. Somme toute, Samantha s'est dite heureuse de voir que les résultats de l'Hôpital général de Whitehorse étaient à la hauteur des grandes administrations et de plusieurs autres hôpitaux. « Je suis pas mal fière de notre équipe », déclare Samantha. « Nous procédons actuellement au traitement des résultats et nous nous préparons à les présenter aux intervenants qui ont pris la peine de recueillir les données pour nous et qui y ont mis toute leur énergie. Nous voulons que cette mesure constitue une amélioration concrète pour qu'ils sachent que tous leurs efforts sont appréciés. Si le personnel ne connaît pas l'utilité des données, ça alimente la négativité. S'ils peuvent voir que nous utilisons cette information pour améliorer la qualité des soins, ils comprendront aussi l'importance de participer à une telle vérification. ». « À mon avis, la Vérification des ISO est un beau cadeau, bien emballé, avec une boucle dessus », conclut Samantha. « On vous fournit un outil de vérification pour que vous puissiez vous comparer aux meilleures pratiques nationales, un outil facile à utiliser, qui fait ressortir des données qui sont analysées pour vous. Il devient alors très facile d'obtenir et d'utiliser l'information de façon efficace. Si j'avais eu à faire toute la vérification, recueillir les données, les analyser et les rapporter, une vérification comme celle-là n'aurait pas été possible. ».7/4/2016 6:00:00 AMEn tant qu'unique professionnelle en prévention des infections de la Régie des hôpitaux du Yukon, Samantha Stewart s'engage dans de nombreuses7/4/2016 4:41:19 PM68http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Un GRAND changement s’en vient289817/4/2016 5:09:21 PM J'ai des nouvelles . . . mais, bien que j'aimerais les partager avec tout le monde tout de suite, j'ai bien peur qu'on m'ait tenu au secret. Ce que je peux vous dire, en tout cas, c'est que ce sont de bonnes nouvelles. Ce sont de bonnes nouvelles pour le public canadien de bonnes nouvelles pour chaque patient, chaque résident et chaque client qui a accès aux soins de santé dans ce pays, sans oublier les êtres chers qui sont à leurs côtés à chaque étape de leur parcours. Ce sont de bonnes nouvelles pour les prestataires qui se dévouent pour offrir des soins de santé sécuritaires. Des professionnels de la santé qui considèrent leurs patients et leur famille comme des partenaires et qui cherchent toujours de meilleures façons d'améliorer la sécurité et la qualité des soins qu'ils prodiguent. Ce sont de bonnes nouvelles pour les dirigeants du milieu de la santé, ces intendants de notre système de santé, qui cherchent à améliorer l'ensemble du système et apportent des changements de culture qui permettent à la qualité des soins de continuer à progresser. Tous ceux qui sont concernés par notre système de santé vont bientôt avoir accès gratuitement à une ressource qui va leur permettre de changer les choses. Mais, à bien y penser, ce ne sont pas des bonnes nouvelles. Ce sont d'excellentes nouvelles ! Si vous voulez savoir de quoi il s'agit, ouvrez bien vos yeux et vos oreilles le 20 juillet, alors que nous révélerons un virage majeur dans le paysage de la sécurité des patients et de l'amélioration de la qualité des soins au Canada. Nous sommes sur le point de tout changer, et j'ai bien hâte qu'on y arrive. Avec vous pour la sécurité des patients, Chris Power7/4/2016 6:00:00 AMJ'ai des nouvelles . . . mais, bien que j'aimerais les partager avec tout le monde tout de suite, j'ai bien peur qu'on m'ait tenu au secret. Ce que7/4/2016 5:16:23 PM38http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
L’importance de l’engagement des patients123576/6/2016 2:48:45 PM Mon rôle de directrice générale de l'Institut canadien pour la sécurité des patients m'amène à sillonner le pays sans relâche, à participer à des réunions et des discussions avec divers groupes et à promouvoir l'avancement de la sécurité des patients et l'amélioration de la qualité des soins. J'adore cette partie de mon travail. Aussi, si vous avez déjà assisté à l'une de mes présentations, vous savez que j'aime donner un visage humain au sujet dont je traite en y insérant des récits personnels et des leçons que j'ai apprises au fil du temps. En effet, bien que j'aie l'occasion de mettre à profit mes expériences professionnelles comme directrice d'un organisme de services de santé et comme fournisseuse de soins de première ligne, ce sont les récits de mes expériences comme patiente et comme membre de la famille d'un patient à l'intérieur du système de santé qui interpellent le public le plus fortement. Cela n'a rien d'étonnant, puisque chacun de nous peut s'identifier à ces événements. Tôt ou tard, nous finissons tous par nous retrouver dans le rôle du patient ou du membre de la famille. Même