Connexion

 CPSI Nouvelles

 

 

Un jalon pour le Cadre canadien d’analyse des incidents263374/17/2018 6:38:28 PM Il y a cinq ans, le Cadre canadien d'analyse des incidents a été proposé comme ressource pour les personnes appelées à gérer, à analyser ou à tirer des enseignements des incidents liés à la sécurité des patients. Fondé sur le Cadre d'analyse des causes souches de 2006, il vise à accroître l'efficacité de l'analyse de tout établissement de soins de santé en vue d'améliorer la sécurité et la qualité des soins aux patients. Les concepteurs du cadre d'analyse ont voulu créer une ressource qui résisterait à l'épreuve du temps. Et c'est exactement ce qu'ils ont fait! Le groupe de travail qui a créé le cadre réunissait des représentants de l'Institut canadien pour la sécurité des patients et des organismes partenaires suivants Patients pour la sécurité des patients du Canada, l'Institut pour l'utilisation sécuritaire des médicaments du Canada et le ministère de la Santé de la Saskatchewan. « Tout le monde, y compris les patients et les familles, peu importe le domaine des soins de santé, peut et devrait utiliser une approche systématique de déclaration et d'apprentissage », déclare Carolyn Hoffman, directrice générale (Saskatchewan Registered Nurses' Association). « En respectant ce principe, le cadre s'avère un outil efficace pour les établissements de santé, peu importe l'étape de leur cheminement en matière de sécurité des patients. Je suis fière d'avoir collaboré à l'élaboration du cadre d'analyse et de continuer à promouvoir son utilisation. Cet outil que nous avons développé il y a cinq ans est encore très pertinent aujourd'hui; il est nécessaire pour développer une réelle culture de sécurité des patients. » Ioana Popescu « L'élaboration du cadre est le fruit d'une véritable collaboration entre les membres du Groupe de travail et les nombreux intervenants que nous avons consultés. L'originalité de son contenu est l'œuvre du travail d'équipe », affirme Ioana Popescu, responsable de l'amélioration de la sécurité des patients (Institut canadien pour la sécurité des patients). « Citons à titre d'exemple la considération des patients et des familles comme partenaires, les ressources pour mobiliser les patients en qualité de partenaire, trois méthodes d'analyse (concise, exhaustive et d'incidents multiples) et une méthode novatrice de schématisation pour déterminer plus précisément les facteurs contributifs et leurs interrelations (diagramme de constellation). » Sharon Nettleton, membre et ancienne coprésidente de Patients pour la sécurité des patients du Canada, affirme que « le cadre d'analyse sert de jalon important pour des soins plus sécuritaires pour les patients. Il vise à lier les éléments essentiels du cycle de la sécurité, allant de la préparation et de l'éducation à la déclaration des incidents, à l'apprentissage, à la divulgation, à l'information et à l'instauration de changements en vue d'une amélioration. Ce cadre va au cœur de ce qu'est une culture de la sécurité. » « Le cadre d'analyse souligne l'importance de chacune des composantes et de leurs interrelations pour rendre les soins aux patients plus sécuritaires », déclare Sharon Nettleton. « Il y a cinq ans, nous avons eu de nombreuses discussions franches sur la nature et la portée de ce document ainsi que sur les raisons de sa nécessité. En fin de compte, nous avons convenu qu'il était important de décrire l'ensemble du processus. Chaque élément est important. Ce qui compte pour moi – pour les patients et les familles – c'était de souligner l'importance de notre engagement à chaque étape et plus particulièrement lors de l'analyse et de l'apprentissage. Notre perspicacité, nos expériences et notre participation sont essentielles lorsque la sécurité de nos soins est en jeu. Nous sommes une partie essentielle de l'équipe. Nous considérons que les défis qui se posent pour tous les dirigeants, les fournisseurs de soins de santé, les organisations et les experts en sécurité des patients sont de garder les patients et les familles au premier plan, de les impliquer à chaque étape et à chaque phase du processus et de donner la priorité à la sécurité de nos soins. Julie Grenall Au cours des cinq dernières années, ISMP Canada a offert des ateliers de formation sur l'analyse des incidents à plus de 600 fournisseurs de soins de santé à l'échelle du pays, à la demande d'organisations individuelles ou non. « ISMP Canada considère le Cadre canadien d'analyse des incidents comme un précieux document qui aide les fournisseurs de soins de santé, peu importe le milieu de soins, à analyser les incidents liés à la sécurité des patients », déclare Julie Greenall, directrice des projets et de