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CPSI partager            
5/20/2014 6:00 PM

​​La sagesse populaire veut qu’il n’existe qu’une seule chose qui soit pire que d’apprendre de ses erreurs. Et c’est de ne pas apprendre de ses erreurs.

L’adage est particulièrement vrai en santé, où les échecs peuvent être particulièrement cuisants. Des milliers de Canadiens meurent chaque année à la suite d’incidents de sécurité des patients. Ils sont plus nombreux encore à subir des préjudices pendant leur traitement.  

Dans la plupart des cas, les causes de ces incidents sont systémiques et on peut y remédier de l’intérieur même de l’organisme où ils sont survenus. Mais qu’arrive-t-il si l’organisme refuse, pour des raisons qui peuvent sembler légitimes, de publiquement partager ses expériences?

« Il est très important de partager nos découvertes, nos connaissances et les risques identifiés, souligne Wendy Nicklin, chef de la direction d’Agrément Canada. Il est tout à fait déraisonnable de s’attendre à ce que les organismes ou les prestataires de services apprennent tout à la dure. »

En 2011, l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) a pris l’initiative d’aider les organismes du secteur de la santé du monde entier à apprendre des expériences de leurs pairs. Avec l’appui de l’Organisation mondiale de la santé, l’ICSP a lancé les Alertes mondiales sur la sécurité des patients. Cette technologie innovante est un centre d’échange d’information sur le web basé sur un système interrogeable révolutionnaire qui contient une foule de conseils, de renseignements et d’avis émis à partir des rapports d’incidents de sécurité des patients.

Ce système d’alerte repose sur la participation des régions sanitaires et des organismes. Mais bien que le système gagne en notoriété, plusieurs régions sanitaires et plusieurs organismes n’y participent toujours pas.

Madame Nicklin raconte que certains organismes demeurent réticents à diffuser les détails entourant les circonstances de la mort d’un patient, ou d’un incident préjudiciable. Les conséquences juridiques sont un obstacle. Les régions sanitaires craignent aussi l’impact de reportages accablants dans les médias. Mais la première responsabilité du secteur de la santé, insiste-t-elle, consiste à améliorer en tout lieu la qualité des soins et la sécurité des patients.

L’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP Canada) a été l’un des premiers à participer aux Alertes mondiales sur la sécurité des patients. « Notre mandat, tout comme notre vision, consiste à faire la promotion des pratiques les plus sûres, explique David U, président et chef de la direction d’ISMP Canada. Les Alertes mondiales sur la sécurité des patients nous offrent une occasion unique de partager nos connaissances à travers le monde. »

Monsieur U admet qu’ISMP Canada est dans une position confortable, en raison de son éloignement des soins de première ligne, là où se produisent les incidents de sécurité des patients qui mènent à l’envoi d’avis et d’alertes. Mais il appartient à des organismes comme le sien, dit-il, d’entretenir un climat où les organismes et les prestataires perçoivent tous les avantages du partage de connaissances.

« Nous sommes conscients que beaucoup d’autres organismes puissent être quelque peu réticents, insiste monsieur U. Mais nous continuons à agir en faveur d’une culture du partage et nous avons observé d’importants progrès au cours des dernières années. »

Madame Nicklin affirme que la quantité et la qualité des alertes de sécurité des patients ira en s’améliorant au fil du temps. Il faut aussi reconnaître que le système ne fonctionnera pas si les organismes se ruent pour mettre en ligne les résultats de chaque enquête relative à un incident, rappelle-t-elle. « Il n’est pas possible de tout partager, dit-elle. Il faut un mécanisme qui puisse examiner et filtrer l’information. Les alertes ne doivent pas arriver par milliers, sans quoi les gens cesseront tout simplement d’y porter attention.

Ni l’Institut canadien pour la sécurité des patients, ni les Alertes mondiales sur la sécurité des patients ne rencontrent encore de problème. Pour le moment, l’enjeu consiste plutôt à faire tomber les obstacles et à inciter plus d’organismes à participer au système d’alerte. La peur demeure le principal frein. Mais David U estime qu’elle est en grande partie dépourvue de fondements.

L’expérience lui a enseigné que les gens recherchent et apprécient les explications approfondies des causes d’incidents. Le public, rappelle-t-il, comprend que les soins modernes constituent un environnement complexe, aux cadences rapides et toujours sous pression. Il est également capable de comprendre que ces incidents ne presque jamais dus à un seul individu et que l’erreur humaine ou l’incompétence sont rarement en cause.

En général, les incidents de sécurité des patients découlent de circonstances imprévues ou de procédures qui fonctionnaient bien, jusqu’à ce que survienne un incident. Il n’y a qu’un cas sur mille – ou même sur dix milles – qui soit réellement préjudiciable au patient.

David U souligne que le public et les médias veulent tout savoir, y compris les détails de l’incident. Ils méritent aussi de savoir quelles leçons en tire et quels changements ont été apportés en conséquence. Chercher à cacher de l’information est contre-productif et mène souvent le public à se méfier et les médias à faire preuve de scepticisme et à tout questionner, ajoute-t-il.

« Plus un organisme cherche à conserver de secrets, plus le public a des soupçons, dit-il. Les gens se demandent pourquoi on ne leur dit pas tout. Cela devient un cercle vicieux. »

Mais, ajoute-t-il, on sert mieux le bien commun si l’on partage toutes ces leçons durement acquises et si cela réduit la douleur et la souffrance des patients ailleurs au Canada et dans le monde. « Ce que je constate, d’ailleurs, c'est que les renseignements que nous avons diffusés au moyen des Alertes mondiales sur la sécurité des patients sont très souvent consultés, conclut David U. Nous en sommes très fiers et nous encourageons les autres organismes à y participer. »