si ces témoignages ne sont pas le sujet principal de mes allocutions, j'aime constater l'attention qu'ils suscitent. Cet intérêt démontre qu'au sein du système de santé, nous avons reconnu l'importance de la voix du patient. L'époque où l'on préconisait une approche descendante à l'égard de la prestation de soins semble révolue. Comme chefs de file du secteur de la santé et comme pourvoyeurs de soins, nous devons habiliter nos patients à assumer pleinement leur responsabilité face à leurs soins de santé. Nous devons faire en sorte qu'ils se sentent à l'aise de s'exprimer et de poser des questions. Partout au Canada, les initiatives de grande qualité où le patient a son mot à dire foisonnent. Aussi, à l'ICSP, nous mettons en pratique ce que nous prêchons; nous nous appuyons sur l'organisme Patients pour la sécurité des patients du Canada pour nous assurer de prendre en considération le rôle du patient et des membres de sa famille dans toutes nos actions. Nous ne sommes d'ailleurs pas les seuls à faire de cet enjeu une priorité. Bien que la voix des patients soit désormais entendue, nous devons faire plus que de simplement poursuivre sur l'élan que nous avons acquis nous devons continuer de progresser. J'entrevois un avenir où l'engagement du patient fera notre fierté au même titre que notre système de soins de santé public. Je suis convaincue que nous en sommes capables! Qu'en pensez-vous? Dans quelle situation avez-vous constaté que l'engagement d'un patient s'était répercuté sur ses résultats en matière de santé? Écrivez-moi votre histoire au cpower@cpsi-icsp.ca. Bien à vous dans la sécurité des patients, Chris Power6/6/2016 6:00:00 AMMon rôle de directrice générale de l'Institut canadien pour la sécurité des patients m'amène à sillonner le pays sans relâche, à participer à des6/6/2016 2:57:40 PM42http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
L’ICSP remporte plusieurs prix121306/3/2016 8:22:43 PM L'Institut canadien pour la sécurité des patients a vécu une semaine riche en émotions où il a remporté six prix soulignant l'excellence en communication. Cinq de ces prix, qui sont aujourd'hui fièrement exposés dans ses bureaux d'Edmonton, lui ont été décernés par l'Association internationale des professionnels de la communication Prix d'excellence pour le leadership en santé – Plan d'affaires Sécurité des patients progresser avec les quatrePrix d'excellence pour la communication numérique – Nouveau site web de l'ICSPPrix d'excellence pour un événement spécial – Semaine nationale de la sécurité des patientsPrix d'excellence pour un événement spécial – Forum virtuel national sur la sécurité des patients et l'amélioration de la qualitéPrix de mérite pour une publication – Magazine Soins entre bonnes mains La sixième récompense récoltée par l'ICSP est le Prix d'excellence pour la meilleure publication de la Société canadienne des relations publiques, obtenu pour son magazine Soins entre bonnes mains.6/3/2016 6:00:00 AML'Institut canadien pour la sécurité des patients a vécu une semaine riche en émotions où il a remporté six prix soulignant l'excellence en6/3/2016 8:33:38 PM26http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Atypical Presentation of Diabetic Ketoacidosis with Sodium Glucose Co-transporter 2 (SGLT2) Inhibitors11138Présentation atypique d'acidocétose diabétique avec les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2)Cette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients relatifs à l'acidocétose diabétique chez des patients traités avec un certain type d'hypoglycémiants administrés par voie orale, une incidence observée dans des cas de taux de glycémie même augmentés de façon modérée. De graves cas d'acidocétose diabétique (ACD) ont été rapportés chez des patients traités au moyen d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2), des agents hypoglycémiants oraux approuvés pour le diabète de type 2. L'apparition de symptômes d'ACD peut survenir dans le cas de taux de glycémie même modérément élevés, soit inférieurs à 11 mmol/L. Une présentation si atypique peut retarder le diagnostic et le traitement. L'alerte fournit des recommandations pour prévenir, évaluer et traiter l'ACD chez les patients prenant des hypoglycémiants oraux de type SGLT-2.Services de santé de l'Alberta338110/8/2015 6:00:00 AMMedicationAlberta Health ServicesThis alert discusses the patient safety incident of diabetic ketoacidosis in patients treated with a specific type of oral hypoglycemic which may be observed in the presence of only moderately increased blood glucose levels. Serious cases of diabetic ketoacidosis (DKA) have been reported in patients treated with sodium glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors which are oral hypoglycemic agents approved for type 2 diabetes. The