l'éducation (ISMP Canada). « Nous utilisons nous-mêmes ce cadre lorsque nous effectuons des analyses et, à preuve, j'ai, affiché sur un mur de mon bureau, un exemple de diagramme de constellation que j'utilise comme outil d'enseignement aux étudiants. » Selon une évaluation effectuée en 2017, les utilisateurs du cadre d'analyse rapportent avoir apporté des changements en examinant les incidents liés à la sécurité des patients (83 %). Ils prennent à présent des mesures en réaction aux incidents (69 %); ils signalent les incidents liés à la sécurité des patients (69 %); ils communiquent ce qu'ils ont appris au sein de leur organisation (55 %); ils exercent une surveillance continue des risques liés à la sécurité des patients (49 %) et communiquent avec les patients au sujet de ces incidents (49 %). Le cadre a été cité en référence et intégré à plusieurs programmes et ressources sur la sécurité des patients, comme le Cours canadien pour les coordinateurs de la sécurité des patients, la Ressource d'amélioration pour les préjudices à l'hôpital, la Trousse de sécurité des patients et de gestion des incidents et le Guide canadien de l'engagement des patients en matière de sécurité. Il a également étayé des politiques et des pratiques, notamment par l'entremise des Pratiques organisationnelles requises d'Agrément Canada. « J'ai commencé à me spécialiser en sécurité des patients en l'an 2000. J'ai depuis eu la chance de contribuer à la conception de méthodes et d'outils d'apprentissage et d'amélioration de la sécurité des patients à l'échelle internationale, nationale, provinciale et locale. », explique Paula Beard, directrice générale de la sécurité des patients (Alberta Health Services). « Ma contribution au Cadre canadien d'analyse des incidents m'a permis d'apporter des éclaircissements, recueillis au fil du temps, et de travailler avec d'autres chefs de file en la matière. Après une revue de son contenu et la prise en compte des nouvelles orientations, le Cadre canadien d'analyse des incidents continue de refléter les pratiques exemplaires d'aujourd'hui. Ce document a passé l'épreuve du temps. Pour preuve, il a autant de poids en 2018 qu'il en avait en 2012 lorsque nous l'avons publié. » Le Cadre canadien d'analyse des incidents fournit des méthodes et des outils pour répondre aux questions suivantes Que s'est-il passé? Comment et pourquoi est-ce arrivé? Que peut-on faire pour réduire la probabilité de récurrence et rendre les soins plus sécuritaires? Quelles leçons ont été tirées? Le cadre d'analyse permet de cheminer, par étapes, pour mener à bien une analyse en utilisant une des trois approches suivantes analyse concise, exhaustive ou analyse d'incidents multiples. Les méthodes et les ressources incluses dans le cadre sont conçues pour favoriser l'apprentissage organisationnel et l'amélioration de la qualité, promouvoir une culture sécuritaire et juste et bonifier l'analyse en vue de l'amélioration de la sécurité des soins aux patients. Pour en savoir davantage sur le cadre d'analyse et ses ressources complémentaires, cliquez ici. Nous serions ravis de connaître les répercussions entraînées par le cadre d'analyse que vous ou votre organisation avez notées et de répondre à vos questions à cette adresse info@cpsi-icsp.ca. 4/17/2018 6:00:00 AMIl y a cinq ans, le Cadre canadien d'analyse des incidents a été proposé comme ressource pour les personnes appelées à gérer, à analyser ou à4/17/2018 6:51:21 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Mettre à jour : L’Education pour la sécurité des patients341334/11/2018 2:56:43 PM Le groupe de travail sur l'éducation du Consortium national sur la sécurité des patients est très heureux de lancer l'Ensemble pour la culture de la sécurité des patients à l'intention des cadres supérieurs sur la page VIREZ en mode sécurité de l'ICSP. Un groupe de travail de partenaires codirigé par le Collège canadien des leaders en santé (CCLS) et SoinsSantéCAN a été réuni pour créer ce cadre. Grâce à une analyse documentaire de plus de 60 ressources, un ensemble pour la culture de la sécurité des patients a été créé et validé en menant des entrevues auprès de leaders d'opinion canadiens. L'ensemble est composé d'un éventail de pratiques fondées sur des données probantes qui doivent toutes être appliquées en vue d'assurer que des soins de qualité sont prodigués. Les composantes clés d'une culture axée sur la sécurité des patients se résument à ces trois axes IMPLANTER – EXÉCUTER - APPRENDRE Pour chacun de ces axes, vous trouverez des liens vers de précieux outils et ressources qui soutiendront vos efforts de création et de maintien d'une culture de sécurité des patients. Notre intention est de fournir des liens vers des