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5/20/2014 6:00 PM

​​​La présentation d’excuses comme point de départ

Claire Smith avait seulement 10 ans lorsqu’elle est décédée soudainement dans une unité de soins intensifs pédiatriques (USIP). Son décès est survenu après une chirurgie planifiée pour corriger une malformation à la base de son cerveau qui provoquait une grave érosion et distorsion de sa colonne vertébrale, de même qu’une foule d’autres importants symptômes et signes neurologiques. Ultimement, d’importantes lacunes sur le plan des soins et du système ont été décelées et reconnues comme la cause du décès tragique de Claire. Ses parents, Raeline McGrath et David Smith, ont ouvertement parlé de ce qui est arrivé, dans l’intention, non pas de trouver un fautif, mais de susciter un changement positif d’ordre systémique et culturel.

Raeline et David ont demandé la conduite d’une analyse externe, et ont manifesté le désir d’y participer. L’équipe chargée de l’analyse les a d’abord rencontrés pour connaître leur point de vue avant de passer aux autres entrevues. Pareillement, avant toute diffusion des conclusions du rapport, les parents de Claire ont été les premiers à  être informés des résultats de l’analyse, conformément au processus mis en place. Dès le début de la rencontre, des excuses ont été présentées; et cela a été le point de départ de la divulgation post-analyse des faits, du comment et du pourquoi, et des mesures envisagées pour rendre les soins plus sécuritaires. « Pour nous, les parents de Claire, cela a démontré que nous avions une place dans le processus, déclare Raeline. »

« Le processus d’analyse était objectif, rigoureux, juste et dès le départ candide, ce qui nous a permis d’avoir une compréhension ouverte, claire et honnête des événements qui ont conduit à la mort de notre fille, ajoute-t-elle. Grâce à cette divulgation, de plus amples excuses ont été présentées, et une série d’autres mesures et de rencontres avec les personnes directement concernées par les soins prodigués à Claire a été mise en branle, ce qui a généré des améliorations sur le plan de la sécurité des soins dans l’hôpital. »

Raeline insiste sur l’importance du partage de l’information, et ce, avec le plus d’ouverture et de promptitude possible, et de l’intégration des familles dans la discussion sur ce qui s’est passé.  « Nous voulions que toute action de notre part ne compromette pas une autre analyse. Nous nous sommes efforcés de trouver les failles du système et des processus et de les combler pour les autres après nous. Les excuses sont le point de départ. L’analyse et le suivi nous ont permis de passer à l’autre étape, celle de voir les 16 jours de soins de Claire comme des catalyseurs de changement. »

Raeline et David félicitent la région sociosanitaire Eastern Regional Integrated Health Authority de Terre-Neuve-et-Labrador pour être allée immédiatement au fond des choses, avoir partagé volontiers le contenu du rapport et avoir mis en œuvre les recommandations.

L’analyse et la gestion efficaces des incidents liés à la sécurité des patients donnent la possibilité d’accroître la sécurité des soins. Les leçons tirées d’une situation potentiellement très pénible peuvent avoir des effets positifs en permettant de réduire la probabilité d’une récurrence. Le Cadre canadien d’analyse des incidents est une ressource utile, mise à la disposition des particuliers et des établissements, pour analyser les incidents liés à la sécurité des patients et apprendre de ceux-ci.

Ayant vu le jour en 2006 sous le titre de Cadre de l’analyse des causes souches, le Cadre canadien d’analyse des incidents révisé intègre les leçons tirées de praticiens et de chercheurs, et reflète davantage les réalités et les besoins des établissements de santé au chapitre de l’analyse et de la gestion des incidents liés à la sécurité des patients. Entre autres importantes améliorations apportées au Cadre,  mentionnons le point de vue des patients et de leur famille, diverses méthodes d’analyse des incidents, le positionnement de l’analyse dans le continuum de gestion des incidents, un diagramme innovateur  ainsi que l’ajout d’une section sur l’élaboration et la gestion des recommandations.

Vous trouverez le Cadre canadien d’analyse des incidents et les ressources de soutien en visitant www.securitedespatients.ca.  Le Cadre peut être téléchargé gratuitement; des exemplaires imprimés sont également offerts moyennant leur achat. Vos questions et votre rétroaction sont les bienvenues et peuvent nous être acheminées par courriel à analysis@cpsi-icsp.ca.  Envoyez vos commentaires et vos questions portant sur la sécurité des médicaments à analysis@ismp-canada.org