onset of DKA symptoms can occur with only moderately increased blood glucose levels observed of less than 11 mmol/L. Such atypical presentation can delay diagnosis and treatment. The alert provides recommendations for preventing, assessing and treating DKA in patients taking SGLT2 type of oral hypoglycemics.3/17/2016 4:51:24 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Safe Insulin Pump Therapy in Acute Care11139Thérapie sécuritaire par pompe à insuline en soins aigusCette alerte examine le risque important d'incidents liés à la sécurité des patients en rapport avec l'utilisation inappropriée d'une pompe à insuline. Les pompes à insuline, utilisées pour les patients souffrant de diabète de type 1, libèrent l'insuline à action rapide par perfusion continue sous-cutanée. Les patients ne reçoivent pas une insuline à action intermédiaire ou prolongée. Une grave hyperglycémie et/ou acidocétose diabétique (ACD) peut survenir si la thérapie par pompe à insuline est interrompue, voire seulement de 2 à 4 heures, sans qu'une insuline de remplacement soit administrée, même si les valeurs du glucose sont normales ou basses au moment de l'arrêt de la pompe. L'alerte fournit des recommandations et des mesures à prendre pour assurer l'utilisation sécuritaire des pompes à insuline dans le traitement des personnes diabétiques en établissements de soins aigus. Services de santé de l'Alberta33808/13/2015 6:00:00 AMDeviceAlberta Health ServicesThis alert discusses the potential of significant patient safety incidents when an insulin pump is not used appropriately. Insulin pumps deliver continuous subcutaneous rapid acting insulin and are used in the care of patients with type 1 diabetes. Patients do not receive intermediate or long acting insulin. Severe hyperglycemia and/or diabetic ketoacidosis (DKA) can result when insulin pump therapy is stopped for as little as 2-4 hours and insulin is not replaced, even if glucose values are normal or low when the pump is stopped. The alert provides recommendations / actions to be taken to ensure safe use of an insulin pump in diabetic care in the acute care setting.3/17/2016 4:51:27 PM20http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Prevention of upper extremity injuries to clients during assisted transfers and repositioning11140Prévention des blessures aux membres supérieurs lors du transfert assisté ou du repositionnement des clientsCette alerte porte sur les incidents liés à la sécurité des patients impliquant des blessures occasionnées aux membres supérieurs lors de transferts assistés ou de repositionnements de patients. De tels incidents se sont produits dans différents contextes de soins. La probabilité de telles blessures semble augmenter lorsqu'il s'agit de patients atteints de troubles cognitifs, sensoriels ou de motricité. Par conséquent, il est nécessaire d'effectuer des évaluations des capacités fonctionnelles dans un but préventif. Des mesures sont proposées pour prévenir le risque de blessures aux membres supérieurs lors du transfert assisté ou du repositionnement de clients. Services de santé de l'Alberta33798/10/2015 6:00:00 AMCare ManagementAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents of injuries to upper extremities which may occur during assisted transfers or repositioning of clients. Such incidents have occurred in a variety of care settings. Likelihood of injury may be increased with impairments in cognition, motor control and sensation. Hence functional assessments are necessary to mitigate risk. Actions to prevent injuries to upper extremities during client transfer or repositioning are provided.3/17/2016 4:51:29 PM9http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Cerebrospinal Fluid (CSF) Sample Transport11141Transport des échantillons de liquide céphalorachidien (LCR)Cette alerte porte sur la nécessité d'acheminer sur-le-champ les spécimens critiques au laboratoire et de procéder rapidement à leur analyse afin d'assurer que le patient bénéficie de résultats optimaux. Il s'agit en l'occurrence d'un échantillon de liquide céphalorachidien (LCR). Le LCR est prélevé au moyen d'une ponction lombaire chez le patient possiblement atteint d'une méningite, une maladie associée à un taux élevé de morbidité et de mortalité. La précocité de la thérapie antimicrobienne appropriée joue un rôle prépondérant dans l'amélioration des résultats cliniques pour le patient. Les facteurs contributifs au traitement sous-optimal des échantillons de LCR comprennent les suivants : -L'intervalle entre le prélèvement des échantilllons de LCR et la réception de ceux-ci par le laboratoire est trop long pour obtenir des résultats optimaux pour le traitement du patient. -Les échantillons de LCR doivent être acheminés au laboratoire immédiatement (dans les 15 minutes) après le prélèvement afin de s'assurer de l'intégrité de l'échantillon, d'une analyse diligente et efficace et de l'obtention rapide des résultats initiaux (c.