ressources utiles pour chaque pratique incluse dans l'ensemble. Nous vous demandons de bien vouloir nous aider en proposant toute ressource pertinente que vous connaissez qui puisse être liée aux composantes de chacun des trois axes de l'ensemble. Le format de ces ressources peut être de toute nature vidéo, outil, politique, procédure, description de programme, cadre, etc. Nous nous engageons à fournir un cadre de travail robuste afin de promouvoir la culture de la sécurité. L'ensemble se veut un outil dynamique qui sera mis à jour continuellement. Nous vous invitons à revenir régulièrement pour découvrir de nouveaux liens et des ressources supplémentaires.4/11/2018 6:00:00 AMLe groupe de travail sur l'éducation du Consortium national sur la sécurité des patients est très heureux de lancer l' Ensemble pour la culture de la4/11/2018 3:05:57 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Mettre à jour : Prévention et contrôle des infections340804/10/2018 9:00:44 PM Au cours de la dernière année, les équipes d'action en prévention et contrôle des infections (PCI) ont fait avancer plusieurs dossiers du plan d'action de PCI mettre au point et lancer des programmes visant à prévenir et à contrôler les infections en s’appuyant sur des stratégies de changement des comportements, et créer un ensemble pancanadien de définitions de cas pour surveillance des infections nosocomiales. Depuis la dernière mise à jour, grâce à sa Faculté internationale de transfert des connaissances et de science de la mise en œuvre, l'ICSP a créé une série de webinaires de formation en matière de transfert des connaissances et de science de la mise en œuvre. Cette série passionnante de 6 webinaires interactifs est conçue pour renforcer les compétences liées aux principes de base du transfert des connaissances et de la science de la mise en œuvre. Cette série de webinaires est conçue comme une suite progressive et ainsi, elle convient plus particulièrement à ceux qui peuvent participer à l’ensemble des six séances. La série vise à sensibiliser les gens aux obstacles au transfert des connaissances et à permettre de cerner les obstacles à l'intégration des connaissances. Pour ce qui est de l'élaboration d'un ensemble pancanadien de définitions de cas pour la surveillance des infections nosocomiales, nous avons collectivement défini l'ensemble des définitions de cas pour les soins de courte et de longue durée. Alors que l’objectif final est l'adoption et l'application généralisées de ces définitions partout au pays, on s’affaire à diffuser les nouvelles définitions pour les soins de longue durée et à mettre en œuvre des stratégies pour inciter l'adoption pancanadienne des définitions des soins de longue et de courte durée.4/10/2018 6:00:00 AMAu cours de la dernière année, les équipes d'action en prévention et contrôle des infections (PCI) ont fait avancer plusieurs dossiers du plan4/10/2018 9:03:19 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Mettre à jour : Soins à domicile340834/10/2018 9:05:52 PM ​La deuxième vague de la Collaboration pour l'amélioration de la prévention des chutes en soins a été clôturée par la tenue d'un colloque final le 21 février. Le conférencier d'honneur, le Dr John Hirdes, a présenté une allocation dynamique et inspirante sur les façons dont les données interRAI peuvent être utilisées en temps réel pour aider les clients des soins à domicile durant des catastrophes naturelles en identifiant les patients vulnérables et en les aidant les autorités à établir des priorités. Sept équipes ont partagé leurs progrès et les enseignements acquis. La majorité des équipes souhaite poursuivre une relation continue avec l'ICSP afin de faire progresser ce travail à l'avenir. Les équipes ont également souligné unanimement que l'encadrement était essentiel pour faciliter ce travail. Une évaluation indépendante de la deuxième vague est en cours, un énoncé des travaux a été rédigé et l'ICSP recrutera un évaluateur au cours des prochaines semaines.4/10/2018 6:00:00 AMLa deuxième vague de la Collaboration pour l'amélioration de la prévention des chutes en soins a été clôturée par la tenue d'un colloque final le 214/10/2018 9:08:45 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Mettre à jour : Sécurité des médicaments340844/10/2018 9:52:41 PM Depuis septembre, une série de webinaires mensuels, MedSafety Exchange, est diffusée pour contribuer à concrétiser notre objectif collectif de diffuser à plus grande échelle des stratégies de prévention des erreurs fondées sur les enseignements à tirer des rapports d'incidents sur la sécurité des médicaments. Cette série gratuite, hébergée par ISMP Canada, permet aux participants d'entrer en contact avec des collègues de partout au Canada afin de partager des rapports d'incidents, des tendances et des problématiques émergentes, de discuter de ceux-ci et d'apprendre des expériences des autres. La série pilote de six épisodes promeut la diffusion d'incidents vécus par des intervenants du milieu, met en lumière des initiatives systémiques sur la sécurité médicamenteuse et comporte un volet d'observation, où des partenaires comme Santé Canada et l'Institut canadien d'information sur la santé décrivent les récentes tendances en matière de réglementation et de données. Compte tenu des évaluations positives des épisodes pilotes quant à la promotion de l'apprentissage partout au Canada, il est prévu de donner suite à la série à partir de la mi-2018. La sécurité en matière d'opioïdes demeure une importante priorité pour les organisations de soins de santé du Canada. Deux nouveaux outils dignes de mention sont disponibles une fiche d'information contenant des directives faciles à suivre sur le rangement et l'élimination des opioïdes à la maison; et un document d'aide aux patients ayant récemment reçu une prescription d'opioïdes à la suite d'une chirurgie. On y répond à des questions courantes afin d'assurer que les patients, les familles et les proches aidants apprennent à prendre ces médicaments de façon adéquate et sécuritaire. Avec l'achèvement de ces mesures, le Plan d'action pour assurer la sécurité des médicaments aura officiellement été mené à bien vers la fin mars. Cette réussite n'aurait pas été possible sans l'engagement et la détermination de plusieurs intervenants dès le départ, au Sommet sur l'utilisation sécuritaire des médicaments en 2014, et jusqu'à aujourd'hui. La sécurité des médicaments demeurera une priorité pour les prochaines années, et l'ICSP se réjouit de poursuivre son travail de communication et de diffusion des outils et des ressources créés dans le cadre du Plan d'action afin de contribuer à la poursuite de nouvelles priorités émergentes.4/10/2018 6:00:00 AMDepuis septembre, une série de webinaires mensuels, MedSafety Exchange , est diffusée pour contribuer à concrétiser notre objectif collectif de4/10/2018 9:58:06 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

 Dernier Alertes

 

 

Neonatal Death11218Mort néonataleCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients portant sur un décès néonatal. Une description de l’incident est fournie. Une patiente accouchant de son 2e enfant fut hospitalisée dans un centre de soins de courte durée à 04h48. En raison d’une bradycardie fœtale (basse fréquence cardiaque) et de la présentation du siège (les fesses en premier), elle a subi une césarienne d'urgence. À la suite de la césarienne (heure de naissance notée 08h41), le nouveau-né avait de faibles indices d'Apgar. Il fut transféré dans un établissement de soins tertiaires et est décédé. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : - Définitions divergentes du besoin urgent de la césarienne - Manque de communication expressive / réceptive concernant l'urgence de l'incident - Manque de surveillance du rythme cardiaque fœtal pendant la préparation à la salle d’opération et lors du transfert en salle. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte 352910/1/2017 6:00:00 AMObstetrics/ Labour and DeliveryManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident of a neonatal death. The incident is described. A gravida 2 Para 1 (giving birth for the second time) patient was admitted to an acute care centre at 0448h. Due to fetal bradycardia (low heart rate) and breech presentation (buttocks first), the patient underwent an emergency Cesarean Section (C-section). Following the C-Section (birth time noted as 0841h), the neonate had depressed apgar scores. The neonate was transferred to a tertiary care facility and passed away. Contributing factors to the incident included the following: - differing definitions of the urgency of the C-section - lack of expressive/receptive communication regarding the urgency of the event - lack of fetal heart rate monitoring during OR prep and during transfer to the OR. System learnings are provided in the alert9/1/2017 8:54:10 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Express Levothyroxine Doses in Micrograms not Milligrams11231Exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes en non en milligrammesCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent survenir lors de la conversion des unités de mesure des médicaments. Plus précisément, il est question d’erreurs de dosage de la lévothyroxine lorsque la force en milligrammes est convertie en microgrammes et vice versa. Les fabricants canadiens expriment les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) uniquement. Cependant, à toute étape du processus d'utilisation des médicaments (la prescription, la délivrance et l'administration), des doses de lévothyroxine pourraient être exprimées en microgrammes (mcg) ou en milligrammes (mg). En conséquence, les patients et les prestataires de soins de santé doivent éventuellement convertir des milligrammes (mg) en microgrammes (mcg), ou vice versa, pour faire correspondre la dose prescrite à celle qui est indiquée sur un produit particulier. Des erreurs dans les calculs nécessaires à la conversion des unités contribuent à ces erreurs et accidents évités de justesse. Une erreur de calcul fréquente se produit par exemple dans la conversion de 0,025 mg à 25 mcg, et celle-ci pourrait entraîner une erreur de 10 fois la dose, où la dose résultante serait de 250 mcg (plutôt que 25 mcg). Cependant, il s’agit d’une dose utilisée pour certains patients qui ne soulèverait pas automatiquement un « drapeau rouge » pour la plupart des praticiens. Les auteurs de l'alerte recommandent fortement de toujours exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) et non en milligrammes (mg). L’utilisation d’unités exprimées en microgrammes réduit le besoin d’utiliser des décimales (qui peuvent causer des erreurs), permet à la dose de correspondre directement à celle de l'étiquette du fabricant (sans nécessiter de conversion) et peut normaliser la façon dont l’information sur la lévothyroxine est communiquée. 35183/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when converting units of measure of medication. Specifically, the errors in dosage of levothyroxine are discussed when milligrams of strength are converted to micrograms and vice versa. Canadian manufacturer labels express levothyroxine doses in micrograms (mcg) only. However, throughout the medication-use process (e.g., prescribing, dispensing, and administration), levothyroxine doses may be expressed in micrograms (mcg) or in milligrams (mg). As a result, patients and healthcare providers may need to convert doses from milligrams (mg) to micrograms (mcg), or vice versa to match the prescribed dose to a particular product. Errors in the calculations required to convert between units are contributing to these errors and near misses. A common calculation error occurs when converting between 0.025 mg and 25 mcg, causing in a 10-fold error in dosing. The resultant dose, sometimes 250 mcg rather than 25 mcg, is considered a reasonable dose for some patients and, as such, does not raise a red flag for most practitioners. The authors of the alert recommend that It is strongly recommended that levothyroxine doses be expressed consistently in micrograms (mcg), not milligrams (mg). Using microgram units reduces the need for decimals (which can lead to errors), allows the dose to correspond directly to the manufacturer’s label (avoiding the need for conversion), and will standardize how levothyroxine information is communicated.9/1/2017 8:54:18 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Deteriorating Patient Condition Associated with Medical Gas System Dysfunction 11217Détérioration de la condition du patient associée à une défaillance du système de gaz médicalCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients lié au dysfonctionnement d'un système de gaz médical (oxygène). Une description de l’incident est fournie. Un patient âgé avec peu de problèmes médicaux ou de santé s’est présenté à un service d'urgence avec se plaignant d’avoir subi de trois jours de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales. Le patient n'avait aucun signe ou symptôme d'état aigu sauf un nombre élevé de globules blancs. Les signes vitaux enregistrés étaient dans les limites normales selon l’âge du patient. Le patient a été admis à l'hôpital où il a reçu un traitement pour corriger la déshydratation. Il a été noté que le patient avait précédemment indiqué dans un plan de soins avancés le désir de ne pas être ressuscité. Environ 32 heures plus tard, le patient a commencé à avoir un comportement qu’on a décrit comme « étrange » par sa famille. Lors de l'évaluation, les niveaux d'oxygène du patient étaient faibles, le patient avait peu de souffle et était désorienté quant à sa localisation. Après l'administration d'oxygène à haute concentration, les tests diagnostiques démontraient une pneumonie du lobe inférieur droit, éventuellement liée à l'aspiration. Des défis ont été observés lors des tentatives de fournir de l'oxygène à haute concentration avec l'équipement de gaz médical; Il y a eu des difficultés à obtenir une pression adéquate du système de gaz médical malgré les tentatives d'utilisation de plusieurs régulateurs d'oxygène différents. Pendant ce temps, le patient n'a pas reçu d'oxygène supplémentaire pour traiter sa déficience en oxygène. Malgré un traitement agressif, l'état du patient a continué de se détériorer. Le patient est mort sept heures plus tard. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : • La prise d'oxygène murale près du lit était endommagée. • L'état du système de gaz médical situé derrière le mur avait peut-être été perturbé par le cadre du lit et son dispositif de fixation à barres doubles. • Aucun processus régional normalisé pour les vérifications du fonctionnement du système de gaz médical n'était en vigueur. • Le patient ne recevait peut-être pas un flux d'oxygène adéquat, compromettant potentiellement son état respiratoire. • La documentation concernant l'état clinique du patient recevant l'oxygénothérapie et sa réponse au traitement était incohérente. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte. 35303/1/2017 7:00:00 AMMedical GasManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident related to dysfunction of a medical gas (oxygen) system. The incident is described. An elderly patient with few medical conditions or health issues presented to an Emergency Department with a three day history of nausea, vomiting and upper abdominal pain. The patient did not have any signs or symptoms of an acute condition except for an elevated white blood count. Vital signs were recorded within normal limits for their age. The patient was admitted to hospital where he/she received therapy to correct dehydration. It was noted that the patient had previously indicated in an advance care plan the desire to not be resuscitated. Approximately 32 hours later, the patient began to exhibit behaviour that was described as “strange” by their family. On assessment, the patient’s oxygen levels were found to be low, the patient was short of breath and was confused about their whereabouts. Following the administration of high concentration oxygen, diagnostic tests showed right lower lobe pneumonia, possibly related to aspiration. Challenges were noted during attempts to provide high concentration oxygen with the medical gas equipment; there were difficulties with getting adequate pressure from the medical gas system despite attempts using a number of different oxygen regulators. During this time, the patient did not receive supplemental oxygen to treat his/her oxygen deficiency. Despite aggressive treatment, the patient’s condition continued to decline. The patient died approximately seven hours later. Contributing factors included the following: • The wall oxygen outlet near the bed was damaged. • The condition of the medical gas system located behind the wall may have been disturbed by the bed frame with a monkey bar apparatus attachment. • No standardized regional process for medical gas system functioning checks was in place. • The patient may not have been receiving adequate oxygen flow potentially further compromising his/her respiratory status. • Documentation regarding the clinical condition of the patient receiving oxygen therapy and their response to therapy was inconsistent. System learnings are provided in the alert.9/1/2017 8:54:09 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Gaps in Medication Monitoring May Contribute to Death11233Des lacunes dans le suivi des médicaments peuvent contribuer à la mortCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients pouvant causer des préjudices qui peuvent se produire lorsque des patients souffrant de troubles médicaux chroniques qui prennent des médicaments sur ordonnance à long terme ne sont pas bien suivis. Les obstacles à la prise en charge de ces patients sont mis en évidence et un cas particulier est présenté pour illustrer ces problèmes. La lévothyroxine fut prescrite pour une jeune adulte souffrant d’hypothyroïdie. Elle a pris ce médicament une fois par jour pendant au moins 4 ans avant sa mort. Des résultats anormaux de tests de laboratoire effectués 3 ans avant sa mort suggéraient que la dose de lévothyroxine était trop élevée. Cependant, aucun suivi lié à ces résultats n’a été documenté et il n’y avait aucune indication que des tests supplémentaires avaient été prescrits. Selon les documents disponibles, il semblerait que le prescripteur avait autorisé des renouvellements de la prescription de lévothyroxine plusieurs fois sans voir le patient et sans commander de tests réguliers de la fonction thyroïdienne. Environ 1 mois avant sa mort, la patiente est allée à l'hôpital en raison de palpitations et d’essoufflement. Les tests de la fonction de la thyroïde effectués à l'époque indiquaient l'hyperthyroïdie, probablement causée par une dose de lévothyroxine de remplacement excessive. D'autres examens ont révélé des lésions