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Nous avons besoin d’autres champions comme Maryann Murray51201/15/2018 3:55:25 PM Si vous vous demandiez comment quelqu'un peut faire une différence, ne cherchez pas plus loin. Voyez l'influence qu'a eue Mme Maryann Murray sur la sécurité des patients. En juillet dernier, Mme Murray a eu l'occasion de rencontrer son député local, M. David Sweet, et lui a fait part de ses préoccupations concernant les préjudices subis dans le système de santé canadien. Elle lui a parlé de son implication au sein de l'organisme Patients pour la sécurité des patients du Canada et du travail qu'effectuent l'Institut canadien pour la sécurité des patients et d'autres organismes pour améliorer la sécurité des patients au Canada. Elle lui a également remis un feuillet d'information portant sur le sujet et qui souligne l'ampleur du problème. Mme Murray est bien placée pour en parler sa fille Martha est décédée en 2002 après une série d'erreurs. Depuis, elle s'est jointe à Patients pour la sécurité des patients du Canada dans l'espoir que ce qui est arrivé à Martha n'arrive à personne d'autre. De toute évidence, cette rencontre a produit un effet certain sur M. Sweet, puisqu'il en a partagé les détails avec la ministre fédérale de la Santé, Mme Ginette Petitpas Taylor. Cette dernière a envoyé une lettre à Mme Murray la remerciant pour ses efforts visant l'amélioration du système de santé canadien (cliquez sur l'onglet ci-dessus pour voir la lettre). Depuis qu'elle s'implique auprès de Patients pour la sécurité des patients du Canada, Mme Murray s'est illustrée en tant que championne de la sécurité des patients en soins de santé, tant au pays qu'à l'étranger. Son dévouement pour la cause est remarquable et tous ceux qui la croisent peuvent en témoigner. Son histoire est également relatée dans le premier épisode de la série balado PATIENT de l'ICSP. Elle est la preuve vivante que chacun d'entre nous a le pouvoir de changer les choses. 1/15/2018 7:00:00 AMSi vous vous demandiez comment quelqu'un peut faire une différence, ne cherchez pas plus loin. Voyez l'influence qu'a eue M me Maryann Murray sur la1/15/2018 4:42:27 PM12http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeux de puissance en sécurité du patient – Élargir notre portée internationale51261/15/2018 4:48:52 PM À l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP), nous veillons à améliorer la sécurité et la qualité des soins prodigués à la population canadienne. Au fil des ans, nos efforts ont toutefois attiré l'attention des gens à l'étranger. En fait, 30 % du trafic de notre site Web provient de l'extérieur du Canada. Notre projet Alertes mondiales sur la sécurité des patients compte 26 collaborateurs, dont 21 proviennent de pays étrangers. Nous sommes ravis de représenter le Canada sur la scène internationale; le développement de notre maillage avec l'OMS ne fera qu'accroître notre rôle. En septembre 2017, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a officiellement attribué à l'ICSP la désignation de Centre collaborateur de l'OMS pour la sécurité et l'engagement des patients en vue de mettre en œuvre des activités soutenant les programmes de l'OMS à l'échelle mondiale. Cela revient à dire qu'au cours des prochaines années, l'ICSP conseillera l'OMS en matière de politiques, de stratégies et de techniques relativement à diverses initiatives; l'ICSP fournira des conseils et du soutien notamment pour l'élaboration, l'adaptation, la diffusion et l'évaluation d'outils et de ressources sur la sécurité des patients à l'échelle mondiale. Nous mettrons l'expertise canadienne au service de quelques initiatives bien précises Fournir des conseils et un soutien à la coordination du réseau mondial des patients champions de la sécurité des patients Assurer la coordination du Groupe consultatif sur la sécurité des patients à l'intention des patients et fournir les services de secrétariat;Fournir des conseils d'experts et renforcer les capacités des patients champions et de leurs familles pour le bien des réseaux mondiaux de sécurité des patients.Soutenir les efforts et les initiatives à l'échelle mondiale portant sur la déclaration des incidents liés à la sécurité des patients et sur les systèmes d'apprentissage; Contribuer à la planification et à la mise sur pied du 3e défi mondial pour la sécurité des patients intitulé « Une médication sans erreurs »; Appuyer les initiatives mondiales en matière de sécurité des patients pour des soins plus sécuritaires. S'il est vrai que nous sommes absolument ravis de notre rôle croissant à l'échelle internationale et prêts à l'assumer, soyez assurés que la mise en avant de produits destinés à améliorer la sécurité des patients dans le système de santé canadien demeure notre point de mire. Notre rayonnement mondial grandissant nous porte à transmettre ces connaissances aux personnes ayant besoin d'aide à l'étranger et à explorer les avenues d'amélioration que les autres pays nous inspirent pour en faire bénéficier le Canada. Tout le monde y gagne et c'est dans l'esprit canadien! Comme toujours, j'aimerais avoir de vos nouvelles. N'hésitez pas à nous faire part de vos questions que ce soit à propos de notre travail international ou de tout autre sujet. Vous pouvez m'écrire à cpower@cpsi-icsp.ca ou me joindre sur Twitter @ChrisPowerCPSI. Unissons-nous pour la sécurité des patients. Bien à vous, Chris PowerDirectrice générale, Institut canadien pour la sécurité des patients 1/15/2018 7:00:00 AMÀ l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP), nous veillons à améliorer la sécurité et la qualité des soins prodigués à la population1/15/2018 4:52:59 PM11http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