-à-d. coloration de Gram). Des recommandations sont fournies pour réduire les risques d'un traitement sous-optimal de l'échantillon de LCR et éviter que le patient en soit désavantagé sur le plan thérapeutique.Services de santé de l'Alberta33787/13/2015 6:00:00 AMSpecimen/LaboratoryAlberta Health ServicesThis alert discusses the need to provide expedited transport and processing of a critical laboratory specimen to ensure an optimal patient outcome. The specimen discussed is a cerebrospinal fluid (CSF) sample. CSF is obtained from a lumbar puncture from a patient suspected of meningitis. Meningitis is a disease associated with a high morbidity and mortality. Rapid initiation of appropriate antimicrobial therapy is essential to improved clinical outcome. The factors that contribute to sub-optimal processing of the CSF sample include the following: - Transport of CSF samples from collection to receipt in the laboratory does not meet the turnaround time required to provide optimal results for patient care. - CSF samples must be sent to the laboratory immediately (within 15 minutes) after collection to ensure sample integrity and not delay efficient laboratory processing and rapid reporting of initial results (i.e. gram stain). Recommendations are provided to reduce the risk of sub-optimal processing of the CSF sample and a negative impact on patient care.3/17/2016 4:51:30 PM6http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Identifying & Responding to Poisoning from illegally manufactured Non-Pharmaceutical Fentanyl11142Reconnaissance d'un empoisonnement causé par le fentanyl non pharmaceutique de fabrication illégale et traitementCette alerte concerne les incidents liés à la sécurité des patients relatifs aux empoisonnements et aux décès occasionnés par l'usage de drogues de rue contenant du fentanyl non pharmaceutique fabriqué illégalement. Alberta Health Services a observé une aggravation, par ailleurs anticipée, du problème, faisant face à un nombre croissant de patients ayant recours aux services d'urgence après une ingestion de fentanyl non pharmaceutique de fabrication illégale. Les signes précoces d'une surdose au fentanyl se manifestent entre autres par une dépression respiratoire, la peau froide et moite, un état modifié de conscience, les pupilles contractées et l'insensibilité à la douleur. Le fentanyl illicite non pharmaceutique est considérablement plus toxique que d'autres opioïdes; même en petites quantités, il peut s'avérer particulièrement délétère pour les usagers naïfs aux opiacés. Les personnes peuvent en avoir consommé sans le savoir en ayant pris de l'oxycodone ou de l'héroïne. Souvent de couleur verte, les produits de fentanyl illicite non pharmaceutique sont communément appelés « greenies », « fèves vertes » ou « pommes vertes », ou encore «oxy », bien que les comprimés d'oxycodone pharmaceutique soient généralement blancs. L'alerte fournit plusieurs recommandations de traitement et d'intervention en cas d'ingestion de fentanyl illicite non pharmaceutique. Services de santé de l'Alberta33775/14/2015 6:00:00 AMMedicationAlberta Health ServicesThis alert addresses the patient safety incidents of poisoning and death due to street drug use of illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl. The Alberta Health Services have observed an increase in the incidence of this issue with an anticipated increase of patients presenting to EMS and/or Emergency Departments following ingestion of illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl. Early signs of illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl overdose include respiratory depression, cold, clammy skin, altered level of consciousness, constricted pupils, and unresponsiveness to pain. Illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl is considerably more toxic than other opioids and even in small quantities it can be particularly harmful to opioid-naïve users. Individuals may not know that they have consumed illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl when they have taken it along with oxycodone or heroin. Illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl products are often green in color contributing to the slang used to name these products; “greenies”, “green beans”, or “green apples” are common names. Another slang name is “oxy” although pharmaceutical oxycodone tablets are usually white. The alert provides several recommendations for treatment and response to illegally manufactured non-pharmaceutical fentanyl ingestion.3/17/2016 4:51:32 PM10http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse