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Les
Lignes directrices nationales relatives à la divulgation des événements
indésirables est un guide à l’intention des administrateurs et des professionnels de la santé pour les aider à réfléchir sur le processus de divulgation après la survenue d’un événement indésirable.
Le cadre de référence
Alberta Provincial Disclosure of Harm to Patients and Families Framework
est un exemple de guide provincial à l’intention des prestataires de soins qui doivent divulguer un préjudice à un patient et à sa famille. Les prestataires de soins peuvent aussi recevoir une formation basée sur ce cadre de référence.
Les «
Lignes directrices relatives au partage d’information avec les médias suite à un évènement indésirable
» à ces pratiques exemplaires ont été élaborées par l’Institut canadien pour la sécurité des patients pour aider les organisations, dans leurs démarches pour informer les médias et le public de la survenue d’un événement indésirable.
Impliquer les patients et leurs familles
Commencer les réunions par un court témoignage d’un vrai événement indésirable illustrant le type de préjudice (inclure les leçons apprises et les mesures précises recommandées à la direction à la suite de cet événement. (
IHI How to Guide
, p. 22). La vidéo intitulée
The Patient and the Anesthesiologist
décrit en détail un événement de sécurité des patients et montre les discussions entre les médecins, le patient et les autres prestataires de soins.
Guidelines for Patient Safety Stories with the Board
(Disponible à l’adresse :
http://www.ihi.org
)
L’I
nstitute for Healthcare Improvement
(IHI), de concert avec la
National Initiative for Children’s Healthcare Quality
(NICHQ) a mis au point un
outil d’autoévaluation de l’organisation
relativement aux éléments de soins axés sur le patient et sa famille. Cet outil aide les organisations à estimer le nombre et l’importance des éléments relatifs aux soins axés sur le patient et sa famille et d’évaluer où elles en sont par rapport aux pratiques exemplaires.
Parcours organisationnnel vers une culture juste
L’
Association canadienne de protection médicale
(ACPM) a produit un document intitulé : «
Leçons à tirer des événements indésirables Favoriser une culture juste en matière de sécurité dans les hôpitaux et les établissements de santé au Canada
» qui explique comment les prestataires de soins peuvent favoriser une culture de justice au sein d’un hôpital/une institution, qu’ils jouent un rôle de direction/administratif ou qu’ils participent au processus de divulgation et de révision.
Le
Dana Farber Cancer Institute
de Boston, MA a affiché sur son site Web les principes d’une culture juste et équitable, ainsi qu’une courte explication
Fleming (2005)
décrit un processus en 10 étapes pour mesurer et améliorer avec succès la culture de sécurité :
augmenter la capacité
sélectionner un outil de sondage approprié
obtenir le soutien d’un leader informé
impliquer le personnel de soins
distribuer le sondage et le récupérer une fois rempli
analyser et interpréter les données
faire une rétroaction des résultats
convenir en consultation des interventions futures
mettre en oeuvre les interventions
faire le suivi des changements
Patient Safety Culture Improvement Tool
(Fleming & Wentzell, 2008)
5 Actions to Improve Patient Safety Reporting
. Cet outil utilisé en Grande-Bretagne a découvert que les institutions qui ont un taux élevé de déclaration d’événements indésirables ont une culture de la sécurité plus forte, car le personnel prend au sérieux les incidents liés à la sécurité et voit dans la divulgation une occasion d’apprendre.
Le
Manchester Patient Safety Framework
(MaPSaF) est un outil mis au point pour aider les établissements du National Health Service à évaluer leurs progrès en matière de promotion d’une culture de la sécurité. Ce cadre a été adapté pour les soins de courte durée, les soins ambulanciers, les soins de santé mentale et les soins primaires.
Lectures recommandées :
Budrevics, G, O’Neill, C (2005)
“Changing a Culture with Patient Safety Walkarounds”
Healthcare Quarterly 8: 20-25.
Groupe de travail sur la divulgation des événements indésirables, Lignes directrices nationales relatives à la divulgation des événements indésirables. Edmonton, AB: Institut canadien pour la sécurité des patients; 2008.
Fleming, M, Wentzell, N (2008)
“Patient Safety Culture Improvement Tool: Development and Guidelines for Use”
Healthcare Quarterly 11 (Special Edition): 10-15.
Fleming, M (2005)
“Patient Safety Culture Measurement and Improvement: A ‘How To’ Guide”
Healthcare Quarterly 8(Special Edition): 14-19.
Leçons à retenir des événements indésirables : Favoriser une culture juste en matière de sécurité dans les hôpitaux et les établissements de santé au Canada. Ottawa (Ontario); Association canadienne de protection médicale; 2009.