#SuperSHIFTERS Une entrevue avec Celia Laur – L’amélioration des soins nutritionnels dans les hôpitaux canadiens3334412/14/2017 10:55:08 PM Celia Laur est doctorante à l'Université de Waterloo, membre de la Faculté de la transmission des connaissances et de la science de la mise en œuvre de l'ICSP, et membre clé du projet de mise en œuvre More-2-Eat (M2E) qui vise l'amélioration des soins nutritionnels dans les hôpitaux canadiens. Celia, pourriez-vous nous glisser un mot sur votre projet? La nutrition est un facteur important pour le rétablissement des patients hospitalisés, ce qui en fait conséquemment un enjeu de la sécurité des patients. Le projet M2E consiste à travailler avec les hôpitaux afin qu'ils améliorent leur service nutritionnel, par exemple en mettant en place un processus de dépistage et d'évaluation nutritionnelle afin que les patients plus à risque soient vus par un ou une diététiste et reçoivent une alimentation appropriée durant leur hospitalisation. Au cours du projet, cinq établissements hospitaliers canadiens ont travaillé avec des chercheurs de l'Université de Waterloo pour améliorer le service nutritionnel sur une de leurs unités pendant une année. Tous les cinq sites font maintenant du dépistage nutritionnel et leurs diététistes utilisent un schème d'évaluation normalisé qui leur permet de trier les patients et de consacrer plus de temps à ceux qui en ont le plus besoin. Certains hôpitaux ont également mis en place des mesures pour réduire les obstacles à la prise d'aliments, telles que le dépêchement de bénévoles auprès des patients à l'heure des repas afin de s'assurer que les patients ont accès à leur repas et qu'ils ont ce dont ils ont besoin sur le plateau. D'autres hôpitaux se sont attachés à faire un suivi de la quantité d'aliments ingérée afin de déterminer les raisons d'une alimentation insuffisante et d'apporter des changements favorisant une consommation accrue d'aliments. En somme, le projet M2E a aidé les hôpitaux à combler les besoins nutritionnels de leurs patients, et il encourage d'autres hôpitaux à emboîter le pas. Le M2E est dirigé par la professeure Heather Keller, rattachée à l'Université de Waterloo et titulaire de la chaire de recherche Schlegel sur la nutrition et le vieillissement. Mme Keller copréside le groupe de travail canadien sur la malnutrition, qui a mené une vaste étude mettant en relief la prévalence de la malnutrition et les obstacles à la prise d'aliments dans les établissements hospitaliers canadiens. Qu'est-ce qui vous a motivée à explorer le sujet de la malnutrition en particulier? Actuellement, 45 % des gens qui passent 2 jours ou plus dans un hôpital canadien sont aux prises avec un problème de malnutrition, et de ce pourcentage, les deux-tiers quittent l'hôpital encore sous-alimentés [1]. Tous les patients, sous-alimentés ou non, devraient recevoir des soins nutritionnels appropriés pour favoriser leur guérison; il s'agit d'un enjeu important de la sécurité des patients. Il a été démontré que la malnutrition à elle seule est responsable de taux de mortalité accrus, d'hospitalisations prolongées et de plus grandes probabilités de réadmission, augmentant l'affluence et, ultimement, les coûts du système de santé [1-3]. Au Canada, le coût des soins au patient hospitalisé qui est sous-alimenté excède d'environ 2 000 $ celui des soins au patient bien nourri. [2] L'alimentation occupe une grande partie de nos vies, et celle qui nous est fournie à l'hôpital peut avoir une incidence sur notre guérison les soins nutritionnels jouent un rôle crucial pendant le séjour à l'hôpital. En quoi cette approche est-elle innovatrice? La question de la malnutrition en milieu hospitalier a été soulevée pendant de nombreuses années, mais peu d'efforts ont été consacrés à régler le problème. Des projets pilotes ont été menés, mais peu d'entre eux ont abordé la question dans une perspective d'ensemble ou ont cerné le besoin d'un changement de culture nutritionnelle au sein des établissements. Le projet M2E s'est penché spécifiquement sur ce qui devrait arriver, sous l'éclairage de la recherche et de l'opinion d'experts, et a ensuite fait équipe avec les hôpitaux pour changer les choses et soutenir les soins nutritionnels aux patients, poursuivant un objectif plus global d'améliorer la culture nutritionnelle de l'hôpital. Quel enseignement en particulier avez-vous tiré de votre collaboration à ce projet? Améliorer les soins nutritionnels dans les hôpitaux est possible. Grâce à More-2-Eat, les cinq sites dépistent au moins 70 % des patients à l'admission et 100 % des patients identifiés comme gravement sous-alimentés reçoivent l'attention appropriée [4]. Au cours de l'année, le recours à des stratégies nutritionnelles pour les patients sous-alimentés ou à risque (diètes riches en nutriments, suppléments alimentaires oraux, préférences alimentaires, etc.) a augmenté de 31 % à 61 % pendant l'année. Selon un sondage effectué auprès des membres du personnel, 70 % d'entre eux ont noté un changement positif en soins nutritionnels sur leur unité [5]. Des entrevues avec le personnel et les directions d'hôpital ont sondé les réflexions du personnel sur les façons d'améliorer les soins nutritionnels [6]. Des résultats sont sur le point d'être dévoilés sur l'impact sur la durée de l'hospitalisation, les obstacles à la prise de nourriture, les façons de maintenir le changement, et plus encore. Est-ce que d'autres peuvent exploiter ce programme? Peuvent-ils reproduire votre succès? Oui. Nous encourageons fortement les autres à apprendre de l'expérience des hôpitaux du M2E et à devenir des champions dans leur propre établissement. Tout le monde peut s'impliquer. Les 5 sites participant au projet M2E ont amorcé leur travail en mettant en place les composantes de la Démarche intégrée de soins nutritionnels en contexte de soins aigus [Integrated Nutrition Pathway for Acute Care (INPAC)], une méthode normalisée de dépistage des patients à risque, de prévention, de traitement et de surveillance de la malnutrition [7]. Ce guide adaptatif est spécifiquement conçu pour répondre aux besoins des hôpitaux ou des unités au bénéfice des patients. En cours d'exécution du projet M2E, ce que nous avons appris sur le « quoi » et le « comment » de l'implantation de la démarche INPAC se trouve dans une trousse d'outils en ligne accessible à tous. Il existe également une communauté courriel en ligne à laquelle n'importe qui peut se joindre, où des personnes de partout au Canada discutent de ce qu'elles font dans leur établissement, tout en cherchant conseil auprès d'autres personnes engagées dans le même processus. Le changement est possible et nous vous encourageons à vous impliquer. Où peut-on trouver de plus amples renseignements? Pour plus d'information, vous pouvez consulter la trousse d'outils à http//m2e.nutritioncareincanada.ca/ Pour plus d'information sur le Groupe de travail canadien sur la malnutrition, veuillez consulter le site http//nutritioncareincanada.ca/ More-2-Eat est financé par le Réseau canadien des soins aux personnes fragilisées. Références (1) Allard JP, Keller H, Jeejeebhoy KN, Laporte M, Duerksen D, Gramlich L, Payette H, Bernier P, Vesnaver E, Davidson B, Terterina A, Lou W. Malnutrition at hospital admission contributors and effect on length of stay. Une étude de cohorte prospective du Groupe de travail canadien sur la malnutrition. J Parenter Enteral Nutrition 2016;40(4)doi 10.1177/0148607114567902. (2) Curtis LJ, Bernier P, Jeejeebhoy K, Allard J, Duerksen D, Gramlich L, et al. Costs of hospital malnutrition. Clinical Nutrition, septembre 2016. (3) Pamela L Ramage-Morin, Heather Gilmour, Michelle Rotermann. Risque nutritionnel, hospitalisation et mortalité chez les Canadiens âgés de 65 ans et plus vivant dans la collectivité. Rapports sur la santé 2017, 1er sept.; 28(9)17. (4) Keller H, Valaitis R, McNicholl T, Laur C, Xu Y, Dubin J, et al. Successful Multi-Site Implementation of Nutrition Risk Screening and Assessment Triage in Medical Inpatients The More-2-Eat Study. Résumé de conférence, Conférence ESPEN 2017. (5) Laur CV, Keller HH, Curtis L, Douglas P, Murphy J, Ray S. Comparing Hospital Staff Nutrition Knowledge, Attitudes, and Practices Before and 1 Year After Improving Nutrition Care Results From the More-2-Eat Implementation Project. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2017. (6) Laur CV, Valaitis R, Bell J, Keller HH. Changing nutrition care practices in hospital a thematic analysis of hospital staff perspectives. Tiré du journal BMC Health Services Research 2017;17(498). (7) Keller HH, McCullough J, Davidson B, Vesnaver E, Laporte M, Gramlich L, Allard J, Bernier P, Duerksen D, Jeejeebhoy K. The Integrated Nutrition Pathway for Acute Care (INPAC) Building consensus with a modified Delphi. Nutr J 2015;19(14)63.12/15/2017 7:00:00 AMCelia Laur est doctorante à l'Université de Waterloo, membre de la Faculté de la transmission des connaissances et de la science de la mise en œuvre12/14/2017 11:02:45 PM363http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
Jeu de puissance en sécurité des patients – rétrospective 20173331212/7/2017 10:36:53 PM Il est revenu le temps de l'année… comme 2017 a passé vite! Mais c'est ainsi quand la passion pour ce que l'on fait nous habite et que des gens au même diapason partage cette passion. Étant donné que l'année tire à sa fin, c'est l'occasion de revisiter la liste de vérification 2017 de l'Institut canadien pour la sécurité des patients. Constamment hisser la barre pour l'amélioration de la qualité et la progression de l'agenda de la sécurité des patients? Coché! Une collaboration sans précédent avec les patients et les partenaires? Coché! Un plan stratégique de nouvelle mouture et de grand impact assurant un futur prometteur pour la sécurité des patients au Canada? Coché! Voici succinctement pourquoi l'année 2017 a connu un succès si retentissant et pourquoi l'ICSP est positionné comme jamais pour faire avancer la cause des soins de santé plus sécuritaires au sein du système de santé Parution du rapport intitulé « Le bien-fondé d'investir dans la sécurité des patients » (De gauche à droite) Robert Vandervelde, L'ICSP | Michael Higgins, Alberta Prime Time Présentant les données les plus récentes sur les préjudices subis en contexte de soins, ce rapport rend compte avec force détails des répercussions des incidents liés à la sécurité des patients et de la pression considérable qu'ils exercent sur le budget de la santé. Énoncé de position conjoint sur l'utilisation de la liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire En collaboration avec Alberta Health Services (AHS), la Société canadienne des anesthésiologistes (SCA), et l'Association des infirmières et infirmiers de salle d'opération du Canada (AIISOC), l'ICSP a publié un énoncé de position conjoint préconisant l'utilisation d'une liste de vérification d'une chirurgie sécuritaire à la grandeur du pays. Une célébration du Consortium Après maintes années de collaboration, les membres du Consortium national sur la sécurité des patients se sont rassemblés encore une fois pour célébrer les fruits de leur labeur. Voyez par vous-même ce que la passion pour la sécurité des patients signifie pour cet aéropage de gens exceptionnels.Les ministres de la Santé fédérales font de la sécurité des patients une priorité Tant l'ancienne ministre de la Santé Jane Philpott que sa successeure Mme Ginette Petitpas ont exprimé leur soutien lors de deux de nos événements clés de l'année la journée Arrêt! Nettoyez-vous les mains et la Semaine nationale de la sécurité des patients. Nous remercions le ministère de la Santé pour son appui et son intérêt soutenu envers la sécurité des patients. La série des #SuperSHIFTERS et des #SHIFTtalksLorsque nous avons lancé le programme VIREZ en mode sécurité, nous nous sommes engagés à brosser le portrait des personnes et des organisations qui incarnent avec brio le grand objectif de VIREZ en mode sécurité comprendre COMMENT améliorer la culture, le travail d'équipe et la qualité. Lisez chaque mois un nouvel affichage de la série des #SuperSHIFTERS et des #SHIFTtalks.Centre collaborateur de l'OMS (De gauche à droite) Dr Jonas Gonseth-Garcia, Conseiller, qualité dans les systèmes et services de santé de l’Organisation panaméricaine de la santé / Organisation mondiale de la santé, Helen Haskell, coprésidente du conseil consultatif de Patients pour la sécurité des patients de l'Organisation mondiale de la santé, et Chris Power, directrice générale de l'Institut canadien pour la sécurité des patients. L'Organisation mondiale de la santé a officiellement accordé à l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) la désignation de Centre collaborateur de l'OMS pour la sécurité et l'engagement des patients en vue de mettre en œuvre des activités soutenant les programmes de l'OMS à l'échelle mondiale. Cette désignation et la confiance de l'OMS en nos capacités nous comblent d'enthousiasme. Nous anticipons avec bonheur de représenter le Canada sur la scène mondiale! Bien entendu, ceci n'est que la pointe de l'iceberg. Notre site Web foisonne en occasions propices à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients. Et de votre côté? Quels sont les faits saillants de l'année? Quels sont les événements mémorables qui ont marqué l'année 2017 et qu'est-ce qui se profile à l'horizon de 2018? Comme toujours, vous pouvez me joindre directement à cpower@cpsi-icsp.ca ou sur Twitter @ChrisPowerCPSI. Cordialement, Votre partenaire dévouée en sécurité des patients. Chris Power Directrice générale, Institut canadien pour la sécurité des patients12/7/2017 7:00:00 AMIl est revenu le temps de l'année… comme 2017 a passé vite! Mais c'est ainsi quand la passion pour ce que l'on fait nous habite et que des gens au12/8/2017 5:34:04 PM108http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx
#SHIFTTalks Le travail d’équipe, ça change tout3330112/5/2017 8:12:59 PM Lorsque j'ai commencé à travailler pour le Health Quality Council of Alberta (HQCA) en 2015, mon directeur m'a remis entre les mains une gigantesque reliure de 3 po à anneaux en D – une brique! Je l'avoue, je me suis sentie un peu intimidée. La première pensée qui m'est venue est « dois-je lire tout ce qu'il y a là-dedans? » La reliure contenait de la documentation sur un projet impliquant TeamSTEPPS – un programme de formation sur le travail d'équipe en milieu de santé, qui promeut une approche normalisée de soins aux patients fondée sur l'esprit d'équipe. La prestation du programme TeamSTEPPS est effectuée par l'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) à partir des États-Unis. En dépit du premier sentiment qui m'a envahie, ma seconde réaction a été oui, je suis prête à plonger! J'ai épluché la documentation et j'ai consulté le site Web de l'AHRQ pour mieux comprendre en quoi consiste TeamSTEPPS. Je me suis vite rendue compte que même si je ne connaissais pas la marque « TeamSTEPPS », j'utilisais les outils préconisés par ce programme depuis des années. La première fois que j'ai été exposée à TeamSTEPPS remonte à très loin, lorsque j'ai suivi un cours pour devenir répondante médicale d'urgence et que j'ai été initiée au programme SBAR (Situation Background Assessment Recommendation), un outil de communication mnémonique normalisé qui permet de relayer l'information d'un intervenant à l'autre de façon concise et rapide. Je ne réalisais pas à l'époque à quel point c'était important. J'étais jeune et, disons-le franchement, plutôt naïve. À mesure que j'avançais dans ma carrière, je comprenais de plus en plus la puissance de cet élément fondamental qui m'avait été enseigné il y a longtemps. J'ai remarqué que les professionnels de la santé fonctionnent souvent en silos, chacun parlant le langage opaque de sa profession, qu'ils soient en soins infirmiers, techniciens de laboratoire ou médecins. . . vous voyez l'idée. Le problème est que la communication interprofessions est brouillée; il est certain que nous ne parlons pas tous le même langage. Mais le problème a ceci de plus GRAVE encore c'est dangereux pour les patients. La communication est l'UNE parmi bien d'autres compétences du travail d'équipe qu'aborde TeamSTEPPS. Le leadership, le suivi situationnel et le soutien mutuel sont tout aussi importants pour un travail d'équipe efficace et des résultats pour les patients qui soient positifs. Télescopons te temps jusqu'en 2016. J'ai reçu un courriel de notre directeur principal qui nous invitait à porter attention au travail de l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP), qui commençait à utiliser TeamSTEPPS. J'étais ravie de voir que quelqu'un d'autre avait entrepris d'implanter le programme de formation TeamSTEPPS au Canada. Nous avons immédiatement pris contact avec l'ICSP et poursuivons notre fructueux travail d'équipe visant à « canadianiser » le contenu de TeamSTEPPS, ensemble, en tant qu'équipe (vous voyez que nous le mettons en pratique). Plusieurs tristes témoignages donnent à penser que s'il y avait eu un meilleur travail d'équipe, le résultat pour le patient aurait été différent. Bien sûr, présumer de ce qui aurait pu se produire relève de la pure hypothèse, mais, dans tous ces récits tragiques de patients, il y a des moments charnières où il est clair qu'un meilleur travail d'équipe aurait pu améliorer la situation. Oui. Le travail d'équipe, ça change tout! Par Rhonda Shea BSc MA MLT Lead, Collaborative Learning &EducationHealth Quality Council of Alberta 12/5/2017 7:00:00 AMLorsque j'ai commencé à travailler pour le Health Quality Council of Alberta (HQCA) en 2015, mon directeur m'a remis entre les mains une12/5/2017 10:37:34 PM62http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/NewsAlerts/News/Pages/Forms/newfrench_default.aspxhtmlFalseaspx

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Neonatal Death12946Mort néonataleCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients portant sur un décès néonatal. Une description de l’incident est fournie. Une patiente accouchant de son 2e enfant fut hospitalisée dans un centre de soins de courte durée à 04h48. En raison d’une bradycardie fœtale (basse fréquence cardiaque) et de la présentation du siège (les fesses en premier), elle a subi une césarienne d'urgence. À la suite de la césarienne (heure de naissance notée 08h41), le nouveau-né avait de faibles indices d'Apgar. Il fut transféré dans un établissement de soins tertiaires et est décédé. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : - Définitions divergentes du besoin urgent de la césarienne - Manque de communication expressive / réceptive concernant l'urgence de l'incident - Manque de surveillance du rythme cardiaque fœtal pendant la préparation à la salle d’opération et lors du transfert en salle. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte 352910/1/2017 6:00:00 AMObstetrics/ Labour and DeliveryManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident of a neonatal death. The incident is described. A gravida 2 Para 1 (giving birth for the second time) patient was admitted to an acute care centre at 0448h. Due to fetal bradycardia (low heart rate) and breech presentation (buttocks first), the patient underwent an emergency Cesarean Section (C-section). Following the C-Section (birth time noted as 0841h), the neonate had depressed apgar scores. The neonate was transferred to a tertiary care facility and passed away. Contributing factors to the incident included the following: - differing definitions of the urgency of the C-section - lack of expressive/receptive communication regarding the urgency of the event - lack of fetal heart rate monitoring during OR prep and during transfer to the OR. System learnings are provided in the alert9/1/2017 8:54:10 PM14http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Express Levothyroxine Doses in Micrograms not Milligrams12959Exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes en non en milligrammesCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent survenir lors de la conversion des unités de mesure des médicaments. Plus précisément, il est question d’erreurs de dosage de la lévothyroxine lorsque la force en milligrammes est convertie en microgrammes et vice versa. Les fabricants canadiens expriment les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) uniquement. Cependant, à toute étape du processus d'utilisation des médicaments (la prescription, la délivrance et l'administration), des doses de lévothyroxine pourraient être exprimées en microgrammes (mcg) ou en milligrammes (mg). En conséquence, les patients et les prestataires de soins de santé doivent éventuellement convertir des milligrammes (mg) en microgrammes (mcg), ou vice versa, pour faire correspondre la dose prescrite à celle qui est indiquée sur un produit particulier. Des erreurs dans les calculs nécessaires à la conversion des unités contribuent à ces erreurs et accidents évités de justesse. Une erreur de calcul fréquente se produit par exemple dans la conversion de 0,025 mg à 25 mcg, et celle-ci pourrait entraîner une erreur de 10 fois la dose, où la dose résultante serait de 250 mcg (plutôt que 25 mcg). Cependant, il s’agit d’une dose utilisée pour certains patients qui ne soulèverait pas automatiquement un « drapeau rouge » pour la plupart des praticiens. Les auteurs de l'alerte recommandent fortement de toujours exprimer les doses de lévothyroxine en microgrammes (mcg) et non en milligrammes (mg). L’utilisation d’unités exprimées en microgrammes réduit le besoin d’utiliser des décimales (qui peuvent causer des erreurs), permet à la dose de correspondre directement à celle de l'étiquette du fabricant (sans nécessiter de conversion) et peut normaliser la façon dont l’information sur la lévothyroxine est communiquée. 35183/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when converting units of measure of medication. Specifically, the errors in dosage of levothyroxine are discussed when milligrams of strength are converted to micrograms and vice versa. Canadian manufacturer labels express levothyroxine doses in micrograms (mcg) only. However, throughout the medication-use process (e.g., prescribing, dispensing, and administration), levothyroxine doses may be expressed in micrograms (mcg) or in milligrams (mg). As a result, patients and healthcare providers may need to convert doses from milligrams (mg) to micrograms (mcg), or vice versa to match the prescribed dose to a particular product. Errors in the calculations required to convert between units are contributing to these errors and near misses. A common calculation error occurs when converting between 0.025 mg and 25 mcg, causing in a 10-fold error in dosing. The resultant dose, sometimes 250 mcg rather than 25 mcg, is considered a reasonable dose for some patients and, as such, does not raise a red flag for most practitioners. The authors of the alert recommend that It is strongly recommended that levothyroxine doses be expressed consistently in micrograms (mcg), not milligrams (mg). Using microgram units reduces the need for decimals (which can lead to errors), allows the dose to correspond directly to the manufacturer’s label (avoiding the need for conversion), and will standardize how levothyroxine information is communicated.9/1/2017 8:54:18 PM14http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Deteriorating Patient Condition Associated with Medical Gas System Dysfunction 12945Détérioration de la condition du patient associée à une défaillance du système de gaz médicalCette alerte décrit un incident mortel de sécurité des patients lié au dysfonctionnement d'un système de gaz médical (oxygène). Une description de l’incident est fournie. Un patient âgé avec peu de problèmes médicaux ou de santé s’est présenté à un service d'urgence avec se plaignant d’avoir subi de trois jours de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales. Le patient n'avait aucun signe ou symptôme d'état aigu sauf un nombre élevé de globules blancs. Les signes vitaux enregistrés étaient dans les limites normales selon l’âge du patient. Le patient a été admis à l'hôpital où il a reçu un traitement pour corriger la déshydratation. Il a été noté que le patient avait précédemment indiqué dans un plan de soins avancés le désir de ne pas être ressuscité. Environ 32 heures plus tard, le patient a commencé à avoir un comportement qu’on a décrit comme « étrange » par sa famille. Lors de l'évaluation, les niveaux d'oxygène du patient étaient faibles, le patient avait peu de souffle et était désorienté quant à sa localisation. Après l'administration d'oxygène à haute concentration, les tests diagnostiques démontraient une pneumonie du lobe inférieur droit, éventuellement liée à l'aspiration. Des défis ont été observés lors des tentatives de fournir de l'oxygène à haute concentration avec l'équipement de gaz médical; Il y a eu des difficultés à obtenir une pression adéquate du système de gaz médical malgré les tentatives d'utilisation de plusieurs régulateurs d'oxygène différents. Pendant ce temps, le patient n'a pas reçu d'oxygène supplémentaire pour traiter sa déficience en oxygène. Malgré un traitement agressif, l'état du patient a continué de se détériorer. Le patient est mort sept heures plus tard. Les facteurs contributifs de cet incident comprennent les suivants : • La prise d'oxygène murale près du lit était endommagée. • L'état du système de gaz médical situé derrière le mur avait peut-être été perturbé par le cadre du lit et son dispositif de fixation à barres doubles. • Aucun processus régional normalisé pour les vérifications du fonctionnement du système de gaz médical n'était en vigueur. • Le patient ne recevait peut-être pas un flux d'oxygène adéquat, compromettant potentiellement son état respiratoire. • La documentation concernant l'état clinique du patient recevant l'oxygénothérapie et sa réponse au traitement était incohérente. Des enseignements au niveau du système sont présentés dans l’alerte. 35303/1/2017 7:00:00 AMMedical GasManitoba HealthThis alert describes a fatal patient safety incident related to dysfunction of a medical gas (oxygen) system. The incident is described. An elderly patient with few medical conditions or health issues presented to an Emergency Department with a three day history of nausea, vomiting and upper abdominal pain. The patient did not have any signs or symptoms of an acute condition except for an elevated white blood count. Vital signs were recorded within normal limits for their age. The patient was admitted to hospital where he/she received therapy to correct dehydration. It was noted that the patient had previously indicated in an advance care plan the desire to not be resuscitated. Approximately 32 hours later, the patient began to exhibit behaviour that was described as “strange” by their family. On assessment, the patient’s oxygen levels were found to be low, the patient was short of breath and was confused about their whereabouts. Following the administration of high concentration oxygen, diagnostic tests showed right lower lobe pneumonia, possibly related to aspiration. Challenges were noted during attempts to provide high concentration oxygen with the medical gas equipment; there were difficulties with getting adequate pressure from the medical gas system despite attempts using a number of different oxygen regulators. During this time, the patient did not receive supplemental oxygen to treat his/her oxygen deficiency. Despite aggressive treatment, the patient’s condition continued to decline. The patient died approximately seven hours later. Contributing factors included the following: • The wall oxygen outlet near the bed was damaged. • The condition of the medical gas system located behind the wall may have been disturbed by the bed frame with a monkey bar apparatus attachment. • No standardized regional process for medical gas system functioning checks was in place. • The patient may not have been receiving adequate oxygen flow potentially further compromising his/her respiratory status. • Documentation regarding the clinical condition of the patient receiving oxygen therapy and their response to therapy was inconsistent. System learnings are provided in the alert.9/1/2017 8:54:09 PM3http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Gaps in Medication Monitoring May Contribute to Death12961Des lacunes dans le suivi des médicaments peuvent contribuer à la mortCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients pouvant causer des préjudices qui peuvent se produire lorsque des patients souffrant de troubles médicaux chroniques qui prennent des médicaments sur ordonnance à long terme ne sont pas bien suivis. Les obstacles à la prise en charge de ces patients sont mis en évidence et un cas particulier est présenté pour illustrer ces problèmes. La lévothyroxine fut prescrite pour une jeune adulte souffrant d’hypothyroïdie. Elle a pris ce médicament une fois par jour pendant au moins 4 ans avant sa mort. Des résultats anormaux de tests de laboratoire effectués 3 ans avant sa mort suggéraient que la dose de lévothyroxine était trop élevée. Cependant, aucun suivi lié à ces résultats n’a été documenté et il n’y avait aucune indication que des tests supplémentaires avaient été prescrits. Selon les documents disponibles, il semblerait que le prescripteur avait autorisé des renouvellements de la prescription de lévothyroxine plusieurs fois sans voir le patient et sans commander de tests réguliers de la fonction thyroïdienne. Environ 1 mois avant sa mort, la patiente est allée à l'hôpital en raison de palpitations et d’essoufflement. Les tests de la fonction de la thyroïde effectués à l'époque indiquaient l'hyperthyroïdie, probablement causée par une dose de lévothyroxine de remplacement excessive. D'autres examens ont révélé des lésions cardiaques. La patiente a par la suite subi un arrêt cardiaque et n'a pu être réanimée. Des examens post-mortem indiquaient que des doses excessives de lévothyroxine pendant une période prolongée auraient pu contribuer au développement d'une cardiomyopathie, et ultimement, à la mort. Des facteurs de risque sont fournis pour les préjudices liés aux médicaments à long terme. Ils sont classés en fonction des problèmes liés au patient, aux praticiens et au manque de communication. Des recommandations sont fournies à la fois pour le système de santé et pour les praticiens individuels, en vue d’améliorer la communication avec les patients et la surveillance de ceux qui prennent des médicaments pour des maladies chroniques. 35172/28/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the harmful patient safety incidents that can occur when patients with chronic medical conditions taking prescription medication over the long term are not adequately monitored. Barriers to the care of such patients are highlighted and a specific case to illustrate these issues is presented. Levothyroxine was prescribed for a young adult with hypothyroidism. She took this medication once daily for at least 4 years before her death. Abnormal results on laboratory tests conducted 3 years before her death suggested that the levothyroxine dose was too high. However, there was no documentation of any follow-up related to these results and no indication that any additional investigations had been ordered. According to available records, it appears that the prescriber authorized refills of the levothyroxine prescription multiple times without seeing the patient and without ordering repeat thyroid function tests. About 1 month before her death, the patient went to the hospital because of palpitations and shortness of breath. Thyroid function tests at that time yielded results indicative of hyperthyroidism, probably due to an excessive replacement dose of levothyroxine. Additional investigations revealed evidence of heart damage. The patient later experienced cardiac arrest and could not be resuscitated. Post-mortem investigations suggested that excessive levothyroxine therapy over a prolonged period may have contributed to the development of cardiomyopathy, which in turn led to her death. Risk factors are provided for harm related to long-term medications; they are categorized according to patient-related, practitioner-related and communication failure issues. Recommendations are provided for both the healthcare system and individual practitioners’ practices to improve the monitoring of, and communication with, patients who are taking medications for chronic conditions.9/1/2017 8:54:19 PMhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse
Some Medications Don’t Mix 12962Certains médicaments ne doivent pas être pris ensembleCette alerte porte sur des incidents de sécurité des patients qui peuvent se produire lorsque certains médicaments qui ne doivent pas être pris simultanément sont pris ensemble. Les effets secondaires de cette action peuvent entraîner des effets indésirables graves et même la mort. Une description d’un incident de sécurité des patients est fournie. Une consommatrice âgée avait remarqué des changements dans sa santé mentale et physique. Un examen de ses médicaments a révélé qu’elle prenait 2 médicaments pouvant causer des effets secondaires si utilisés en même temps : le citalopram (un antidépresseur) et le tramadol (un analgésique). Son médecin a par la suite interrompu les deux médicaments de façon sécuritaire et la consommatrice a retrouvé ses facultés mentales. Toutefois, son état de physique ne s’est pas amélioré après l’incident et elle n’était plus capable de s’occuper d'elle-même. Des recommandations destinées aux consommateurs sont fournies en vue de prévenir des incidents similaires de sécurité des patients. 35162/8/2017 7:00:00 AMMedicationInstitute for Safe Medication Practices CanadaThis alert discusses the patient safety incidents that can occur when certain medications, not intended to be taken concurrently, are taken together. Side effects from that action may result in serious adverse events and even death. A patient safety incident is described. An elderly consumer had noticed some changes in her mental and physical health. A medication review showed that the consumer was taking 2 medications that may cause side effects when used together: citalopram (an antidepressant) and tramadol (a pain reliever). Her doctor stopped both medications safely, and the consumer recovered her mental abilities. Physically, her health did not recover and after this incident, she was no longer able to take care of herself. Recommendations for the consumer to prevent similar patient safety incidents are provided.9/1/2017 8:54:21 PM11http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/NewsAlerts/Alerts/Lists/Alerts/AllItems.aspxFalse