cardiaques. La patiente a par la suite subi un arrêt cardiaque et n'a pu être réanimée. Des examens post-mortem indiquaient que des doses excessives de lévothyroxine pendant une période prolongée auraient pu contribuer au développement d'une cardiomyopathie, et ultimement, à la mort. Des facteurs de risque sont fournis pour les préjudices liés aux médicaments à long terme. Ils sont classés en fonction des problèmes liés au patient, aux praticiens et au manque de communication. Des recommandations sont fournies à la fois pour le système de santé et pour les praticiens individuels, en vue d’améliorer la communication avec les patients et la surveillance de ceux qui prennent des médicaments pour des maladies chroniques. 35172/28/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the harmful patient safety incidents that can occur when patients with chronic medical conditions taking prescription medication over the long term are not adequately monitored. Barriers to the care of such patients are highlighted and a specific case to illustrate these issues is presented. Levothyroxine was prescribed for a young adult with hypothyroidism. She took this medication once daily for at least 4 years before her death. Abnormal results on laboratory tests conducted 3 years before her death suggested that the levothyroxine dose was too high. However, there was no documentation of any follow-up related to these results and no indication that any additional investigations had been ordered. According to available records, it appears that the prescriber authorized refills of the levothyroxine prescription multiple times without seeing the patient and without ordering repeat thyroid function tests. About 1 month before her death, the patient went to the hospital because of palpitations and shortness of breath. Thyroid function tests at that time yielded results indicative of hyperthyroidism, probably due to an excessive replacement dose of levothyroxine. Additional investigations revealed evidence of heart damage. The patient later experienced cardiac arrest and could not be resuscitated. Post-mortem investigations suggested that excessive levothyroxine therapy over a prolonged period may have contributed to the development of cardiomyopathy, which in turn led to her death. Risk factors are provided for harm related to long-term medications; they are categorized according to patient-related, practitioner-related and communication failure issues. Recommendations are provided for both the healthcare system and individual practitioners’ practices to improve the monitoring of, and communication with, patients who are taking medications for chronic conditions.9/1/2017 8:54:19 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Some Medications Don’t Mix 11234Certains médicaments ne doivent pas être pris ensembleCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque certains médicaments qui ne doivent pas être pris simultanément sont pris ensemble. Les effets secondaires de cette action peuvent entraîner des effets indésirables graves et même la mort. Une description d’un incident de sécurité des patients est fournie. Une consommatrice âgée avait remarqué des changements dans sa santé mentale et physique. Un examen de ses médicaments a révélé qu’elle prenait 2 médicaments pouvant causer des effets secondaires si utilisés en même temps : le citalopram (un antidépresseur) et le tramadol (un analgésique). Son médecin a par la suite interrompu les deux médicaments de façon sécuritaire et la consommatrice a retrouvé ses facultés mentales. Toutefois, son état de physique ne s’est pas amélioré après l’incident et elle n’était plus capable de s’occuper d'elle-même. Des recommandations destinées aux consommateurs sont fournies en vue de prévenir des incidents similaires de sécurité des patients. 35162/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when certain medications, not intended to be taken concurrently, are taken together. Side effects from that action may result in serious adverse events and even death. A patient safety incident is described. An elderly consumer had noticed some changes in her mental and physical health. A medication review showed that the consumer was taking 2 medications that may cause side effects when used together: citalopram (an antidepressant) and tramadol (a pain reliever). Her doctor stopped both medications safely, and the consumer recovered her mental abilities. Physically, her health did not recover and after this incident, she was no longer able to take care of herself. Recommendations for the consumer to prevent similar patient safety incidents are provided.9/1/2017 8:54:21 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse